DIAGNOSTIC PRONOSTIC

Aucune des pathogénies invoquées ne satisfait complètement l'esprit, comme nous venons de le voir, car aucune ne semble pouvoir répondre, dans tous les cas, des phénomènes gastriques et douloureux observés.

De l'hypothèse de Garengeot il ne reste d’ailleurs plus grand’ chose depuis que les nombreuses interventions pour cure radicale ont prouvé que la hernie de l'estomac est une véritable exception. Nous pouvons donc conclure avec Chailloux : « L'on est d'accord aujourd'hui sinon pour nier absolument la présence de l'estomac duns un sac herniaire, du moins pour reconnaitre . la rareté du fait. » Et avec Jaboulay : « Les dimensions du sac sont trop exiguës pour que ce viscère, qui peut très bien descendre dans les énormes sacs ombilicaux, puisse s'engager dans les hernies épigastriques. »

Du rôle attribué aux adhérences épiploïques, nous avons également vu ce qu'il fallait en penser : si cette théorie est vraisemblable dans les épiplocèles, elle est tout à fait insuffisante dans les autres variétés anatomiques de hernies.

Pour ce qui est de la théorie réflexe, nous savons que, très séduisante de prime abord et capable de faire comprendre Îles signes fonctionnels qui disparaissent après une simple résection - du sac, elle reste impuissante à expliquer les malaises qui persistent ou s’aggravent après la cure radicale.

Reste l’hypothèse d’une hernie du ligament rond du foie. Malgré les 12 observations publiées dans la thèse de Deumié,

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les auteurs eux-mêmes reconnaissent qu’elle ne peut faire entrer

toutes les hernies douléäreuses dans son cadre. « Si les symp- :

tômes sont dus à des tiraillements du ligament sur le foie, dit Deumié, après résection et libération de ce ligament, le foie n'est plus tiraillé par son intermédiaire sous l'influence de la poussée abdominale et les troubles fonctionnels - cessent aussitôt. » Elle est donc justiciable des mêmes objections que la théorie réflexe.

Comment donc expliquer ces troubles fonctionnels que la cure radicale de la hernie ne guérit pas ?

C’est la constatation assez fréquente de tels faits qui a conduit Capelle à rechercher le sort des opérés de hernie épigastrique à la clinique de Breslau. Nous avons déjà rapporté ailleurs le résultat de cette enquête et vu que parmi les 27 opérés dont

Capelle a retrouvé les traces 2 avaient un cancer de l'estomac,

constaté au cours d’une seconde intervention, et 5 autres présentaient un syndrome tel qu’une lésion organique de l'estomac était probable.

Dans la statistique de Hornborg, sur 22 malades opérés, 7 seraient morts de cancer de l'estomac.

Si l’on se fie aux résultats de ces diverses recherches les lésions gastriques sous-jacentes se rencontreraient dans un tiers des cas environ de hernies épigastriques douloureuses.

Avant ces auteurs, Witzel avait remarqué le fait, de même que Témoin.

Pour Berger et Rochard, il y a une coïncidence des deux affec-

tions et la plupart des classiques, à leur suite, adoptent ce point de vue. Tous sont frappés par la similitude des symptômes constatés avec les signes que l'on observe dans certaines affections de l'estomac, ulcère ou cancer, mais il ne vient à l’idée de personne de soupçonner l'origine gastrique de ces troubles.

« On à pu croire, dit Rochard, à l'existence d’affections gastriques ou intestinales, trompé que l’on était par les vomissements el les hématémèses, les coliques et les diarrhées éprouvées par le malade. D’autres fois on a cru qu'il s'agissait de crises gastriques liées à l'ataxie. locomotrice. Ces erreurs sont

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d'autant plus faciles à commettre que la hernie est petite et se dissimule sous la graisse abdominale. »

L'enseignement classique est donc net.

Cependant après Capelle, les chirurgiens, tant en France qu'à l'étranger, ont eu leur attention attirée de plus en plus sur celle coexistence de lésions orgoniques de l’estomac auxquelles sont dus les symptômes digestifs attribués à tort à la hernie même. Les thèses de Cuinet (1912), d'Ertaud (1913) et de - Dunan (1913) résument parfaitement ces travaux; mais pour eux, il y a dans ce fait autre chose qu’une simple coïncidence.

Il ne nous semble pas toutefois que cette théorie doive subsister seule à l'exclusion de toute autre. Il est certain même qu'il existe des hernies épigastriques douloureuses sans lésions gastriques, dans lesquelles les troubles digestifs sont sous la dépendance soit de tiraillements dus à des adhérences épiploïques, soit d’une compression des filets nerveux, soit de phénomènes réflexes. Les trois malades dont M. Micheleau a publié les observations complètes nous en donnent une preuve indéniable.

Evely a de même observé 14 porteurs de hernie épigastrique qui présentaient en même temps des signes fonctionnels très caractérisés. Chez ces sujets, la douleur était surtout marquée lorsque l'estomac était à jeun, diminuée et mème supprimée lorsque le malade mangeait. Les vomissements, les renvois, les régurgitations étaient fréquents. Chez tous il à constaté un syndrome hypersthénique et l’analyse du suc gastrique a décelé une hyperchlorhydrie manifeste. Aucun, affirme-t-il, n’était atteint d’une lésion organique de l'estomac. Et il conclut de ces résultats que la hernie épigastrique exerce une action sur la sécrétion de l'acide chlorhydrique en exagérant la production * de cet acide. Il suppose pour cela que les tiraillements des filets nerveux pincés dans la hernie provoquent une irritation, point de départ d’un réflexe sécréloire par l'intermédiaire du plexus solaire.

Nous ne souscrivons donc pas d’une manière absolue à la facon de voir de A. Mathieu qui, proposant de renverser les

LT oR termes du problème, considère: qu'une hernie épigastrique devient douloureuse parce qu'il existe une lésion de l'estomac sous-jacente.

Mais, à côté de ces cas, on peut à l’heure actuelle considérer comme démontrée la proposition suivante‘ dans un bon nombre de hernies épigastriques dites douloureuses, le syndrome douloureux et dyspeptique est dû à une lésion viscérale concomitante. Des faits récents dus à une observation plus rigoureuse des malades et, au moyen de contrôle fourni par l'opération, sont venus en donner une preuve évidente.

Chacune des opinions que nous avons exposées contient donc une part de vérité; aucune n'est tout à fait négligeable, la chose est certaine, mais entre toutes, la dernière citée, qui parait prendre avec le temps une place de plus en plus importante dans la pathogénie des hernies douloureuses, mérite particulièrement de fixer notre attention par les conséquences d'ordre thérapeutique qu’elle entraine.

Si de nombreux auteurs ont noté depuis quelque temps la coexistence fréquente des hernies’et des lésions gastriques, presque tous se sont bornés à cette constatation. Quelques-uns se sont demandés cependant s’il existait un lien entre la lésion et la hernie et n’ont pu concevoir que deux affections aussi voisines fussent indépendantes l’une de l’autre.

Pour Kelling, lirritation répétée des filets nerveux sensitifs de la paroi abdominale provoque une vaso-constriction des artères de l’estomac par l'intermédiaire des filets nerveux du plexus cœliaque auquel ils sont intimement unis. Strauss ajoute que la traction continuelle de la hernie sur l'estomac gênerait la cicatrisation de la plaie formée. Par ce mécanisme, ces deux auteurs pensent expliquer la formation d’un ulcère ; ainsi la lésion viscérale serait secondaire et consécutive à la hernie épigastrique.

Les lésions ulcéreuses se rencontrent en effet plus fréquemment que les allérations néoplasiques. Ce fait né doit d’ailleurs. pas nous surprendre, car l’on sait aujourd’hui que le plus grand nombre des cancers de l'estomac, les quatre cinquièmes d’après Pauchet, sont greftés sur d'anciens ulcères.

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D'autres tels que Witzel, Rehn, Tripier et Paviot considèrent la hernie comme secondaire à la maladie intra-abdominale. D'après les deux premiers celle-ci agirait soit par l’amaigrissement qui, faisant disparaitre la graisse des orilices aponévrotiques, favoriserait ainsi le passage d’une pointe de hernie, soit par les vomissements et les efforts qui faciliteraient l'issue de la graisse sous-péritonéale à travers les pertuis de l’aponévrose. Selon Tripier et Paviot, la péritonite formée autour de la lésion viscérale produirait une atrophie du tissu musculaire qui, ellemême, favoriserait l'apparition de la hernie.

Mais, en général, la hernie est considérée comme un simple épiphénomène et on estime habituellement que son importance est due simplement à la place qu’elle occupe dans la région de l'organe malade. |

De nouvelles études portant sur un plus grand nombre de cas permettront peut-être d'établir définitivement si l'association de la hernie épigastrique et du cancer de l’estomac est fortuite ou bien quelles sont les conditions qui la déterminent.

Pour aussi précieuses que soient les données acquises, il ne semble pas que l’on puisse à l’heure actuelle affirmer qu’il y a entre les deux affections une relation de cause à effet.

IL s’agit le plus souvent de sujets qui viennent au médecin pour des phénomènes douloureux intenses et des troubles digestifs accentués, et c’est à l’occasion d’un examen minutieux que l’on découvre une hernie de l’épigastre. Ou bien le malade, alarmé par ses souffrances, a mis lui-même la main sur cette petite tumeur de la ligne blanche à laquelle il attribue tous ses déboires. Il lui est impossible, dans la majorité des cas, de préciser la date d'apparition de cette tuméfaction et, par conséquent, d'indiquer si elle a précédé ou suivi l'éclosion des troubles fonctionnels. Nous croyons cependant qu'il est logique de penser, avec Mathieu, qu’une hernie existant depuis plus ou moins longtemps, indolore et bien tolérée, souvent même méconnue, peut devenir à un certain moment le siège de gène, puis de douleurs, parce qu’elle se laisse influencer par des troubles survenant au niveau des organes intra-abdominaux,

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de l'estomac ordinairement, susceptibles de donner lieu à un processus inflammatoire propagé à la masse herniée. « La périgastrite en serait la cause naturelle », a écrit A. Mathieu.

Il est à remarquer, d'autre part, que parmi les troubles digestifs signalés par les auteurs, qui se défendent d'avoir : jamais rencontré des lésions gastriques coexistant avec la hernie, on relève souvent l'hyperchlorhydrie ainsi qu'un syndrome hypersthénique net. |

Peut-on affirmer, en pareille circonstance, l'intégrité absolue des tuniques de l’estomac?

Nous n’attendons plus aujourd’ hui pour diagnostiquer l’ulcère l'apparition de la triade restée longtemps classique : hématémèses, vomissements, douleur en broche, et nous savons que la majorité des ulcéreux se plaignent simplement de troubles dyspeptiques vagues, sans phénomènes graves, sans hémorragies visibles, sans douleurs bien caractérisées. On peut donc supposer, dans ces conditions, que la hernie, exerçant une action hypersécrétrice sur l'acide chlorhydrique, par l’intermédiaire d’une irritation où compression des filets nerveux du pédicule en connexion avec le plexus solaire, provoque des lésions ulcéreuses plus ou moins discrètes, mais beaucoup plus fréquentes qu’on ne le soupçonne et sur lesquelles peuvent venir se greffer plus tard des lésions néoplasiques.

Est-il possible de faire le diagnostic différentiel entre les troubles dus à la hernie épigastrique douloureuse et ceux qui sont sous la dépendance d’un cancer de l'estomac? Peut-on, par le simple examen du malade, écarter ou accepter le diagnostic d'un néoplasme sous-jacent?

Il est évidèmment des cas nettement tranchés où l'existence d’une lésion gastrique peut être affirmée. On ne saurait en effet mettre sur le compte d’une hernie de la ligne blanche des hématémèses évidentes, des vomissements alimentaires abondants el répétés, une anorexie à peu près absolue s’accompagnant d’un état général mauvais, de perte de forces, d'amaigrissement rapide avec décoloration de la peau, des muqueuses et adénopathie marquée. Mais ce faisceau de symptômes ne se rencontre

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guère que lorsque la maladie est très avancée el voisine de la cachexie. Le plus souvent, les troubles digestifs sont vagues et la douleur diffuse quand le malade se présente au médecin.

Cuinet prétend avoir observé que, dans les hernies épigastriques sans lésions sous-jacente, l'élément douleur domine et cette douleur, toujours assez vive, est rarement en rapport avec l’ingestion des aliments. De plus, elle est superlicielle et. s'accompagne d'hyperesthésie de la paroi abdominale au niveau du pédicule de la hernie. Les troubles digestifs n'existent que sous la forme de vomissements sans grands caractères. = Les trois malades dont M. Micheleau à récemment publié les observations présentaient en effét un syndrome douloureux qui tenait toute la scène. Mais, chez eux, les douleurs étaient conditionnées par les repas qu'elles suivaient de peu. ;

Un point mérite-plus particulièrement d’être mis en lumière : Ces phénomènes douloureux éclatent fréquemment sous forme de crises à début brusque, simulant des coliques et laissant entre elles des périodes d’accalmie; ils se laissent assez souvent influencer par les mouvements et les efforts.

La symptomatologie variée dont témoignent les observations réunies dans ce travail et que le médecin a la plupart du temps sous les yeux, rend bien difficile un diagnostic pré-opératoire. Un tableau clinique tout à fait effacé peut être l’unique manifestation d’un cancer gastrique; notre Observation X en fait foi. Une néoplasie siégeant sur l’une des faces ne se traduit en effet que par des symptômes atténués, tandis que des signes gastriques intenses sont l’apanage d’une lésion orilicielle, cardiaque ou pylorique.

Il faudra donc penser à la possibilité d'une altération anatomique de l’estomac dans tous les cas de hernies épigastriques douloureuses, pour aussi fruste que soit le tableau clinique relevé. Tous les moyens devront être mis en œuvre pour arri- -ver à ce diagnostic. Les antécédents du sujet, son âge peuvent être de précieux indices. Lasègue disait avec raison qu'il faut soupçonner le cancer chez un individu âgé de cinquante à soixante ans, qui perd l'appétit et présente des troubles dys-