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la périphérie que se fait la vascularisation, d’ailleurs
fort précaire.
Nous avons pu examiner un nombre important de clichés radiographiques d’utérus enlevés par hystérectomie, où les artères avaient été injectées au Lipiodol. Sur tous ces clichés, pris sous plusieurs incidences, on peut constater que le fibrome n’est pas pénétré de vaisseaux importants, que les branches de l’utérine se disposent en cercle autour des noyaux du fibrome, qui semblent refouler ces vaisseaux à la périphérie.‘ Lorsque le fibrome est pédiculé, aucune injection de vaisseaux ne franchit le pédicule. Il n’y a aucune richesse vasculaire spéciale au voisinage de la cavité utérine. Dans l’ensemble, on est frappé de la pauvreté de cette distribution vasculaire.
De nombreux travaux histologiques ont été faits :
— Des lésions vasculaires ont été décrites par : SAINTOT, endothélite, sclérose, raptus vasculaire. —
Richesse du réseau capillaire sous-endothélial (Oscar
FRANKL).
— THEILHABER insiste sur une déficience de la musculeuse utérine ne réalisant plus l’hémostase phy-
siologique. Hirscx soutient une opinion identique.
— La muqueuse présenterait des altérations diverses: nécrose, infarctus, altérations cellulaires. ou
« sclérose des fibres collagènes » (KREIS).
ue
— Les ovaires, d’après FORGUES et MassaBau, SEITZ, seraient souvent micropolykystiques. PAUKOW, KAGi, GRAVE pensent que très souvent il y a troubles fonctionnels sans lésion ovarienne.
Mais, en fait, ioutes ces lésions ne sont pas dues au fibrome; elles se rencontrent ailleurs que dans les fibromes utérins et même en dehors de toute hémorragie utérine (COTTE). On est obligé de conciure à l’absence de toute lésion histologique due au fibrome
et cause des hémorragies.
On a voulu, malgré tout, donner un rôle au fibrome dans la genèse des hémorragies. Il se comporterait comme une épine irritative, sécréterait une toxine qui serait cardiovasculotrope. Pour d’autres, le fibrome agirait sur l’ovaire qui, lui, entraînerait des hémor-
ragies. Ce sont là des hypothèses gratuites. Lisez, dans
le Traité de Diagnostic anatomo-clinique de LECÈNE,
une opinion regardée comme classique et qu’il importe de discuter : « Si certains fibromes donnent lieu à « des hémorragies, cela tient avant tout à la situa- « ‘tion des fibromes proches de la cavité utérine, non « pas que le myome saigne par lui-même, si ce n’est « le polype fibreux, mais la situation du myome « entraîne les réactions de la muqueuse utérine, qui « saigne. >»
D’autres diront : les hémorragies sont particulière-
ment fréquentes et abondantes dans les fibromes sous-
Qu re
muqueux. Cette affirmation classique ne repose sur rien. Eliminons de Ja discussion le cas des polypes fibreux, dont nous parlerons plus loin. Anatomiquement, les pièces injectées ne révèlent aucune vascularisation particulièrement importante, propre au siège jJuxta-muqueux du fibrome, pas plus que lexamen histologique ne montre de lésion spéciale de la
muqueuse ou des vaisseaux absolument constante.
Cliniquement, une telle fréquence des hémorragies n’est pas évidente. Pour Oscar FRANKL, de Wien, dans 47 cas de fibromes sous-muqueux, il y avait
12 cas de ménorragies, 26 de métrorragies, donc 76 %
d’hémorragies.
Dans 65 cas de fibromes interstitiels, il y avait: dans 20 cas ménorragies, dans 21 cas métrorragies, donc 63 % d’hémorragies. Les hémorragies ne sont done pas beaucoup plus fréquentes ni d’ailleurs plus impor-
tantes dans les fibromes sous-muqueux que dans les fibromes interstitiels.
Comment expliquer d’ailleurs cette action de voisinage. Le fibrome ferait effet de corps étranger irritant, lisons-nous dans le traité de LECÈENE. Comment comprendre, dès lors, que, malgré la permanence du voisinage fibrome et muqueuse, cette irritation provocatrice d’hémorragies ne survienne que par inter-
mittence, et précisément au moment du cycle mens-
EMA Fe To
truel. Comment expliquer la guérison par traitement hormonal alors que les fibromes restent en place.
‘Il serait logique de nous opposer, en faveur du fibrome comme facteur hémorragique, le cas des polypes fibreux, du fibrome avec nécrobiose, le résultat des myomectomies. Envisageons ces divers cas.
Lorsqu'il y a polype fibreux, il y a des hémorragies abondantes, rebelles à touie thérapeutique autre que l’ablation du polype. Mais ce polype est constitué par un noyau de fibromyome, surtout fibreux, aussi mal vascularisé que le myome interstitiel, et aussi peu hémorragique en lui-même. Ce noyau est entièrement recouveri par la muqueuse utérine doublée de ses vaisseaux. Il prolabe avec lui cette muqueuse qui lui forme en presque totalité son pédicule. Dans le pédicule, sur cette muqueuse prolabée se produisent des altérations susceptibles d'expliquer à elles seules des hémorragies. Ces hémorragies semblent bien plus le fait de la muqueuse prolabée que celui du polype. De toute façon, seule l’ablation du polype pourra amener la guérison. Le traitement hormonal est ici sans résultat. De même la castration par R.X. est en échec.
Ceci prouve l'importance des lésions directes, locale, dans le cas des polypes fibreux qui n'existent pas dans les autres types de fibrome.
De même dans les fibromes avec nécrobiose, il
semble que l’hémorragie soit particulièrement rebelle ;
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voici le résumé de deux observations, la première
(thèse de Claude LEYY) :
Observ. — Une femme de 27 ans consulte pour métrorragies avec caillot, type 35-8.
En 1935, ablation du polype par voie vaginale. En 1937, reprise des hémorragies, diagnostic, fibrome, mise en traitement médical (ergotine). En 1938, hémorragies continues, fibrome augmenté de volume. Mise au traitement hormonal (testostérone) : 5 séries du 7 novembre 1938 au mois de mars 1939; échec du traitement.
Opération le 5 juillet, ,l’utérus présente un fibrome, volume abricot, en arrière un fibrome mou de la gros-
seur du poing, rouge brun, en état de nécrobiose,
Obsèrv. — L'autre observation (&iagnostic anatomoclinique de LECÈNE) est celle d’un fibrome nécrobiosé ouvert, après accouchement, dans la cavité utérine. Après de fortes hémorragies du post-partum, les hémorragies avaient continué pendant 6 mois, malgré un traitement par les rayons X. L'intervention nécessaire en raison des hémorragies montra la lésion.
Il est évident ici que le fibrome compliqué de nécrobiose joue un rôle essentiel dans les hémorragies ; tous les traitements autre que l'intervention chirurgicale vont à un échec, car il y a là des lésions vasculaires et muqueuses définitives.
Plus sérieuse comme objection pourrait être le résultat des myomectomies.
La myomectomie est suivie d’un arrêt des hémorragies dans la majorité des cas. Le fibrome semblerait donc jouer un rôle considérable. En fait, il est des cas d’hémorragie fonctionnelle sérieuse, sans fibromes (COTTE) où l'intervention exploratrice simple, suivie d’hystéropexie, d’une libération d’annexes a suffi pour amener la cessation des hémorragies. Il y a là un résultat mal expliqué, un réflexe qui doit être le même que celui provoqué par la myomectomie.
Les conclusions de cette première partie sont :
1° Cliniquement, le rôle de la tumeur se montre nul dans la genèse des hémorragies, en cas de fibromyome utérin.
2° Anatomiquement, faisant exception des polypes fibreux et du fibrome avec nécrobiose, disons qu’aucune lésion utérine ne permet de penser que, directement ou indirectement, le fibrome puisse être la
vause des hémorragies.
Ainsi, pour nous, les hémorragies utérines, sous forme de méno- ou de métrorragie, ne sont pas un signe du fibrome utérin. Elles témoignent d’une lésion
d’un autre ordre, à mettre en évidence.
