anneau inguinal profond

5, ligament de Gimbernat épigaslriques.

2, vaisseaux spermatiques. — 3, canal déférent. — 4, anneau crural. — 6, arcade de Fallope. — 7, artère. — 8, veine iliaque e.\terne. — 9. vaisseaux

le fascia crebriformis, constitué par du tissu cellulaire lâche, se condense à la longue, ainsi que l'ont démontré les recherches de Gossehn, et entoure le pédicule de la hernie d'un véritable contour fibreux.

Par analogie avec les hernies inguinales, on a vouhi distinguer les hernies crurales en degrés : la pointe fie hernie, correspondant au moment oi^i la hernie déprime le septum crurale; la hernie inlerstitielle, dans laquelle la hernie occupe le canal crural ; la hernie complète, lorsqu'elle s'est dégagée par l'orifice inférieur de ce canal. En réalité, on n'observe que deux de ces degrés : la hernie incomplète, qui n'a pas encore franchi le fascia crebriformis, et la hernie complète, qui sort par l'un des orifices que ce fascia présente. Lorsqu'elle a franchi cet orifice, la hernie, dans son accroissement, peut suivre diffé-

FiG. 8-2. — Région crurale. (Richet.)

1, fascia super ficiaiis relevé.

5, vaisseau.^ fémoraux. -

-2, veine sapliène interne.

4, fascia crebriformis.

CARACTÈRES ANATOMIOUES.

renies directions: tantôt elle se développe sur place en masquant plus ou moins complètement le triangle de Scarpa ; tanlol elle descend pai-allèlemcnt à la veine saphène et elle contourne ainsi la partie inlei'ne de la cuisse à la région des adducteurs : le plus souvent ai-rélée dans ce sens par les adhérences (jui unissent le fitsein superfictaUs à l'aponévrose du fnxi-in InUi, elle se recourbe de bas en haut et remonte jusqu'au-dessus de l'arcade de Fallope, en décrivant ainsi une courbe que M. Richet a comparée à celle d'une aiguille de Deschanq)s' Enfin dans quelques cas très rares la lieriiie se pédiculise, se détache des parlies environnantes et l'orme un sac isolé qui vient pendre plus ou moins bas sur la cuisse ; M. de Roul:)aix a opéré une hernie crurale, présentant cette disposition, <pii pendait jusqu'en avant du genou .

Les rappoiis de la hernie crurale commune vai ieirl avec les différentes parties de son trajet. Au niveau de l'anneau crural, son collet est en relation avec plusieurs vaisseaux importants : la veine fémorale est contiguc à son côté externe; chez l'homme les vaisseaux sperma tiques ne sont séparés de la partie antérieui e de son contour que par l'arcade de Fallope; l'artère épigastrique, à partir de son origine à l'artère iliaque externe, est située à quelque distance de la partie supérieure et externe de cet anneau; suivant Astley Cooper, elle ne serait éloignée (jne

de trois quarts de pouce du centre de l'orilice herniaire. Elle envoie constamment à l'artère oljluralrice un rameau anastoniotit[ue très gièli' cpii, descendant en arrière du ligament de (limbernat, contourne le bord interne de l'anneau crural. La dilatation plus ou moins considérable de ce rameau constitue la première des (Dioiiuilics. artcrirlli's qui ont- été ol.iSiM-Nées à ce niveau; sa section dans le tléln-idement a pu donner lieu à un" bémorragie sérieuse.

L'artère épigastrique, lorsqu'elle se déliiche de l'ibaque à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, se dirige plus obliquement vers la ligne médiane en longeant le bord inférieur du ligament de Poupart; dans ce cas, elle affecte des rapports plus rapprochés avec le bord supérieur de l'orilice herniaire. Lorsqu'elle naît de la fémorale au-dessous de l'anneau crural, elle remonte en arrière de la veine fémorale et elle se place f ouvent, à son entrée dans le bassin,

TRAITIÎ DE ClUliCIidlE, 2« Cllit. — VI. 18

Fie. sr)

Ra|ipoi'ls (le hi licriiic crurale, ([^e l'"orl.)

1, anso iiileslinale coiilenue dans le -^ac inivert — niineai inmiinal externe. — ô, arlére et i, veine fémorale.

HERNIES CRURALES.

immédiatement en dehors du collet du sac. Elle naît parfois de l'obturatrice, et dans ce cas elle gagne la gaine du grand droit de l'abdomen en côtoyant soit en dedans, soit en dehors l'orifice herniaire.

L'artère obturatrice elle-même naît souvent d'un tronc commun avec l'épigastrique ; si le tronc commun n'a que quelques millimètres, l'artère obturatrice croise aussitôt l'arcade de Fallope, et dans son trajet descendant, elle longe le côté externe de l'orifice herniaire. Si le tronc commun a plus de 1 centimètre, l'artère obturatrice suit le trajet de la branche anastomotique qui l'unit normalement à l'épigastrique, c'est-à-dire qu'elle contourne le bord du ligament de Gimbernat, en entourant de sa courbe la demi-circonférence interne de l'orifice

herniaire. Cette anomalie, de toutes celles que nous venons de mentionner est la plus fréquente. Jules Cloquet, sur l'25 cadavres d'hommes examinés à ce point de vue, a constaté que l'obturatrice affectait 21 fois des deux côtés, 14' fois d'un seul, cette disposition ; sur le même nombre de femmes il a trouvé Tanomalie bilatérale dans 35 cas, unilatérale dans 1 3 cas.

( Test aussi la plus grave au point de vue des conséquences qu'elle peut entraîner dans le débridernent d'une hernie crurale étranglée.

Dans le trajet crural, la hernie est en rapport en de-

FiG. si. — Anomalie d'origine de l'arlèie obturatrice (5) qui . - . l, . " f , i

naît par un tronc commun avec l'artère épip;astriL|iie i2) de nOIS a^ CC la \eine icmorale;

l'artère iliaque e.Yterne (1). — Cette artère, avant de s'eut:. virer elle est environnée des t roncS

dans le trou sous-pubien, contourne le bord interne liv. collet ■ , . ■ i

d'une hernie crurale, (iienie.) lymphatiques qui (ht membre

inférieur se portent au bassin et en avant d'elle se trouvent les ganglions lymphatiques du triangle de Scarpa, logés dans les mailles du fascia crebriforuns.

Au moment où la hernie crurale se dégage des parties profondes, elle rencontre l'abouchement de la veine saphène interne dans la veine fémorale; celui-ci se fait en dehors de la hernie et peut être comprimé par elle, lorsque la tumeur occupe superficiellement tout l'espace que limite le ligament falciforme d'Allen Burns.

Le sac de la hernie crurale est formé par le péritoine doublé d'une couche fibreuse fournie par le septum crurale que la hernie refoule en avant d'elle; son épaisseur varie suivant l'ancienneté de la hernie. Dans un très grand nombre de cas, sa face externe adhère à une masse adipeuse plus ou moins considérable, souvent même à un véritable lipoinr Iirminirc auquel on a fait jouer un rôle prépondérant dans le développement de la hernie crurale. Ce sac est presque toujours pourvu d'un collet marqué; on trouve parfois en avant de lui une sorte de bourse séreuse développée par la pres.sion des bandages et qui,

CARACTÈRES ANATOMIOUES.

lorsqu'elle est alleiiilc d'hygroma, peut rcvèlir loiiles les apparences d'un kyste surajouté à la hernie.

Le contenu des hernies crurales est d'ordinaire constitué par l'intestin grcio et par l'épiploon. En raison du laible volume de la hernie, on a vu souvent le sac ne loger qu'une anse incomplète, aussi les pincements latéraux de l'intestin ont-ils été presque tous observés dans des cas de hernies crurales. L'intestin y est également moins souvent accompagné par 1 épiploon que dans les hernies inguinales. En revanche, l'épiploon, quand il descend dans une hernie crurale, y devient souvent irréductible, contractant des adhérences avec le sac et oblitérant même parfois son collet d'une manière complète. On verra les difficultés que peuvent donner, au point de vue du diagnostic, ces sacs qui ne sont plus habités que par une petite masse d'épiploon adhérent.

Le cœcum, l'appendice vermiforme apparaissent dans les hernies crurales mais plus rarement que dans les hernies inguinales. La présence de l'ovaire (') dans les hernies ci'urales est aussi moins fréquente que dans les inguinales; on l'a constatée néanmoins et même celle de l'utérus et des trompes (^); la hernie de ces derniers organes ù la région crurale est tout à fait exceptionnelle.

L'observation puljliée par Keller (">) est la seule ([ue nous connaissions où la présence de l'estomac ait été constatée dans une hernie crurale. La cystocèle crurale est au contraire moins rare qu'on ne l'admettait jusque dans ces derniers temps et nous en citerons d'assez nombreux exemjiles dans le paragraphe consacré aux hernies de la vessie.

Enfin dans une dizaine de cas, on a constaté l'ectopie du testicule à la région crurale; celle-ci n'était presque jamais accompagnée de hernie, aussi, malgré les accidents d'étranglement dont l'organe ainsi déplacé a pu être le siège, est-ce surtout à propos du diagnostic qu'il convient d'envisager cette anomalie.

B. — VARIÉTÉS nARÉS DES HERNIES CRURALES

Quelques mots suffiront pour définir les caractères anatomiques de ces variétés de la hernie crurale qui pour la plupart ne sont connues que par quelques faits exceptionnels.

a. Hernie crurale externe. — Cette hernie m'a semblé plus fréquente que les auteurs ne l'admettent généralement, puisque j'ai pu la rencontrer deux fois, dont une fois des deux côtés, dans les autopsies de hernieux que j'ai faites à Bicêtre. La hernie déprime le péritoine en dehors des vaisseaux épigastriques, mais au-dessous de la fossette inguinale externe plutôt qu'à son niveau; elle s'engage dans l'anneau crural en avant et quelquefois même un peu en dehors de l'artère iliaque externe et elle s'étale dans le triangle de Scarpa en avant des vaisseaux fémoraux. Séparée de la gaine du psoas parla bandelette ilio-pectinée, elle peut être considérée comme contenue dans la gaine des vaisseaux. L'arcade crurale m'a paru fort relâchée dans les cas qu'il m'a été donné d'examiner sur le cadavre; j'ai cru pouvoir constater l'existence de cette hernie un assez bon nombre de fois sur le vivant; c'était toujours une hernie de faiblesse et elle

(') Englisch, Ueber Ovarial-Hernien. Oesterr. med. Jahrh., 1871, p. .jj5.

(-) G. Brunner, llerinologische Beobachlunrjen. Beitrage zuv klin. Cliii'., 1889, t. IV, p. '285.

(') 0. Keller, Inaug. Dissert. Berne, 1885.

[P. BERGER-i

HERNIES CRURALES.

coexistait souvent avec une hernie inguinale du même côté, pour constituer ce que je décrirai bientôt sous le nom de distension de Vaine. La hernie crurale externe a été observée d'abord par Arnaud; Demeaux, Velpeau, Patridge en ont

cité des exemples. On peut y distinguer deux sous-variétés : dans l'une, la plus commune, la hernie se fait jour directement en avant des vaisseaux fémoraux; dans l'autre, le sac a son orifice fianchemcnt en dehors de l'artère fémorale; celle-ci est beaucoup plus rare; c'est à elle que se rattachent les cas de Patridge et de Velpeau. Demeaux a constaté sur le même sujet l'existence de deux hernies crurales ayant leur origine l'une au dedans, l'autre au dehors de la naissance de l'artère épigastrique. La figure ci-jointe empruntée à Macready montre trois hernies crurales siégeant du même côté, l'une est une hernie crurale ordinaire, la seconde est une hernie crurale externe; la troisième appartient à la variété que nous allons décrire sous le nom de hernie de Lau-

FiG. 85, — Trois hernies crurales siégeant du même côlé. (Macready.)

gier.

b. Hernie à travers le ligament de Gimbernat (hernie de Laugier). ■ — Celle hernie, au lieu de se dégager entre le bord l'alciforme du ligament de ce nom et la veine fémorale, se fait à la faveur d'une éraillure qu'il présente, laissant une partie de ce ligament, sous forme de bandelette fibreuse, entre la partie externe do son collet et rinfundibulum femorali-vasculaire. Elle a son origine tantôt en dedans, tantôt en dehors du cordon de l'artère ombilicale; elle sort donc parfois par la fossette vésico-pubienne. Après avoir traversé le ligament de Gimbernat, elle arrive à la partie la plus interne de la cuisse, i quelquefois même à la grande lèvre, ce qui peut la faire prendre pour une hernie inguinale interne. Elle a été observée par Laugier, Cru-

FiG. 86.

Hernie à travers le ligament de Gimbernat. (Berger.)

pilier externe et arcade de Fallope. — 2, ligament de Gimbernat. — 3, anneau crural. — 4, artère. — 5, veine fémorale. — 6, lipome herniaire.

veilhier, Demcaux, Kiihn, Logendre; Ileniiig (') n vu uue hydrocèle cliez la f;Miimn (probal)lemeut dérivée d'une ancienne hernie) suivre le même trajet. J'ai eu l'occasion de traiter par la cure radicale 2 cas de ce genre : dans l'un et l'aulre l'orifice herniaire était pourvu d'un contour fibreux complet aussi bien en dehors qu'en dedans, et il était manifestement situé dans une éraillure du ligament de Gimbernat; je fais représenter ici la disposition d'une de ces hernies dans laquelle un lipome herniaire assez volumineux, enli-aînant un petit sac périlonéal, constituait presque toute la hernie.

c. Hernie pectinéale (hernie de J. Cloquet). — Legendre en a réuni 5 obsL'rvations, toutes recueillies chez la femme; cette sorte de hernie est caractérisée par ce fait que, située d'abord dans le canal crural, elle perfore l'aponévrose du pectine au niveau de la gouttière sous-pubienne et elle s'insinue entre ce muscle et son aponévrose; elle est donc très profonde et située très en arrière des vaisseaux fémoraux. On peut la confondre aisément avec une hernie obturatrice; j'en ai moi-même constaté un cas au cours d'une opération de cure radicale de hernie crurale. Alberti (-) a publié une observation très intéressante, dans laquelle, en l'absence de toute tumeur siégeant au niveau des orifices herniaires, on avait cru à un étranglement interne et praliqué la laparotomie; celle-ci fit reconnaître l'existence d'une hernie crurale, mais l'incision faite au ft;

niveau du triangle crural ne permit pas de découvrir le sac et il fallut de longues recherches pour arriver sur la hernie qui était située non seulement sous l'aponévrose du muscle pectiné, mais dans l'épaisseur même du corps charnu de celui-ci. Le collet du sac était situé immédiatement au-dessus du pubis.

d . // ernies présen tantpl us ieurs diverticules superficiels. — Ces hernies constituent plusieurs sous-variétés.

Dans la hernie dite de Hesselbacit, le sac, contenu dans le canal crural, envoie un certain nombre de prolongements diverticulaires qui Iraversent les orifices du foscia crebrif'ormis-. celui-ci forme à ces diverticules un certain nombre de pédicules distincts entourés d'un anneau fibreux accidenlel qui peut les étrangler.

Dans un cas auquel j'ai eu affaire, les deux parties <lu sac, faisant issue au travers de deux orifices de l'aponévrose superiicielle, étaient séparées par un collet fibreux canaliculé et très étroit.

La hernie dite àWsUeij Cooper présente aussi un diverticule superficiel (pii

FiG. 87. — Hernie crurale présenlaut cinq diverticules superticiels passant au travers d'orilices dix fnscia ci;;briformis. (Ilessclbach.)

C) Hennig, Arrh. fiir Gynàkol., t. XXV, p. 107.

(*) Alberti, Deutsche Zcit. fiir (Mr., 189.>, l. XL, ji. -1-26.

HERNIES CRURALES.

s'engage au travers d'un orifice du fascia superficialis; la hernie est en bissac et présente deux renflements, l'un sous la peau, l'autre au-dessous du fascia superficialis, s'étendant dans le canal crural.

Enfin C. Hilton Golding-Bird (') a décrit une autre variété de lieimie en bissac dans laquelle le sac, contenu dans le canal crural, envoyait un prolongement diverticulaire de la forme et de la grosseur du doigt dans la grande lèvre correspondante.

e. Il ne nous reste plus à signaler que l'existence de hernies cruro-propéritonéales. Celles-ci sont très rares; aux cas de Baron (^), Rossander ('), Wege AVeiss (^), Tausini ("), Andrassy C), Wernher (*) et Breiter (°), on peut ajouter celui que Collinet a présenté à la Société anatomique, le 5 mars 1890. Dans ce dernier la hernie crurale, dont le sac affectait les rapports ordinaires, présentait sous le péritoine un diverticule qui se dirigeait vers la région obturatrice; ce diverticule était le siège d'un étranglement latéral de l'intestin qui avait amené la mort.

Même disposition existait également dans le fait observé à la clinique de Krônlein et publié par Breiler. Dans ces hernies cruro-propéritonéales le sac profond plonge presque toujours dans l'excavation pelvienne; aussi la partie correspondante de la hernie a-t-ellc souvent échappé à l'examen : néanmoins dans un des cas publiés par Baron, l'existence du sac propéri tonéal put être reconnue et la réduction fut obtenue par le taxis: trois fois (Rossander, Wege, Baron) la disposition anormale fut découverte au cours de l'opération, l'étranglement fut levé par un débridement suffisant et les malades guérirent. L'origine de ces hernies est assez obscure; peut-être sont-elles dues à l'existence d'un •diverticule sous-péritonéal du sac herniaire relevant d'une anomalie de développement ; mais on ne saurait affirmer que le refoulement graduel de la partie profonde du sac en dedans de l'anneau crural dans les tentatives répétées de réduction de la hernie, ne soit pas leur cause la plus ordinaire.

ÉTIOLOGIE

La hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme, où elle atteint ■presque le chiffre des hernies inguinales, que chez l'homme.

La fréquence relative de la hernie inguinale et de la hernie crurale a été diversement estimée par les auteurs; mettant de côté certaines statistiques ■évidemment défectueuses, comme celle des bandagistes de Londres qui, d'après Wernher, sur 695 femmes, accuse 44 hernies inguinales seulement contre

(') GoLDiNG-BiRD, Transact. of the clin. Soc. of London, 1884, vol. XVII, p. 210.

(*) Baron, Correspondenzblalt fur schw. Aerzte, 1885, n" 17, et Wiener med. Presse, 1888, n" ôi.

(') Rossander, New York med. Neivs, et Virchow et Hirsch Jnhrb., 1888, p. 92.

H Wege, Inaug. Dissert. Halle, 1887.

.(^) Weiss, Wiener med. Presse, 1870, p. 750.

(«) Tausini, Centralblnlt fiir C/ij'r., 188»), n» 31.

i(') Andrassy, Beitràge zur klin. Chir., 1886, t. II, p. 503.

'(^) Wernher, Virchow-Hirsch Jahresbericht, 1885.

f) W. Breiter, Beilrâge zur klin. Chir., 1895, t. XIII, p. 692

ÉTIOLOGIE.

(540 miralcP, on voil presque Inus les chirurgiens donner la prépondérance à la hernie crurale. Ainsi Nivel, dans ses recherches à la Salpélrière, a relevé 67 hernies crurales pour 40 inguinales el 9 douteuses ; J. Gloquel, sur 12 1 hernies de l'aine dont il a l'ail raul(jpsie chez la femme, n'a trouvé que iii inguinales. Malgaigne le premier s'est élevé contre ces évaluations erronées : il a émis 'opinion, basée il est vrai sur des chilTres trop faibles, (pie la hernie inguinale, Ichez la femme, était plus fréquente que la hernie crurale; c'est aussi le résultat auquel nous sommes arrivé. Au Bureau central, sur 'iL'^U femmes âgées de plus de quinze ans, atteintes de hernies, 829, c'esl-'i-dire pour 100, présentaient des hernies crurales seules ou associées à d'autres hernies. 2 fillettes de moins de quinze ans seulement nous ont présenté des hernies crurales; en les joignant aux précédentes, nous avons donc, sur 2r)ri4 sujets du sexe féminin de (oui âge, 851 qui étaient atteints de hernies crurales. La hernie crurale, chez la la femme, constitue donc o2,7 pour 100 des cas de hernies, tandis que la hernie inguinale en représente 44,.") [lour 1(10.

Macready d'ailleurs a tiré des relevés de la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889, 1800, une estimation à peu près analogue: 5656 hernies observées chez la femme lui ont donné 1201 hernies crurales simples ou annexées à d'autres hernies; les liernies crurales, suivant cette évaluation, représenteraient 54,6 pour 100 de la lolalilé des hernies seulement chez la femme.

La Jicrnk' inijiiinale es/, donc plug fràjiieiïlc (/iic la licntie crurah' chez la femme.

Les hernies crurales simples l'emportent chez la femme sur les hernies crurales doubles dans toutes les statistiques : Wernher donne le chiffre de 2540 hernies crurales simples pour 780 doubles; Macready accuse 890 hernies crurales simples, 260 crurales doubles et 64 crurales associées à des inguinales. J'ai trouvé pour ma pai't .jOO hernies crurales simples pour 525 cas de hernies crurales associées à d'autres liernic^s, dont 21") cas de hernies crurales doubles.

Wernher avait relevé, chez les hernieux de Londres, 1648 lu-rnies crurales droites pour 802 crurales gauches chez la femme; Ma<n'eady donne le chiffre de 591 hernies crurales droites pour 508 gauches. Dans ma statistique j'ai noté, pour les hernies crurales simples, 555 du côté droit et 171 du côté gau<'he. Cette proportion des hernies crurales droites aux hernies crurales gauches qui est de 1,05 : 1 dans ma statisliipie, si l'on ne tient compte que des hernies simples, n'est plus que de l,'iO : 1 , si l'on y comprend les hernies doubles. Chez la femme la hernie crurale double présente d'ordinaire le même volume à droite et à gauche.

La hernie crurale est incomparablement plus rare chez l'homnu- : En faisant la somme des cas de hernies observés sur des sujels du sexe masculin de tout âge dans mes relevés, nous trouvons (|ue, sur 7455 sujets porteurs de liernies, 419 seulement, c'est-à-dire 5,6 pour 100, présentaient des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies, tandis que 96 pour 100 présentaient d(>s hernies inguinales.

D'ailleurs chez l'humme la hernie crurale simple est un peu moins fréquente que la hernie crurale doulde (41 hernies simples, 45 hernies crurales doubles), mais surtout la hernie crurale se trouve associée dans un nombre considérable de cas à une hernie inguinale, soit du côté opposé (110 cas), soit du même côté (207 cas). Nous retrouvons ici la même loi, quoique moins marquée, pour la hernie inguinale, loi d'après Lupielle, chez riiomme, les hernies mulliples soni

[P BERGEB }

HERNIES CRURALES.

la règle, les hernies uniques l'exception ( 41 hernies crurales simples sur 412 cas de hernies crurales).

La statisticjue de la Société des bandages de Londres nous donne sur ce point les mêmes différences que pour les hernies inguinales du sexe masculin : la proportion des hernies crurales, d'après les chiffres consultés par Macready, représenterait exactement 5,5 pour 100 de la totalité des hernies du sexe masculin ; mais les hernies simples seraient presque équivalentes au nombre des hernies crurales doubles ou associées à d'autres hernies (283 pour 287). — Ce désaccord tient, selon toute vraisemblance, à ce cjue ceux qui sont chargés d'examiner les hernieux à la consultation de la Société des bandages de Londres, n'ont pas attaché assez d'importance à la recherche des hernies qui peuvent coexister avec celle pour laquelle le malade venait demander des soins.

Mentionnons seulement l'assertion de Von Eck (') qui, s'appuyant sur le résultat de 2t3 autopsies de gens porteurs de hernies, avance que la hernie crurale l'emporte en IVéquence sur la hernie inguinale, non seulement dans le sexe féminin, mais même dans le sexe masculin : la contradiction c[ui existe entre ce résultat et ceux qu'ont donnés, malgré leurs divergences, toutes les autres statistiques, ne peut s'expliquer que par une erreur d'observation.

Uàge est le facteur principal qui fait varier la fréquence des hernies crurales. Dans le sexe féminin, le chiffre des hernies crurales est nul dans la première enfance et jusqu'à l'âge de 5 ans ; il reste presque négligeable jusqu'à l'âge de 25 ans; il se relève alors, pour suivre exactement les variations que présente le chiffre des hernies inguinales, atteindre en même temps, vers 70 ans, son maximum et décroître ensuite avec la même rapidité. Quant aux hernies crurales doubles, elles ne se montrent qu'à partir de 25 ans dans le sexe féminin ; elles atteignent un chiffre élevé de 45 à 70 ans pour disparaître presque entièrement à partir de 75 ans.

Chez l'homme également, les hernies crurales sont exceptionnelles dans l'enfance, très rares dans l'adolescence et au commencement de l'âge adulte; leur fréquence s'accroît surtout à partir de la quarantaine, elle atteint son maximum et reste stationnairc de 55 à 70 ans, enfin le nombre de ces hernies diminue rapidement à partir de cet âge.

C'est entre 40 et 45 ans qu'il faut placer l'âge auquel apparaît le plus de hernies crurales chez l'homme comme chez la femme; nos relevés sont d'accord sur ce point avec ceux de Wernher et de Macready. La hernie crurale est donc essentiellement une Iternie de l'âge adulte.

Un cas de hernie crurale a été constaté chez un fœtus et présenté à la Société pathologique de New- York, par Elisabeth M. Cushier (-) ; c'est le seul que nous connaissions.

L'influence des grossesses et des accouchements sur le développement et l'augmentation de volume des hernies crurales est à peu près la même que pour les hernies inguinales; le rôle que joue l'hérédité est bien moins marqué. Les hernies crurales, chez l'homme surtout, sont très souvent, sinon en majorité, des hernies de faiblesse. La seule cause locale qui paraisse favoriser leur formation est la présence du lipome herniaire qu'on trouve si fréquemment en avant du sac et dont la traction, s'exerçant sur le péritoine, paraît n'être pas sans influence sur la constitution du sac herniaire.

(') Auguste Von Eck, Ueber die Hauftgkeil der Hernien. Inaiig. Disserc. Kiel, 1894. (-) Elisabeth M. Cushier, Médical Record. New- York, 1892, t. XLI, p. 471.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

SYlViPTOiVSES ET DIAGNOSTIC

La hernie crurale est caractérisée par une tumeur en général peu saillante, siégeant à la partie interne et supérieure du triangle de Scarpa, au-dessous (Tune ligne tirée de l'épine du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure, en dedans des ballemenis de l'artère fémorale. Sa forme est arrondie ou ovoïde; son pédicule, situé directement en arrière de la tumeur, s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale: le doigt qui, après avoir réduit la hernie, pénètre dans le trajet herniaire, repose sur le bord supérieur de la liranclic horizontale du pubis et sent en dehors les battements de l'artère iliaque externe.

Les hernies crurales sont d(^ celles qui passent le plus facilement inaperçues ; elles ne déterminent souvent aucun symptôme fonctionnel, et leur pelil volume fait qu'elles se dissimulent dans la profondeur du triangle de Scarpa où elles ne font parfois aucun relief appréciable. Le seul signe auquel elles donnent lieu dans ce cas est la sensation de gargouillement très fugace qu'on perçoit lorsqu'on applique le doigt immédiatement en dedans des vaisseaux fémoraux et au-dessous de l'arcade de Fallope. Astley C.ooper a signalé la sensibil

FiG. $8. — Ileniie ci ur;ilo sai'clic

loulo

ureuse que

ressent le malade lorsqu'il étend la cuisse; celle douleur se propage à l'estomac et occasionne des nausées; elle le force à fléchir lé'gèremeul le membre, altitude qui amène un prompt soulagement; mais ce n'est pas, tant s'en faut, un phénomène constant.

Le diagnostic de la hernie crurale se pose dans des conditions bien différentes suivant que la hernie est réductiltle ou qu'elle est irréductible sans néanmoins donner lieu à des accidents.

Les hernies crurales réductildes peuvent être méconnues quand elles ne sortent ([ue rarement et qu'elles sont réduites au moment où l'on pratique l'examen: tous les efforts ne suffisent pas toujours dans ces cas à faire ressortir la tumeur, et à part la possibilité de sentir, au-dessous de l'arcade crurale, immédiatement en dedans du point oii les vaisseaux fémoraux apparaissent dans le triangle de Scarpa, une dépression où s'engage l'extrémité du doigt, entre le ligament de Fallope et la branche horizontale du pubis, on en est réduit à multiplier les examens jusqu'au moment où l'on peut constater la présence de la hernie.

Lorsque la tumeur est perceptible, qu'elle présente de l'impulsion dans la

HERNIES CRURALES.

toux et dans les efîorls, qu'elle peut être réduite par les pressions, elle ne peut être confondue qu'avec certains abcès froids qui sortent du bassin en passant au-dessous de l'arcade crurale, ou avec une variété particulière de dilatations veineuses qu'on observe parfois à la même région.

Les abcès froids en question seront distingués à la matité, à la fluctuation qu'ils présentent; réductibles, ils coïncident avec l'existence, dans la fosse iliaque ou dans le flanc du même côté, d'une collection que fait découvrir la palpation de l'abdomen, et le flot peut être aisément renvoyé de la tumeur abdominale à la tumeur crurale, et réciproquement. Enfin les phénomènes qui accompagnent la formation et la migration de ces vastes abcès, les signes de la lésion originelle de laquelle ils dépendent, la constatation d'une atTection de la colonne vertébrale ou du bassin, par exemple, rendent toute erreur impossible.

On voit assez souvent la veine saphène présenter une dilatation ampullaire au niveau de l'endroit où elle s'abouche avec la veine fémorale. La valvule qui s'oppose en ce point au reflux du sang dans la saphène étant alors insuffisante, la tumeur qui constitue la dilatation veineuse se tend dans la toux et dans les efforts; elle s'affaisse et disparaît sous les pressions; on pourrait donc la prendre pour une hernie crurale dont elle occupe assez exactement le siège. La consistance plus molle de la tumeur, l'impossibilité de lui trouver un pédicule, la manière dont se fait la réduction qui s'opère graduellement, sans gargouillement, la réapparition immédiate de la saillie veineuse dès qu'on relâche la pression qu'on exerçait sur elle, enfin l'existence de varices sur le reste du trajet des vaisseaux, sont autant de caractères qui ne laissent aucun doute sur l'existence d'une dilatation ampullaire de la saphène.

L'existence d'une tumeur herniaire siégeant à la région crurale étant donc reconnue, il ne reste plus qu'à déterminer si c'est bien à une hernie crurale qu'on a affaire et à indiquer les caractères précis qui peuvent la faire distinguer des hernies inguinales. Ce n'est guère que chez la femme qu'il est nécessaire d'insister sur ce diagnostic; chez l'homme, la hernie inguinale descend rarement vers la région crurale; elle se dirige trop naturellement vers les bourses, et la recherche de l'anneau inguinal externe et des relations qu'il afl'ecte avec la hernie est trop aisée pour qu'il y ait matière à erreur. Cependant Macready (') cite et représente un cas dans lequel une hernie inguino-interstitielle, débordant l'arcade de Fallope, recouvrait le triangle de Scarpa et simulait au premier abord une hernie crurale. Chez la femme, au contraire, le diagnostic est souvent difficile, voire même impossible dans quelques cas très rares (^) ; cette difficulté fait comprendre les résultats si différents qu'ont obtenus certains chirurgiens, notamment Nivet, Jules Cloquet, Malgaigne, dans la recherche de la fréquence relative des hernies crurales et des hernies inguinales chez la femme; on doit à Malgaigne d'avoir précisé les principaux caractères qui peuvent, dans les cas difficiles, donner la solution de la question ; voici ceux sur lesquels on pourra se fonder avec quelque certitude :

a. Après avoir tiré une ligne de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, si la plus grande partie de la tumeur se trouve au-dessus de celte ligne, on a affaire à une hernie inguinale ; si elle est située au-dessous de cette ligne, la hernie est une hernie crurale.

b. On cherchera le pédicule de la hernie : si, après l'avoir trouvé, on déter-

(') MACrtEADY, A Irealise on ruptures, p. loi cl pl. IX.

(*) P. Berger, Résultats de l'examen, etc., p. 46, el Bull, méd., 26 mai 1895, p. 503.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

iniiie sa sitiialion par rapport à celle même ligne, on conslale qu'il est silué au-dessus ou au-dessous d'elle; dans le premier cas, la hernie est une hernie inguinale, dans le second, une hernie eriu'ale.

r. Dans la hernie crurale, le pédicule esl silué en arrière de la lunieur el it se dirige directement d'arrière en avant ; dans la hernie inguinale il se trouve en dehors et en haut et remonte ohliquement vers la partie moyenne de l arcade (le Fallope.

d. Lorsque la hernie est réduite, le doigt qui refoule les enveloppes de la hernie peut s'introduire dans le trajet herniaire et apprécier sa direction. Si, en le portant aussi loin que possilile en

arrière, on sent au côté externe du trajet de grosses pulsations artérielles, on peut être certain qu'il est engagé dans le canal crural et que la hernie est une hernie crurale.

e. Enfin, lorsque la hernie est réduite, on porte le doigt jusque sur l'anneau inguinal externe en refoulant la pi^ui de la grande lèvre, et l'on fait lever la malade en l'engageant à faire cpiehpies efforts. Si la hernie est une heini<' ci'urale, on la verra ressortir sans (pu' le doigt, placé à l'orifice externe du trajet inguinal, ait été retiré, et sans qu'il ait senti d'impulsion ou qu'il ait eu notion de l'issue des viscères.

Nous devons le répéter néanmoins, cIkv, les femmes très chargées d'emljonpoinl , <lont l'arcade fémorale est relàcliée el dont la paroi abdominale retombe sur la région supérieure de la cuisse, ce diagnostic peut présenter de telles diflirullés (ju'il .ait paru même insoluble dans (pu'lques cas à des observateurs de la valeur de Nivet et de Malgaigne.

On observe à la région crurale

FiG. S',).

lîiiormc hernie criii'alo irréiliiclible.

(DeroLilKiix.)

deux

sortes de tumeurs herniaires irréductibles,

tien qu'elles ne déterminent pas d'accidents; ce sont ou ûea épiplocèles adlté- ■enles ou ces lipomes qui se l'attachent si communément à l'évolution du .sac herniaire dans les hernies ciurales. Ces tumeurs ne peuvent guère être conondues (pi'avec l'engorgement chroni(ju(' de queli[u"un des ganglions lyniihatiques qui occupent la même région. La constatation d'autres ganglions 'ngorgés, soit du cùlé opposé, soit au-dessus de la tumeur, dans le triangle de ■5carpa, soit dans la fosse iliaque, la recherche de la cause de laquelle dépend a tuméfaction ganglionnaire, la consistance particulière que présentent ces ganglions, plus durs, moins souples que répiplo(;èle ou le lipome lierniaiie, 'iifin l'absence de pédicule p(''nétrant en arrière de la tumeur dans la partie iderne de l'anneau crural, permettent de conclure à l'existence d'un engorgenent et d'exclure l'idée d'une hernie.

HERNIES CRURALES.

On s'attachera surtout à la recherche du pédicule de la tumeur, et à la sensation d'impulsion qu'on perçoit pi-esque toujours en embrassant celui-ci avec les doigts lorsqu'on fait faire quelques efîorts au malade. Ces caractères, joints à la consistance souple et finement lobulée que la hernie irréductible donne aux doigts; sufBsent à la faire reconnaître. Quant à préciser s'il s'agit d'un lipome herniaire, d'une épiplocèle adhérente ou, dans certains cas, d'un kyste sacculaire, c'est ce qu'il est presque toujours impossible de faire par le seul examen physique. Le commémoratif indiquant qu'une grosseur, apparaissant et disparaissant par intervalles dans l'aine, est devenue, depuis un temps plus ou moins long, permanente, pourrait faire conclure à l'existence d'une épiplocèle adhérente ; il fait le plus souvent défaut. La précision du diagnostic, en pareille matière, ne présente d'ailleurs que peu d'intérêt pratique.

ACCiDENTS DES HERNIES CRURALES - ÉTRANGLEIVSENT

U étranglement est un accident fréquent des hernies crurales; quoique le chiffre de ces hernies soit de beaucoup inférieur à celui des hernies inguinale? réductibles, elles sont presque aussi souvent que les secondes le siège d'accidents de celte nature. Sur 100 hernies étranglées, Thomas Bryant a compté 50 inguinales et 44 crurales; Gosselin, dans ses relevés, de 1845 à 1879, s observé 115 hernies inguinales étranglées pour 104 crurales. Des chiffres que nous avons rassemblés, il résulte que chez la femme les accidents de la hernie crurale sont à peu près trois fois plus nombreux que ceux des hernies inguinales, et dans le sexe masculin, où la hernie crurale est si rare, la fréquence relative de son étranglement est bien plus grande que celle de la hernie inguinale. La hernie crurale expose donc beaucoup p)lus aux accidents que la hernie inguinale, surtout dans le sexe féminin, où la proportion des accidents atteignant des hernies crurales est tout à fait redoutable. Cette fréquence des étranglements atteignant les hernies crurales tient à ce que ces hernies sont souvent méconnues par les sujets qui les portent, principalement par les femmes, à la négligence que celles-ci apportent trop souvent à leur contention, enfin à l'insuffisance des moyens dont on dispose pour les maintenir réduites.

Le mécanisme suivant lequel se produit cet étranglement a longtemps passionné les chirurgiens et provoqué leurs recherches et leurs discussions. Jusqu'à Jean-Louis Petit, l'anneau crural était considéré comme l'agent exclusif de l'étranglement dans les hernies crurales. Après que Gimbernat, en 1793, eut insisté sur la disposition du ligament qui porte son nom, le rôle de cette lame fibreuse dans la production de l'étranglement fut accepté sans contestation par la plupart des chirurgiens, parmi lesquels il faut citer Sabatier, Lassus et Boyer. Pourtant, dès 1750, Arnaud avait entrevu la possibilité d'un étranglement par d'autres brides fibreuses que celles qui dépendent de l'arcade crurale; Ch. Bell, Hey, A. Cooper, en Angleterre, avaient signalé des faits où la constriction paraissait siéger au niveau du repli falciforme du fascia lata. Mais il fallut les recherches de Scarpa, de J. Cloquet et de Breschet pour mettre hors de doute l'action des anneaux fibreux accidentels constitués par les orifices

ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES