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Reprenons l’étude du traitement des hémorragies chez les fibromateuses, en partant des conclusions formulées par les rapporteurs du XXXIII° Congrès de Chirurgie de 1924. Nous y trouvons face à face la chi-
rurgie et les radiations.
Les rapporteurs font la place la plus importante à la chirurgie, ne manquent pas de recommander la conservation de l’ovaire chez la femme jeune. Ils insistent sur les avantages de la myomectomie, qui n’est pas spécialement pratiquée dans les fibromes hémorragiques, justiciables d’hystérectomie.
Les radiations tiennent un rôle de second plan. Elles ne sont employées qu’en cas de contre-indication opératoire : état général mauvais, obésité, déficience rénale, cardiaque ou hépatique.
Dès 1933, la physiothérapie prend un avantage considérable. La radiothérapie réalise, en effet, une castration sans douleur, sans danger. Ce n’était plus une méthode d’exception.
La chirurgie conserve à son passif les accidents veineux-emboliques, les morts subites, mais on reconnaît que, grâce à la conservation des trompes et des ovaires sains, elle a la supériorité d’amener la guérison sans
entraîner de troubles graves de castration.
Les conclusions pour beaucoup sont encore celles-
nue
ci : toutes les fois que la gravité de l’hémorragie commande l'intervention, le chirurgien doit pratiquer une hystérectomie conservant l’appareil utéro-ovarien, conservant un segment utérin suffisant pour assurer à l’opérée le retour de petites règles toujours minimes,
mais favorables à l’équilibre hormonal.
Nous n’acceptons pas ces conclusions.
En matière d'hémorragie chez une femme qui présenie un fibrome, le devoir du chirurgien est tracé par le fait indiscutable que le fibrome nest pas la cause des hémorragies et que les accidents hémorragiques observés sont liés à un trouble hormonal.
Donc Le traitement hormonal doit être tenté d’abord,
Le traitement chirurgical ensuite.
Dans tous les cas, nous avons coutume de faire établir la formule rouge, de pratiquer une hystérogra-
phie, et souvent, une biopsie muqueuse.
L’étude de la formule rouge, nombre d’hématies, taux de l’hémoglobine, valeur globulaire, est faite aussitôt après l’hémorragie d’abord, et, ensuite, une autre fois, juste avant l’époque présumée des règles.
La comparaison des résultats, établie sur plusieurs
mois, nous permet de suivre aisément l’état de cette
formule, guide notre décision opératoire en même
temps qu’elle est la preuve indiscutable du succès ou
ANR SR ET LT CORRE À Er CRE NE
de l’échec de la thérapeutique hormonale. Si l’échec
est manifeste, l’indication opératoire est formelle.
La pratique de l’hystérographie peut, par une image festonnée, faire suspecter une hyperplasie de l’endomètre, mais surtout, elle nous montre parfois l’existence d’un polype fibreux endo-cavitaire. Nous verrons
que ce polype appartient au domaine chirurgical.
L’hystérographie arrête parfois les hémorragies. Plusieurs fois, nous avons observé le fait après l’injection de l'huile iodée. Nous pensons qu’il peut s’agir d’un phénomène de contraction utérine, d’hémostase
physiologique obtenue après distension cavitaire.
La formule sanguine établie, l’hystérographie faite, nous avons recours au traitement endocrinien, contre l’hyperfolliculinie dont on peut demander la preuve à une biopsie de la muqueuse utérine, pratiquée à des dates bien en rapport avec la durée du cycle mens-
truel.
Nous possédons contre l’hyperfolliculinie une arme efficace : la Testostérone.
Nous l’appliquons de la façon suivante : une injection intramusculaire tous les trois jours (de 5 mgr. par injection) en commençant la première injection le dixième jour après le début des règles. Nous cessons la veille ou l’avant-veille des règles. D’autres auteurs pratiquent une
seule injection de 25 mgr. par mois.
LS
La Testostérone agit sur l’élément congestif. Elle agit directement sur la muqueuse, comme la Progestérone. Expérimentalement, elle entraîne l’apparition de l’aspect sécrétoire de la muqueuse. L’hyperplasie
du muscle au voisinage du fibrome s’atténue.
Nous avons pris l’habitude, chez les femmes atteintes d’hémorragies menstruelles importantes avec fibrome, de faire pratiquer, la veille des règles, une injection de 2 ampoules d’Antélobine. Si, au quatrième jour, les hémorragies restent abondantes, on peut injecter une ampoule d’Antélobine. Le traitement est d’ailleurs combiné aux injections d’acétate de Testostérone. Les résultats en sont remarquables :
Observ. — Mme R..., 49 ans. Ménorragies depuis un an, durant actuellement 15 à 20 jours, obligent la malade à garder le lit pendant quelques jours. Hématies : 4 mullions. La réparation sanguine est donc bonne, étant donné l’importance des hémorragies. Au toucher, gros fibrome, bosselé, mobile, non Couloureux. Le traitement opératoire
est rejeté et nous pratiquons le traitement hormonal Testostérone-Antélobine.
L'amélioration est nette, progressive, permet à la malade de voyager. Le traitement a été prolongé 18 mois, maintenant la période de la ménopause a été franchie, il n’y a plus aucune hémorragie, le fibrome utérin ne s’est pas sensiblement modifié; cependant, il nous a paru un peu diminué de volume.
MLART
Observ. — Mme X..., 48 ans. Est envoyée pour intervention. Présente un fibrome pelvien et de très fortes hémorragies, ayant débuté en octobre 1939, sous forme de ménorragie durant 12 jours.
On aurait pu, comme la plupart des praticiens, rapporter les hémorragies à l'existence du fibrome et faire l'intervention demandée. Le traitement hormonal fut proposé et accepté. La courbe de sang nous a permis d’en suivre l’évolution.
Premier examen de sang : en novembre 1939, après les règles. 4.200.000 globules rouges; valeur globulaire 0.55.
Le traitement hormonal est commencé.
Deuxième examen : après les règles suivantes, qui ont été particulièrement abondantes et nécessité le repos au lit. 3.860.000 globules rouges; valeur globulaire 0,58.
Les règles de décembre sont plus normales, ne durent que 4 jours et, au troisième examen, au début de janvier : 3.910.000 globules rouges; valeur globulaire 0,57.
Les règles de janvier sont plus abondantes. Le quatrième examen montre cependant 3.950.000 globules rouges; valeur globulaire 0,53.
En février, 4.070.000 globules avant les règles, qui sont normales : 4.440.000 après les règles.
En mars, règles plus abondantes : 3.300.000 globules rouges.
En avril, en mai, les règles sont normales, ne fatiguent pas la malade et le nombre de globules rouges remonte à 4.200.000 et 4.780.000: valeur globulaire 0,78.
Pendant les six derniers mois, le traitement fut appli-
qué de façon très irrégulière par suite des événements; la malade est revue en octobre avec des règles sensiblement normales, le dernier examen de sang montre 4 millions 300.000 globules rouges; valeur globulaire 0,70.
Le fibrome n’est pas douloureux, n’a pas augmenté de volume. La guérison sera, là encore, obtenue sans
intervention chirurgicale.
Les injections de Lutéine, de Progestérone sont éga-
lement recommandées chez ces femmes où l’insuffi-
sance lutéinique par rapport au taux de la folliculine est considérable. Deux injections de Lutéine au début
du cycle suffisent souvent à arrêter les hémorragies.
L’Insuline a été préconisée par VoGcT. On peut lui faire une place importante dans ce traitement hormonal. Il semble que l’Insuline agisse directement sur l’ovaire. On la donne à raison de 20 unités matin et soir, pendant trois ou quatre jours, au début des
règles. Le repos est à recommander.
COTTE préconise actuellement, dans les métropathies hyperfolliculiniques sans fibrome, l'injection intraveineuse de Prolan à 200 U. Méthode qui peut
être utilisée également lorsque existe un fibrome
utérin.
Quels sont donc les résultats de ce traitement hor-
monal ?
TurPAULT ($.F.G., décembre 1938) publie les résul-
FE
tats du traitement par la testostérone de 60 fibromes. Les injections étaient faites 10 jours avant les règles et 10 jours précédant l’intermenstruum, à raison d’une injection tous les deux jours. Souvent, dès le premier mois, les hémorragies ont diminué considérablement d’abondance, le fibrome paraissait moins tendu. les dosages de folliculine ont montré, chez 25 femmes, après le traitement une baisse considérable (50 % dans 11 cas, 25 % dans 14 cas). L’auteur signale que 6 mois après l’arrêt du traitement il y a un fort pourcentage de récidives qui cède bien à une reprise pas-
sagère du traitement,
Le fibrome sous-muqueux cède au même titre que
les autres, nous n’en voulons pour preuve que les
observations suivantes :
Observ. — L'une est publiée par PALMER et MORICARD, Mme X.…., 34 ans, présente des ménorragies de 6 jours,
suivies de métrorragies douloureuses curant 4 à 5 jours,
ceci depuis 11 mois. L’hystérographie permet de mettre
en évidence un myome souüs-muqueux. On commence, en juin 1938, le traitement à la testostérone, 5 mmgr. tous les deux jours pendant 3 mois, soit 220 mmgr. Les règles durent désormais trois jours, les métrorragies disparaissent, sauf une fois au douzième jour du cycle, encore ne durent-elles que 24 heures. Après le troisième
mois, la malade n’est plus suivie.
Une deuxième observation est empruntée à la Thèse
de C.-L. Lévy :
Observ. Femme de 32 ans, réglée tous les 28 jours, ménorragies de 6 jours, petit noyau sous-muqueux. De juin 1938 à juin 1939, 10 jours après les règles, une injection unique de 25 mmgr. de testostérone; bon résul-
tat vérifié depuis 7 mois.
Une troisième observation est particulièrement con-
cluante : (Béclère. S. G. O. 1939).
Observ. — Malade de 23 ans, présentant des hémorragies très importantes durant de 15 à 24 jours, depuis 16 mois (février 1937-juin 1938). Et ceci malgré le repos, la diathermie thyroïdienne, hypophysaires, des injections de parathyroïde, de calcium faites après test de FERRIER.
L'hystérographie montre l'existence d’un fibrome sousmuqueux. Depuis 10 mois, cette malade reçoit une injec-
tion de 25 mmgr. par mois de propionate de testostérone.
Dès la première série, les règles deviennent normales.
Le traitement hormonal ne donne pas toujours la guérison attendue mais bien des échecs ont une pré-
cieuse valeur diagnostique.
Un premier groupe de fait concerne les polypes utérins. Nous avons vu plus haut le rôle hémorragique qu’il importe d'attribuer aux lésions mécaniques de
la muqueuse en cas de polype. Le traitement hor-
