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F16. 1. — En haut : coupe passant par les crosses de l'aorte et de l'azygos (Rouvière).

En bas : coupe passant par la 7e dorsale (Rouvière modifié).

D WE 77h

19 Une portion supérieure, étendue de l’interligne sternoclaviculaire au 2€ cartilage costal. Elle dessine à gauche une courbe douce à convexité interne, le cul-de-sac, ou, mieux, son arête, se dirigeant en bas, en dedans et en avant. A droite, gêné par la veine cave supérieure, qui est appliquée contre la paroi interne du premier espace intercostal, le cul-de-sac

contourne cet obstacle, d’arrière en avant, de haut en bas, et

Fi. 2. — Topographie des culs-de-sac pleuraux antérieurs (Rouvière).

(Les plèvres sont en trait plein fort, les poumons et les scissures en pointillé).

de dehors en dedans, formant une courbe concave en haut et en dedans.

Dans cette portion, les deux culs-de-sac circonserivent un espace triangulaire à base supérieure et à sommet inférieur, situé derrière le manubrium sternal.

20 La portion moyenne va du 2e au 4€ cartilage costal, derrière la partie moyenne du sternum. Là, pour A. NicoLas, les. deux culs-de-sac sont accolés, légèrement à gauche de la ligne médiane, et leur ligne de réunion est verticale, réduisant à ce niveau le médiastin antérieur à un mince septum para-sagittal.

Pour FARABœur, au contraire, les deux culs-de-sac seraient superposés, le droit débordant le bord gauche du sternum, et

venant recouvrir par en avant le gauche (à la manière des devants d’une redingote), sur une étendue de un à deux travers de doigt. (Nous verrons plus loin le rôle que GRAND- GÉRARD et WEBER font jouer à cette disposition anatomique dans la pathogénie des hernies du médiastin.)

30 La portion inférieure des culs-de-sac s'étend du 4e au 7e cartilage costal : c’est là que se produit leur divergence.

À droite, le sinus, libre, se dirige d’abord à peu près directement en bas et en dehors, puis directement en bas et à droite ; il croise la 6€ articulation chondro-sternale droite, et suit le bord supérieur du 7e cartilage costal.

Le sinus gauche, gêné par l’infundibulum de l’artère pulmonaire, s’écarte beaucoup plus de la ligne médiane, en déerivant une courbe à concavité interne, et atteint le bord supérieur du 7e cartilage costal, à environ 2 ou 2 centimètres du bord gauche du sternum.

Les deux sinus circonscrivent ainsi un second triangle, à base inférieure et à sommet supérieur, déjeté à gauche, et dans l’aire duquel le péricarde est en rapport direct avec la paroi antérieure du thorax.

Rapports des culs-de-sac costo-médiastinaux antérieurs.

Leurs rapports intrinsèques sont ceux qu'ils affectent avec les bords antérieurs des poumons.

Ces bords, en forme de coins aigus, se glissent dans la cavité des culs-de-sac, cavité qu’ils comblent au cours de l’inspiration, tandis qu’ils restent distants d'environ 1 centimètre du fond du sinus pendant l'expiration. De plus, tandis qu’à droite le bord du poumon est parallèle au fond du sinus, à gauche, le bord pulmonaire présente l’incisure cardiaque, au niveau de laquelle le cul-de-sac est vide : c’est l’espace de GERHARDT.

Nous ne détaillerons pas les rapports des culs-de-sac avec les parties constituant la paroi thoracique antérieure, ni avec les ÿ organes qui cheminent, et nous passerons à l’étude des rap-

ports médiastinaux, qui nous retiendront, car c’est à travers la partie antérieure du médiastin que les hernies se produisent.

En arrière des culs-de-sac se trouve le péricarde fibreux, enveloppant le cœur, et n’adhérant nulle part aux sinus pleuraux, dont le sépare un tissu cellulaire lâche.

Tandis que le triangle inter-sinusal supérieur est susjacent au péricarde, répondant seulement à l’origine des gros vaisseaux (origine que recouvre chez l’enfant le thymus et chez l’adulte son reliquat fibro-graisseux), l’aire du triangle inter-sinusal inférieur (ou inter-pleural de SouLiEr) correspond à l’enveloppe fibreuse du cœur.

Or, dans ces espaces triangulaires passent respectivement, en haut et en bas, et dans une direction perpendiculaire à leur plan, les ligaments sterno-péricardiques : supérieur (ou manubrio-péricardique) et inférieur (ou xypho-péricardique).

Ces deux ligaments, dont le supérieur est en général beaucoup moins différencié que l’inférieur (le plus constant et le mieux affirmé), créent en haut et en bas deux points de plus grande résistance, points entre lesquels un simple tissu celluleux peu dense est prêt à se laisser traverser et dissocier, par exemple par la dilatation des sinus pleuraux costo-médiastinaux. | |

Pour GRANDGÉRARD et WEBER, de Nancy, le point résistant supérieur serait la faulx de la veine mammaire interne.

Ajoutons qu’il existe des adhérences constantes entre les feuillets antérieurs des culs-de-sac et le muscle triangulaire du sternum, tandis qu’ils n’ont aucune attache au péricarde.

Culs-de-sac costo-médiastinaux postérieurs, ou latéraux-vertébraux, et culs-de-sac de la portion postérieure de la plèvre médiastine (fig. 1 et 2).

Les culs-de-sac médiastinaux postérieurs sont comparables à deux dièdres, droit et gauche, formés par la réflexion de la plèvre médiastine sur la plèvre costale.

R.-A. Etienne 2

L’arête de ces dièdres est fortement émoussée, comme les bords postérieurs des poumons qu'ils logent, et leur angle est beaucoup plus ouvert que celui des culs-de-sac costo-médiastinaux antérieurs.

Ils s'étendent verticalement de la 7€ vertèbre cervicale à la 1re vertèbre lombaire.

Si leur seul rapport intrinsèque est le bord postérieur du poumon, qu’ils moulent sans laisser d’espace vide, leurs rapports extrinsèques se font avec la gouttière latéro-vertébrale.

Mais leur dilatation herniaire se faisant vers le médiastin postérieur, et cette dilatation entraînant celle des culs-de-sae de la portion toute postérieure de la plèvre médiastine, nous décrirons rapidement, d’après Tesrur, ce médiastin postérieur, et les rapports qu’affectent toutes les formations pleurales de cette région avec les organes qui la parcourent.

Portion la plus reculée du médiastin, la région médiastinale postérieure comprend le tiers postérieur du mur médio-thoracique.

C’est une cavité contenant des organes, cavité grossièrement

prismatique rectangulaire, étendue de C.7 à D.12, et offrant une section horizontale rectangulaire, à grand axe antéropostérieur, le petit axe étant transversal.

Chaque paroi a donc la forme d’un rectangle.

La paroi postérieure, ou dorso-vertébrale, est représentée par le cylindre des corps vertébraux, empilés les uns sur les autres par l'intermédiaire de leurs disques. Ce cylindre fait saillie dans le thorax, refoulant légèrement en avant les organes de la région, organes qui se trouvent débordés en arrière par des formations pleurales que nous étudierons plus loin.

Vue de face, après éviscération, cette paroi postérieure a la forme d’un quadrilatère très allongé verticalement, s'étendant, avons-nous dit, de C.7 à D.12.

Latéralement, ses côtés sont indiqués par la ligne des sinus postérieurs des plèvres, avec le long de cette ligne, et en dedans : à droite, la veine grande azygos et le tronc commun des intercostales supérieures droites au-dessus de cette der-

nière ; à gauche, la veine petite azygos et le tronc commun des veines intercostales gauches.

Elle est tapissée par les faisceaux longitudinaux du ligament vertébral antérieur, le canal thoracique, et, transversalement et plus ou moins obliquement, par les intercostales aortiques, les gauches n’appartenant au médiastin postérieur que par leur portion initiale.

La paroi antérieure est constituée par la face postérieure des organes contenus dans le médiastin antérieur. Ce sont : en bas, le péricarde, et au-dessus de lui les gros vaisseaux naissant de la base du cœur.

Les parois latérales sont formées par les portions des plèvres médiastines droite et gauche situées en arrière du hile du poumon.

La paroi inférieure se compose des faisceaux diaphragmatiques qui vont constituer les piliers du muscle en s’insérant sur la colonne lombaire ; très oblique en bas et en arrière, cette paroi forme avec la colonne vertébrale un sinus profond ouvert en haut et en avant. Elle est perforée par l’œsophage, l’aorte, les veines azygos, le canal thoracique, et le sympathique.

La paroi supérieure fait défaut, et les tractus fibro-musculaires (très variables dans leur développement et suivant les individus) qui forment l’appareil suspenseur de la plèvre ne constituent nullement une paroi, et ne sont pas un obstacle aux dilatations herniaires de la plèvre apicale.

C’est à l’intérieur de ce prisme que sont logés, descendant verticalement : l’œsophage à droite, flanqué en dehors du pneumogastrique droit, et en rapport en arrière avec la grande veine azygos ; l’aorte à gauche, ayant en avant d’elle et un peu sur sa droite le pneumogastrique gauche.

En avant de l’œsophage, et le débordant à droite, la trachée qui se divise bientôt en ses bronches, pour pénétrer le hile du poumon. Ceci dans la partie toute supérieure de la région.

La portion postérieure de la plèvre médiastine droite va s’insinuer entre ces organes, et en particulier entre le tronc de la veine grande azygos et l’œsophage, et ainsi se formeront

les culs-de-sac pleuraux secondaires, rétro et pré-œæsophagiens.

De même, la portion postérieure de la plèvre médiastine gauche, s’insinuant entre l’œsophage et l'aorte, va créer un cul-de-sac inter-aortico-æsophagien.

Mais tandis qu’au niveau de la région sus-bronchique de l’œsophage ces culs-de-sac sont inexistants, ou du moins très peu marqués, ils s’accentuent à mesure que l’on se rapproche du diaphragme, et les droits plus que les gauches, de telle sorte que, vers la 9e vertèbre dorsale, le cul-de-sac inter-azygoœsophagien passe devant l’aorte thoracique, entre elle et l’œsophage, et se prolonge de manière à venir presque au contact du cul-de-sac gauche inter-aortico-æsophagien.

Cela surtout dans les cas où ces culs-de-sac sont le mieux accusés.

Ces trois culs-de-sac se terminent au diaphragme, sur lequel reposent leurs bases, parties les plus profondes de leur étendue.

Leurs portions sous-bronchiques forment donc, en projection, des triangles à sommet supérieur et base inférieure, diaphragmatique, dont le plus étendu, c’est-à-dire ayant la plus grande aire de projection, correspond à la partie inférieure du cul-de-sac inter-azygo-œsophagien.

QUÉNU, FARABŒUF et HARTMANN ont attiré l'attention, dès 1891, sur le fait que ce cul-de-sac déborde sur la gauche la ligne médiane.

C’est lui qui, distendu par le liquide contenu dans la cavité pleurale, formé au cours des inflammations de la séreuse, se projette sur la paroi postérieure de l’hémi-thorax gauche, selon une zône para-vertébrale triangulaire de matité (Triangle de Grocco).

Ajoutons que les ceuls-de-sac rétro-œsophagiens droit et gauche sont unis par une lame celluleuse élastique, qui contourne l’aorte par en avant, et passe derrière l'œsophage : c’est le ligament inter-pleural de Morosow.

Quant aux culs-de-sac pleuraux pré-æsophagiens, peu développés, surtout à gauche, ils s’insinuent entre le péricarde,