EXAMEN HISTOLOGIQUE

L'examen histologique de la pièce, montre tout d’abord -un grand fragment de peau s'accompaonant, en certains points, de l’hÿperplasie de l’épithélium ; en d’autres points, d’un amincissement de celui-ci, parfois même d’une vacuolisation des cellules de la couche de Malpighi.

L’épithélium s'’amincit tout particulièrement en

“un point qui doit être dans la région de l’orifice de

la fistule.

À ce niveau, d’ailleurs, le derme et le tissu hypodermique sont le siège d’un épaississement scléreux

avec lésions vasculaires qui traduisent certainement

une inflammation déjà ancienne.

Malheureusement, dans cette région, le trajet de la fistule n’est pas intéressé par la coupe.

Un peu plus loin, on retrouve vraisemblablement

une portion de ce trajet, tapissée par un épithélium

cylindrique, à cellules riches en mucus, avec, audessous, un chorion rempli de. glandes richement muqueuses, formant de multiples assises. Ces Fa ni des ont: la structure de celles d'un gros intestin, mais d’un gros intestin qui présenterait une hyperplasie RE

adénomateuse.

Au-dessous, c'est un tissu oo oi très scléreux, x -__ et quelques fibres musculaires dissociées. EE .« bes parois du diverticule sont ainsi constituées, avec des variations dans l'étendue des cryptes ‘glan- 5

dulaires, dans l'épaisseur de la couche glandulaire, dans la morphologie des cellules, tantôtitrès richement muqueuses, tantôt à peine différenciées.

Il semble que ce diverticule devait être hérissé dé à villosité à en juger par les incidences sous lesquelles

se présente le revêtement du diverticule sur les coupes. Îl est probable que la paroi du diverticule était

extrêmement tomentueuse et il est regrettable que . | l'examen de la pièce n'ait pas permis d'examiner

cette paroi sur toute son étendue.

En tout cas, sur les fragments que nous avons pu étudier, la muqueuse a toujours un aspect intestinal et muqueux.

On peut suivre une région où se fait la continuité avec une paroi intestinale normale. À ce niveau, en effet, on retrouve la texture de l'intestin avec sa

sous-séreuse, ses deux musculeuses, sa sous-muqueuse contenant des follicules clos et sa muqueuse avec

des cellules toujours riches en mucus.

‘Au point de transition, or muqueuse s aplatit, ré-

Ne ÿ ab à un revêtement cylindrique et à une couche

‘glandulaire extrêmement abondantes En un point … même, le revêtement manque, sans qu’ on puisse

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S'assurer, malheureusement, a il ne s'agit pas à 2e

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rent HOUDISEE et fébriles durant 8 à 10 jours. ‘Quel- ‘ques phénomènes pulmonaires et un abcès de a cuisse gauche au niveau d’une piqûre d’ huile cam- - phrée ou d’eucalyptine expliquent que la température ne. tombe qu’ après ouverture de cet abcès.

Dès lors, les suites opératoires furent simples. La plaie cicatrisa d'ailleurs parfaitement par première intention et l’enfant, opéré le 6 août, sortit de l’hô- . pital le 20 août et fut revu quelques jours pue tard,

. en parfait état général et local.

Nous avons eu l’occasion de le revoir encore le

ri septembre et le 18 novembre, à la Société de Pé-

diâtrie, où nous l'avons présenté, toujours en par- faite santé, n ayant jamais eu de troubles digestifs depuis l'intervention.

| Cette non nous paraît intéressante à plu sieurs titres. D'abord, les diverticules de Meckel ouverts à l’ombilic sont rares. La difficulté du diagnostic, dans le cas présent, est intéressante à noter : l'enfant a été soumis aux traitements les plus variés ayant qu'on ait pu déterminer le diagnostic exact.

Les suites opératoires, sans être inquiétantes, fu-

si

Vis

Cela tient, semble-t-il, aux dimensions minimes du prolapsus muqueux ; mais aussi au fait qu'on ne pense pas assez souvent à l’existence, possible du diverticule de Meckel.

Le diverticule de Meckel est source de fréquents accidents chez l'enfant. L'un, d’entre nous vient d'opérer en trois ans cinq diverticules de Meckel ayant déterminé des accidents (deux cas d’ulcère perforé de diverticules, une occlusion par adhérence du diverticule, un cas de hernie de Littre, et le cas présent).

Mais le point le plus particulier de cette observation reste l'existence des hémorragies abondantes constatées au niveau de l’ombilic. On a bien signalé déjà des écoulements striés de sang au niveau de certains diverticules ouverts, mais des hémorragies vraies, abondantes, paraissent vraiment éxceptionnelles. Quelle est la cause de ces hémorragies ? On ne peut pas les attribuer à un granulome de la région ombilicale, puisqu'il n’en existait pas et que d’ailleurs il ne semble pas possible qu'un granulome inflammatoire donne autre chose qu’un léger suintement sanglant. |

Peut-on incriminer l'atteinte de la peau par les sucs digestifs ? Il est évident qu'aux frottements ces lésions aient pu donner un léger saignement, mais pas une hémorragie abondante. I1 faut donc penser à une ulcération plus sérieuse, ulcération minime et passagère ou à un ulcère du diverticule de Meckel. C'est à un ulcère Meckelien que nous avions pensé

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LE pour

avant l'intervention. Mais rien ne nous permet d’affirmer, scientifiquement, l'exactitude de ce diagnostic.: sur la pièce enlevée, à l'examen macroscopique,. on croyait trouver les conditions détérminantes de ces ulcères. On pensait que la muqueuse épaisse de l'extrémité distale du diverticule était de iype gastrique et que la muqueuse mince de l'extrémité: proximale était de type intestinal. Mais l'examen histologique n'a pas montré l’existence de muqueuse gastrique. On ne retrouve avec évidence que deux types de paroi intestinale : l’une anormale épaisse

et adénomateuse, l’autre de type normal de l’intes-

tin grêle. On ne voit pas non plus d’ulcère évident.

Il nous semble cependant que l'hypothèse d'ulcère diverticulaire ne peut pas être rejetée catégoriquement. On sait en effet la fréquence de ces ulcè-

res à la base des diverticules, puisqu ‘ils siègent sur

la muqueuse intestinale saine. Or, un double Segment de la base du diverticule à échappé à l'exploration interne : d’une part, le segment écrasé et détruit par thermo-cautérisation ; d'autre part, le moignon basal du diverticule rattaché à l'intestin. L'examen extérieur de ces régions n’a été que rapide

et insuffisant: Nous ne nous sommes pas cru le

droit d’allonger une opération chez un-enfant d’un an, par des examens minutieux et prolongés. Nous. avons cependant remarqué, extérieurement, à la base du diverticule et du côté gauche, une tache hémorragique rouge sombre qui a été comprise dans

la zone d'enfouissement du moignon. Mais cette ta-

che peut parfaitement provenir. d'u un. traumafisme =

opé ératoire ou de la ligature de l'artère diverticulaire

qui cheminait précisément du côté gauche du diver-. :., ticule et, nous ne sommes pas autorisés, pensons"

nous, à en faire la tr aduction extérieure ferme di un. ion Sur LÉ LV AE PR PC ERE AP AA 2 > Amettté un. ete vrai constitué du diverticule est une hypothèse. Il nous semble qu'on doit attri- - buer ces hémorragies à une lésion passagère de LE

muqueuse diverticulaire, à une ulcération muqueuse

7 «telle que celle constatée à l'examen histologique, cet:

examen ne permettant pas cependant d'éliminer, pour celte ulcération, la possibilité d'une perte d&. muqueuse due à un artéfact. : SES L'ulcère du diverticule de’ Meckel nb parait. pas.

avoir encore été irouvé due un diverticule ouvert à à à

Ô l'ombilic. | PRE SAPIN AE AT

[est vrai que cette lésion est rare puisque Forgue.

‘el Riche, ‘en 1907, n’en signalent que vingt-cinq cas

opérés. Sur ces vingt-cinq interventions, 19 concer-

. nent dés enfants de moins d’un an. Le pronostic” 5 opératoire n’est d' ailleurs pas anodin puisque ces auteurs comptent: sur ces 25 opérations, 24 résultats, connus avec 20. guérisons et 4 morts.

Dans notre cas, l'existence d’ ‘hémoragies répétées

NS et abondantes, la possibilité d'un ulcère diverticu-

laire. impliquait l'intervention chirurgicale sans hé-

sitation. C'est d’ailleurs la conduite logique dans

l'immense majorité des cas de diverticules ouverts,

= PE Dore

x ne

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CRTC 1 (OS

Généralités

Qu'est-ce que le diverticule de Meckel É

Comme le professeur Lecène le répétait souvent à ses élèves, il s s'agit d'un organe pathologique.

En effet, son existence est une anomalie. I} s’agit d’une malformation de, l'intestin grêle. |

Rappelons brièvement quelques notions d’embryologie :

Pendant les premiers jours de son existence, lembryon humain puise les éléments nutritifs nécessäires à son développement dans la vésicule om-

bilicale. Son anse intestinale primitive est reliée à

- la vésicule ombilicale par le canal vitellin, canal

qui passe à travers l’ombilic. Il s'établit ainsi, par les vaisséaux qu'il renferme, la première circulation dite circulation omphalo-mésentérique.

À partir de la sixième semaine, la vésicule ombilicale s’atrophie progressivement et finit par disparaître complètement. L'intestin se ferme. À cette cir culation omphalo-mésentérique se substitue peu à peu la circulation ombilicale par laquelle l'embryon reçoit le sang maternel. Par suite, le canal vitellin

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devenu inutile s’obstrue d’abord, puis se fragmente et enfin disparaît.

Anormalement, ce canal omphalo-mésentérique persiste soit obstrué sur toute sa longueur formant une bride qui relie l'intestin à l’ombilic, soit perméable, ‘en totalité ou en partie. Il prend alors le nom de diverticule de Meckel.

Sa persistance en totalité, sa perméabilité dans toute sa longueur laisse communiquer l'intestin avec l'ombilic. Il forme une fistule entéro-ombilicale qui est le diverticule de Meckel ouvert à l'ombilic. Il est donc facile de comprendre que l’orifice ombilical pourra donner issue à des matières fécales, des gaz, des, parasites ou des Sucs intestinaux.

Parfois, sur toute sa longueur, ce canal n’est pas perméable.

Ilest complètement obstrué : il n’y a pas de fistule ombilicale. Seui persiste un cordon fibreux, tendu de l’ombilic à l'intestin grêle, et autour duquel les anses intestinales pourront venir s'enrouler et par la suite sétrangléen

. Dans certains cas, la perméabilité du canal ne subsiste qu'à une de ses extrémités. Si l’orifice est à Fombilie, il existe alors une véritable fistule borgne externe. Nous donnerons plus loin l'observation d'un cas semblable qui constitue le diverticule type Lexer. |

Enfin, dans d’autres cas, le bout intestinal seul peut persister perméable sans avoir aucune connexion avec l’ombilic: C’est le diverticule de Meckel