PRÉDISPOSITION AUX HERNIES

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|iour lOUf». l'rulessioiis.

I (III |iliis. . . . OuM'icrs en iir()iluils rliiiiiii|iics. (iriicinanisli's. I,i|iissiers, pelle licrs-r<jiiiTeurs, nipun isseurs.

Moins (le un . . . Hlanchisseurs, l'ahrieanls de llciirs ai'liliciclics, gantiers, l'ahricanls d'inslruinenls de inusiqiu'. inai-cliands de vins, marchands de IVnils et vcdailles.

On conslalo sut' ce l;il>lcaii (|uc les professions assises (jiii exposent le plus aux hernies sont celles qui exigent des el'forts soutenus, le Ironc étant courbé en avant, les professions de cordonnier, de sellier, de bourrelier, par exemple, l'arnii les professions debout, celles de boulanger, d'ébénisle, de maçon où l'eirorl musculaire se fait dans la flexion du corps, sont d'- celles qui comprennent la plus forte proportion de hernieux.

On peut donc résumer ce que nous savons sur l'inlluence des professions en disanl ([ue cellt>'^ «pii piédisposcnl le |)lus aux hernies sont celles ijui nécessitent le déploiement de forces musculaires considéi'ables associé à l'effort thoracique; que les professions deboul y prédisi)osenl davantage que celles où Ton travaille assis; (|ue de toutes, celles qui sont à cet égard les plus défavorables sont celles où le corps est ]ienché ou conrb('' en a\an( jtendant l'elTort nécessité par le Iravail.

Wernher, se fondant sur les relevés de Kingdon, admet, sans examen sérieux <le la question, que la nature des professions n"a ()as de relation avec le développement des hernies et que ce sont les métiers (|ui comptent le plus d'ouvriers ipn envoient le plus grand nombre de hernieux aux hôpitaux. Point n'est besoin de réfuter cette aflii'uialion superficielle : l'intluence de la profession sur le développement des lierni(^s est indiscutable, et c'est un service réel à rendre aux Jeunes sujets dont le ventre est faible et saillant, dont les orilices herniaires sont lâches, à ceux qui ont eu dans leur enfance des hernies ombilicales, des éventrations sus-ondiilicales et même des hernies inguinales, que de les diriger vers les professions i[ui les exposent le moins à subir les elTets de la prédisposition qui résulte de leur constitution anatomique défectueuse.

7° In/liience de la gt-ossesse ei de l'accoucherneiit. — Presque toutes les femmes qui ont eu des enfants font remonter à leurs grossesses l'origine de leur hernie; cependant ^^'ernher. se fondant sur les chiflVes recueillis à la Société des bandages de Londres, a soutenu que la gestation et l'accouchement n'ont aucune influence marquée sur le développement des hernies. Telle n'est pas d'ailleurs la conclusion que Alacready a tirée de I cxamen des derniers relevés de la même Société; d'un nombre trop faible d'ol)servations, cet auteur a conclu que de '20 à 45 ans, pendant la péi'iode d'activité sexuelle de la femme, la proportion des femmes ([ni ont eu des enfants aux nullipares est lùcn plus élevée que la normale pour les femuK^s atteintes de hernies. Des calculs assez difficiles à établir, mais dont les résultats sont certains, nous ont permis d'affirmer que la proportion des femmes qui ont eu des grossesses multiples est bien plus élevée pour les femmes qui sont al feintes de hernies que pour les femmes quelconques <lii même âge. Cette augmentation du nombre des multipares, chez les liernieuses, indique clairement la relalion (pii existe entre les grossesses répétées et le développement des hernies, et doit faire considérer la grossesse et I accouchement conuiu» l'une des causes prédisposantes, sinon comme une cause <'l'ficiente de leur apparition.

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

Certaines variétés de hernies paraissent également ressentir plus que d'autres rinfluence des grossesses et de l'accouchement : tandis que pour les hernies inguinales simples la proportion des femmes ayant eu des enfants est de 82 pour 100, elle est de 84 pour 100 pour les hernies inguinales doubles. Cette proportion est 81,6 pour 100 pour les femmes atteintes de hernies crurales simples, 86,9 pour 100 pour celles qui ont des hernies crurales doubles. Elle s'élève à 88,1 pour 100 pour les hernies ombilicales, à 89,6 pour 100 pour les hernies ventrales, à 100 pour 100 pour les femmes qui ont des hernies ombilicales associées à des hernies crurales.

Pour ce qui est de l influence directe que la gi'ossesse ou l'accouchement ont pu avoir sur l'apparition des hernies, voici les résultats que nous a donnés l'interrogatoire de nos malades :

Hernies Pendant Après

apparues. la grossesse. raccouchement.

Inguinales simples 14 53

Inguinales doubles 11 43

Crurales simples 6 62

Crurales doubles 3 40

Ombilicales 18 * 92

C'est donc à la suite de l'accouchement, plutôt que pendant la grossesse même, que les femmes notent l'apparition des hernies nouvelles de même que l'accroissement des hernies préexistantes ; mais cette apparition a été préparée par les modifications produites dans l'état de l'abdomen par la gestation : distension, affaiblissement de la paroi abdominale, dilatation des anneaux fibreux et des orifices herniaires, relâchement du tissu cellulaire sous-péritonéal, modifications survenues dans les attaches mésentériques et dans les moyens de fixité de l'intestin sous l'influence de l'accroissement de volume du ventre, telles sont les causes indiquées par tous les auteurs depuis Astley Cooper, Nivet et Malgaigne, causes par lesquelles on peut expliquer cette relation de l'état puerpéral avec le développement des hernies; il faut y joindre les efforts de l'accouchement qui, s'ils ne peuvent pousser les viscères vers les orifices herniaires inguinaux et cruraux, protégés à ce moment par l'utérus, portent leur action sur la région ombilicale et sur les régions latérales de l'abd'omen.

Il est certain que les accouchements très laborieux prédisposent davantage aux hernies, et, dans nos observations, celles-ci se sont très souvent montrées aussitôt après un travail pénible et très prolongé.

8" Influence des maladies. — Un certain nombre d'états pathologiques favorisent le développement des hernies, soit en affaiblissant la force de résistance de la paroi abdominale, soit en obligeant le malade à des efforts violents, répétés et soutenus. Les affections aiguës ou chroniques qui débilitent l'organisme, celles qui déterminent un amaigrissement rapide précèdent souvent l'apparition des hernies.

Chez les enfants, dans les deux premières années de l'existence, la faiblesse congénitale ou due à un trouble de la nutrition est une des principales causes de hernies. Sur 386 enfants des deux sexes, dont plus de 200 avaient moins de deux ans, au moment où on les a portés à la consultation des bandages, 85 étaient dans un déplorable état de dénutrition; de ce nombre, 18 étaient arrivés au dernier degré de ce que Parrol désignait par le terme d'athrepsie.

l'IiKDISPOSITlON AUX HERNIES.

La pari d'une mauvaise alimcnlalien est considérable dans la lu'oduclion des hernies en bas Age.

On a pense ((ue la résorption du tissu adipeux qui comble à rélat normal les orifices résullanl de rinlerscction des plans fibreux de l'abdomen laissait la place libre pour la prolrusion des viscères. On a prétendu également ([ue la disparition d'épanchcmcnts intra-péritonéaux ascitiques ou de tumeurs intiaal)dominales qui avaient, distendu le ventre laissait dos anneaux fibreux élargis, tout disposés à se laisser franchir. Mais ni les observations de M. Jeannel ('), ni celles que j'ai pu recueillir moi-même, ne viennent confirmer cette opinion.

Bien plus certaine est rinlhiencc des alVections qui nécessitent des efforts : la dysuric des rétrécis de l'urètre et des prostatiques, par les efïorts de miction auxquels elle oblige, provoque assez souvent le développement d'une hernie. Tout récemment, Hans Sclimidt, Karewski el L.-E. Berger(^) ont insisté sur la IVéquencc des hernies ombilicales el inguinales observées chez les enfants alteinls de phimosis congénital; mais cette relation serait plus apparente que réelle, au dire de Witlelshœfer el Englisch(^). Les afïections gastro-intestinales qui s'accompagnent de vomissements fréquents ou de diarrhées chroniques pi-édisposent, ainsi (pie la constipation, aux hernies: l'attitude dans laquelle se l'ait habituellement la défécation relâche les orifices qui donnent passage aux hernies; or l'ellbrl t horaco-abdominal se concentre sur les régions inférieures <le l'abdomen : il n"v a donc rien d'étonnant à ce (pu' ces orifices se laissent franchir quand cet acte se répète trop souvent ou se prolonge outre mesure. Mais ce sont les maladies de l'appai'cil respiratoire qui favorisent le plus la production des hernies : dans plus de 800 cas cet ordre de causes était positivement accusé par les malades que nous avons interrogés à cet égard à la consultation des bandages, la coqueluche chez les enfants, la phtisie pulmonaire, l'asthme, l'emphysème ella bi'onchile chronique chez les adultes et les vieillards se retrouvent à chaque instant dans les commémoratifs des sujets atteints de hernies. Il n'est point juscpi'aux affections du nez et de l arrière-gorge qui ne puissent être incriminées. Mais affirmer, comme on l'a fait(''), que c'est dans les fosses nasales (pie réside la cause presque constante des hernies, est une exagération (Mtnlre laquelle il n'est même pas besoin de prémunir.

Dans un intéressant travail, paru en 1892 dans la iti'viie (V orthopédie ., Ciourdon et Clrimard ont appelé l'attention sur la fréipience des hernies abdominales chez les sujets alteinls (U; déoiations ancieiuics du rarhi>i\ suivant ces auteurs, la hernie, due à l'atrophie des muscles correspondants, siégerait le plus souvent du côté de la convexité de la courbure lombaire; ils auraient observé "20 fois cette coïncidence sur "20 sujets atteints de déviation du rachis cl observés par eux dans un hospice de vieillards. La proportion qu'ils indiqueni dans celle statistique est démesurément exagérée; elle tient à la fréquence même des hernies dans les hospices de vieillards, 011 l'on recueille presque exclusivement les infirmes. Pour ma part, je n'ai observé que 22 fois la coïncidence de sco/ù;.sc.s' ou de ctjfilio-scoliosi'S avec des hernies, 20 fois chez des adultes et des vieillards, I fois chez la ft>mme. I fois chez un enfaiil. .le dois dire (pic

(') M. .liîANNEL, De lu licfitie vlraïujlée citez- les iit;rili(jiies. Revue de dur., L. X, 18110, ji. '20. (-) Hans Scii.midt, Ceniralblnll f. CItir., 18H5, n" '28, p. 681. — Karewski. Ibid., n" 51, |i. 5.17. — L.-E. Berher, Arrideuls peu connus du phimosis congénital. Tlièse (Je Paris. 1890. (■") .1. Englisch, Wiener mcd. Woeh., 1888, n" '26-'28. [•) W. I'reijdentiial, Monatssehrifl fii r Ohrenheill;.. 1887. n'il.

CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

dans le plus grand nombre de ces cas la hernie principale (car les hernies étaient presque toujours doubles) siégeait du côté correspondant à la convexité de la courbure lombaire; on peut admettre que si la déviation vertébrale exerce une influence appréciable sur le développement de la hernie, celle-ci est due à ce que, dans les cas de ce genre, l'effort se répartit inégalement entre les deux moitiés de la paroi abdominale et des régions pelviennes et que les hernies trouvent plus d'espace pour s'échapper du côté de la convexité que du côté de la concavité de la colonne lombaire.

Chez la femme le prolapsus utérin coïncide fréquemment avec les hernies, surtout avec les grosses hernies ombilicales; sur 15 786 femmes atteintes de hernies, 2196, seraient atteintes de prolapsus utérin, 196 de prolapsus vaginaux et de cystocèle, 2/i3 de prolapsus du rectum, d'après la statistique contenue dans le Traité des hernies de Lawrence ('). Toutes les causes qui produisent le relâchement des replis péritonéaux qui fixent à leur place les viscères abdominaux, favorisant le développement des hernies, celles-ci s'observeront donc souvent avec des déplacements viscéraux divers, déplacement du rein, entéroptose; Loclwood a particulièrement insisté sur les faits de cet ordre. C'est à ce point de vue que la conformation du ventre indique souvent une véritable prédisposition aux hernies ; nous avons décrit sous le nom de ventre en besace une forme de ventre renflé dans sa portion sous-ombilicale et aplati vers les régions supérieures; cette disposition paraît dans une certaine mesure se rattacher au relâchement mésentérique auquel Lockwood fait jouer un rôle si considérable dans la production des hernies. Le ventre en tablier des femmes obèses qui ont eu plusieurs accouchements accompagne souvent la hernie ombilicale. Enfin Malgaigne a décrit, sous le nom de ventre à triple saillie^ une disposition particulière de l'abdomen, caractérisée par une saillie moyenne et deux boursouflures latérales correspondant aux muscles larges ; les individus qui en sont porteurs seraient destinés à voir des hernies se produire sous l'influence de la cause la plus légère, et seraient même, tôt ou tard, presque fatalement atteints de hernies doubles.

9° L'on ne saurait méconnaître le rôle que la graisse contenue dans les parois abdominales et dans les replis péritonéaux et, par conséquent, que Vengraissement jouent dans la production des hernies.

Le développement adipeux affaiblit la résistance des plans fibreux, dilate les orifices percés dans les aponévroses abdominales, facilite le glissement du péritoine pariétal sur les plans adjacents et la formation du sac herniaire. D'autre part, la surcharge graisseuse de l'épiploon et du mésentère augmente le volume du contenu de l'abdomen et la pression intra-abdominale : enfin la traction exercée sur le péritoine par les accumulations de graisse, véritables lipomes herniaires, qui se font à la face externe du péritoine, entraîne ce dernier au travers des anneaux fibreux affaiblis et dilatés, déterminant ainsi la formation d'une amorce péritonéale qui se transforme plus tard sous l'influence des efl'orts en une véritable hernie. J. Lucas-Championnière a insisté avec raison sur le rôle de ces modifications anatomiques dans la production des hernies (-).

10° Les hernies sont souvent multiples et elles peuvent se présenter en plus ou moins grand nombre sur le même sujet. Le relevé des cas que nous avons

(') W. Lawrence, 5» édit, 1839, p. U.

(-) JusT Lucas-Championnière, Journal de méd. et de chir. prat., 10 sept 189G.