B. — TRAITEMENT DES ACCIDENTS

Les indications générales de ce traitement étant les mêmes que pour toutes les hernies étranglées, nous n'avons qu'à relever les points où le traitement des hernies crurales étranglées se signale par quelque trait particulier.

Le taxis est plus infidèle encore dans la hernie crurale que dans les hernies inguinales; la petitesse de la tumeur, la profondeur de son pédicule expliquent la difficulté qu'on éprouve à hien diriger les manœuvres de réduction. C'est pour cette A'ariété de hernies que Max Schede avait surtout préconisé son procédé de taxis forcé; on sait que de telles pratiques entraînent plus de dangers que Topération faite en temps opportun ; on ne.s'attardera donc pas au taxis dans la hernie crurale ; sauf exceptions, c'est à l'opération qu'il faut recourir d'emblée. Je signale seulement comme curiosité le moyen mis en usage par M. Roux (de Lausanne) (*) qui, dans un cas de hernie crurale étranglée, put atteindre l'orifice herniaire par le toucher vaginal, accrocher l'intestin avec de bout du doigt et le réduire par une traction exercée de dedans en dehors.

L'opération de la kélotomie pour les hernies crurales a soulevé jadis les plus vives controverses : c'est principalement à l'occasion de ces hernies qu'a été préconisée la méthode de réduction par débridement externe, sans ouverture du sac, pratique dont l'initiateur a été J.-L. Petit. Ainsi que l'on peut s'en assurer par les chifï'res qu'Affre a réunis dans sa thèse, le débridement externe a donné pour la hernie crurale des résultats supérieurs à ceux qu'on obtenait à cette époque par l'ouverture du sac : ainsi 259 hernies crurales opérées par la méthode de Petit ont fourni 180 guérisons et 59 morts, soit 75 pour 100 de succès. Cette proportion de guérisons est bien supérieure à celle que fournit l'opération du débridement envisagée d'une façon générale, mais elle n'est pas plus élevée que celle qui correspond aux opérations pratiquées avec ouverture du sac en temps opportun, c'est-à-dire moins de quarante-huit heures après le début des accidents; or c'est toujours dans ces délais qu'on pratique le débridement externe. Toutes les fois que l'étranglement est ancien et qu'on peut supposer l'existence de lésions de l'intestin, on doit en effet y renoncer; sur 51 observations où l'opération sans ouverture du sac fut tentée par A. Cooper, Luke, Gosseiin, A. Guérin, Colson, la réduction ne put être obtenue que 38 fois avec l'intégrité du sac, 13 fois il fallut ouvrir ce dernier.

Ainsi que nous l'avons dit, cette distinction n'a plus de raison d'être ; l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération pourvu qu'on la pratique avec les précautions antiseptiques requises ; la constatation directe de l'intégrité de l'intestin est au contraire l'élément le plus important du succès; la hernie crurale, comme les autres hernies, sera donc toujours opérée par l'incision large du sac herniaire.

Le sens et l'étendue à donner au débridement ont également soulevé des discussions ; tous les auteurs, ou presque tous, ont été d'accord de faire porter ce dernier sur la partie interne du contour de l'étranglement, sur le ligament de Gimbernal, tant à cause de l'obstacle qu'il apporte à la réduction, qu'en raison des rapports que le pédicule de la hernie atïecte avec les vaisseaux fémoraux, sperjTiatiques et épigastriques vers les régions externe et supérieure. Mais les

(') Roux, Bévue méd. de la Suisse rorn., février 1884.