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l’œsophage et le diaphragme, mais n’entrent jamais en contact et ne forment jamais de sinus comparables par leur profondeur avec ceux précédemment décrits.

Le médiastin postérieur, tout comme l’antérieur, est une paroi molle, dépressible, constituée par des organes mous et mobiles, fixés peu solidement par un tissu celluleux lâche et élastique, et particulièrement peu résistant au niveau de la face antérieure de la colonne vertébrale, où il constitue l’espace paravertébral de Henke. Cet espace est une voie presque ouverte aux dilatations herniaires des culs-de-sac pleuraux, dilatations dépendant soit de l'abondance d’un épanchement pleural (rôle de la pression de l’air insufflé dans la cavité pleurale au Cours du pneumothorax thérapeutique), et amorcées physiologiquement par l’existence des culs-de-sac pleuraux, lesquels s’avancent, tels des caps, dans ce tissu friable,

Nous soulignons donc tout l'intérêt que présente la connaissance exacte de cette topographie des culs-de-sac médiastinaux antérieurs et postérieurs, pour l’appréciation exacte de l’existence, de la situation, de l'étendue et du volume de leurs dilatations herniaires au cours du pneumothorax thérapeutique.

Variations physiologiques de la topographie de ces culs-de-sac (fig. 3).

Variables suivant les individus, les anomalies congénitales des culs-de-sac pleuraux médiastinaux sont fréquentes.

Pour les culs-de-sac antérieurs, TANJA, cité par A. Nicozas, a observé les formes extrêmes suivantes :

19 La plèvre droite s’étend aussi peu que possible vers la gauche ; sa limite supérieure correspond au cartilage de la 1re côte droite ; de là, elle suit le sternum en restant toujours à droite.

20 La plèvre droite s’étend aussi loin que possible vers la gauche, traverse obliquement en haut le manche du sternum,

puis se recourbe en bas et longe le bord gauche du sternum jusqu'à la base de l’appendice xyphoïde.

30 La plèvre gauche n’atteint pas le bord gauche du sternum.

40 La plèvre gauche vient se placer le long du bord droit du stérnum.

59 Enfin, quelle que soit la disposition des deux plèvres par rapport au sternum, l'intervalle qui sépare leurs lignes de réflexion costo-médiastinales peut être plus ou moins large.

æ A UE) HE (l K RER / VIN 7/2 \ X S FiG. 3. — Maximum des variations des culs-de-sac pleuraux

médiastinaux antérieurs (d'après Tanja, in Poirier).

Quant aux variations de la topographie des euls-de-sac postérieurs, moins étudiées, elles se réduisent à une plus ou moins grande profondeur des sinus. CHARpY dit à ce sujet : € Il ne faut pas croire que ces culs-de-sac se retrouvent sur toutes les coupes et sur tous les sujets. Le plus constant est le rétro-œæsophagien droit. En général, à partir de la 7 vertèbre dorsale, on voit l’œsophage entouré, sur sa face postérieure et son bord droit, par une gouttière de la plèvre médiastine qui, lorsqu'elle est bien prononcée, sépare le conduit d'avec l'azygos en arrière, et même d’avec l’aorte à gauche ».

C’est dire que ce cul-de-sac inter-azygo-œsophagien droit

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franchit la ligne médiane. C’est done bien lui qui, empli et distendu par le liquide pleurétique au cours des épanchements pleuraux, se projette suivant le triangle de matité décrit par GRoOcCco.

Il est bien évident qu’un épanchement gazeux sous pression (et la pression de l’air d’un pneumothorax thérapeutique est toujours nécessairement supérieure à celle d’une cavité pleurale vide) pourra lui aussi distendre ce cul-de-sae, amorçant ainsi une hernie médiastinale postérieure.

Remarquons tout de suite la prudence avec laquelle il faut parler de hernie de la portion sous-bronchique du eul-de-sac postérieur : ce cul-de-sac (surtout l’inter-azygo-œsophagien), peut normalement, avant toute insufflation (et par conséquent toute dilatation pathologique), dépasser la ligne médiane : il n’y aura hernie que si l’on peut mettre en évidence des signes (d’ordre radiologique) de distension du sinus.

De l’étude anatomique des culs-de-sac pleuraux médiastinaux, nous pouvons dès à présent dégager quelques faits importants, qui jouent un rôle certain dans la pathogénie des hernies du médiastin.

Il existe dans le médiastin des points anatomiquement faibles :

a) Un point antérieur, circonscerit : en haut par le ligament sterno-péricardique supérieur et la faulx de la mammaire interne, en bas par le ligament xypho-péricardique, en arrière par le péricarde, en avant par le sternum. Cet espace a, de profil, la forme d’un ovale allongé, dont le grand axe est oblique en bas et en avant, et parallèle au plan du sternum.

Cet espace est rendu libre par l’atrophie du thymus, et les vestiges graisseux de cet organe ne constituent pas un obstacle à la migration de l’autre côté d’un des culs-de-sac costomédiastinaux antérieurs, migration déjà amorcée physiologiquement chez certains sujets par la plus grande profondeur de

ce sinus, qui déborde alors congénitalement le bord opposé du sternum.

b) Un point faible postérieur : l’espace pré-vertébral de Henke, situé entre l’œsophage et la colonne vertébrale, espace dans lequel s’avance physiologiquement la partie inférieure des culs-de-sac rétro-æsophagiens (et surtout la partie inférieure du cul-de-sac inter-azygo-œsophagien), qui, dans leur maximum de développement, se trouvent congénitalement de l’autre côté de l’axe vertébral, prêts à se remplir et à se laisser dilater soit par le liquide d’une pleurésie avec épanchement, soit par le gaz d’un pneumothorax thérapeutique.

c) Enfin, notre observation II révèle la possibilité de hernies de la portion supérieure du cul-de-sac médiastinal postérieur, où existe peut-être un point faible congénital.

La déformation de la plèvre connue sous le terme universel de «hernie du médiastin » a été diversement dénommée par les nombreux auteurs qui se sont intéressés à son étude.

Si FLEISCHNER emploie la mauvaise appellation de « pneumothorax médiastinal », dont s’est aussi servi Risr en 1913 ; si EPIPHANIO parle « d’ectopie médiastinale », si EBer cite des cas de « pneumatocèles médiastino-pleurales », si d’autres encore la définissent comme une « pneumatocèle de dislocation médiastino-pleurale », ou parlent de « protension médiastinale », etc... 1l nous semble que la définition que le professeur E. SERGENT a proposée est la plus correcte, étant la plus descriptive.

Aussi définirons-nous la hernie du médiastin comme étant une distension gazeuse du cul-de-sac pleural rétro-sternal lorsqu'elle siège en avant, et comme une distension gazeuse de la portion sous-bronchique ou sus-bronchique des culs-desac pleuraux inter-azygo et inter-aortico-œsophagiens lorsqu’elle siège en arrière.

Si l’on n’a publié en effet à ce jour que des hernies pleuromédiastinales siégeant au niveau du cul-de-sac antérieur ou de la partie inférieure du cul-de-sac postérieur, il nous semble cependant que, dans notre observation IT (fig. 8), on puisse parler de hernie postéro-supérieure, c’est-à-dire de dilatation gazeuse de la portion supérieure du cul-de-sac médiastinal inter-azygo-œsophagien. C’est croyons-nous, le premier cas signalé à ce jour. ï

Mais dans la suite, et pour abréger, nous utiliserons les

termes de hernie du médiastin. À

Signalée dès 1911 par BrAuER et SPENGLER, décrite avec précision en 1919 par SriLvERMANN et ROSENBLATT, SAYAGO en rapporte deux cas en 1922.

À partir de cette date, les auteurs en publient des observations de plus en plus nombreuses et complètes, et cela dans tous les pays.

En 1924, Dumaresr et Brerrg font paraître un excellent article sur la question dans la Reoue de la Tuberculose, dans lequel ils étudient l’'étiologie, la pathogénie, le pronostic et l'aspect radiologique de la lésion.

EPIPHANIO, en 1922, précisait déjà les images scopiques et graphiques. CorBerr, en 1925, en publie des cas.

1926 voit les travaux d’'ŒKoNomoPouLo, de PEARSON, de Paropt, de BErNou, de BERNARD, VaALris et FARRET, de Duran, d'EBEr, qui reprend les études expérimentales de Nirscx (1910) sur les plèvres médiastines.

FAaRRET à l’inspiration de BERNARD, VEYRON DE LA Mou- NEYRE à l'inspiration du professeur SERGENT, en font le sujet . de leur thèse, à Paris, tandis que CAMELAT soutient la sienne à Toulouse, sur le même sujet et la même année.

SERGENT et DURAND, en 1927, en font une étude clinique dans le Paris Médical, et la même année paraissent les Communications de nombreux auteurs, dont on retrouvera les titres dans l'index bibliographique qui suit notre travail.

Mais tandis que la totalité de ces auteurs rapportent et étudient des cas de distension gazeuse du Cul-de-sac pleural rétro-sternal, LocATELLI (en 1929) présente un cas de hernie postérieure droite.

Depuis, d’autres cas de hernies postérieures ont été publiés, et parmi eux celui de notre maître le Dr PRuvosr, qui, appliquant à ses malades porteurs de la lésion la méthode d’examen radiologique en position horizontale (méthode dont il avait ébauché la technique en 1933), arrive, en combinant avec elle l’injection intra-pleurale de lipiodol, à établir avec certitude le diagnostic topographique de ces hernies, et à