OBSERVATION IT

(CaPece, Beitr, zur klin. Chirurg.s 1909)

H..., quarante-trois ans. Depuis trois semaines, le malade se plaint de douleurs épigastriques, sous forme de crampes, surtout fortes le soir, et sans rapport avec l’ingestion des aliments. Sur la ligne blanche, on note une hernie épigastrique, facilement réductible.

Les douleurs épigastriques sont si accusées qu'on pense à l’hystérie.

Opération : Lipome herniaire pré-péritonéal ; on fait une laparotomie exploratrice à cause des douleurs abdominales. Pas d'adhérences sur la région pylorique. Sur la paroi postérieure de la petite courbure, on trouve trois points d'infiltration gros comme une pièce de 3 marks, avec des adhérences au pancréas. La pylorectomie est impossible, eton se contente de faire une gastro-entéro-anastomose.

Fermeture-de la paroi. Mort quatre mois après. L'autopsie confirme l'existence d’un cancer de l’estomac.

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OnsSERvATION IV

x (Lericue, Lyon médical, 46 avril 4941)

Hernie épigastrique; troubles digestifs; cure radicale en mai 1910 ; persistance des troubles ; gastrectomie totale pour cancer diffus de l'estomac en août 1910.

Un homme de soixante-trois ans, entrait le 20 août 1910 dans le service de M. Poncet, vomissant constamment et portant une tumeur à siège épigastrique, racontait-il. Il présentait depuis quelques années une hernie épigastrique, et peu à peu elle s'était accompagnée de phénomènes douloureux et de troubles digestifs.

En mai dernier, ses malaises augmentant, il se met entre les mains d’un médecin d’une ville voisine qui, très classiquement, rapportant les troubles gastriques à la hernie, lui proposa une intervention qui devait tout guérir.

L'opération fut faite très correctement, la hernie disparut, fut rem- : placée par une cicatrice solide, mais les phénomènes digestifs persistèrent et même allèrent en s’accentuant, c’est pour cela qu’il fut adressé à l’Hôtel-Dieu.

Le diagnostic de cancer était évident, et le 22 août, avec mon ami Cotte, nous fimes une laparotomie sur la cicatrice très solide de l’intervention pratiquée en mai, La paroi était parfaitement reconstituée, et il n’y avait nulle adhérence péritonéale. Mais le ventre ouvert, nous découvrîimes un cancer diffus de l’estomac; l’organe était parfaitement mobile et ne paraissait tenir que dans la zone cardiaque. Il me parut possible de l'enlever. Je commençai par libérer le pylore, puis après l'avoir sectionné, je fermai le duodénum et, libre désormais de ce côté, j'allai de proche en proche vers le cardia. Il me fut impossible d'aller jusqu’à lui. Par une petite surface, il tenait en arrièreet, d'autre part, la tumeur ne s’arrêtait qu’à l’orifice cardiaque. Après avoir clivé en arrière et non sans beaucoup de peine, j'arrivai enfin à pédiculiser tout l'estomac entre les doigts de la main gauche, à placer deux pinces et à sectionner l'œsophage. À ce moment l’estomac-ne tenait plus que

aies par les vaisseaux courts. Je les avais coupés, supprimant ainsi l’attache splénique, quand j'apérçus une forte hémorragie dans le flanc gauche. Je vis alors que le pédicule vasculaire de la rate s'était déchiré en un point ; le temps pressait; je mis un clamp et j'enlevai la rate. J'avais alors sous les yeux une vaste cavité, très nette, bien exposée, sans recoin, dans laquelle j'essayai vainement d'attirer l'æsophage; je le libérai au doigt dans l’orifice diaphragmatique, mais il était à la limite de traction. D'autre part, il n'avait nul revêtement péritonéal, je ne pouvais songer à le suturer à l’anse jéjunale que j'avais attirée en arrière du côlon.

Je fis alors une double boutonnière intestinale et avec une pince cheminant dans l'intestin j'allai saisir l'œsophage el l’attirai dans la lumière intestinale ; je le fixai là par quelques points de catgut ; mais peu confiant dans mes sutures, je fistulisai l'intestin à la peau pour pouvoir alimenter l’opéré par une jéjunostomie. Puis j’exclus toute cette zone à l’aide du côlon et de l’épiploon et je tamponnai làächement la cavité.

Les suites opératoires furent d’abord très simples. Le malade fut alimenté par lavements et par sa fistule jéjunale. Les sutures œsophagiennes n'avaient pas tenu et au bout de quarante-huit heures, tous les aliments liquides déglutis coulaient dans l’ancien lit gastrique, soigneusement exclus du péritoine par des compresses. Malgré cela il n’y eut aucune réaction péritonéale, aucune élévation thermique. Au dixième jour, le malade, qui avait un appetit féroce et qui s'était déjà levé plusieurs fois dans la nuit pour chercher à boire et à manger, était en parfait bon état.

. Commençant à croire à sa guérison je songeais à lui fistuliser l’œso-

phage au cou pour éviter le flux des sécrétions salivaires et œsophagiennes, puis à lui enlever tout l’æsophage thoracique suivant la méthode de Sencert, quand il prit la langue sèche, sa température monta à 38°5 etil mourut en trente-quatre heures au dix-septième jour.

À l’autopsie, nous trouvâmes la plaie en bon état, commençant à se combler; il n’y avait aucun signe d'infection, ni trace de métastases, les deux poumons étaient congestionnés. IL est probable que cet homme, très affaibli, n'avait pu résister à une infection pulmonaire malheureu-

sement à peu près fatale. Il n’y avait du reste pas grand regret à avoir,

car, comme vous le verrez sur les pièces que voici : l’estomac tout

entier du pylore au cardia, les deux orifices y compris, est envahi par

une infiltration cantonnée qui ne respecte que la grande courbure. Avec de telles lésions la survie n'aurait guère été de longue durée.

OBSERVATION V (Lericas, Lyon médical, 16 avril 1911)

Hernie épigastrique double datant de l'enfance. Troubles digestifs rattachés à la hernie, Cure radicale avec vérification de l'estomac conduisant à une pylorectomie. $

Une femme de cinquante-deux ans vint me voir dernièrement au Bureau de bienfaisance pour des troubles digestifs croissants qu’elle rattachait à une hernie épigastrique.

A l’âge de huit ans, à l’occasion d’un effort, elle s'était fait une hernie ; celle-ci était restée longtemps indolore; il y a deux ans, une nouvelle hernie apparut à côté de l’autre, et peu à peu se montraient des troubles digestifs croissants, qu’elle calma longtemps par des application de compresses chaudes. Depuis plusieurs semaines, elle vomissait de temps en temps, presque tout de suite après l’ingestion alimentaire; cela la fatiguait tellement qu’elle était arrivée à ne plus rien manger pour ne plus vomir. L'état général était du reste demeuré bon, et cette femme donnait plus l'impression d'une névropathe grossissant ses sensations que d’une sténose du pylore.

A l’examen, on ne trouvait rien d’autre qu'une hernie bilobée de la ligne blanche et un estomac un peu dilaté.

Le 12 novembre, dans le service de M. Poncet, je laparotomisai cette femme. Après avoir isolé ses deux lipomes, j'ouvris le péritoine et attirai l'estomac. Il portait à un travers de doigt du pylore une cicatrice froncée ratatinant l’épiploon et épaississant l'estomac. Ne sachant à quoi j'avais affaire, je pratiquai une pylorectomie suivie de gastro-entérostomie postérieure, au bouton de Jaboulay. Les suites en sont jusqu'à présent apyrétiques et l'alimentation normale à été reprise depuis trois

ou quatre jours (nous sommes au onzième jour).

ns

La pièce a été examinée histologiquement par M. Alamartine qui trouve de l’ulcéralion de la muqueuse et une infiltration du muscle gastrique par des cellules inflammatoires, sans oser se prononcer sur. le diagnostic histologique précis.

OnservaTION VI

(Bercaou», de Lyon, {n Thèse d'Errauo)

Hernie épigastrique coexistant avec un cancer de l'estomac

Gr, soixante-douze ans, habitant une commune voisine de Lyon, vint me consulter le 26 avril 1909, parce qu'il avait toussé et qu'il souffre depuis un mois de douleurs abdominales.

IL prétend, du reste, que ces sensations douloureuses du côté du ventre doivent provenir uniquement des secousses de toux.

Examen ; 1° Etat général : Sujet amaigri et sénile ; cependant guère plus que cela ne se voit à cet âge. IL aurait, toutelois, maigri de 6 kilos depuis quelques semaines. Pas de fièvre.

2° Appareil respiratoire : Nombreux râles de bronchite banale chez un vieillard. En somme, signes de catarrhe et d'emphysème, avec peut-être légère poussée de bronchite récente. Pas de dyspnée.

3° Cœur et appareil urinaire : Un peu de sclérose cardio-aortique et rénale avec traces d’albumine. |

4 Tube digestif : Les douleurs abdominales auraient apparu il y a environ un mois. Anorexie et constipation habituelle. On ne perçoit aucune tumeur à travers la paroi abdominale, aucun point particulièrement sensible. Rien au toucher rectal. A signaler seulement, sur la ligne médiane, un rebord aponévrotique, limitant un orifice où l’on sent au moment de la toux et des ellorts de petites masses probablement épiploïques, qui glissent sous le doigt. Le diagnostic posé est alors : Ancienne hernie épiploïque de la ligne blanche devenue douloureuse à cause de la toux plus fréquente depuis quelque temps.

Les troubles digestifs sont regardés comme dépendant d'une mauvaise hygiène alimentaire, et surtout de l'alcoolisme avoué. Enfin,

Et LE à signaler un tremblement assez marqué des membres supérieurs, dû à l’âge et aggravé par la tare alcoolique. j

Traitement : Opération à envisager pour plus tard à cause de la bronchite actuelle. Au reste, le pronostic de l'intervention chirurgicale est regardé comme sérieux. Bandage compressif avec pelote concave, régime doux, laxatifs, pas de purgatifs.

Après deux examens faits à quelques jours d'intervalle, le malade part à la campagne et n’est plus revu. .

Mais j'ai appris de source certaine qu'il était mort au mois de septembre 1909, avec tous les symptômes de-dégénérescence cancéreuse de l’estomac.

OBservaTION VII

(River, de Nantes, Zn Thèse d'Ertaun)

Hernie épigastrique coexistant avec volumineux cancer du pancréas

et de l'estomac. Symptômes d'étranglement

R..., soixante-dix-neuf ans, ancien matelot, entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service du docteur Rivet, en janvier 4912, pour des phénomènes simulant à première vue des accidents d’hernie étranglée ou d’occlusion intestinale. Malade fatigué et répondant mal. Voici les renseignements recueillis :

Rien dé particulier, sauf ancienne hydrocèle.

Hernie inguinale droite datant de vingt-trois ans.

Hernie épigastrique depuis environ huit ans, survenue, aux dires du malade, à la suite d’un violent effort.

Cette hernie n'est douloureuse que depuis cinq à six mois seulement. Jusqu’il y a huit jours, il put vaquer à ses occupations, n’accusant qu'une perte d’appétit et un état nauséeux. à

Ces malaises allant en augmentant, il dut s’aliter, et devant l’accroissement des symptômes et l'existence d’un vomissement, il est envoyé à l'Hôtel-Dieu, en vue d’une intervention.

Nous nous trouvons en présence d’un malade très touché, oppressé,

répondant mal, pouls filiforme, irrégulier.

Facies abdominal, ventre ballonné sur la portion médiane et notamment sus-ombilicale. Arrêt des matières et des gaz. Vomissements fécaloïdes.

Le malade accuse une assez vive douleur dans la région épigastrique. Là, en effet, à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, on trouve une tuméfaction très sensible au palper. Il semble que cette hernie épigastriqne contient des pelotons graisseux ou des franges épiploïques, plutôt qu’une anse viscérale. Le ballonnement ne permet pas de pousser plus loin les investigations.

Devant cet état, l’on juge l'intervention urgente. Pratiquée par le docteur Rivet, assisté de son interne. Petite incision au niveau de la hernie. On trouve, comme c’est la coutume, un sac petit, doublé de tissu adipeux, celui que l’on sentait en palpant et en pressant la hernie entre les doigts, mais nulle trace d’épiploon, d’intestin ou de pincement latéral viscéral.

L'incision agrandie, le doigt rencontre une masse dure, énorme, remplissant toute la région. Il est difficile de savoir quel en est le point de départ.

L'opéré succombe six à huit heures après l'intervention. Nécropsie partielle. On soulève d’un seul bloc une énorme tuméfaction renfermant l’estomac, les anses grêles, [le côlon transverse, le tout adhérent et aggloméré, Un examen plus minutieux montre qu'il s’agit vraisemblablement d'un néoplasme ayant son point de départ dans le corps du pancréas et ayant contracté des adhérences et des liens d’envahissement avec les viscères voisins.

OBsEervATION VIII

(M. Lesars, rapportée par M. Kirwissow, Bull. de l'Acad. de méd., n° 3, séance du 21 janvier 1913)

IL s’agit d’un homme de trente-six ans, présentant des accidents douloureux gastriques assez précis. On fit la cure radicale d’une hernie épigastrique du volume d'une noix. D'abord iLy eut une amélioration marquée, mais bientôt les douleurs reparurent. Une laparotomie ne

Ft

révéla aucune tumeur gastrique, mais seulement des adhérences autour du pylore et une tête pancréatique volumineuse.

Les adhérences furent dissociées et l'indication d’une gastro-entérostomie ne parut pas se présenter. Ce malade, bien qu’un peu amélioré, continue à souffrir et le dernier mot de son histoire n’est pas encore dit. Toujours est-il que chez lui la hernie gastrique coexistait avec une lésion profonde, pancréatico-gastrique et que les accidents initiaux étaient assez imprécis pour qu’on ait pu les rapporter à l'existence de la hernie.

OBsEervarion IX

(Ertaur, Bull. et Mém. de la Soc. de chir. de Paris, février 1914)

H..., soixante-cinq ans, était porteur depuis l’âge de quinze ans d’une petite hernie épigastrique, facilement réductible, indolente, sauf quelques coliques vagues survenant de temps en temps.

Le 22 octobre 1913, à neuf heures du soir, ce malade fut pris brusquement d’une douleur abdominale atroce. en même temps que sa hernie devenait irréductible. La douleur était si violente que le malade tenta de se suicider en se coupant la gorge et se fit une plaie de la trachée. C'est alors qu'il fut transporté à l'hôpital.

M. Ertaud, appelé auprès de lui neuf heures après le début des accidents, le trouva pâle exsangue, très affaibli par l’hémorragie qui s'était produite au niveau de la plaie cervicale et qui était d’ailleurs arrêtée, avec un pouls à 120, mal frappé.

Examinant la région abdominale, il trouva à 3 centimètres au-dessus de l’ombilic une petite hernie grosse comme une noix, douloureuse, dure et irréductible; tout autour d'elle le ventre était contracturé et douloureux à la palpation. Le malade n'avait pas vomi.

Devant ces constatations et malgré le petit volume de la hernie, M. Ertaud fit le diagnostic d’étranglement et décida d'intervenir immédiatement. Sous anesthésie locale à la novocaïne-adrénaline, il découvrit et isola le sac et débrida l'anneau fibreux: il n’y avait pas d’étranglement, mais il s’écoulait du ventre un liquide bouillon sale, à

odeur alcoolique (le malade avait bu un grog peu de temps auparavant).

M. Ertaud fit alors donner du chloroforme et ouvrit le ventre par une laparotomie sus-ombilicale,

L'estomac, haut situé et caché sous le rebord costal, était difficilement accessible. On put cependant explorer à la main sa face antérieure et reconnaître sous le lobe gauche du foie, au voisinage du cardia, une plaque indurée, large comme üne paume de main; en plaçant des écarteurs, il fut possible de voir au milieu de cette plaque, à 2 ou 3 centimètres de la petite courbure, une perforation à l’emporte-pièce mesurant 2 ou 3 millimètres de diamètre. La situation élevée de cette perforation, l'impossibilité d’abaisser l'estomac fixé au niveau du cardia rendaient singulièrement difficile la suture. D'ailleurs, l’état menaçant du malade, dont la plaie cervicale s'était remise à saigner, obligeait à terminer rapidement l'opération. M. Ertaud se contenta donc de placer

* deux drains au contact de la perforation et de refermer la plaie abdominale par suture en un seul plan. ‘

Le lendemain, il fut recueilli des renseignements plus précis sur les antécédents de cet homme et on put reconstituer chez lui l’histoire typique d’une lésion ulcéreuse de l'estomac. Depuis trois ou quatre ans, en effet, le malade ressentait après les repas des douleurs épigastriques qui s’irradiaient vers les reins, les épaules et qui se prolongeaient pendant une heure environ; depuis deux ans, ces douleurs avaient augmenté et pris le caractère de douleurs en broche et il s’y était ajouté des vomissements alimentaires et des hémorragies sous forme d’hématémèses ou de mélæna.

Tous les troubles s'étaient aggravés dans les jours qui précédèrent la perforation et, le jour mème de celle-ci, le malade vomit son dîner et eut une crise douloureuse particulièrement violente; la perforation s'était produite au moment de lingestion d'une cuillerée de potion.

Malgré l’état fort grave du malade pendant l'opération, celle-ci fut bien supportée. Les drains furent enlevés le quatrième jour ; le sixième jour, il y eut une petite fistule gastrique qui se ferma spontanément au bout de quinze jours. Mais l'alimentation reste difficile, il y a des signes de sténose gastrique et M. Ertaud juge que l'avenir de son opéré est sombre.

M. Ertaud se demande: si dans ce cas particulier il avait affaire à un ulcère ou à un cancer. Il penche plutôt vers la seconde hypothèse, croyant avoir senti des ganglions indurés pendant son opération.

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OBsERvATION X [INÉDITE|

(Prise dans le service de M. le Professeur ViLLaR)

J. P..., cinquante et un ans, cultivateur à Fleurance (Gers). Entre à l'hôpital le 19 mars 1919, pour des phénomènes douloureux siégeant au niveau du creux épigastrique.

Histoire de la maladie. — L'époque du début est difficile à préciser. Depuis quelques mois, le malade ressent des douleurs diffuses, à point de départ épigastrique, s’irradiant à la paroi abdominale et sans caractères bien nets. Ces douleurs présentent des périodes d’exacerbation et d’accalmie, sans aucun rapport avec l’ingestion des aliménts ou de la digestion. Celle-ci s’elfectue d’ailleurs normalemént et l'appétit est à peine diminué.

Ces malaises allant en augmentant et les crises douloureuses étant de plus en plus fréquentes, le malade se décide à venir à l'hôpital.

Antécédents. — Ils ne présentent aucune particularité digne d’être signalée. Sa santé a toujours été robuste jusqu’à ces derniers temps. Rien qui attire l'attention du côté des ascendants et des collatéraux.

Examen.— On se trouve en présence d’un homme dont l'état général est à peu près conservé. À peine péut-on constater un léger amaigrissement, sans décoloration de la peau et des muqueuses. Le malade n’a constaté lui-même qu’une faible déperdition de ses forces. Jamais de fièvre; pas de phénomènes généraux traduisant une intoxication de l'organisme. |

Du côté de l’appareil digestif, la symptomatologie est réduite au minimum : l'appétit est un peu diminué, mais le malade n’a jamais ni vomissements alimentaires, ni hématémèses, ni mélœna.

L'inspection de la région épigastrique ne révèle aucune tumeur. À la palpation, on trouve sur la ligne médiane, à quelques centimètres audessus. de l’ombilic, une petite tuméfaction du volume d’une noix, de consistance molle, réductible. Une fois la réduction obtenue, l'extrémité du doigt s'engage à travers un petit orifice de la ligne blanche nettement délimité par un bord tranchant. Quand le malade tousse, on perçoit une sensation de choc au milieu de cet orifice, on sent sous le doigt qui explore comme un ébranlement vibratoire.

La pression est légèrement douloureuse au niveau du creux épigastrique; l'exploration ‘profonde ne révèle la présence d’aucune induration, d'aucune tumeur intra-abdominale.

L'examen des autres organes est négatif. En raison du caractère des phénomènes observés, où domine franchement l'élément douleur, en raison de la conservation à peu près complète de l’état général du malade, on porte le diagnostic de hernie épigastrique et on explique les troubles fonctionnels soit par la compression ou l'irritation des filets nerveux, soit par une hernie possible de l’estomac. Après avoir envisagé la possibilité de la coexistence d’une lésion gastrique avec la hernie, on écarte toute idée de néoplasme ou d’ulcère de l'estomac, à cause de l'absence de signes gastriques marqués.

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Incision de 10 centimètres. On trouve un petit lipome précédant un sac de hernie épigastrique contenant un fragment d’épiploon. Le lipome pré-herniaire est extirpé, le péritoine formant Le sac est réséqué en même temps que le fragment d’épiploon hernié. A 1

Au moment où l’on débride le pourtour fibreux de l'anneau, on s'aperçoit, à ce moment-là seulement, que la paroi antérieure de l’estomac est en partie transformée en un vaste placard induré, largement étalé et n’empiétant pas sur les courbures. ”

Les ganglions de la grande courbure sont volumineux et durs.

On avait donc affaire à un néoplasme de l'estomac s’accompagnant d'une hernie épigastrique.

Étant donnée l'étendue de la lésion, toute intervention gastrique est rejetée. |

Cure radicale de la hernie épigastrique. Fermeture de la paroi. La plaie opératoire guérit rapidement per primam et le malade quitte l'hôpital Le 11 avril.