HERNIES SOUS OMBILICALES — ËVENTRATIONS — HERNIES DE CICATRICES

Il est rare d'observer à la région sous-ombilicale de la ligne blanche des hernies circonscrites analogues à celles de la région épigastrique. Je n'en ai vu qu'un exemple, chez une femme de quarante-cinq ans, mère de deux enfants, qui portait à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, sur la ligne médiane, une petite hernie globuleuse, douloureuse, facilement réductible, mais qui ressortait dès qu'on lâchait la pression. Cette hernie était grosse comme une pomme d'api; il y avait cinq ans que la malade en connaissait l'existence, un bandage analogue au bandage ombilical suffit à la contenir.

On ne trouve pas non plus à la région sous-ombilicale l'analogue de cette évenlration sus-ombil icale qu'on observe souvent chez les enfants qui ont une hernie ombilicale. J'ai vu, par contre, un certain pombre de nouveau-nés qui, concurremment avec une hernie de cette espèce, présentaient un écartement des muscles droits de l'abdomen, régnant sur toute leur longueur, de telle sorte que, depuis le pubis jusqu'à l'appendice xiphoïde, la ligne blanche entière dessinait une saillie verticale en forme de bourrelet, toutes les fois que l'enfant criait ou faisait des efforts. Je ne sais ce que devient cette disposition qu'on ne retrouve plus chez l'adulte ; il ne s'agit pas là d'une hernie en réalité, mais seulement d'une faiblesse de la paroi abdominale qui se laisse distendre.

Ce ne sont pas des hernies non plus que ces énormes éventrations sousombilicales qu'on observe si souvent chez les femmes dont les parois abdominales ont été distendues par un grand nombre de grossesses. Celte lésion qui doit en grande partie ses symptômes aux déplacements viscéraux qui l'accompagnent, prolapsus utérin, entéroptose, constitue une infirmité le plus souvent incurable et dont on ne pallie que fort incomplètement les inconvénients par le port de ceintures abdominales : quand l'éventration n'est pas trop étendue et que la femme qui la porte est jeune et en bon état de forces, il peut être indiqué de chercher à obtenir la cure radicale de cette infirmité par une opération analogue à celle que nous allons décrire.

Quant aux hernies qui se produisent à la faveur des cicatrices que l'incision de la ligne blanche sous-ombilicale laisse à sa suite dans les laparotomies, leur fréquence tend à diminuer depuis que les efforts de Pozzi et de Terrier (') ont fait substituer la suture par étages réunissant, plan par plan, les parties constituantes de la paroi abdominale, aux sutures entrecoupées au fil d'argent étreignant en masse les deux lèvres de la plaie. On les observe encore, néanmoins, surtout lorsqu'il y a eu suppuration de l'incision abdominale et tout particulièrement à la suite du traitement extra-péritonéal du pédicule des tumeurs utérines ou ovariennes (Homans) L'éventration cicatricielle présente dans ces cas une cavité limitée par un sac adhérent à la cicatrice, souvent très mince, présentant des brides qui le cloisonnent. L'orifice du sac est

(') Pozzi, Bull, de la Soc. de chir., 19 oct. 1887.

(-) Homans, Three hundred and eighly-four laparotomies. Boston. 1887.

HERNIES VENTRALES. — LAPAROCÈLES.

en rapport avec rétendue de la non-réunion des plans aponévroliques de Tabdomen et est constitué par un contour fdjrcux. Ces éventrations causent des douleurs abdominales et peuvent môme être le siège d'accidents d'étranglement dont Picqué (') a observé un exemple.

Personne n'aurait plus l'idée actuellement de recourir, pour obtenir la guérison de ces éventrations, au procédé qu'a employé Simon (de Ileidelberg) et qui a été décrit par Hadlicli. Il consiste à refouler la hernie avec ses enveloppes dans l'abdomen en l'invaginant en quelque sorte, puis à aviver et à réunir par la suture les téguments au niveau du point où ils s'enroncent dans l'orifice herniaire; l'adhésion (pi'on obtient ainsi maintient les ciiveloijpes de la iiernie derrière l'orifice herniaire qui se trouve oblitéré de la sorle: ce n'est qu'un dérivé du j)rocédé de la suture sous-culanée, préconisée par Wooil pour les hernies oml)ilicales. Il vaudrait mieux, connue l'ont fait Maas, Maydl, Picqué, Championnière, Schulten (-), ouvrir IVanchement l'éventralion, réduire son contenu, exciser les enveloppes de la hernie, sac et téguments, jus([u"à son pédicule, entîn suturer par étages les plans successifs de la paroi abdominale au niveau de l'avivement ainsi constitué. Pozzi, Quénu (^) ont insisté avec raison sur la solidité que donne à la ligne de réunion la suture des bords internes des muscles droits dont on a préalablement incisé la gaine. Dans un cas où l'écartemenl des lèvres de la plaie ne permettait pas d'amener ces muscles au contact l'un de l'autre, Pozzi a favorisé ce rapprochement au moyen de deux incisions libératrices pratiquées sur le côté externe de la gaine de ces muscles et permettant leur glissement.

CHÂPITIIK V HERNIES VENTRALES — LAPAROCÉLES

Sous le nom de hernies ventrales, Arnaud, puis Sir Astley Cooper (h'signaieni « toute hernie sorlant à travers la paroi antérieure ou les parois latérales de l'abdomen, mais non à l'ombilic ou par les anneaux ». Nous avons étudié à part les hernies qui se produisent sur la ligne médiane, au-dessus ou au-dessous de l'ombilic ; avec la majorité des auteurs, nous ne comprendrons donc sous la dénomination de Itcniies ventrales, de laparocèb'S, de Intérocùles, que les hernies qui s'échappent par un point des parois latérales de l'abdomen autre que les anneaux inguinal et crural.

Entrevues par Dionis, elles furent décrites d'abord par Lachausse. puis par Astley Cooper, plus récemment encore, mais très sommai remeni, par (iosselin, qui ne paraît avoir connu que celles de ces hernies (pii se font au travers d'une cicatrice. Leur histoire a été surtout élucidée par les recherches de Duplay, de MoUière, de Macrocki, et elle se trouve résumée dans deux bonnes thèses, celle de Reignier et celle de Ferrand.

(') I^. PicouÉ, Gazelle méd. de Puris, 18.S7, n» .j9.

Championnière, liiill. de la Soc. de cliir., Ojuillol IX'.ir). — M. \V. af Sciu'lten'. Fin^ka Lakatcsdlhkapel>t HaiidL, 1807, t. X.X.KVIII. p. 9!)1.

Pozzi, Quénu, Bull, de la Sur. de chir., 2i fév. 1897

HERNIES VENTRALES. — LAPAROCÈLES.

Lachausse, in IIaller, De hernia ventrali. Di.sp. chir., t. III. — A. Coopeh, Œuvres cliir., 1857, p. 55.5. — L. Gosselin, Leçons sur les hernies, p. 470. — S. Duplay, Traité de patli.. t. VI, p. 265. — Daniel Mollière, Congrès des sciences méd., 5« session. Genève, 1877. — F. Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 561. — Macrocki, Beitrag zur Pathologie der Bauchdeclibrûche. Strasbourg, 1879. — A. Reignier, Thèse de Paris, 1879. — J.-J. Ferrand, Thèse de Paris, 1881. — Ernest-F. Neve, Brilish mcd. Journal, 8 juin 1889, p. 1294. — J. Macready. On Ihe rarer forms of ventral hernia. The Lancet, 1890, t. II, p. 1025. — Duret, Des laparocèles. Journal des se. méd. de IJllc, 1891, p. 529. — A. Broca, Cure d'une laparocèle. Gazelle hehdom., 1891, p. 428. — E. Villard, Sur une variété rare de hernie transpariétopropéritonéale. Arch. prov. de chir., 1895, t. II, p. 510. — D. Giordano, Conlribulo alio studio e cura del Laparocèle. Riforma medica, fév. 1893, n" 35. — Schoofs, Hernie ventrale du testicule. Arch. de méd. belges, avril 1895. — S. Duplay, Hernie épiploïque de la gaine du grand droit. Arch. gén. de méd., 1895, 8» sér., t. III, p. 476.

Étiologie. — Il existe, au point de vue de leur mode de production, deux sortes de hernies ventrales; les unes se font à la faveur d'une cicatrice ou d'une rupture complète ou incoiuplète de la paroi abdominale, les autres sont d'origine spontanée.

Les hernies cicatricielles sont le plus souvent traumatiques; le traumatisme peut avoir, en respectant la peau, rompu les aponévroses abdominales; tel le fait de Larrey où la rupture fut produite par un boulet arrivé à la fin de sa course; j'ai vu le même accident produit par le choc d'un timon de voiture, par une chute où le ventre avait porté sur un échalas de vigne. Plus fréquemment, il s'agit d'une cicatrice due à une plaie pénétrante de l'abdomen, coup de sabre (Seutin), coup de canif (Le Fort), coup d'épée (Cruveilhier), coup de serpette (Duplay), reçue plusieurs années auparavant.

D'autres fois, le traumatisme est d'ordre chirurgical; c'est l'ablation d'un fibrome de la paroi (Gosselin), l'ouverture d'un abcès pelvien (Berger) qui a donné lieu à la hernie ventrale.

L'éruption spontanée d'une suppuration intra-abdominale ou même de la paroi (Schleiter), une fracture de l'os iliaque suivie de nécrose (Macrocki), peuvent, en affaiblissant en un point les enveloppes du ventre, prodj^ire le même résultat.

Mais ces hernies peuvent survenir en l'absence de toute cause semblable. Elles s'observent alors surtout chez les femmes d'un certain âge, fortement chargées d'embonpoint; les hernies ventrales que j'ai observées au Bureau central étaient au nombre de 29 chez la femme, de G seulement chez l'homme. Sur les 29 cas de laparocèles appartenant au sexe féminin, 9 reconnaissaient une cause traumatique ou l'ouverture d'un abcèS; les 20 autres étaient des hernies spontanées. Celles-ci ne se présentent pi'esque jamais que dans l'âge adulte; ce n'est d'ordinaire qu'après la trentaine qu'elles révèlent leur existence, mais on peut admettre que l'époque de leur début précède de beaucoup leur origine apparente.

On a néanmoins signalé l'existence de hernies semblables chez de jeunes sujets : Monro cite, d'après son père, un cas où les deux reins faisaient hernie sous forme de tumeurs, sous les fausses côtes, chez un enfant nouveau-né; Macready a vu un jeune homme de seize ans qui portait, depuis sa naissance, une hernie ventrale à droite; s'il faut ranger parmi les hernies lombaires le fait décrit par Oscar Wyss comme une hernie ventrale congénitale ('), celui que Giordano a observé sur un enfant de huit ans est bien un cas de laparocèle ; la

(■) Oscar Wyss, Deitrâge zur Chir., Festschrift geiv. BiUrolh, 1892^ p. 1.

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hornic ventrale contenant le testicule, dont Schoofs a rappoilé l'observation, était ccrlainenient d'origine congénitale; mais ces fails exceptionnels ne peuvent être considérés comme du même ordre que ceux que nous allons plus particulièrement décrire. L'influence des grossesses et surtout des grossesses multiples sur la production des laparocèles est indéniable ; 89,6 pour 100 des femmes sur lesquelles on les observe ont présenté une ou plusieurs grossesses antérieures.

Anatomie pathologique. — 11 faut faire une distinction absolue, à ce point de vue, entre les bernies Iraumatiques et cicatricielles et les laparocèles spontanées.

Les bernies ventrales cicatricielles n'ont pas de lieu d'élection; l'orilice qui leur donne passage est dû à la solution de conlinuilé accidentelle des plans aponévroliques de la paroi; il est limité en général par un contour filjrcux très net, de dimensions essentiellement variables. Les enveloppes, formées par la cicatrice qui s'est laissée dislendi'c, sont le plus souvent très minces; il n'y a parfois pas de sac proprement dit, la cicatrice du péritoine étant confondue avec la cicatrice des téguments. Pourtant, à la longue, la tumeur augmentant de volume, le péritoine adjacent à la cicatrice se trouve entraîné au travers de l'orifice aponévrotique et constitue, vers le pédicule, un sac distinct (Le Fort). La cavité berniaire est souvent cloisonnée par des brides cicatricielk s; elle peut présenter des adhérences avec les viscères contenus, notamment avec l'épiploon. Il faut signaler comme une espèce particulière de laparocèles d'origine probablement traumalique celles cjui se font dans la i/aine du muscle droit; Boycr, Larrey, Ricbardson, plus récemment Duplay, ont rapporté des exemples lie cette variété rare de déplacement berniaire; les bernies, tantôt sont limitées par le feuillet antérieur de la gaine du grand droit, tantôt elles traversent ce dernier et deviennent sous-cutanées. C'est d'ordinaire la partie sous-ombilicale de la gaine qui leur donne accès; une rupture du muscle et du feuillet postérieur de sa gaine est la condition essentielle de leur production.

Les laparocèles spontanées ont un siège précis qu'Astley Cooper avait parfaitement déterminé. Elles se produisent au niveau de la lir/ne semi-lunaire de Spigel, qui correspond au l)ord externe du muscle droit de l'abdomen, et particulièrement à la jonction de l'aponévrose du muscle transverse avec le feuillet postérieur de la gaine de ce muscle; Mollière a insisté sur ce lieu d'élection des hernies ventrales. Sur cette ligne semi-lunaire et à travers les fibres du transverse, existent, suivant A. Cooper, des orifices vasculaires qui sont parfois originellement trop grands, et qui peuvent livrer une issue facile aux viscères. Ferrand, sans donner de preuves à l'appui, pense que la hernie se produit au niveau du point où les branches de l'artère épigastrique s'insinuent entre l'aponévrose du transverse et celle du petit oblique pour pénétrer dans la gaine du muscle droit.

Les laparocèles peuvent d'ailleurs faire issue par un point plus ou moins élevé de cette ligne; Macready, ainsi que nous l'avons dit, range les hernies inguinales obliques internes (vésico-pubiennes) dans la catégorie des laparocèles inférieures; tl'autre part, Sœmmering, Guy (de Thorne) et plus récemment Macready (') ont observé des laparocèles situées dans l'hypochondre droit.

Deux laparocèles peuvent coexister du même côté sur le même sujet ; dans le

(') jM.\creadv, luco citato, p. 205.

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cas intéressant que rapporte Giordano, des deux tumeurs, l'une siégeait peu au-dessus de l'arcade de Fallope, et Novaro, qui l'a opérée, l'a désignée sous le nom de laparocèle inguinale; l'autre hernie, située plus haut et en dehors, était sortie par une lacune créée par l'absence de la 10" et de la 11'= côte; c'était plutôt une hernie lombaire qu'une laparocèle. J'ai vu chez une malade deux laparocèles exister à droite et à gauche, mais elles n'étaient pas symétriques.

La hernie elle-même est tantôt intra-pariétale, recouverte par l'aponévrose d'insertion du grand oblique, contenue dans l'épaisseur de la paroi abdominale où elle s'aplatit et s'étale, comme le fait la hernie interstitielle intra-pariétale inguinale décrite par Tillaux; elle diffère de celle-ci par son orifice profond qui n'est pas l'anneau inguinal interne, mais un orifice accidentel, situé au-dessus de celui-ci. D'autres fois, la hernie présente, en avant de son renflement intrapariétal, un diverticule superficiel communiquant avec le premier par un orifice creusé dans l'aponévrose du grand oblique ; la hernie prend alors une forme en brioche. Enfin la hernie peut être toute superficielle, c'est le cas des hernies ventrales très volumineuses, et ne communiquer avec la cavité abdominale que par un anneau fibreux, ouvert dans les aponévroses de la paroi et souvent énorme.

Les laparocèles profondes comme celles qui ont été signalées par Terrier, par Furneaux Jordan ('), s'engagent dans un des orifices que présente le plan aponévrotique profond, au niveau de la Hgne semi-lunaire de Spigel; mais il en est qui sont pourvues d'un diverticule propéritonéal ; telle était la disposition qu'a observée, décrite et figurée Villard (de Lyon); dans ce cas, la hernie présentait un sac digitiforme qui venait faire saillie jusque sous la peau, tandis qu'en arrière de la paroi se trouvait un sac propéritonéal, semblable à un nid de pigeon, dont le diverticule superficiel n'était qu'une dépendance.

Le sac est parfois si mince, dans les hernies volumineuses où il a subi une forte distension, qu'il a pu être nié par les auteurs anciens ; il existe néanmoins, mais il est souvent difficile de l'isoler des téguments. Il adhère le plus souvent à l'orifice fibreux, mais il peut (Duplay) former un collet véritable qui étrangle le contenu de la hernie même alors que l'anneau fibreux a été divisé.

Ces hernies renferment généralement une grande quantité d'épiploon qui peut être adhérent; le cœcum, le côlon transverse y sont souvent contenus; on y a vu la presque totalité de l'intestin grêle (Jaboulay) et même, dans un cas, l'estomac (^). Nous avons mentionné le cas, jusqu'à présent unique, de Schoofs où le testicule était contenu dans le sac d'une laparocèle située sur le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. Il existe certainement des laparocèles qui, comme certaines hernies de la ligne blanche, ne sont constituées que par un lipome herniaire réductible, entraînant à sa suite, au travers de l'anneau aponévrotique qui lui donne passage, un tout petit sac herniaire en forme de doigt de gant; les hernies graisseuses latérales ont les mêmes caractères et donnent lieu souvent aux mêmes accidents douloureux que les hernies de la ligne blanche.

Lockwood cite un cas de laparocèle dont le contenu n'était constitué que par un des appendices graisseux du gros intestin.

Symptômes. — Diagnostic. — Accidents. — Certaines laparocèles, surtout (') Furneaux .Jordan, Birmingham med. Rev., fév. 1883, t. XIII, p. li.

(^) Petit, Hernie de l'estomac sur la ligne semi-bmaire de Spigel. Gazelle des hupit. de Toulouse, 1892, t. VI, p. 316.