TENTE

mettre en évidence une hernie de la portion sus-bronchique du cul-de-sac postérieur droit.

En août 1933, GRanpGérarp et Weger, de Nancy, font une étude anatomique, clinique et radiologique des hernies du médiastin survenant au cours du pneumothorax thérapeutique, étude à notre sens incomplète, puisqu'ils négligent l’exploration lipiodolée.

La même année, SréPHAnt et Kirscn présentent une étude des hernies médiastinales sans rapport avec le pneumothorax thérapeutique, étude qui vient après celle de G. Derscetn et P. Toussaint, publiée en 1932 dans les Archives médicochirurgicales de l’ Appareil respiratoire.

Enfin, au moment où nous rédigions notre thèse, TriBou- LET et LECŒUR, dans les colonnes de la Presse médicale, faisaient paraître un essai sur la pathogénie de ces hernies.

. Si nous admettons la définition donnée par le professeur SERGENT, nous ne Cconsidérerons pas comme étant de véritables hernies du médiastin les déformations du sinus pleuromédiastinal antérieur constatées par STÉPHANI et KirscH, DEerscHEID et TOUSSAINT.

STÉPHANI et KirscH, pratiquant des examens radiographiques suivant un procédé spécial (emploi de rayons très durs pendant un temps très court, et conjointement avec un antidiffuseur rotatif), arrivent à faire apparaître, sous certaines incidences, l’image des culs-de-sac rétro-sternaux normaux.

Dans une série de leurs clichés, ils ont constaté une ectopie de l’un de ces sinus, lequel est franchement situé dans l’hémithorax opposé. Cette ectopie est tellement prononcée dans le cas de DERSCHEID et ToUssAINT, que ces auteurs, voulant créer un pneumothorax thérapeutique gauche, enfoncent le trocart sur la ligne axillaire antérieure gauche, et constatent radiologiquement, après examen lipiodolé, qu’ils ont insuflé

la cavité pleurale droite : le cul-de-sac pleural médiastinal antérieur droit, attiré par des lésions fibreuses visibles dans le champ pulmonaire gauche, avait largement franchi la ligne médiane, et atteignait en projection la ligne axillaire antérieure gauche, qu'il avait même légèrement franchie.

Il ÿ a donc dans ces cas ectopie du sinus, mais non à proprement parler hernie, car le sinus n’est pas distendu, ni par un gaz, ni par un liquide.

Nous insisterons plus loin, au chapitre de la pathogénie, sur interprétation que les deux auteurs donnent de ce fait.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les hernies du médiastin, et surtout les hernies des culs-desac pleuraux médiastinaux antérieurs, considérées dès le début de leur étude comme une chose rare, sont reconnues aujourd’hui comme un incident fréquent au cours du pneumothorax thérapeutique.

C’est en effet au cours de la collapsothérapie de la tuberculose pulmonaire qu’on les rencontre le plus souvent, et 17 à 27% des pneumothorax thérapeutiques — selon les divers auteurs — se compliquent de hernies médiastinales.

La hernie des culs-de-sac postérieurs semble de beaucoup la plus rare, et nous ne connaissons que les cas publiés par LocaTEezLr et notre maître le DT Pruvosr.

Est-ce à dire qu'il n’y a de hernie qu’au cours du pneumothorax thérapeutique ?

Non, et on a rapporté des cas typiques survenus à l’occasion de pneumothorax spontanés, parmi lesquels ceux d'Avezzu et FrRuGont, de GUERRICHIO, etc... et celui très curieux observé par Hgise et TRUDEAU, où un pneumothorax spontané compliqué de hernie fut le premier symptôme d’un mésothéliome pleural.

Mais nous ne connaissons pas la statistique de cette variété étiologique, et il semble bien que les hernies du médiastin n’aient été décrites et bien étudiées qu’à partir du moment où la méthode de ForLanini s’est répandue, et quand on a suivi systématiquement à l’écran fluorescent les effets des insufflations intra-pleurales.

Nous verrons du reste plus loin que la symptomatologie clinique de cette lésion est à peu près nulle dans la presque tota-