PREMIER POINT

Les hémorragies intra-péritonéales d’origine génitale ont, en effet, été attribuées aux causes les plus diverses et leurs conceptions pathogéniques se sont modifiées à plusieurs reprises. Les gynécologues attribuaient autrefois les sources les plus variées à ces épanchements sanguins invoquant une pachypéritonite hémorragique, lexhalaison péritonéale, le reflux menstruel par les trompes, la rupture du plexus utéro-ovarien et bien d’autres causes.

Mais les travaux de LawsoN-Tair, puis la thèse de CESTAN, en 1894, viennent faire jouer le rôle majeur à la rupture de grossesse tubaire.

Et, dès lors, le mécanisme de la rupture de la grossesse ectopique semble devoir suffire à expliquer toutes les hémorragies intra-péritonéales d’origine génitale.

BaAuMaNN commence sa thèse par ces mots : «Dans l’étiologie de l’hématocèle l'ovaire doit céder le pas à la trompe. »

Or, depuis quelques années (comme nous lavons montré précédemment), une réaction a commencé à se manifester contre une interprétation trop exclusive et, successivement, les travaux de CHARRIER, de BONNEAU, de DuxHaIz, la thèse de BESANÇON, la thèse de MERLE (tous ouvrages analysés au début de notre travail), attirent l'attention sur certains facteurs étiologiques des inonda-

tions péritonéales dont les classiques ont trop diminué l'importance.

MouLoNGUET commence un rapport à l'académie de Chirurgie (juin 38) en ces termes : « L’excellente thèse de BAUMANN (Paris, 1934) rassemble tous ies matériaux de la question des hémorragies intrapéritonéales non gravidiques d’origine ovarienne. »

A la lueur de ces travaux, il apparaît incontestable que, si la rupture de ia grossesse extra-utérine est la cause principale des hémorragies intra-péritonéales, 1l existe des causes plus rares dont on doit tenir compte et notamment les hémorragies ovariennes.

L'origine de l’hémorragie peut être péritonéale, c’est là exceptionnel.

Rarement aussi elle est utérine, par rupture des veines péri-utérines ou par le reflux du sang cataménial, et l’on cbserve surtout des hémorragies compliquant l’évolution dun fibro-myome de l’utérus.

Parmi les causes tubaires, en dehors de la rupture d’une paroi tubaire distendue par le développement d’un œuf à l’intérieur de la lumière de la trompe dont on sait l’importance et sur laquelle nous n’insisterons pas, peuvent survenir des hémorragies indépendantes de la grossesse ectopique; elles sont très rares et peuvent être dues à une salpingite aiguë, chronique, tuberculeuse, syphilitique ou à une rupture de tumeur salpingienne.

Mais c’est surtout sur les origines ovariennes des hémorragies intra-péritonéales que nous voulons insister.

Certes, elles sont dépassées de beaucoup par la fréquence des hémorragies par rupture de grossesse extrautérine, et ce serait une erreur de leur assigner une place trop considérable dans l’étiologie des hémorragies

intra-péritonéales d’origine génitale, car il faut insister sur le fait qu’elles restent relativement rares.

Elles peuvent survenir à tous les âges de la vie, ménaupose, maturité sexuelle, et même post-pubère comme nous le montre notre observation, et c’est par tous ses tissus : stroma, tissu noble ou même tissu néoformé que l’ovaire peut leur donner naissance.

Leur pathogénie est très variable et souvent difficile à préciser.

L’hémorragie peut être secondaire à la rupture de lovisac. On sait que, lors du cycle menstruel normal, cette rupture ne s'accompagne d’aucun écoulement sanguin appréciable, et c’est anormalement, si l’ovaire est hymérémié, si l’ovisac est volumineux, que peut se produire, lors de la rupture, une hémorragie plus abondante à laquelle BONNEAU a donné le nom de « ponte ovulaire hémorragique ».

Quant à l’hémorragie par rupture ou expulsion d’un corps jaune, elle est très rare.

Mais plus souvent ces hémorragies surviennent au cours de l’évolution de kystes de l’ovaire; kystes généralement petits à contenu citrin, et à l’occasion d’un traumatisme ou d’une torsion.

Elles se produisent aussi fréquemment aux dépens de kystes hématiques développés dans les ovaires sclérotryptiques.

I! peut s’agir alors de rupture d’un kyste lutéinique ou d’un kyste folliculaire, survenant généralement 14 à 16 jours après la dernière menstruation, c’est-à-dire au moment de la nouvelle ponte ovulaire, assez souvent chez des jeunes filles vierges, dont les règles sont dou-

loureuses, faits qui rentrent dans le cadre de notre observation.

D'autres fois ces hémorragies sont dues à une apoplexie réalisée par une hémorragie diffuse ou parenchyme ovarien. :

Il est, par contre, exceptionnel que des hémorragies ovariennes aient pu survenir à partir de lésions néoplastiques des ovaires, et nous ne ferons que signaler les hémorragies dues à une rupture interrompant l’évolution d’une grossesse ovarienne vraiment rarissime.

La rupture de grossesse extra-utérine n’est donc pas, comme tendaient à le considérer les classiques, la cause unique des hémorragies intra-péritonéales.

Certes, c’est la cause de beaucoup la plus fréquente, qu’il faut toujours soupçonner, et que l’on ne peut pas éliminer sans qu’un examen histologique des annexes ait été fait, car on sait l’existence de formes microscopiquement invisibles.

Mais il existe d’autres facteurs étiologiques, beaucoup plus rares mais non négligeables, parmi lesquels il faut faire une place prépondérante aux hémorragies d’origine ovarienne dont ia pathologie, nous l’avons vu, est complexe et souvent révélée seulement par l’examen histologique de la pièce opératoire.