I. — HERNIES. DIAPHRAGMATIQUES CONGÉNITALES

Elles sont dues à une anomalie de développement du diaphragme.

La fréquence de ces hernies est considérable, du moins depuis que l'attention a été attirée sur elles. Bowditch, en effet, en collige 88 cas de 1610 à 1546.

Duguet en réunit 35 dont il établit nettement la congénitalité pure.

Après Duguet, Lacher et Boursier font la récapitulation de tous les cas signalés qui se chiffrent à 105.

Dietz pour sa part en trouve 232 cas.

Depuis, ilne se passe pas de mois où l’on ne trouve dans les écrits une ou deux relations de hernie diaphragmatique congénitale pure.

C'est la variété la plusfréquente,laherniebanaleobservée et signalée par les accoucheurs. Elle est le plus souvent, pour ne pas dire toujours, incompatible avec la vie. Elle se rencontre chez des morts-nés, souvent des monstres, des acéphales où chez des fœtus porteurs de malformations considérables.

Notons cependant et insistons sur ce point qu'on a signalé de rares cas de hernie de ce genre chez des sujets assez avancés en àge. Hudelo et Priolau ont rapporté le cas d’une hernie en croissant chez un homme de 33 ans.

Guesnard en a signalé une chez un enfant de 5 ans 1/2: Cruveilhier une chez un enfant de 3 ans. Dans ces deux . derniers cas 11 Y avait hépatocèle.

ET is

Cuervo y Alvarez communique un cas analogue chez un homme de 35 ans.

Enfin Berheim cite le cas d’un tirailleur de 23 ans, porteur d'une hernie en croissant comprenant l'estomac, la rate, le côlon, l'épiploon. Ce tirailleur est mort de pneumonie. [l n'avait jamais présenté de symptômes d'obstruction. |

Berheim fait de ce cas une hernie graduelle, malgré le grand caractère de la congénitalité : l'orifice en croissant.

Siège. — Les hernies congénitales siègent toujours sur une moitié latérale du diaphragme ; le plus souvent du côté gauche. Le siège de prédilection réside à la partie postérieure de la moitié gauche du diaphragme.

Duguet donne la proportion de 20 hernies gauches pour 15 hernies à droite. La rarelé des hernies droites est due pour certains auteurs, à un prétendu plus grand développement du lobe droit du foie qui ferait office de tampon sur l’orifice musculaire. Eten effet, on à vu des cas où il existait un hiatus diaphragmatique bouché par le foie et où l’intrusion des viseères abdominaux ne s'était pas produite.

Chez l'adulte, le passage de la hernie est aussi fréquent. à droite qu’à gauche, mais il se fait toajours dans la partie postérieure du muscle.

Duguet insiste beaucoup sur la nature des fibres diaphragmatiques où se fait l'orifice herniatre.

Dans tous les cas étudiés il se forme aux dépens des fibres musculaires.

Orifice herniaire. — a) Dans une première variété, la plus rare, le diaphragme manque complètement. lei aussi, malgré les désordres anatomiques considérables

qui résultent de cette anomalie, on note des cas où la vie n’a pas été interrompue.

Diemerbroëck relate le cas d’un enfant de 7 ans, qui avait une toux fréquente depuis sa naissance et chez lequel il constala une absence complète du diaphragme.

Meckel et Sénac citent des faits analogues.

Dionis, Saxona, Morgagni, chez un homme mort à la fleur de l'âge, présentant des accès de suffocalion pris pour de l'asthme, ont trouvé un diaphragme complètement refoulé à la partie supérieure du thorax.

b) L'orifice caractéristique de la hernie congénitale est ” l'orilice en croissant (Duguet). Cette ouverture est Himilée en dehors et en arrière par la paroi abdomino-costale, en avant et en dehors par un arc fibro-musculaire. C’est une ouverture ovalaire, lextrémité interne répondant à l'insertion du diaphragme sur l’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire, l'extrémité externe répondant ‘au sommet de la douzième côte. Elle semble résulter de l'absence des faisceaux d'insertion du diaphragme sur l’'arcade du carré des lombes.

Celle anomalie est souvent accompagnée d'autres mal- formations telles que : absence d’insertions costales, absence de piliers ou insertions incomplètes {cas de Shrant, Briesky, Dumontpallier). C'est dans cette classe de hernies en croissant que se range la hernie la plus fréquente, la hernie des nouveau-nés.

c) La troisième variété d’orilice herniaire est constituée par une ouverture percée en pleine masse musculaire. Cet orifice est ovalaire, en boulonnière (Duguet). Son siège est essentiellement variable, Dans tous les cas signalés, l'endroit où siégeait l'orifice était différent.

Les bords de lorilice sont variables ; réguliers, Irrégu-