DIAGNOSTIC
C’est le point le plus intéressant à étudier.
L’hémorragie intra-péritonéale d’origine ovarienne chez une jeune fille récemment formée est a priori difficile à distinguer des autres affections, telles que l’appendicite, qui donne un tableau clinique presque analogue.
CHARRIER, dans le Journal de Médecine de Bordeaux, du 17 octobre 1912, cite :
« Hématocèle rétro-utérine par rupture d’un kyste hématique de l’ovaire.
« Les hématocèles de l’ovaire, longtemps ignorées, n’en constituent pas moins un fait important d’observations cliniques : l’hématocèle qui peut résulter de leur rupture en est une complication peu fréquente et facilement mise sur le compte d’une grossesse extra-utérine. »
Mais on ne doit pas considérer comme littéralement exacte la phrase de FAURE, placée dans un traité aujourd’hui classique : « Rupture et avortement tubaires, tels sont les accidents que l’on retrouve à l’origine dans toutes les hématocèles. »
Nous nous demandons même si, plus souvent qu’on ne le pense, on ne pourrait pas écarter le diagnostic de grossesse utérine en examinant complètement, au cours de laparotomies, le petit bassin des opérées.
On a vécu si longtemps avec l’idée que toute hématocèle reconnaissait pour unique cause la grossesse extrautérine que, trop facilement peut-être, en présence de
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sang épanché dans le Douglas, on juge comme indispensable ce diagnostic étiologique, et ceci sans le contrôle anatomo-pathologique.
Ce qui frappe à la lecture des travaux modernes sur cette question, c’est que les faits d’hématocele n’ayant pas la grossesse comme origine sont beaucoup plus publiés dans les pays de langue allemande.
En France, les publications sur l’hématocèle ont toujours les honneurs de l’actualité, mais on s'occupe surtout du côté purement opératoire, et cependant il semble étonnant qu’une affection d’allures somme toute aussi variées, puisse résulter d’une lésion unique.
Quant à BESANÇON, il pense que les théories que l’hématocèle a fait naître permettent de diviser son histoire en trois périodes.
La première se caractérise par la piuralité des causes que les auteurs rendent responsables.
La deuxième par l’unicité presque absolue de celles-ci représentées par la seule grossesse extra-utérine.
La troisième, enfin, par l’unicité mitigée des sources de l’hémorragie qui, laissant à la gestation ectopique la place qu’elle mérite dans l’étiologie de Fhématocèle, n’en reconnait pas moins l’existence des autres causes.
« Nous esquissons rapidement l’histoire de ces trois périodes : À
Les inondations péritonéales et les hématocèles pelviennes qui surviennent en dehors de la grossesse ectopique représentent malgré tout les hémorragies d’origine génitale; c’est donc au niveau de chaque organe de l'appareil reproducteur qu’il convient d’étudier leurs causes.
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li les ciasse alors en trois chapitres :
Causes ovariennes; Causes tubaires; Causes internes de ces hémorragies.
Ovariennes. — Nous voyons que, si le stroma ovarien peut en être le point de départ, l’appareïl en demeure la principale origine.
La ponte ovulaire hémorragique est ia première car c’est la plus simple, ensuite les hémorragies du corps Jaune car ce sont les plus importantes.
Et ensuite : rupture d’ématomes folliculiaires, rupture de kyste folliculaire, de kyste du corps jaune, de kyste sanguin, apoplexie de l’ovaire et rupture de tumeur ovarienne.
Le diagnostic, selon lui, doit être envisagé à plusieurs points de vue :
— La reconnaissance de l’hémorragie interne;
— La remarque que l’hémorragie n’est pas attribuable à un accident de grossesse ectopique;
— Et enfin, « pour que le diagnostic puisse revêtir toute la précision désirable », la détermination à quelle forme anatomique appartient l’hémorragie.
Car, ajoute-t-il, si étrange que la chose puisse paraître, nous devons affirmer d’abord que la présence même d’une lésion génitale a quelquefois besoin d’être diagnostiquée.
L'inondation péritonéale et l’hématocèle, indépendantes de la grossesse, sont des hémorragies d’origine génitale dont la cause peut siéger sur chaque organe de l'appareil reproducteur : ovaire, trompe, utérus.
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L’ovaire présente quelquefois le point de départ d’élection de ces hémorragies.
Les hémorragies abdominales d’origine ovarienne survenant en dehors de la grossesse ectopique peuvent apparaître spontanément; elles peuvent être favorisées par plusieurs infiuences.
__ Le traumatisme n’exerce qu’'inconstamment la sienne, mais, quand il l’exerce, c’est à titre de cause déterminante.
— L'hyperhémie peut aussi jouer ce rôle.
— L'inflammation est à la base de beaucoup d’hémorragies ovariennes se répandant dans le péritoine.
— Des prédispositions individuelles doivent enfin être soupçconnées dans l’étiologie de celles-ci.
La première est la plus fréquente, les autres ne représentent, par contre, que de véritables exceptions. »
Pour FESQ, les accidents de la grossesse extra-utérine peuvent simuler lappendicite dans quatre cas :
« — (Grossesse extra-utérine simulant l’appendicite chronique ou l’appendicite localisée.
— Hématocèle simulant l’appendicite aiguë.
— Inondation péritonéale simulant l’appendicite sepique diffuse.
— Hématocèle suppurée simulant l’appendicite pelvienne.
Le diagnostic sera aidé par les commémoratifs et surtout par une étude de l’évolution faite minute par minute.
Par la marche de l’anémie en particulier.
Il ne se fondera jamais sur un symptôme mais sur un binôme symptomatique au moins.
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Certains cas de confusion s'expliquent par l'existence d’hématocèles latéro-utérins.
La co-existence des deux affections est peut-être une indication de l’appendicectomie préventive.
Lorsqu'une malade récemment formée est amenée à l’hôpital pour une affection abdominale déterminant un état général très grave, on peut dire que les deux idées qui se présentent d'emblée sont la péritonite septique diffuse et l’inondation cataclysmique; ces deux affections ayant des signes communs.
Pour peu que la douleur ait son maximum à droite ou même à l’épigastre, l'embarras augmente.
La douleur est bien plutôt un élément de confusion. La douleur à l’épigastre est une douleur spontanée et Don provoquée; il esi vrai que la douleur atroce, syncopale de certaines ruptures ne permet pas une erreur de diagnostic.
La température. — Quoi qu’il en soit, il est certain qu’une faible élévation de température hors de proportion avec les autres symptômes est caractéristique de lhémorragie intra-péritonéale plutôt que de l’appendicite.
Un autre signe d’appendicite, selon FESQ, et «surtout d’appendicite grave », est la différence entre la température axillaire et la température rectale.
L'état général peut se résumer en :
Hyperinfection dans l’appendicite;
Hyperanémie dans l’inondation.
Dans le syndrome gastro-intestinal, les signes permettant de différencier l’appendicite grave de la rupture tubaire sont :
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Le ténesme rectal prémonitoire de la rupture;
__ La langue saburrale de l’appendicite et la langue rose et humide de l’inondation;
__ L'absence de vomissements porracés dans la rup-
ture. :
Syndrome génital. — Le plus souvent l'avortement tubaire imminent et la rupture de la trompe s’accompagnent d’un écoulement externe qui ne doit pas être confondu avec les règles. »
Si nous résumons cette étude, nous voyons qu'on a pu confondre l’inondation péritonéale avec l’appendicite orave à cause des froubles de l’état général, et l'hématocèle et la grossesse non rompue avec les appendicites localisées à cause des signes locaux.
De même, il ne faut pas se contenter d’un signe pour faire un diagnostic mais il faut un groupe de signes dont celui-ci qui a une grande valeur :
C’est le binôme : douleur et syncope.
Il serait intéressant, dans les cas d'inondation péritonéale ayant simulé l’appendicite, de rechercher la topographie de la trompe et les autres stigmates d’infantilisme pelvien ainsi que l’existence du repli appendiculoovarien.
