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lobes, le supérieur et linférieur ont conservé leur volume proporlionnel. Le lobe moyen est malade, relativement plus atrophié. La scissure interlobaire est effacée par un gros noyau d’induration qui empiète dans le lobe moyen. C'est le foyer très’probablement de nature tuberculeuse, que nous avons éludié précédemment. Faut:il voir dans notre anomalie la cause de cette localisation si rare de la tuberculose ? Sans doute.

La face inférieure du poumon conserve sa concavité, mais elle se moule sur le foie, et le biseau du bord inférieur se loge entre le foie et la gouttière costo-vertébrale, ne dépassant pas le niveau de la septième côte.

De la partie interne du bord inférieur s'échappe une longue et mince languette de tissu pulmonaire sain, qui côtoie la colonne vertébrale et adhérant à la plèvre médiasline, descend jusqu'au niveau de la neuvième vertèbre dorsale. $

Le poumon gauche pèse 400 grammes, son volume est de 667 centimètres cubes, sa capacité respiratoire 2,300 cc. À part ces chiffres inférieurs à la moyenne il ne présente rien de particulier. :

PLÈvRres. — Les plèvres pariétales et médiastines sont normales, les culs-de-sac se réfléchissent normalement, mais, ainsi que nous l'avons vu, elles sont épaissies, criblées de granulations tuberculeuses.

La capacité approximative des cavités pleurales est : 3,200 ce. à droite, 2,000 cc. à gauche. Donc, à droite, le poumon occupant 1,300 ce. à l’élat de distension, 1l reste 1,900 ec. occupés par le foie, le cœcum et les côlons ascendant et transverse. .

Le plus grand diamètre transversal, près de la 12 ver--

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tèbre dorsale, au milieu de la neuvième côte est-de 0,125" à droite, 0,090"" à gauche. Il en résulte une voussure thoracique assez prononcée.

Cœur. — Le cœur n’est presque pas déplacé. Le bord gauche est un peu surélevé à gauche et en haut. Il a subi une légère torsion sur son axe.

COLONNE VERTÉBRALE. — Nous avons signalé l'existence d’un mal de Pott dorso-lombaire guéri. Notons une sco- Jiose à convexité gauche augmentant le diamètre transverse vertébro-costal droit.

Le restant de la cavité pleurale droite est occupé par les organes abdominaux herniés. Avant d'étudier la disposition de ceux-ci nous décrirons le diaphragme et l'orifice du passage.

DiapHRAGME. — Le diaphragme est très aminei. Ses tendons sont faibles, le pilier droit ne s'insère qu'à ia deuxième lombaire et aux mémsques adjacents. Le pilier gauche est normal. Le centre phénique ne présente rien de particulier. I n'y a pas de faisceaux surnuméraires.

L'onifice est une boutonnière taillée aux dépens de la masse musculaire intermédiaire aux folioles médiane et droite. Son grand axe est dirigé de gauche à droite, de dedans en dehors et d'arrière en avant. Il mesure en longueur onze centimètres, en largeur sept centimètres. Ses bords sont tendineux, d’une dureté cartilagineuse. L'extrémité interne correspond à l'angle de réunion des folioles droite et moyenne. En dehors les bords de l'ouverture se sont séparés ; l'arc postérieur s'insère sur la huitième articulation chondro-sternale, l'arc antérieur sur ‘le neu-

PR ASTE vième cartilage costal, à deux centimètres au dessous du premier. Quelques tractus fibreux inflammatoires réunissent ces deux insertions. Au dessus et au dessous les insertions du diaphragme sont tout à fait normales. Les séreuses abdominale et pleurale se continuent sur les bords de l’orifice, Mais de nombreuses adhérences y fixent les organes qui le traversent.

Ces organes herniés sont :

1° Forg. — Le foie pèse 1020 grammes.

Il est divisé en deux parties: une supérieure, logée dans la cavité thoracique ; l’autre inférieure, contenue dans la cavité abdominale.

La partie thoracique est représentée par le lobe droit qui s'est relevé et s’est séparé du lobe gauche, auquel il n'est'plus relié que par un pont presque entièrement fibreux; ce pont correspond à l'ouverture diaphragmatique. Non seulement, il s'en est séparé, mais encore pour rester enclavé dans le thorax; il a dû subir un mouvement de torsion tel que sa base étant surélevée et son sommet correspondant à l'union des deux parties, il fait avec le lobe abdominal un angle d'union 45’, aussi le pont membraneux est-il beaucoup plus large en arrière qu’en avant.

La partie gauche est elle-même divisée en deux lobules par un sillon qui existe sur ses deux faces supérieure et inférieure.

Lobe thoracique. — 11 a la forme d’un cône, dont la base est externe et inférieure et qui est logé dans la cavité décrite plus haut. Le sommet du cône vient se fixer en avant et en bas au bord antérieur du pont de séparation.

Sa face inférieure bosselte, légèrement concave, repose sur la région pylorique de l'estomac, sur la première portion du duodénum, sur le côlon transverse et enfin sur le cæcum. Le bord qui le limite en avant (bord antérieur normal) est mousse et recroquevillé, formant bourrelet sur elle. La vésicule biliare, sanglée par son feuillet péritonéal, occupe toute la largeur de celte face. Elle contient plusieurs gros calculs.

La face supérieure (postéro-supérieure) est également bosselée, mais moins que la précédente.

Le lobe carré est presque aussi étendu dans le sens antéro-postérieur que dans le restant de la face inférieure.

Le lobe de Spiegel, de volume normal, est divisé par un sillon médian en deux petits lobules qui s'appliquent l’un sur l'autre. Il est complètement détaché du lobe thoracique et comme suspendu à la face inférieure du pont membraneux ; il est plus rapproché du lobe abdominal que du thoracique. La veine cave inférieure lui est accolée. |

La totalité du lobe a comme dimensions : diamètre transversal : 13 cent. ; diamètre vertical : 9 cent. : diamètre autéro-postérieur : 6 cent.

Lobe abdominal. — Il est très aplati. Son plus grand diamètre, le transversal, a 29 cent, ; son diamètre antéropostérieur est de 20 cent ; sa plus grande épaisseur est de 3» millimètres. Sa forme est donc celle d'un disque renflé à sa partie moyenne dont l’une des faces est supéroantérieure el dont l'autre est supéro-postérieure. La direction générale est de haut en bas et de gauche à droite. [est divisé en deux lobules à peu près égaux par un sillon transversal qui intéresse les deux faces. Le sillon de la face supérieure est plus profond que celui de la face

inférieure. Îl est comblé en grande partie par des fausses membranes de nature pathologique. Par son extrémité postérieure, il rejoint le pont de séparation des deux lobes et reçoit quelques fibres du ligament falciforme. Le sillon de la face supérieure est complètement libre, il n'offre rien de particulier à noter et ne semble, comme le supérieur d’ailleurs, qu'un effet du plissement du lobe.

De ces deux lobules, l’un. est supériear et est en contact avec le diaphragme ; convexe par sa face supérieure, il est légèrement concave $ur sa face inférieure qui repose sur l'estomac. Le ligament coronaire existe sur son bord postérieur. Ce ligaäment va jusqu'au pont, après avoir dépassé la veine cave inférieure, qui se trouve être un peu plus en dedans que d'habitude.

Le lobule inférieur, qui repose par sa face inférieure, légèrement concave, sur l'estomac, le côlon transverse el l'intestin grêle, est convexe par sa face supéro-antérieure, laquelle est en contact avec la paroi abdominale. Il est ellipsoïdal. Les deux lobules ont, du reste, chacun cette forme Si. dans leur ensemble, on peut les comparer à un disque, dans leur détail, ils se présentent sous la forme de deux disques à contour ellipsoïdal, réunis par le sillon médian. Les deux sillons sont séparés par une épaisseur de 2? centimètres en moyenne de parenchyme hépatique. La veine cave inférieure est enclavée entre le lobule de Spiegel et la partie contiguë du lobule abdominal inférieur ; elle n’oceupe donc pas sa place ordinaire.

Pont de réunion des deux lobes. — Ce pont est plus large en arrière, où il a 4 centimètres de long ; qu'en avant où ila 2 centimètres. Il est fibreux dans toute son étendue, sauf en avant, où il existe encore une très petite épaisseur de tissu hépatique, comme il sera dit plus loin.

RAC OrEs

Par sa face supérieure, le pont adhère, par:sa partie moyenne, au bord interne de l'orifice diaphragmatique ; les adhérences soat solides. En raison de l’état pathologique, il est difficile de spécifier la part qui revient à cet état. ;

Sur sa face inférieure, s’étalent les différents éléments du hile: veine porté, conduits biliaires, canal hépatique, artère hépatique. La branche gauche de la veine porte est énorme; les conduits biliaires normaux, l'artère hépatique et ses divisions très petites.

Le lobule de Spiegel, on l'a vu, est appenda à cette face inférieure, il est séparé du lobule abdominal supérieur par un pont fibreux, qui représente la partie postérieure du sillon longitudinal gauche et qui loge le cordon du canal veineux, lequel peut être suivi jusque dans la branche gauche de la veine porte.

La partie du sillon longitudinal qui normalement est située au devant du hile, est confondu avec la portion gauche du sinus hépalique, qui s’est relevée pour donner lieu à cette fusion. La veine porte gauche se dirige en avant et un peu à gauche.

Le bord antérieur du pont est très épais: le Lissu très consistant, a l'aspect nacré. Il reçoit un rudiment de ligament falciforme qui, nous Favons dit, envoie quelques petits trousseaax libreux sur le sillon transversal du lobe abdominal. Ce ligament contient le cordon de la veine ombilicale. Celui ei passe au-dessus d'une languette de issu hépatique de 3 centimètres d’étendue, et qui, comme le lobe de Spiegel, est appendue au pontfibreux, se continuant en avant avec le tissu hépatique, qui entoure le grand sinus sus-hépatique signaié plus haut.

2" Le pylore est dans la cavité pleurale, il est bien

= HO orienté dans le sens sagittal avec la première portion du duodénum. L’estomac n’a rien d'anormal.

3° La première portion du duodénum est logée dans la goutlière costo-vertébrale, entre le lobe thoracique du foie en dedans, et le cœcum en dehors. Cette portion pleurale de l'intestin grêle mesure 8 centimètres de long. En descendant, elle traverse l'orilice diaphragmatique en arrière du côlon transverse.

La portion abdominale { deuxième portion) est tout entière en rapport avec le rein droit, dont elle recouvre exactement la moitié externe de la face antérieure. Le duodénum est donc déplacé à droite. Il en résulte que le pancréas est couché sur le rein et la capsule surrénale.

4 Une partie de la tête du pancréas est aussi logée dans la cavité pleurale.

Les adhérences de péritonite ne permettent pas de voir s'il existe un mésoduodénum libre.

D° L'iléon prend des adhérences pathologiques avee la crête iliaque droite, puis remonte verticalement vers la plèvre, franchit l'orifice en s'accrochant et en se fixant au niveau de son extrémité externe et se jette dans la paroi inférieure du cæcum.

6° Le cœcum, très dilaté, est couché dans le sinus costo-diaphragmatique fixé aussi dans celle portion par du tissu inflammatoire. C’est le plus externe des organes herniés. {1 est séparé du lobe pleural du foie par le côlon transverse, le pylore et la première portion du duodénum. L’appendice se détache de sa paroï imférieure et, après un trajet intercæco-diaphragmatique, franchit la boutonnière à son pôle externe et vient pendre librement dans l'abdomen, en dehors de la portion ascendante de l’iléon et parallèle à elle. Cette portion abdominale de l’appendice mesure 12 centimètres.

7° Le côlon nait du cœecum, contre la colonne vertébrale, puis revient en avant, comblant langle formé par le foie thoracique et le cœcum, se recourbe de nouveau et monte verticalement dans la gouttière formée, en dehors, par la paroï costale, en dedans par le foie en bas, le poumon en haut. Il arrive ainsi jnsqu'à deux ou trois centimètres du dôme pleural

À ce niveau, il forme un coude {angle sous-hépatique ?) puis il redeseend, se superposant à la portion ascendante et s'engage dans’ l'orifice herniaire qu'il franchit entre la portion pylorique de l'estomac en dedans, et le cœcum en dehors. Il passe alors derrière l'estomac et gagne directement la crête iliaque gauche où il redevient normal. Celle portion descendante semble représenter le côlon transverse, dont l'angle splénique serait reporté à la crête iliaque (?).°

Le mésocôlon ascendant et le mésocôlon transverse manquent dans la cavité pleurale.