ÉTIOLOGIE — MODE DE PRODUCTION

La hernie obturatrice est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sur 48 cas réunis par Nicaise, cet auteur en a trouvé 42 chez des femmes et 6 seulement chez des hommes; G. Berger a relevé 118 femmes et 18 hommes sur un total de 140 observations qu'il a pu recueillir; dans 4 cas le sexe n'était pas indiqué. Auerbach, pour expliquer cel te prédisposition du sexe féminin, insiste sur l'inclinaison plus grande que présente le bassin chez la femme; inclinaison grâce à laquelle la poussée des viscères s'exerce presque directement de haut en bas sur le trou sous-pubien; — sur la capacité plus ^ considérable de la cavité pelvienne dans le sexe féminin; — sur Tintluence des grossesses, qui déterminent un relâchement du péritoine et favorisent le glissement de cette membrane sur les plans sous-jacents. Picqué fait jouer un rôle à la prédominance des diamètres transversaux du bassin chez la femme, et à l'orientation de la région sous-pubienne par rapport à l'axe du corps; celle-ci fait un angle de 25 à oO degrés avec le plan horizontal et reçoit par conséquent presque normalement la poussée des viscères abdominaux.

Cette hernie s'observe surtout dans Vàçie adulte ou dans Vôge avancé; très rare dans la jeunesse, je n'en connais qu'un exemple chez un enfant; c'était une hernie obturatrice très volumineuse que j'ai observée sur une petite fille âgée de moins de deux ans; cette hernie s'était développée rapidement à la suite d'une bronchite. Kronlein, Marcy ont constaté l'existence de hernies obturatrices chez les petites filles de douze ans; Eschenbach chez une jeune personne de vingt-quatre et chez un jeune homme de vingt ans; la hernie obturatrice est plus fréquente après la soixantaine qu'avant cet âge.

Quoique la hernie obturatrice fasse le plus souvent son apparition et se révèle par des accidents à la suite d'un effort, diverses considérations, telles que son développement à un âge avancé, la coïncidence fréquente d'autres hernies, crurales surtout, parfois ombilicales, inguinales, d'une hernie ischiatique même (Olivarès), son existence bilatérale, doivent la faire considérer comme une hernie de faiblesse. Le mécanisme de sa production est assez obscur; la présence de sacs déshabités dans le trajet sous-pubien pourrait faire penser (Vinson) qu'elle se produit dans un sac préformé ; l'introduction d'un diverticule du péritoine dans ce trajet dépend-elle de l'entraînement de la séreuse par la traction qu'exerce sur lui un lipome herniaire (Linhart), ou de la disparition du tissu adipeux qui comble l'orifice du trou sous-pubien? A l'appui de la seconde de ces hypothèses, on peut faire observer, avec Trélat, que la hernie obturatrice se produit le plus souvent chez des gens amaigris ; mais le cont raire peut arriver. Dans le cas d'Auerbach, il existait un lipome herniaire adhérent au sac qui avait pu jouer un certain rôle dans la production de celui-ci.

Auerbach ayant constaté, à l'autopsie, les traces d'une péritonite adhésive

SYMPTOMES. — ACCIDENTS

(li/J'ii^e (l'ancienno date, admcl que cotte afi'eclion ])eut favoriser le (l(''veloppementde la hernie obturatrice; l'on sait, enetï'el, que rinfluence des péritonites sur la production des hernies a été invoquée par Englisch ; rinilainmal ion de la séreuse agirait, en pareil cas, en déterminant la rétraction et la disparition du lissu cellulaire sous-péritonéal. S'il n'y a rien de démontré à cet égard, il est certain, d'autre part, que l'existence d'adhésions, unissant l'intestin au péritoine (jiii recouvre le Irou sous-pidjien, peut expliquer la fréquence rehilive des jtiiin'iiiciil!^ latéraux qu'on observe en cette région.

Diverses hypothèses ont été émises pour rendre compte de l'engagement de l'ovaire, de la trompe et même de l'utérus dans les hernies obturatrices ; nous les examinerons dans le chapitre consacré aux hernies des organes génitaux de la femme; une seule d'entre elles doit cire mentionnée, comme s'appliquani particulièrement à la hei'uie qui nous occupe. Chiene pense que la hernie obtul'atrice de la trompe et de l'ovaire se produit, par le refoulement dans le trou sous-pubien (hi ligament large, au niveau d une petite dépression qui existe normalement sur ce repli séreux, entre le ligament rond et la trompe: il s'agirait donc d'une sorte d'invagination du ligament large dans le trajet souspul)ien. Picqué, ayant soumis l'oljservation de cet auteur à une critique minutieuse, a fait voir que cette interprétation était erronée et que le sac des hei'nies obturatrices renfermant une pailie des organes génitaux de la femme était formé par le péritoine pariétal, quoique le ligament large puisse s'y trouver entraîné, comme l'est le mésoc(Mon dans les hernies du gros intestin.

SYMPTOMES — ACCIDENTS

A. Hernies réiliirtibles. — 11 est très rare qu'on ait l'occasion d'examiner une hernie obturatrice lorsque celle-ci ne détermine pas d'accidents : quand la hernie est de petit volume, comme c'est ordinairement le cas, le peu de saillie qu'elle forme la fait échapper à l'attention <lu malade, et l'on rapporte à quelque autre cause les troubles fonctionnels (pi'elle détermine : ceux-ci ne sont pas constants; ils consistent en crises caractérisées par des coliques vives, des vomissements, des douleurs à la racine de la cuisse qui <[uelquefois s'irradient dans tout le membre et s'accompagnent d'inie sensation d'engourdissement ou de crampes. Ces crises, (|ui se répètent à intervalles irréguliers, sont suivies d'une périoile plus ou moins longue pendant laquelle tous les symptômes disparaissent. Un certain nombre des sujets atteints de hernie ovalaire étranglée présentaient dans leurs commémoratifs ([uelques-unes de ces attaques douloureuses. Celles-ci ne devraient pas, à proprement parler, être considérées comme caractérisant les liernies réductibles; elles sont dues à des accidents passagers, prol)ablement même à un étranglement peu serré et capa])le de se dénouer spontanément.

Quand la hernie est volumineuse, on constate en outre une tuméfaction plus ou moins marquée de la racine de la cuisse. Le creux du triangle de Scarpa fait I>lace à une saillie qui en fait bomber la partie la plus interne. Dans l'un des cas (pie j'ai vus, toute la région des addiicteurs était le siège d'une tuméfaction

HERNIE OBTURATRICE.

globuleuse présentant de l'impulsion dans la toux. Les pressions la faisaient disparaître avec un bruit de gargouillement, et le doigt pouvait alors refouler les téguments dans un trajet qui aboutissait au-dessous de la branche horizontale du pubis. Dans un cas de Malaval, cité par Garengeol, après la réduction on sentait manifestement l'épiploon qui occupait encore le sac herniaire.

B. Hernies compliquées craccidents. — C'est le plus souvent à la suite d'un effort, d'une chute, d'un coup reçu, que se développent les accidents qui font reconnaître l'existence d'une hernie obturatrice, mais fréquemment aussi ces accidents s'établissent d'une manière en quelque sorte spontanée sans que le malade puisse en rapporter le débul à une cause occasionnelle déterminée, ni même à un moment précis. Quoique, dans ces derniers temps, on ait de nouveau cherché à mettre en question leur nature, ils sont constitués par Y étranglement de la hernie obturatrice, et celui-ci possède un ensemble de signes et de caractères cliniques qui lui donnent une physionomie très particulière.

1° On n'observe pas toujours une tumeur herniaire caractérisée, mais, quand on la recherche avec quelque attention, on constate l'existence d'une tuméfaction plus ou moins diffuse et toujours profonde, siégeant à la partie interne de la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs.

Dans un certain nombre de cas, la saillie que détermine la hernie peut s'apercevoir à la région crurale, en dedans des vaisseaux fémoraux; souvent, chez la femme, c'est au voisinage de la grande lèvre, vers sa partie supérieure et externe, qu'on l'observe. La tumeur, rénitente, parfois dure et bosselée (Stanley), de volume variable, s'enfonce profondément dans la région des adducteurs; quand on cherche son pédicule, on ne le trouve ni à la région inguinale ni à la région crurale, et le doigt peut suivre dans toute son étendue la branche horizontale du pubis sans le rencontrer et sans déterminer la douleur caractéristique qui révèle sa présence (Léon Marie).

Dans un bon nombre de cas on n'observait qu'une augmentation de volume de la région interne de la racine de la cuisse ; chez une malade opérée par Trélat, la région inguino-crurale était un peu plus pleine que celle du côté opposé, il fallait les comparer pour constater nettement l'augmentation de volume du côté malade, nulle part il n'y avait de tumeur véritable.

Enfin la tuméfaction elle-même peut n'être pas perceptible, comme dans le cas de Borck, dans ceux de Gadermann, de Smith, de Bayer, cités par Picqué; elle doit faire défaut toutes les fois que la hernie n'a pas dépassé l'orifice externe du canal sous-pubien et qu'elle est à l'état de hernia imperfecta décrit par Rust.

2» Dans les cas où la tuméfaction manque, dans ceux où elle est peu marquée, la douleur localisée à la pression acquiert une importance séméiologique d'autant plus grande; c'est elle seule qui a permis à Trélat et à Szigmondi d'établir le diagnostic. La sensibilité est développée par la pression en un point correspondant à l'orifice externe du canal sous-pubien, au niveau du muscle pectiné. On peut encore la rechercher en déprimant les adducteurs dans l'angle que forment la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

3" Le toucher vaginal fournit aussi des indications précieuses; l'orifice interne du trou sous-pubien est accessible par cette voie, et l'on peut, par une pression exercée à son niveau, déterminer une douleur caractéristique (Lôwenhardt) et dans certains cas même reconnaître l'existence d'une tumeur

SYMPTOMES. — ACCIDENTS

(Lorinser) ovi d'une corde tendue (Slarke, Picqué), constiluée por les viscères et principalement par Tépiploon pénétrant dans le trajet herniaire. Pour percevoir nettement ce signe, il sera parl'ois nécessaire, comme l'a t'ait Pic(pié, d'introduire la main entière dans le vagin. C'est en exerçant par le vagin sur le cordon engagé dans le trou sous-pubien une traction combinée avec une pression hypogastrique, (|ue Wcrner(') est arrivé à réduire une hernie obturatrice étranglée.

A" Celui des symptômes caractéristiques de la hernie obturatrice qui a le plus attiré l'attention des auteurs modernes est le sig)ie rie Romberg, ainsi désigné par le nom de celui qui en a le premier signalé la véritable porlée. Que ce signe, ([uelques années auparavant, ait été déjà noté par Welhertield ou par llovvship, peu importe; voici en quoi il consiste :

Le sujet ressent 'lans la cuisse, du côté malade, une douleur qui s'ii-radie à sa partie interne jusqu'au genou, parfois jusqu'au pied. Cette douleur, tantôt lancinante, tantôt constante et fixe, s'accompagne parfois d'engourdissement, d'obtusion de la sensibilité dans toute la région qu'elle occupe; on observe des crampes, des spasmes douloureux dans la région des adducteurs. La cuisse est habituellement lléchie sur le bassin, l'adduction impossible, tous les mouvements communiqués au membre exagèrent la douleur. Forget, Auerbach auraient obsei'vé en même temps une paralysie des adducteurs et de l'obturateur externe; il est probable qu'il y avait plutôt une impotence fonctionnelle de ces groupes musculaires. Ces phénomènes peuvent être permanents ; plus souvent ils présentent des exacerbalions et s'exagèrent par crises; dans quelques cas ils jiaraissaient intermittents, revenant à heure fixe jiendant plusieurs jours (jue dura la maladie.

Le signe de Romberg n'est pas constant, il ne faut pas le confondre avec la tloidcur lo(y:ile qui existe toujours dans la région des adducteurs. Quant à la llexion permanente <le la cuisse, aux douleurs que provoquent les mouvements qui lui sont imprimés, aux crampes et à l'impotence fonctionnelle des adducteurs, elles résultent de l'issue de la hernie au centre d'un groupe musculaire dont la tonicité et les contractions retentissent sur elle et qui s'immobilise pour diminuer le plus possible cette réaction douloureuse. Le véritable signe de Romberg, les phénomènes douloureux irradiés sur le trajet du nerf obturateur, l'obtusion de la sensibilité dans la région qu'il innerve, peut-être même les crampes et un certain degré de parésie musculaire, sont dus à la compression du tronc de ce nerf dans le trajet sous-pubien, où il se trouve compris en même temps que le pédicule de la hernie atteinte d'étranglement.

Tels sont les signes propres aux hernies obturatrices étranglées; il faut y joindre tous les autres caractères de l'étranglement herniaire avec l'ensemble des phénomènes abdominaux et l'état général qui lui sont propres.

Ainsi que l'a très bien fait observer Picqué, ces accidents qui atteignent des hernies obturatrices peuvent présenter une marche et des ;e>'»H'»fl(.so/i.s variables suivant les cas.

a. Souvent ils sont peu marqués et passagers, ils consistent en coliques vives, accompagnées parfois de quelques vomissements, de tiraillements dans le ventre, d'une douleur fixe plus ou moins intense à la cuisse; au bout de (juelques heures ou de ipielques jours, spontanément, ou sous rinllucnce d'un

(') Werneis, Bull. ijra. de tia'i-np., 18(1'2.

HERNIE OBTURATRICE.

changement de position, le malade se sent soulagé et tous les accidents disparaissent. Des crises douloureuses de cette nature ont souvent été accusées par les sujets sur lesquels on a plus tard été forcé d'intervenir pour l'étranglement d'une hernie obturatrice.

b. Dans d'autres cas, les phénomènes sont plus graves, ils présentent le tableau clinique de l'étranglement herniaire; mais sous l'influence de pressions modérées, de tentatives de taxis, comme dans les faits de Garengeot, de Malaval, les premiers publiés de tous, comme dans celui de Picqué, la tumeur se laisse réduire et les accidents disparaissent, souvent, il faut le dire, pour reprendre avec plus d'intensité après un intervalle plus ou moins long.

c. Enfin les accidents persistent et vont en s'accentuant jusqu'à la terminaison fatale, à moins que la chirurgie n'intervienne.

La première et la seconde de ces catégories d'accidents ne sont qu'un degré plus ou moins atténué de la troisième; ce sont des accès d'étranglement, d'irréductibilité passagère, qui les déterminent; nous avons dit combien il est fréquent de voir un étranglement définitif, précédé à courte échéance de crises analogues mais passagères qui en sont en quelque sorte les prodromes.

Peut-on conclure avec Picqué, de ce que ces accidents se terminent parfois par une l'ésolution spontanée, qu'il s'agisse d'accidents de péritonite herniaire, d'accidents purement inflammatoires, et non d'étranglements véritables? nous ne le pensons pas; l'étranglement n'est pas toujours complet d'emblée, et nous avons dit que l'évolution inflammatoire qu'il détermine dans la hernie est le plus souvent nécessaire pour l'amener à l'état d'étranglement définitif et pour déterminer et conduire à leur terme les lésions qui menacent la vitajité de l'intestin. Bien des étranglements, dans les premières heures, peuvent rétrocéder spontanément ou sous l'influence de pressions peu intenses et d'autres moyens simples; ce n'en sont pas moins des étranglements au début.

A l'appui de son opinion Picqué avance : 1° que dans un certain nombre de cas, on n'a pas trouvé de constriction véritable au niveau du pédicule de la hernie ; 2" que les lésions observées étaient celles de la péritonite herniaire.

Ce dernier fait ne peut être invoqué contre l'existence de l'étranglement, puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la A'italilé produite par la constriction que subit l'intestin. Quant à l'absence d'agent constricteur, elle s'explique par la profondeur du trajet herniaire qui rend toute constatation anatomique précise très difficile au cours même de l'opération, et par ce fait que la constriction paraît beaucoup moins étroite à partir du moment où les lésions graves dont il est atteint ont fait diminuer l'intestin de volume au niveau du contour de la portion serrée.

L'agent de l'étranglement a d'ailleurs pu être constaté dans un bon nombre d'observations ; il siégeait toujours au niveau de l'orifice profond du trajet sous-pubien. Il est en général constitué par le rebord fibreux de la membrane obturatrice interne qui complète, avec l'arc osseux, l'embouchure de ce canal (Labbé, Szigmondi); dans les hernies qui se font au travers du muscle obturateur externe, comme dans le cas de Manec, la boutonnière musculaire qui entoure le collet du sac joue peut-être un certain rôle dans le mécanisme de la constriction ; dans l'observation de Fiaux, citée par Broca, une bride fibreuse divisant le collet du sac avait déterminé l'étranglement.-

Quant aux lésions observées sur l'anse intestinale étranglée : sillon permanent

DIAGNOSTIC

(Picqué, Rose), adhérences récentes de l'intestin avec le sac (Vinson, (joodliart), perforations et gangrène, et aux complications snrajoufées : gangrène du sac (Gadermann) s'étendant même aux parties de la région (Bouvier), infiltralion phlegmoneusc de la région des adducteurs descendant jusipi au genou (Borchard), ce sont celles qu'on trouve dans les étranglemeids ordinaires.

Rien n'autorise donc à faire entre les hernies obturatrices étranglées el celles qui sont simplement enflammées une distinction (pie nous avons l'cjcléc en traitant des rapports de l'inflammalion avec l'étranglement; (jue celui-ci [)récède ou que ce soit celle là (pii, dans certains cas, ouvre la marche et conduise à l'étranglement, le résultat final est le même : c'est l'étranglement avec toutes ses consétpiences ; les caractères clini(pies différentiels (jui poui'raient faii'e reconnaître ces deux états font défaut; exislei"aienl-ils, ipie la conduite à tenir serait la même dans un cas comme dans l'autre. On doit donc considérer comme réellement étranglées loules les hernies obturatrices qui se montrent avec les caractères clini(pies <jui viennent d ètre décrits.

DIAGNOSTIC

A. IJingnoslic des Jiei'uies rciJuclihIcs. — Il est rare (pie Fattention du chirurgien soit attirée sur l'existence d'une hernie (^)bturalrice, lors(|ue celle-ci n'est pas le siège d'accidents pressants. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans ces conditions, ainsi que le prouve l'oljservation de Malaval, rapportée par (iarcngeot. La présence à la région des adducteurs d'une tumeur profonde, mal circonscrite, réductible, communiquant à la main de l'impulsion dans les efforts, ne poui'ra guère être confondue (|u'avec une hernie voisine, un abcès migrateur, venant de la cavilé pelvienne, ou quel(|ue varice des gros troncs veineux de la région. Il sui'lît de penser à la confusion possible avec ces deux dernières sortes d'alfections pour trouver dans leurs caractères olqedifs, particulièrement dans la manière dont se font la réduction et la reproduction de la tumeur, dans les commémoratifs et dans les phénomènes circonvoisins, les éléments d'une distinction qui sera facile à établir. Signalons encore l'erreur où l'on |)ourrait toml)er en prenant une hernie musculaire des adducteurs pour une hernie obturatrice (') ; rinlluence de la contraction et du relâchement musculaires sur le volume et la tension de la tumeur ne laisseront subsister aucun doute sur la nature, alors même que l'absence des caractères communs à toutes les hernies abdominales n'aurait pas fait exclure d'emblée l'idée d'une hernie obturatrice. L'existence d'une hernie étant reconnue, a-t-on affaire à une hernie obturatrice, à une hernie crurale ou à une hernie périnéale?La recherche altenlive du pédicule de la hernie, l'exploration du trajet herniaire lorsque la réduction est effectuée, peuvent seules le faire reconnaître. La hernie crurale, la variété de celte hernie à laquelle on donne le nom de hernie pectinéale qui pourrait surtout être confondue avec une hernie obturatrice, ont leur pédicule et le trajet qui lui donne passage situés au-dessus de la branche horizontale

(') J. II.\.MiLTON, Médirai A'eirs, 11 avril IS'Jj. p. ilO.

[P EERCER.-\

HERNIE OBTURATRICE.

du pubis au côté interne des vaisseaux. La hernie périnéale qui, chez la femme, se rapproche de la hernie obturatrice par la saillie qu'elle forme vers la partie moyenne de la grande lèvre, sort par le détroit inférieur du bassin, et l'on peut, par l'exploration vaginale, suivre son trajet qui contourne la face interne de la branche ischio-pubienne. Dans la hernie obturatrice enfin, le doigt, déprimant le pectiné, constate que l'orifice herniaire est situé dans l'angle que font la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

B. Diagnostic des hernies obturatrices étranglées. — L'étranglement des hernies obturatrices est le plus souvent méconnu et les accidents rapportés à une autre cause; les chiffres suivants montrent combien il est nécessaire d'insister sur ce genre de diagnostic : Grunfeld, dans sa thèse, a recueilli 57 cas où le diagnostic avait été fait et 78 cas où la hernie avait été méconnue pendant la vie; Auerbach, en y ajoutant les observations publiées depuis lors, a trouvé en tout 64 cas où l'affection a été reconnue sur le vivant et 3*2 où elle a été méconnue. Si ces erreurs tendent à devenir plus rares, elles peuvent encore se produire ainsi que le prouve 1 cas récent de Cossham ('), 2 publiés par Borchard, 1 par Sinigar, 1 enfin que j'ai rencontré dans ma pratique. Elles peuvent tenir à une des trois causes que voici : la tumeur est méconnue et les accidents sont rapportés à une autre cause; la tumeur est constatée mais n'est pas considérée comme une hernie; enfin on reconnaît qu'il s'agit d'une hernie étranglée, mais on se trompe sur le siège de celle-ci.

1" La tumeur est méconnue., c'est ce qui peut arriver surtout quand la hernie dépasse à peine le niveau du trajet sous-pubien. En pareil cas, les accideUts qu'on observe sont le plus habituellement rapportés à l'existence d'un étranglement interne (Rose, Borchard, Sinigar, Berger, Jaboulay) ; c'est dire qu'avant de conclure à l'existence d'une occlusion intestinale ayant son siège dans l'intérieur même de l'abdomen, on doit rechercher avec le plus grand soin tous les caractères qui peuvent révéler l'existence d'une hernie obturatrice; un gonflement même peu marqué de la région des adducteurs peut mettre sur la voie, comme ce fut le cas dans le fait de Bouchard et de Trélat ; les données fournies par le toucher vaginal, mais surtout la sensibilité développée par la pression au niveau du trou sous-pubien, enfin le signe de Romberg ont une importance capitale. Ce dernier néanmoins peut induire en erreur et faire croire à une hernie obturatrice qui n'existe pas : Krônlein rapporte un fait dans lequel la névralgie obturatrice dépendait d'une suppuration pelvienne; l'opération, dirigée d'abord en vue d'aller à la recherche de cette hernie, ayant démontré qu'elle n'existait pas, la collection purulente située dans le bassin fut ouverte et la malade guérit. Dans un cas de Landerer, il existait tous Jes signes d'une occlusion intestinale, en même temps qu'une douleur vive dans la région des adducteurs s'irradiant jusqu'au genou ; le toucher vaginal et le toucher rectal faisaient reconnaître une tuméfaction douloureuse dans la région du trou souspubien à gauche. On pratiqua la laparotomie et on trouva l'S iliaque du côlon tordu, coudé et fixé à la paroi de l'excavation pelvienne par des adhérences récentes qui dépendaient d'une ostéite du pubis; la malade guérit après l'élimination d'un séquestre comprenant une partie du contour du trou sous-pubien.

D'autres erreurs plus étranges ont été commises; une hernie obturatrice étranglée a été prise pour une néphrite par Maréchal et dans un cas cité par

(') Cossham, Brilish med. Journal, 29 mars 1800, p. 719.

TRAITEMENT

Nicaisc; rhez la niala<l<' de Rornljerg, on avait cru d'abord à une simple névralgie; dans le cas de Lemoinne, la douleur avait d'abonl été rapportée à une ancienne fracture du col du fémur. Il sulTd de mentionner de semblables erreurs pour melli'e en garde contre leur relour.

2" La tumeur est pi'he pour u}ic a/fcclion ifaulrc nalure. — Ici encore nous n'avons qu'à enregistrer les confusions commises par légèreté ou par ignorance et qu'on évitera toujours en recherchant si la tumeur (ju'on observe à la région interne de la cuisse et qui s'accompagne d"a(M-idenls généraux ne présente pas les caractères pathognomonicpies des hernies ovalaires étranglées. C'est ainsi (jue divers chirurgiens ont cru à l'exisience d'une adénite, d'un abcès du psoas, d'un anévrysme, d'une varice enflammée. L'erreur inverse a pu être également commise; dans un cas signalé par Pimbet, un aljcès communi([uant avec l'intestin et situé sous le pectiné fut pris pour une hernie obturatrice étranglée; la marche de l'alTeclion seule permit de reconnaître sa vérilalde nalure.

T)" L\''t If/le 11/ e lit iruiic heiniie ahlu ra Irirc c^t fajijiortr à une heiiiie (Tune mitre sorte. — La coexistence fréquente de la hernie obturatrice avec la hernie crurale (cas de Fiaux, (Jhassaignac, Goodhart, Rolle(dv, Stanley, Demeaux, Nicaise, signalés par Picqué) expose à attribuer à cette dernière les symptômes fournis par l'étranglement d'une hernie obturatrice : l'erreur a été commise par Auerbach, qui ouvrit une hernie crurale et ne trouva l'intestin gangrené dans la hernie ovalaire sous-jacente qu'à l'autopsie. La hernie pectinéale surtout peut être prise pour une hernie obturatrice, et réciproquement; la recherche attentive du pédicule de la hernie el de la douleur que la pression détermine à ce niveau sur le bord supéi'ieur du pubis, en dehors de l'épine, empè(diera le plus souvent de commettre cette erreur. Elle n'aurait que peu d'importance si elle se bornait à considérer une hernie obturati'ii-e étranglée comme une hernie crurale, car l'opération ferait reconnaître la variété (]c hernie à laquelle on aurait afl'aire: mais elle est plus grave et plus difficile à éviter (piand la liernie ovalaire qui est le siège des accidents est recouvei'le par une hernie crurale, comme dans le cas d'Auerbach que nous avons cité et dans celui de Rose. La constatai ion du signe de Romljerg, les données fournies par le toucher vaginal, la délimitalion exacte de la douleur à l'orilice du canal sous-pubien peuvent seules pei inellre d'arriver à un diai^noslii" précis.

TRASTEWIENT

Comme c'est pres(pie toujours à l'occasion des accidents qu'elles présentent cpTon est appelé à traiter les hernies obturatrices, nous nous occuperons d'aliord du IraibMuenI de ceux-ci.

A. Hernies obturatriees étranglées. — Le Iaxis a ])ermis d'obtenir la réduction dans un assez grand nombre de cas; le cas de Carengeot en est le premier exemple, celui de Mason, publié par Macready, le dernier (jue je connaisse. Garengeot avait eu l'idée, pour le pratiquer, d'élever le bassin, d'écarter et de fléchir les cuisses, de manière que les intestins fussent sollicités par leur poids à se porter vers le diaphragme. La position géiui-peclorale pourrait être égale-

HERNIE OBTURATRICE.

ment conseillée dans le môme but. On sait que Werner obtint la réduction en combinant une pression sur l'abdomen avec la traction exercée sur le pédicule de la hernie par l'intérieur du vagin.

Nous sommes néanmoins d'accord avec Picqué pour rejeter le taxis dans tous les cas de hernies obturatrices compliquées d'accidents. Ce sont, en effet, le plus souvent de petites hernies dans lesquelles surviennent de bonne heure des altérations graves de l'intestin; d'autre part, à la suite de la réduction, la contention par un bandage est absolument illusoire ; aussi le retour des accidents sous une forme plus grave a-t-elle été fréquemment observée à la suite de réductions survenues spontanément ou obtenues par le taxis : l'observation recueillie par Picqué en est un exemple. Toute hernie obturatrice étranglée sera donc soumise sans retard à l'opération.

U opération n'a néanmoins pas donné jusqu'à présent de très brillants succès: sur un total de 25 cas, cités par Auerbach, 1 1 seulement ont été suivis de guérison ; dans 9 des cas terminés par la mort il y avait gangrène de l'intestin. Englisch, sur 157 observations de hernies obturatrices dont 91 présentaient des phénomènes d'étranglement, en a compté 12 qui furent guéries par le taxis, 0 par l'opération, 5 qui guérirent en conservant une fistule stercorale. Rose a complété ces chiffres; sur M 8 cas de hernies obturatrices étranglées il en a trouvé 95 qui ont succombé avec ou sans opération, 5 guéris avec une fistule stercorale, 12 guéris par le taxis, 10 par l'opération; mais si on tient compte seulement des opérations où le sac a été ouvert et le débridement de l'anneau pratiqué, on n'en compte plus que -4 (ceux de Obré, Meinhard-Schmidt, Hasselwander et Hoffmann) ; dans les autres la réduction de l'intestin s'était faite presque spontanément après l'incision des enveloppes extérieures.

A ces cas heureux l'on peut ajouter ceux de Gerdes et de Rose lui-même; la liste des insuccès consécutifs à l'opération s'augmente des faits de Marcy, de Rogner-Gusenthal, de Borck, de Borchard, de Jaboulay et du mien; il en est certainement d'autres encore.

Les résultats peu satisfaisants de l'opération paraissent tenir surtout à l'époque tardive à laquelle le diagnostic a pu être porté, à l'âge avancé de la plupart des opérés, aux conditions défectueuses dans lesquelles s'est faite l'intervention.

La laparotomie a été pratiquée, d'ailleurs avec insuccès, par Hilton, Goodlee, Coulson, Borchard et Jaboulay (2 cas) : dans un des cas de Jaboulay on ne découvrit même pas la cause des accidents. Le seul cas de guérison par la laparotomie que nous connaissions est le premier de ceux qu'a publiés Rose. C'est toujours l'absence de diagnostic ou une erreur qui a fait avoir recours à ce mode d'intervention. Quoique Borchard conseille de l'adopter comme la méthode la plus sûre, la crainte d'infecter la cavité abdominale par le contact des lésions intestinales graves dont on sait la fréquence, doit l'emporter sur la considération des facilités plus grandes qu'on trouve à réduire l'intestin par une traction exercée de l'intérieur du ventre. La laparotomie néanmoins peut mener à la guérison dans les cas où le diagnostic reste en suspens.

Uamis contre nature n'a été pratiqué que dans un cas où la hernie avait été méconnue (Berger) et où l'état grave de la malade qu'on croyait atteinte d'étranglement interne réclamait une solution très rapide; il a été suivi de mort.

ISopéralion de la herniotomie a été pratiquée avec succès dans ces derniers

TRAITI-MENT.

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Icmps par Rose et par Gcrdes; les cas do Firlli, de Rogiicr-Guscnihal cl de Borck se sont terminés par la morl.

Divers procédés ont été proposés pour la /ci'Iolnii/ic, par ( ',imi veilliicr, par Trélal , par Picqué. Aucun de ces auteurs ne me parait avoir suriisanimeni insisté sur deux des préceptes les plus esseidiels (pii doivent l'égir le manuel opératoire. Il faut d'abord relever fortement le hassin du sujet, atin de diminuer robli(iuifé du trou ovalaire et d'amener le plus possible au jiinr l'orilici' du canal sous-])ubien. L'incision des parties molles, qui sera l'aile de [)rérérence sur le Ijord interne? du |)ectiné, pour s'éloigner des vaisseaux lémoraiix, doit avoir d(^s dimensions sul'fîsantes pour découvrir librement les parties profondes : on fera bien, s'il est nécessaire, de l'aire lond)er sur elle une incision ])erpendiculaire. L'opération doit se l'aire eidièremenl à découverl : dans l incerl il ude o;'i Von est de la situation exacte de l'artère obturatrice et de ses branches de division par rapjioi't au sac, aucum^ incision ne doit être conduite aveuglément. Il ne faut pas ci'aindre non plus de sectionner Iransx crsalement ou de détacher le muscle pecliné au niveau d(^ son insertion à la crête pectinéale. On reconnaîtra alors exaclement la situalion du nei'i' cl des vaisseaux, sur laqu(dl(^ on se l'églera pour prati([uer le débridement. Dans tous h^s cas, le sac doit être ou\erl et l'intestin ne sera réduit (pi'après que son intégrité aura élé reconnue. S'il pi'ésentait déjà (pielque alleinte grave de sa vitalité, on se conduirait d'après les i-ègles qu(* nous avons l'tablies en I railant des hernies atteintes de gangrène et de perforation. Enfin, lors((ne la rédufdion aura été obtenue, on extirpera le sac herniaire ainsi que l'^irth(') l'a fait dans un cas ([ui d'ailleurs s'est («-rminé par la mort.

Le danger le plus grave auquel expose la herniotomie est l'hémorragie; elle a été observée dans quatre des six observations ou l'opération a élé suivie de guél'ison; l'hémorragie ('tait lant(M artéi'ielle, lantôtelle semidait constilu('-e par du sang veineux; on a pu l'arrêter soit par l'application de pinces, soit par la com- ]iression avec de la gaze iodol'ormée (Rose). N(M1s avons dit que le meilleur moven de l'éxiler était de n'inciser la mendirane ol)luratrice ([u'à <l('ci)u\ eil lorsqu'il est possible de le faire (Tn'dat).

B. Hernies non étrrnif/lées. — Si la contention des hernies crurales esl l'or! difficile en raison de la mobilit(' de la i'(''gion sur laquelle repose la pelole, à plus forte raisonne peut-on ici nullement compter sur l'application (!<• iKnulinirx, cpii, pour maintenir une hernie oliluratrice, ne peuxcnl agir (pi'à lra\('rs la masse des adducteurs cl qui seront constamment soumis aux déplaccmcnls (|ui leur seront communiepiés i)ar le nu'mljre inférieur. Il n'y a donc même pas lieu de mentionner les appareils imaginés par (iarengeot, Dupuytren, R(csei', pour contenii- des hernies obturatrices.

La cure raOiealc doit donc être résolument proi)Osée dans tous les cas où I âge et l'état général du sujet permetbud d'y avoir recoui's. Cette opération n'a été prali(pu'e qu'une fois, à notre connaissance, j>our une iKM'uie obturatrice non ('■Iranglée. Arnaud, dans le cas de Malaval cilé par (lai-engeot, n'hésita |)as à inciser pour découvrir 1(> sac ; il ouvrit ce dernier, résé(pia TV'piploon qu'il renfermait, excisa le jilus possible de ses jiarois et enfonça le reste « entre les tètes du muscle triceps », l'opération réussit pleinement. On imitera la conduite de ce chii'urgien en adaptant à la hernie obi matrice les règles générales (jue nous avons ti'acées pour l'exécution de la cure radicale des autres hernies.

(') Cil. P'iKïii, Brilish iiit'il. JiittDiiil, 19 avril liS'.tO, [>. 887

TR.VITÉ DE CIlIRUUGIE, '2° Otlil. — VI.

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HERNIE ISCHIATIOUE.