ÉTRANGLEMENT

(lu fascia crehrifnriiii^. L'élrant^lemeiil par ranne;iu rrural pcrdil de son iiiipoi-laiice cl son oxislence i'ul enfin niée d'une i'acjon calégoi'ique par Malgaigne, à l'opinion duquel se rattaclièrenl Deville, Broca, Jarjavay, Richel et surlout Gosselin qui établit sur des preuves anatomiques incontestables que, dans l'immense majorité des cas, la constriction était produite par un des orifices du fascia crehrifuriitls ou siégeait au niveau de l'un d'eux.

Pourtant cette opinion, acceptée par presque tous les auteurs, fut combattue par Sédillot et Ghassaignac : ce dernier tit revivre l'étranglement par le ligament de Gimbernat sous le nom iVrtrdnijlcinfiiL par vive m'êle, et dans sa thèse, Bax s'est efforcé de rassembler des faits concluants à l'appui de la théorie de l'étranglement des hernies crurales par l'anneau crural.

Dès J.-L. Petit, à côté de la théorie de l'étranglement par les anneaux, était venue se placer celle de l'étranglement par le collet du sac. L'élude des modifications évolutives de ce dernier conduisit Malgaigne à poser en principe qu'à part les cas peu nombreux où le /'nsria rrcbrifon)u>i paraissait être l'agent de l'élranglement, celui-ci était toujours produit par le collet du sac. Malgré les objections de Laugier. Did.iv, Velpeau, Marchai de C^alvi, l'étranglement parle collei du sac fut considéi'é par la majoi-ité des chirurgiens comme très fréquent clans la hernie ci'urale.

Ces distinctions ont perdu aujonrd'iiui prescpu' toute leur importance. Ce n'est pas chose facile, ainsi que l'a dit Broca dans sa thèse, ([uc l'exacte dissection d'une hernie, el la partie la plus élevée du f/a^cia rrebriformis est assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour qu'on puisse commettre une confusion. D'autre part, la détermination de la part cpie le collet du sac prend à la constitution de l'étranglement pouvait avoir son intérêt à une époque où la ci-ainte d'ouvrir le péritoine entraînait les chirurgiens, à la suile<le .J.-L. Petit, î\ chercher à obtenir la réduction de la hernie par le délu'idement externe portant sur les anneaux fil;)reux et, par conséquent, sans inciser le sac herniaire : celte distinction n'a plus de raison d'être de nos jours, où il est de règle aljsohu:- d'ouvrir largement le sac dans tous les cas où l'on recourt à l'opération, de constater par la vue l'état de l'intestin, et de pratiquer le )>lus possible le déljridenient à ciel ouvert. Une chose reste certaine, c'est que c'est au niveau de la partie interne du contour de la partie serrée, vers le rebord falciforme et tranchant du ligament de Gimbernat, qu'existent en général les Icsiuits de ru}tefili)i les plus précoces et les plus accentuées.

Celles-ci s'observent souvcmt de très bonne heure dans les hernies crurales surtout dans celles qu'en raison de leur failjle volume, de leur forme, de leur consistance, on a désignées sous le nom de liei')i.ies 'niarrointée<; \ Gosselin rapporte un fait dans lequel neuf heui-es de constriction avaient suffi pour amener la perforation. Nous n'avons d'ailleurs rien à ajouter sur ce point aux détails où nous sommes entrés dans l'étude générale des lésions produites par l'étranglement. Signalons seulement la fréquence des pincements latéraux de l'intestin à la région crurale; l'étranglement d'une partie seulement de la circonférence de l'anse intestinale paraît un accident propre à cette variété de hernies, et M. Fouré('), rasseml)lant dans sa thèse P2 observations où ce genre d'étranglement avait été observé, en a trouvé 1 1 dans des hernies crurales et une seulement où il s'agissait d'une hernie obturatrice.

(') E. FûURÉ, Du pincement latéral de Vintestin. Tlièse de Paris, 1890.

HERNIES CRURALES.

Nous n'avons que peu de choses à dire sur la physionomie particuUère de rétranglement dans la hernie crurale, sur ses s)/riiptdmes, sur son diagnostic. Gosselin a mis en lumière l'absence presque totale de phénomènes abdominaux et d'accidents généraux chez certains malades porteurs de hernies crurales étranglées. L'irréductibilité, la tension de la hernie qui est douloureuse au niveau du pédicule, l'absence de selles, un état parliculier d'inappétence, tels peuvent être, pendant deux ou trois jours, les seuls symptômes de l'étranglement. Cette bénignité apparente n'annonce nullement que la constriction soit peu serrée; on a pu l'observer même dans des cas où l'intestin a été trouvé perforé, au moment de l'opération pratiquée le troisième ou le quatrième jour ; mais le plus souvent, au bout d'un ou deux jours pendant lesquels l'attention n'avait été attirée par aucun phénomène pressant, on voit éclater tout le syndrome caractéristique ; douleur extrême, prostration, aspect grippé du visage, petitesse du pouls, ballonnement du ventre, vomissements caractéristiques.

En regard de ces étranglements à marche insidieuse on doit placer des faits tout contraires; c'est principalement dans les cas de petites hernies crurales étranglées qu'on a observé cet état général choléritorme caractérisé par de la cyanose, de l'algidité, un pouls misérable, la prostration des forces, la suppression des urines, l'aphonie et une sorte d'amaigrissement rapide. J'ai indique ailleurs que c'était surtout sur des malades porteurs de hernies crurales qu'on observait les phénomènes nerveux insolites, crampes, contractures, convulsions, agitation et délire, qui compliquent parfois l'étranglement.

Au point de vue de ses caractèi'es physiijues, la tumeur constituée par une hernie crurale étranglée peut être si peu saillante qu'elle échappe presque entièrement à la vue, et ce n'est que par l'exploration digitale que l'on constate, en dedans des vaisseaux fémoraux, à la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, une saillie arrondie, bien circonscrite, fluctuante ou tout au moins rénitente, tendue, douloureuse à la palpation, dont le pédicule s'enfonce profondément en arrière de la tumeur, sous l'arcade de Fallope. Tel est l'aspect des petites hernies crurales auxquelles on a donné le nom de hernies marronnées.

Méconnaître la hernie qui est la cause des accidents dans l'étranglement d'une hernie crurale, méconnaître des accidents à forme fruste indiquant un étranglement, lorsqu'on constate l'existence d'une hernie crurale qu'en raison de l'absence de certains phénomènes caractéristiques, on pense à tort être simplement irréductible par inflammation : telles sont les deux erreurs principales qu'on est exposé à commettre dans le diagnostic des accidents qui compliquent les hernies crurales. Il suffit de les signaler pour indiquer le moyen de les éviter : la péritonite herniaire est un accident assez rare dans ce genre de hernies pour qu'on ne doive en accepter l'hypothèse que si des caractères d'exclusion formels font rejeter l'hypothèse d'un étranglement; il faut se souvenir au contraire que des étranglements très serrés peuvent, ainsi que nous l'avons fait voir, ne s'accompagner pendant plusieurs jours d'aucun phénomène caractéristique.

Certaines variétés insolites de la hernie crurale, qui ne se révèlent guère que lorsqu'elles sont le siège d'accidents, sont fort difficiles à reconnaître et même alors leur diagnostic peut rester en suspens; c'est ainsi que dans les hernies cruro-propéritonéales étranglées on a le plus souvent méconnu le diverticule profond de la hernie et le siège réel de l'étranglement. La hernie pectinéale étranglée a été méconnue et les accidents qu'elle déterminait rapportés à un

TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES

ôlranglement interne; elle a pu être cunlondue avec une hernie obturatrice étranglée('). Nous dirons à (juels signes celle dernière doit être reconnue; la recherche soigneuse du pédicule de la hernie au-dessus du puhis sul'tira dans les cas douteux pour montrer (jue l'on a affaire à une hernie crurale.

On a pu confondre une varice anipullaire enflammée de la veine saphène("). un abcès froid (') avec une hernie crurale étranglée; Benneit a vu un abcès profond du bassin, faisant saillie à la région crurale, donner lieu à une réacliou générale et à des symptômes abdominaux qui tirent croire à une hernie crui-ale étranglée; l'ouverture de la collection fd, disparaître tous les accidents.

Il n'est même pas besoin d'insisler sur les confusions qui pourraient être faites entre l'étranglemenl d'une hernie crurale et d'auties atl'ccfions telles que des inflammations ou des abcès ganglionnaires; tontes les erreurs sont possibles, celles-là sont inexcusables.

L'étranglement du lesliculeen ectopie (M-urale a étéoljservé par Guincoui l; le diagnostic exact en pareil cas peut être difficile à poser; l'absence du testicule du côté correspondant des bourses servira seul à l'établir.

D'autres accidents que l'étranglemenl peuvent survenir dans les hernies crurales ; on y observe Vcjiljiloïle s}(b(ii(juë avec irréductibilité temporaire, aboutissant le plus souvent à la constitution d'adhérences entre l'épiploon et le sac et à une irréductibilité définitive, partielle ou totale. On y voit aussi quel(|uefois se produire des accidents i\e pi'ritu)tili; hcrniniri' dus parfois à une appendicite intra-sacculaire : c'est à un accident de ce genre qu'il faut probablement rapporter le cas signalé par Roberis (de Philadelphie) ('), dans lequel une concrétion stercorale fut retirée d'un abcès de la région crurale; l'examen i\e la poche où celle-ci était renfermée montra ([u'elle avait la structure de la paroi intestinale: il n'y avait, néanmoins, pas de communication entre elle et l'intestin. La périlonile herniaire et l'épiploïte survenant dans une hernie crurale se reconnaîtront aux caractères qu'elles possèdent dans toutes les hernies.

TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES