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base du (horax, vers les lombes, parfois calmées par certaines positions; vomissements fréquents après les repas, pouvant être influencés par l’atlitude que prend le malade. »

Voici parfaitement résumée la symptomatologie proléiforme de cette affection.

Ces signes lonclionnels paraissent indépendants du volume de la hernie el ce sont souvent les plus petites qui causent le plus de troubles. Ce fait d'apparence paradoxale mérite d’être mis en lumière.

Dans ce complexus symptomatique deux ordres de symptômes dominent la scène : ce sont les douleurs et les troubles digestifs. Consacrons-nous d’abord à l'étude des premières, qui d’ailleurs existent quelquefois seules et sont par conséquent très importantes au point de vue du diagnostic.

Leur début s'opère de différentes façons : tantôt la hernie évidente, reste pendant longtemps indolore, se traduisant par une simple gêne, puis devient, soil progressivement, soit soudainement, douloureuse; tantôt ce sont des souffrances intolérables qui incitent le malade à se palper ou l’amènent au médecin, et c’est au cours d’un examen approfondi que l’on découvre une hernie de l’épigastre.

Les caractères de celte douleur sont variés à l'infini: quelquelois ce n’est qu'une sensation confuse de pesanteur au creux de l'estomac, de ballonnement du ventre; d’autres fois, ce sont des tiraillements, des crampes, parfois même de vives brülures.

Ces douleurs peuvent être localisées au siège de la hernie ou au creux épigastrique, mais le plus souvent elles s'irradient aux flancs, dans les lombes et même jusque dans les épaules et . le thorax. Très fréquemment elles sont influencées par le repas qui, d'après Sebba et Lemierre, ont des eflets variables : tantôt ils les calment, tantôt ils les aggravent.

En général, les phénomènes douloureux surviennent quelques heures après l’ingestion des aliments et durent une heure ou deux, puis s’apaisent. D'après Muller, c’est dans les débuts de l'affection seulement que la douleur éclate après les repas, mais dans la suite elle se montre sans relation avec eux.

Tandis que le repos et le lit la diminuent souvent, la marche, les efforts prolongés et les mouvements l’exagèrent. Chailloux et Vernet ont décrit l'allure spéciale de certains malades qui marchent courbés en avant pour éviter l'extension de leurs muscles abdominaux, plus particulièrement pénible.

Quoi qu'il en soit, du moment d'apparition de ces douleurs, de leurs caractères, de leur intensité, de leur localisation ou de leur irradiation, ce qui frappe par-dessus lout, c'est, une fois établis, leur persistance et leur ténacité.

Les troubles digestifs, qui habituellement s'associent à la douleur, sont eux aussi très variés : nausées, éruclations, anorexie plus ou moins complète. Mais de tous les plus importants sont les vomissements. Leur physionomie est des plus variables : on peut voir de simples vomissements muqueux ou bilieux, mais souvent ce sont des vomissements franchement alimentaires.

Leur fréquence est aussi fort variable; dans certains cas ils surviennent une heure ou deux après le repas et le malade rejette ce qu'il vient, d’ingérer, ou bien encore ils ne se répètent que tous les deux ou trois jours, affectant le type des grands vomissements symptomatiques du syndrome pylorique. Dans d'autres cas, assez rares il est vrai, cette fréquence est telle qu'ils revètent l'allure de vomissements incoercibles, comme chez l'opéré dont Agostinelli a rapporté l'histoire. Ce malade avait jusqu'à 17 vomissements par jour.

Dans leur rapport avec les crises douloureuses, les vomissements se montrent irréguliers ; tantôt ils viennent mettre fin aux souffrances auxquelles sont en proie les malades, tantôt enfin ils n'apportent aucun soulagement appréciable et sont au contraire redoutés du patient.

Avec les douleurs et les phénomènes digestifs que nous venons d'étudier,’il faut signaler d’autres troubles qui, pour être plus rares, n'en sont pas moins fort importants à connaitre, car leur constatation permet au médecin d'orienter ses recherches vers une altération organique possible des viscères, de l'estomac le plus souvent.

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L'on rencontre parfois, en effet, des hématémèses. Lorsqu'elles sont rouges et manifestes, le doute n’est plus permis et l'on ne peut mettre sur le compte de la hernie des accidents aussi sérieux. Mais bien plus souvent nous avons affaire à des hémorragies occultes, seulement décelables par les réactifs chimiques, qui peuvent par suite passer facilement inaperçues. Du côlé de l'intestin on peut voir du météorisme, de la constipation ou au contraire des crises diarrhéiques avec selles sanglantes, d'une durée de huit à dix jours, comme l’a observé Weisinger. Quand l’hémorragie est plus discrète, les selles sont noirâtres, couleur marc de café. |

Tous ces troubles suivent une évolution progressive et augmentent peu à peu. Les vomissements répétés entraînent une dénutrition de plus en plus marquée; le malade restreint de plus en plus son alimentation, par crainte des douleurs que provoque l’ingestion de tout aliment. L'état général est par suite rapidement atteint, l’amaigrissement, la perte de l'appétit et des forces conduisent le malade à la cachexie. |

En résumée, c’est un tableau complexe dans lequel se combinent, en proportions variées, douleurs et troubles digestifs proprement dits, de façon à simuler les affections les plus diverses. s

Il est facile, en effet, de prendre pour des douleurs intercostales ces crises douloureuses non caractérisées qui s’irradient dans le thorax, pour des névralgies ces douleurs vagues qui s'étendent à la paroi abdominale entière, comme l’a fait remarquer Muller.

Gilles de la Tourette n'a-t-il pas vu des troubles digestifs éclatant au moment des repas, avec hoquet et douleurs épigastriques rappelant à s’y méprendre des crises hystériques ?

Il n’est pas jusqu'aux crises gastriques du tabes dont Îles hernies épigastriques douloureuses puissent revêtir la forme et Chailloux a comparé les douleurs en ceinture irradiées aux hypochondres, avec vomissements, qui, dans certains cas, compromettent l'alimentation du malade, aux troubles de. l’ataxie locomotrice.

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