A. — TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES QUI NE DÉTERMINENT PAS

D'ACCIDENTS

a. Hernies réductibles. — Malgaigne, puis Gosselin ont insisté sur les conditions très défavorables que des hernies crurales otTrent aux tentatives de contention: aucune espèce de liandage ne peut donner la garantie d'un maintien suffisant. On ne peut songer à fermer l'anneau crural par une pression qui aplatirait en quelque sorte l'arcade de Fallope sur le pubis; il faut que la pelote réponde à la partie antérieure et inférieure du canal crural et qu'elle descend(^ jusqu'à la racine de la cuisse; elle sera donc soulevée et à chaque instant

(') Aldeiîti, lûf. rit. — W. A. Lane, Med. Prea.'^ and Circular, IS'O.Î, n. s., t. LV, p. iO.J. (') TiuÉRY, Bull., de la Sor. anat., juillet 18i)2, p. U)0. (') William H. Bennett, lor. rit., p. 14. (*) RoDERTS, Médical Neirs, 21 octobre 189.".

HERNIES CRURALES.

déplacée clans les mouvements de flexion du membre inférieur sur le bassin, et Fou doit savoir que dans cette position des parties, notamment dans les situations assise et accroupie, on ne peut attendre aucun effet utile de l'action des meilleurs bandages. Les seuls qui conviennent ici sont les bandages français : dans les bandages anglais, la pelote, lorsqu'elle se déplace, ne peut être ramenée en place par l'action du ressort; celui-ci, prenant un point d'appui sur la circonférence pelvienne, dans le bandage français, s'oppose dans une certaine mesure à ce que la pelote remonte et tend à lui faire reprendre sa place lorsqu'elle a été dérangée par un mouvement de flexion de la cuisse.

La partie antérieure du ressort, dans le bandage crural, s'incurve fortement en bas pour supporter la pelote et lui permettre de s'infléchir sur la région

crurale; cette torsion du ressort lui enlève une partie de son efficacité; pour compenser la perte de force qui en résulte dans la pression exercée par le bandage, il est nécessaire d'accroître la résistance du ressort, principalement au niveau du collet.

Le sous-cuisse du bandage crural doit être établi de la pelote au collet du bandage en faisant le tour de la partie supérieure de la cuisse. Je conseille même de rendre ce sous-cuisse fixe en le faisant adhérer à la partie interne de la pelote d'où il part pour contourner les régions interne postérieure, puis externe, de la cuisse et venir se rattacher à un bouton fixé à l'écusson de la pelote près du collet.

FiG. 90. — Baïuiage crural dru;i. Pour les hernies crurales les plus diffi-

ciles à contenir, j'emploie un bandage analogue à celui qui est figuré par Macready (') et que j'ai fait exécuter par M. Mayet : il se compose d'une pelote triangulaire, fortement convexe, recouvrant le triangle de Scarpa, adaptée à un ressort crural fort; une plaque en cuir solide, rembourrée et doublée de peau, est fixée à la circonférence inférieure de la pelote qu'elle prolonge, et se termine par une lanière simple ou double, embrassant la région postérieure de la cuisse et formant sous-cuisse : une courroie, qui part de l'extrémité interne de la pelote, s'entre-croise avec la patte qui termine le ressort et contribue à donner à cet appareil une très grande force et une stabilité suffisante.

Puisqu'on ne peut compter sur une exacte contention des hernies crurales, ce serait folie de prétendre les guérir par les bandages. Malgaigne soutient avec raison que jamais on n'a montré un cas authentique de cure radicale obtenue par ce moyen.

Il semblerait, d'après ce qui précède, que les occasions de pratiquer la cure radicale pour les hernies crurales soient nombreuses, il n'en est rien. Les hommes qui en sont atteints ont souvent passé la période moyenne de la vie; ce sont d'ailleurs chez eux des hernies de faiblesse, le plus souvent elles coexistent avec une autre hernie, soit du même côté, soit du côté opposé; d'autre part, chez les femmes, la hernie crurale passe le plus souvent inaperçue jusqu'à ce qu'elle

(') Macueady, Ioc. cit., pl. XXI.

TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES

(lélermine des accidents, et la plupart d'entre elles se refus Mil à se soumettre à une opération pour une affection qui n'est pns (loulour.'use et dont elles ne comprennent pas le danger.

Il n'est que plus nécessaire d'insister pour que la citre raiUrale, qui est le seul traitement rationnel et efficace de la hernie crurale, soit mis:» à exécution dans tous les cas où il n'y a pas de contre-indication formelle qui s'y oppose. L'o^iération est justifiée par les considérations suivantes : la hernie crurale ne guérit jamais par le port des bandages : elle est toujours mal contenue par ceux-ci; ce sont les hernies crurales, de toutes les hernies, cjui exposent le plus aux accidents des hernies et particulièrement à l'étranglement, surtout chez la femme ; ce sont de toutes les hernies celles dont l'étranglement est le plus grave.

On pratiquera donc la cure radi cale :

\° Chez les enfants et chez tous les jeunes sujets atteints de hernies crurales ;

"i" Chez les adultes bien portants, quel que soit leur sexe, jusiju'au delà de la cinquantaine, toutes les fois qu'on aura le moindre doute sur l'cfiicacité de la contention par le bandage ;

ô" Chez tous les sujets atteints de hernies crurales irréductibles en totalité ou en partie, qu'il s'agisse de lipomes herniaires ou d'épiplocèles adhérentes;

4" Enfin dans tous les cas où une hernie crurale aura donné lieu à des accidents passagers et plus ou moins graves d'irréductibilité, de péritonite herniaire ou d'étranglement.

L'o/^t'/'fliioii est bien plus simple que celle des hernies inguinales; le sac se laisse séparer aisément des parties environnantes; point n'est besoin d'isoler, par une dissection minutieuse, le sac séreux de la couche fibreuse tpii le double et qui est fournie par le septuni crurale; comme on n'a point à craindre la lésion d'organes voisins contigus au sac, la décortication de celui-ci peut être faite très promptement. On peut éprouver néanmoins quelque difficulté au moment où l'on arrive au collet du sac, souvent adhérent au fascia crehriforniis, et l'étroitesse de l'anneau crural fait qu'il est parfois assez malaisé de libérer et d'attirer au dehors le péritoine qui tapisse les environs de l'orifice herniaire, ainsi qu'on doit le faire pour ne 'pas laisser subsister à ce niveau d'infundibulum périlonéal.

Lu réduction du moignon épiploïque, quand la résection d'une porlion de l'épiploon a été nécessaire, présente aussi parfois une certaine difficulté tenant à la même cause; pour l'éviter, il suffit de diviser ce moignon en un eertniii

TRAITÉ DE CinnURGIE, 2« édit. — VI. l'>'

FiG. 01. — BoiKia^e crurui do force.

HERNIES CRURALES.

nombre de pédicules distincts, liés isolément et qu'on réduit successivement dans l'abdomen.

Pour que la cure radicale soit efficace, elle doit remplir des conditions que plusieurs procédés prétendent réaliser : le plus ancien en date est celui que j'ai décrit à la Société de chirurgie et dans la première édition de cet ouvrage, en 1892,- après l'avoir pratiqué pendant plusieurs années; la plupart des autres procédés que nous décrirons ensuite en sont des dérivés et tous lui sont postérieurs :

P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1892, n. s., t. XVIII, p. 341. — Bassini, Padova, 1895, et Arch. furklin. Chir., 1894, t. XLVII, p. 1. — Borelius, Hygiea, 1894, t. LVI, p. 546.— Raffa, Clinica chirurgica, 1897, n° 2, et Cenlralblatt fiir Chir., 1897, p. 655. — J. Fabricius, Beilrâge zur Chir., Feslschrift geiv. Th. Billrolh, p. 560, et Centralblatl fiir Chir., 1894, n» 6, p. 121. — E.-A. Salzer, Centrnlblatt fiir Chir., 1892, n" 55, p. 665. — Delagenière, Arch. prov. de chir., 1896, n" 2, p. 61. — Giuseppe Ruggi, .6»//. délie se. med. di Bologna, série 7, t. HI, 1892. — G. Galliani, Ibid., p. 540. — D. Giordano, Gaz. med. di Torino, 1892, t. XLIII, p. 661. — Parlavecchio, Riforma med., 1893, t. IX, p. 496, 20 février. — Tuffier, Revue de chir., 1896, n" 5, p. 240. — G. Berezowsky, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1895, t. XL, p. 338. — William H. Bennett, loc. cit., p. 215. — Gesl.\nd, De la myoplastie dans la cure de la hernie crurale. Thèse de Paris, 1897. — Trendelenburg, Deutsche med. Wochenschrift, n° 19, p. 449, 1893. — P. Hackenbruch, Beilrâge zur klin. Chir., 1894, t. IX, p. 779.

Procédé de Vauteiir. — L'incision superficielle n'a que peu d'importance; on

,^ la fait d'ordinaire paral-

lèlement aux vaisseaux fémoraux, au niveau du bord interne de la veine ; une incision longitudinale dépassant de 5 centimètres par en haut le niveau de l'arcade crurale suffit.

Le sac est reconnu, isolé, ouvert, son contenu réduit ; son isolement est alors poursuivi sur le péritoine adjacent, on pédiculisc celui-ci le plus haut possible, bien au-dessus du collet, on le sectionne au-dessous d'une double ligature entre-croisée.

Fixation du moignon du sac. — Les deux chefs de .f;^^ la ligature qui étreint le

fei ' -mI moignon du sac sont con-

wê'\"- / -xïféiliii»' duits dans le tissu cellu-

laire sous-péritonéal au

FiG. 92. — Cure radicale de la hernie crurale. — Suture profonde i, 'rr "11 mnnc

fermant lanneau crural et réunissant l'arcade de Fallope et le moy<?na une Blj^Ullie mousligament de Gimbernat à l'aponévrose du pectiné. (Berger.) Jg plus haut possible;

on fait alors traverser d'arrière en avant les plans musculo-aponévrotiques de la paroi, isolément à chacun d'eux, à o centimètres environ au-dessus de l'arcade de Fallope et on les lie en

TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES

avant de l'aponévrose du grand oblique. Ce temps de Topérahon, dérivé du procédé de Barker, a pour but de fixer le moignon du sac bien au-dessus de l'anneau crural, et d'empêcher à ce niveau la formation d'un infundibulum péritonéal aux dépens duquel puisse se reproduire la hernie.

Occhmon du trajet Iterniaire. — Mon procédé de suture s'inspire de celui de John Wood ; j'établis trois ou quatre ligatures, superposées d'avant en arrière et concentriques, qui réunissent l'aponévrose du pectiné à l'arcade de Fallope et à l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique; je les place de la manière suivante : avec une aiguille de Reverdin courbe, une anse de soie est passée sous l'aponévrose du pectiné au ras de son insertion à la ci'ète pectinéale, de manière que ses deux extrémités ressortent dans l'anneau crural, l'externe presque au-dessous de la veine fémorale, qu'on récline fortement en dehors, l'interne tout près du ligament de Gimbernat. Le premier de ces chefs est repris par l'aiguille avec laquelle on ponctionne l'arcade crurale en avant de la veine fémorale; on glisse de dehors en dedans la pointe de l'aiguille dans la gouttière que forme la face supérieure de l'arcade et on la fait ressortir au delà des limites internes de l'orifice herniaire, au niveau du ligament de Gimbernat; on obtient ainsi une boucle qui étreint d'une part la partie; supérieure de l'aponévrose du pectiné, de l'autre le bord inférieur de l'arcade crurale dans toute la largeur de l'anneau crural; en serrant cette anse on ferme l'anneau crural. — Deux ou trois autres points de suture sont placés en avant du précédent, réunissant les parties de l'aponévrose du pectiné situées plus bas avec les parties de l'aponévrose du grand oblique situées au-dessus du premier point. Ces points ainsi disposés forment une suture en bourse à étages qui ap|)li(jue sur une grande largeur l'une contre l'autre les parois opposées du canal crural et qui oblitère ce dernier dans toute sa hauteur; quand ils sont serrés on s'assure que rien ne jieul plus passer au-dessous de l'arcade de Fallo])e en dedans des vaisseaux. — On réunit alors par un ou deux points de suture supplémentaires le ligament falciforme au reste du fascia lata, et on ferme li ploie supei-Iicielle par quelques points de suture au crin de Florence, sans drainage. Tel est ce i)rocédé qui depuis que je l'ai employé ne m'a guère donné que des succès. Celui que vient de décrire récemment Raffa de Vienne n'en diffère que ]iar des détails sans importance; ceux, plus compliqués, de Salzer, de Bassini, de Fabricius, de Delagenière reposent sur le même principe, mais aucun de ces auteurs ne fait précéder la suture du trajet herniaire de la fixation du moignon du sac à laquelle j'attache une réelle importance.

Procédé de Saher. — Pour permet Ire une adaptation plus aisée de l'aponévrose du pectiné à l'arcade crurale, Salzer a eu l'idée de tailler un landjeau quadrilatère, à base supérieure correspondant à la crête pectinéale, à sommet inférieur comprenant non seulement l'aponévrose, mais les fibres superficielles du pectiné et de le relever de bas en haut pour le fixer à l'arcade. J'ai eu recours à ce procédé avec avantage dans des cas où l'anneau crural était très dilaté.

Procédé de Bassini. — La suture du canal crural, dans le procédé de Bassini, ne diffère de celle f[ue je pratique que parce (pie les derniers points, étagés de haut en bas et de dedans en dehors, réunissent le ligament falciforme à l'aponévrose du pectiné.

Procédé de Fabricius. — Pour faciliter la suture de l'anneau crural, Fabricius détache une lamelle aponévrotique de l'arcade crurale, et il la suture au périoste de l'arcade pubienne; celui-ci se romprait cerlainemeni sous le passage et la

[P. BERGER i

HERNIES CRURALEb.

traction du fil si on ne comprenait les insertions du pectine et son aponévrose dans la réunion; la description que l'auteur donne de ce procédé est d'ailleurs des plus obscures.

Procédé de Delagenière. — Ce chirurgien, pour pouvoir atteindre le pédicule du sac plus haut, et pour faciliter le rapprochement de l'arcade de Fallope et de la crête pubienne, divise de bas en haut ce ligament sur une hauteur d'un à deux centimètres; puis il abaisse et suture isolément chacune de ses moitiés à l'aponévrose du pectiné; entre les deux lèvres de division de l'arcade il reste donc un angle que le travail de réparation doit entièrement fermer ; c'est créer une nouvelle porte de sortie pour une hernie future; nous rejetons absolument cette manière de faire.

A côté du procédé de cure radicale par lequel on s'efforce d'obtenir l'occlusion du canal crural par la suture, un autre, reposant sur un principe tout différent, a vu le jour et il compte quelques bons sous-procédés et quelques adhérents.

Procédé de Rnggi- — Cet auteur transforme la hernie crurale en une hernie inguinale pour pratiquer la cure radicale de cette dernière ; il incise la peau sur l'arcade crurale, découvre le triangle de Scarpa et le sac herniaire qu'il isole; faisant ensuite rétracter en haut les téguments, il ouvre le trajet inguinal en incisant l'aponévrose du grand oblique; il fait rétracter en haut le cordon spermatique ou le ligament rond, effondre la paroi profonde de ce trajet, cherche le pédicule du sac herniaire dans l'anneau crural, l'attire avec une pince dans le trajet inguinal; il le lie et excise le sac; puis il suture l'arcade crurale au ligament pubien de Cooper et referme le trajet inguinal. Dans une modification de son procédé, Ruggi, sans disséquer préalablement le sac herniaire, se contente de le chercher par l'incision du trajet inguinal dans le tissu cellulaire souspéritonéal. Parlaveccliio et Tuffier ont adopté cette modification de la technique opératoire de Ruggi, mais ils évitent de comjirendre l'anneau inguinal externe dans l'incision du grand oblique qui s'arrête au-dessous et un peu en dehors du pilier inguinal externe.

Ce procédé qui a l'inconvénient d'ouvrir le trajet inguinal, doit rester un procédé d'exception, comme l'a fait ressortir Tuffier. II convient particulièrement aux épiplocèles adhérentes à cause de l'accès très facile qu'il donne vers l'infundibulum herniaire; il pourrait également être employé avec profit dans la kélotomie pour étranglement d'une hernie crurale.

Kocher a adapté le procédé de Ruggi à sa méthode de tran.sposition; l'opération qu'il pratique ressemble de tous points au premier mode opératoire préconisé par cet auteur; mais, après avoir attiré le sac herniaire au travers d'une incision pratiquée sur l'aponévrose du grand oblique, il se borne à le fixer en ce point sans l'exciser.

II nous reste à signaler certains artifices au moyen desquels on a proposé d'obtenir l'obturation du canal crural quand l'ampliation excessive de celui-ci était telle que les procédés ordinaires paraissaient insuffisants; on a voulu fermer le trajet herniaire avec un bouchon organique musculaire osseux ou ostéo-périostique. La myoplastie a été mise à contribution par E. Schwarls, qui a fixé une partie du moyen adducteur dans le canal crural, par Watson Cheyne qui a employé à cet effet un lambeau taillé dans le pectine; les observations de cet ordre ont été colligées dans la thèse récente de Gesland. Trendelenburg, le premier, a essayé de fermer l'anneau crural au moyen d'un disque osseux provenant d'une résection pratiquée sur un autre sujet; ce disque se résorba et

TRAITEMENT DES HERNIES CRURALES

la hernie reparut; pour obtenir des gretï'es osseuses douées d'une résistanee suffisante, il a depuis lors taillé un lambeau ostéo-périoslique sur le pubis et Ta retourné de manière à l'introduire dans l'anneau crural (pi'il vient fermer à la façon d'une valvule. Voici comment Hacken])ruch décrit la confection de ce lambeau :

On divise partiellement avec le bistouri les fibres des muscles droits aljdominaux au niveau de leurs insertions à l'arête antérieure du bord supérieur des deux branches horizontales du pubis, puis on sectionne de même en partie les fibres du droit interne et du ti;rand adducteur le long du bord interne de la l)ranche descendante du puliis (bi côlé de la hernie. La lame d'un large ciseau est appliquée du côté sain de la sym[)hyseà I ou 2 centimètres de cette dernière et manœuvrée de façon à tailler aux dépens des os pubiens et de la symphyse un laml)eau osléo-périostique large de 2 centimètres environ et épais de plusieurs millimètres, lamlieau qu'on laisse autant que possiI>le en continuité avec le squelette pelvien, au niveau de l'épine (bi puliis, (bi cùl(' de la hernie. Le lambeau ainsi taillé lentement et avec précaution est ensuite renversé en haut de façon (pie sa face périostéc regarde en arrière et sa face saignante en avant. La lame osseuse se brise alors au niveau du pédicule (bi lambeau, mais le périoste plus ou moins intact suffit à assurer sa continuité et sa nutrition. L'extrémité supérieure du lambeau ainsi rabattu est amenée en arrière du ligament de Poupart, oîi on la fixe par des points de suture au catgut; d'autres points fixent le lambeau osseux au moignon du sac; enfin on termine l'opération parle drainage et la suture de la plaie. L'absence de suppuration est une condition de succès.

Hackenbruch donne les observations détaillées des cinq cas opérés de cette manière à la clinique de Bonn. Dans trois d'entre eux seulement le résultat fut satisfaisant.

Ces procédés méritent d'être retenus pour les cas de hernies crurales très volumineuses à anneau très dilaté. L'un des grands avantages de l'opération de la hernie crurale est d'être une opération simple et rapide, qui dure rarement plus d'un quart d'heure ou de vingt minutes, condition précieuse qui permet de la jiratiquer même chez des gens âgés. Aussi préférons-nous notre procédé à tous ceux (pii sont d'une exécution plus compliquée.

Le seul accident que j'aie vu survenir au cours de cette opération, a été la piqûre de la veine fémorale au moment du passage de la suture profonde; une ligature latérale placée sur ce vaisseau arrêta l'hémorragie et la guérison se fit sans autre incident. Pareil accident est arrivé à Démons; c'est une faute opératoire qu'il faut éviter de commettre.

b. Les hemies crurales irréductibles qui ne déterminent pas d'accidents, les petites épiplocèles adhérentes, les lipomes herniaires et les hernies graisseuses, devraient être toujours soumis à la cure radicale, car on n'est jamais sur que ces hernies ne deviendront pas un jour le siège d'accidents subits dus à leur brusque augmentation de volume sous rintluence de quelque effort; mais comme il est difficile de faire accepter aux malades cette détermination dont ils ne comprennent pas toute l'importance, on est souvent réduit à leur faire porter des liandages à pelotes concaves. Ceux-ci, lorsque leur forme est bien exactement moulée sur la hernie, peuvent exercer sur elle une conlention pres(pie suffisante; ils ne constituent néanmoins (pi'une ressourc(^ très précaire.

[P. BERGER/i

HERNIES CRURALES.