CHAPITRE VIII HERNIE ISCHIATIQUE

Si l'on désigne sous le nom de hernies ischiatiques les seules hernies qui se font au travers des espaces limités par les ligaments sacro-sciatiques et le bassin, c'est-à-dire par la grande et la petite échancrure sciatique, par opposition avec les hernies péritonéales qui s'échappent au-dessous de ces ligaments pour gagner le périnée dans un point quelconque de l'étendue circonscrite par le détroit inférieur ostéo-membraneux, on devra rayer du petit nombre de faits décrits comme des exemples de hernies ischiatiques, plusieurs observations qui ne répondent pas à cette définition, entre autres le cas le plus anciennement connu, celui de Papen, reproduit par Chopart et par Richter, qui avait désigné la hernie en question sous le nom de hernie dorsale. C'est donc à Camper, en 1759, que nous ferons remonter la première description d'une hernie sortie par la grande échancrure sciatique; aux cas de Jones, cité par Astley Cooper, de Schreger, il faut ajouter ceux de Roubiens, de Hager, de Meinel, de II. Walter, de Schillbach, de Croslé. En 1890, Chénieux communiquait à la Société de chirurgie un cas intéressant de hernie ischiatique contenant l'ovaire : mais cette observation, comme celle de Papen, comme celles de Lassus,de Boys de Loury, de Ilamilton, de Monro, de Bertrandi, est d'une interprétation douteuse. Enfin, en 1891, Wassilieff publiait dans la Revue de clùrurgie la première étude anatomique sérieuse sur cette variété de hernies; nous avons à citer depuis lors deux travaux importants, celui de Carré et celui de Schwab, sur la matière :

Papen, in Haller, Disput. chir., t. III, p. 313. — Bertrandi, Mém. de l'Acad. roy. de chir., t. IV, in-12, p. 4. — Camper, Démonstrations anatomo-patliologiques, lib. II, p. 17. — Richter. Traité des hernies, trad. Rougemont, 1788, p. 254. — A. Cooper, Œuvres complètes, trad. Cliassaignac, p. 575. — Lassus, Pathologie chir., t. II, p. '105. — Chénieux, Bull, de la Soc. de chir.. 21 mai 1890, rapport par Routier. — A. Wassilieff, Revue de chir., 1801, p. 199. — ScHWAD, Arch. gén. de méd., 1892, 7" série, t. XXX, p. 54. — C. Garré, Beitràge zur Min. Chir., 1892, t. IX, ]). 198. — A. Langer, Hernia ischiadica incipiens. Cenlrnlblatl f. Chir., 1893, n" 9, p. 210. — HocHENEGG, Ueber sacrale Hernien. Wiener klin. Woch., 1896, n" 47.

D'après les faits connus, la hernie ischiatique s'échappe par la partie la plus supérieure de la grande échancrure sciatique; l'orifice qui lui donne passage est limité en haut par le rebord osseux de cette échancrure; en bas, par le bord supérieur du muscle pyramidal. Les rapports de cette hernie ont été décrits avec une grande précision par Jones : « L'orifice du sac herniaire était placé en avant de l'artère iliaque interne et de la veine, au-dessous de l'artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom ; son collet était placé au-devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au-devant, mais un peu au-dessous du fond du sac. était situé le nerf sciatique ; derrière lui se trouvait l'artère fessière. A sa partie supérieure, il répondait aux os, et au-dessous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. »

Le fait anatomique observé et représenté par Carré confirme ces données; mais n'existe-t-il pas des hernies qui se font jour par un autre point des échan-

HERNIE ISCHIATIOUE.

crures sciatiqucs ? Les constatations précises font «léfaut sur ce point; c'est sans preuves certaines que WassilieIT et Garré admettent qu'iuie iiernie peut se l'aire entre le Ijord inférieur du muscle pyramidal el le petit ligament sacrosciatique. Wassilieff n'en cite d'autre exemple que le cas d<- Jones qui apparlient à la première variété. Dans une observalion de Scliillbach, la hernie s'était faite au travers de la petite échancrure scia tique, et c élait dans cet orifice, dans l'intervalle des deux ligaments sacro-scialiques, que s'était étranglé l'inlestin. Nous admettrons donc que la lieinie isehiatiquc s'échappe soit par la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, entre son bord supérieur et le pyramidal {licruia l/lutd'a supeHor de Garré), ce qui est le cas le plus ordinaire ; (pi'il n'est pas démontré que ces hernies puissent se faire par la partie inférieure de cette échancrure, entre le bord inférieur du pyramidal el le petit ligament sacro-sciatique (Wassilieff, hernia (jluUea infcrior de Garré); enfin que cette hernie peut sortir exceptionnellement par la petite échancrure sciatique.

La hernie ischiatique peut être énorme; sans parler du cas de Papen, de celui de Lassus, qui ne sont peut-être que

des exemples de hernies périnéales, dans e^'lui que Sdnval) et Moul)Ouyron ont pi'ésenté à la Société anatomique, la tumeur descendait pres(pu> jnscprau creux poplité; elle se recouvrait de deux sacs distincts dont l'un renferuiail l(\s viscères, l'autre ne contenait que de la sérosité; l'épaisseur de paroi de ces sacs était considérable. Dans le cas de Garré, le sac était trop petit pcjur faire une saillie appréciable à la vue; il était néanmoins bien pédiculé; dans un fait curieux observé par Langer dans le service de von Ilai-ker, on découvrit à l'autopsie une véritable pointe de hernie ischiatique {/ii'rnin isrl/iinlic/i iin-ijjicns). Suivant le volume de la hernie, son contenu se compose d'un plus ou moins grand nombre d'anses intestinales; l'ovaire y a été trouvé par Camper, la trompe de Fallope ]>ai' Scliillbach. Dans l'observation <le Schreger, la vessie y était contenue ; il en était peut-être de même dans celle de S<di\vab où une fistule urinaire persistante se produisit à la suite de l'opération j)rati(piée par Jjlum.

La hernie ischiatique s'observe [)lus souvent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin; les femmes qui en étaient atteintes avaient presque toujours eu des enfants. Elle était congénitale dans le cas de Schreger et probablement aussi dans ceux de Ilager, de Meinel et <le Walter, ce qui donnerait la |M"oportion de i hernies ischiatiques congénitales sur 11 cas. Elle est plus fréquente à droite qu'à gauche.

FiG. 107. — R

1, épine iliaqiK,' pnsléi ieiii-c criire sci;>li(]iu'. — i, sai

— -1. aiiéi-e le lifriiiaire oiivcj'l.

pyramidal. — 0, moyen l'essiei'.

HERNIE ISCIIIATIQUE.

Cette sorte de liernie est trop peu commune pour qu'on puisse en faire une description clinique; tantôt (Langer, Garré) il n'y a pas de tumeur visible; tantôt celle-ci soulève la partie supérieure de la fesse, tantôt la partie inférieure, quand elle se développe davantage, elle recouvre comme un opercule la région anale et fait disparaître le pli fessier; enfin, son volume augmentant encore, elle tend à se pédiculiser, et pend plus ou moins bas, en arrière de la cuisse, parfois

froid, un myxome, une tumeur quelconque de la fesse ou du bassin tendant à sortir par l'échancrure sciatique ou par la partie postérieure du détroit inférieur. Dans un cas rapporté par Ball('), un myxome de la vessie avait été pris pour une hernie ischiatique : on s'attachera surtout à préciser les connexions profondes de la tumeur et, si elle est réductible, à déterminer si c'est bien au-dessus du ligament sacro-sciatique qu'elle fait issue ; le diagnostic d'une hernie périnéale volumineuse, comme dans le cas classique de Papen, d'avec la hernie ischiatique, serait probablement fort difficile à faire sur le vivant.

La constatation d'une douleur spontanée on d'une sensibilité très Yi\e à la pression, à l'uniorî du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne ilio-trochantérienne à la fesse, jointe aux symptômes d'une occlusion intestinale, pourrait faire pensera l'existence d'une hernie ischiatique étranglée, même en l'absence de tumeur, comme dans le cas de Wassilieif. Chez le malade de Langer, la nature des accidents et leur cause ne furent reconnues que par la laparotomie pratiquée par von Hacker. Quand la tumeur fait un relief appréciable et qu'elle se signale par des accidents d'étranglement, ce n'est qu'entre

(') Ball, Royal Acad. of med. in Ireland, 14 février 1890.

HERMES PÉRIXÉAEES.

une hernie ischiatique et une hernie périnéalc éli'an^k'e ((iTon pourrait hésiter.

L'observation de Schreger montre les conséquences falales que peut avoir en pareil cas une erreur de diagnostic ; la tumeur, prise pour un kyste, l'ut excisée, et cette opération fut suivie de mort à lu'ève échéance.

L'étranglement, dans le cas de WassilieIT, a cédé au Iaxis: dans les cas de Jones et de Schillbach, il se termina par la mort sans qu'on eût tenté l'opération; nous avons dit que von Hacker réussit à dégager l'intestin engagé dans une i)()iiile de hernie ischiatique en prati([uant la laparotomie, mais son opéré succomlja au bout de quehpies jours. Si l'on reconnaissait d'une manière certaine l'existence d'une hernie ischiatique étranglée, c'est à l'opération de la herniotomie qu'd faudrail, ovoii' recours; on ferait, en suivant le conseil donné par Trélal pour la hernie obluratrice, la dissection minutieuse de la hernie et de ses rapports, et l'on ne })rati({uerait le débridemenl que sur des parties découxcrles suflisamment pour éviter la Ijlessure de la fessière,de la honteuse interne ou di' leurs rameaux qui, suivant la variété anatomi(pie à laquelle appartient la hernie, sont en rapport plus ou moins intime avec l'orifice qui lui donne passage; c'est en dehors et en bas, sur le muscle pyramidal, que ce débridement devra h^ plus ordinairement être pratiqué.

La laparotomie doit ètn^ réservée |)0ui' les cas où le diagnostic du siège de l'étranglement reste douteux.

Malgré le succès que la réduction par manauivri's dii-ecles a donné à Wassilieif, nous ne conseillons pas d'avoii' recoiu-s au taxis. La hernie ischiatique, même en l'absence d'accidents, doit en effet être soumise à l'opération de la cuve radicale, car on ne peut espérer la contenir par aucune espèce de bandage; en rangeant parmi les hernies périnéales le cas de Chéuienx, (jui pi'atiqua avec succès l'opération sur le sujet de son observation, nous ne connaissons (pu- le cas de Blum, rapporté par Schwal), où la cure radicale d'une hernie ischiatique ait été tentée; elle fut suivie, on le sait, de la production d'une fistule urinaire.

Des hernies traumatiques peuvent aussi s'observer au niveau de l'échancrure sciati(jue ou, pour mieux dire, à la région sacrée elle-même; elles sont le résultat des opérations qui se font sur celte région. Ilochenegg a vu survenir cet accident tardif chez fenmies, sur un lolal de (17 qui avaient subi des opérations par voie sacrée : il n'en a pas ol:)servé de cas dans le sexe masculin. Ce chirurgien a pratiqué dans un cas de ce genre une opération de cure radicale complexe an cours de laquelle il fallut réséquci' '27 cent inièl ics d inleslin adlKÙcnl : r(ip(''l'al idii fui su i\ ie i\o succès.

CIIAPTTRE TX

HERNIES PÉRINÉALES, VAGINO - LABIALES, VAGINALES ÉLYTROCÈLES ET HÉDROCÉLES

Les hernies cpii sont comprises sous ces différents noms sont assez mal connues, et leurs caractères anatomiques ne sont- pas suffisamment établis; elles paraissent néanmoins n èti'e que des variétés ou même des degrés d'une seule espèce de déplacement viscéral, la l/i'nilr ilu rt//-i/<>-s/ic 'li' Dni/f/InA.

HERNIES PÉRINÉALES.

Macready les réunit sous la dénomination commune de Jterniœ through the outlet of the pelvis, hernies au travers du détroit inférieur, dénomination que Ton pourrait accepter.

Gahengeot, Méin. de VAcad. de dur., t. II, p. 707. — Tnoi.\, Précis d'opér. de chirurgie de Leblanc, t. II, p. '2i4. — Sc.\nPA, Supplément au Traité des hernies, p. 118. — Astley Cooper, Œuvres rlnr., p. 300-570. — Smellie, Observations sur les accouchements, t. II, p. 171. — Jacocson, Grxfe und Walther's Journal. Berlin, 1826. — "Winckel, Pathologie der weiblichen Sexualorgane. Leipzig, 1881. — Bretsky, Deutsche Chir., Lief. LX. — Uhde, Arch. far Idin. Cliir., t. IX, p. 1. — T. Gaillard Thojias, New York med. Journal, 26 décembre 1885, p. 705.

— L. Ebner, Deutsche Zeil. f. Chir., t. XXVI, p. 48. — 0. Zuckerkandl, Ibid., t. XXXI, j). .590.

— WiNCKLER, Congrès méd. Berlin, 1800. — H. Kôster, Perforations peritonitis als Folge einer incarcerirten brandigen Hernia perinealis. Centralblatl fiir dur., 1893, n" 20, p. 4i0. — Fischer, Hernia ischio-rectalis. Zeilschrift /'. Wundârz-te und Geburtsh. Fellbach, 1894, t. XLV, p. 309. — P. Berger, Hernies vaginales et vagino-labiales, élytrocèle et pudendal hernia. Dixième Congrès français de chir., 1896, p. 34. — Saniter, Hernia interna retrovesicalis. Beitràge zur klin. Chir., 1890, t. XVI, p. 833.

De ces variétés de hernie, une seule, la hernie périnéale, s'observe dans les deux sexes, mais, ainsi que Gaillard Thomas et Zuckerkandl l'ont fait voir, elle se rattache par des rapports très étroits à celles qui se produisent au niveau des organes génitaux de la femme.

HERNIES PÉRINÉALES

Les hernies périnéales, dont Scarpa et A. Cooper ont publié les premiers exemples authentiques, sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Elles ne doivent pas être confondues avec les hernies inguinales qui, accompagnant le testicule en ectopie périnéale, arrivent jusqu'à la région périnéale antérieure en suivant le pli génito-crural ainsi que j'en ai observé et récemment opéré un cas. C'est le cul-de-sac de Douglas, le cul-de-sac recto-vésical chez l'homme, recto-utérin chez la femme, -qui leur donne accès. Ces hernies, suivant Ebner, seraient d'origine congénitale; elles tiendraient à la profondeur particulière que le cul-de-sac péritonéal en question présente chez l'embryon, disposition qui a été étudiée avec une précision rigoureuse par Kôlliker, par Breisky et par Zuckerkandl; elles seraient dues à la persistance anormale de ce cul-de-sac où elles s'engagent pour arriver jusqu'au plancher pelvien. L'engagement de l'intestin dans le trajet herniaire se ferait donc sur la ligne médiane ; en y descendant plus profondément, celui-ci se dévierait à droite ou à gauche : rencontrant alors les plans musculaires qui ferment le bassin, la hernie profiterait, pour arriver à être superficielle, soit de l'interstice situé entre le releveur de l'anus et le muscle ischio coccygien, soit de celui qui sépare ce dernier du rétractateur de l'anus. Parfois, ainsi que Scarpa l'avait constaté, ce serait au travers des fibres du releveur de l'anus que le péritoine serait refoulé par la hernie; ce dernier genre de hernie s'observe, paraît-il, chez le chien. Ayant ainsi traversé les plans musculaires du périnée, la hernie apparaît latéralement dans le creux ischio-rectal et présente chez l'homme deux variétés : l'une antérieure, dans laquelle la tumeur siège entre l'anus et la racine des bourses, l'autre postérieure, où elle fait saillie plus ou moins près du coccyx.

HERNIES PÉRINÉALES.

L'ol)sorvnf ion publiée par Fischer osl un exomple de la première, puisque la tumeur herniaire réductible apparaissait entre les bourses et l'anus, (>t Ton ne saurait accepter l'opinion de l'auteur qui en lail une hernie périnéale postérien re (/.se// !■('<■ lu I /.s) .

Chez la femme, suivant WincklcM-, la hernie périnéale présente trois variétés correspondant à des trajets distincts : la première, fuilcrii'iin', se lait entre le constricteur de la vulve et le muscle ischio-caverneux, c'est une hernie postérieure de la grande lèvre; la seconde, )Ho,*/c/n/c, passe enfi'e le constricteur de la vulve et le muscle transverse profond du [lérinée; la tioisième, postérieure, se fait entre le releveur de l'anus et le grand fessier. Zuckerkandl a fait remarciuer sur le péritoine qui tapisse la face postérieure du col utérin, principalement sur les côtés de la ligne médiane, un état réticulé qui indiquerait les points faildes où la séreuse est prédisposée à donner lieu au déplacement en question.

Si les hernies périnéales dépendent le plus souvent d'une origine congénitale, la constipation habituelle n'en paraît pas moins jouer un certain rôle dans leur apparition. Dans l'oljseival ion de Searpa. dans celle de Pipelet, la hernie était apparue à la suite d'un effort, fait les jambes écartées.

La hernie de la vessie au périnée a été cjuelquefois observée; Pipelet (') et A. Coopcr (-) en on! ra|iporlé chacun un cas, chez l'homme, cl A'ei'dier ("'), dans son mémoire Sur ht licru'n' (II- ht )vs.s/c, en cite deux exemples chez la femme.

Les observations de hernies périnéales son! rares; les signes qu'elles présentent ne sont donc pas nettement définis. Chez l'homme, on constate sur les côtés de l'anus, tantôt vers la racine des bourses, ou plus près de l'extrémité du coccyx, l'existence d'une tumeur molle, réductible, présentant de l'imiudsion, [)arfois sessile, ou pédiculée et piriforme (Scarpa). Quand elle renferme la vessie (Pipelet), on

,1 1 • 1 f 1 7 ■ 1 Fit'- l'I'-'- — Heniic iiériiicale (réli-o-vcsi-

peut observer un certain degré de dysurie, des ^g,^, 'j,, ganiiei- moMUant

mictions fréquentes et peu abondantes et pour le sac iuMniaire faisaiu siuie au cui-iie-

. , , . , . , , , sac rélrn-vésioal et sépare de celui-ci

aider i évacuation des urines, le malade peut par un collet étroit, être obligé d'exercer une compression sur la

tumeur. Dans un fait publié par A. Cooper, la vessie faisant hernie au périnée renfermait un calcul.

La hernie périnéale peut acquérir parfois un volume énorme; rol)servation classique de Papen, classée à tort parmi l(>s hernies ischiatiques par la plupart des auteurs, se rapporte probablement à une hernie périnéale postérieure de la variété ischio-rectale ; dans ce cas, la tumeur descendait jusqu'aux mollels; elle renfermait presque tout l'intestin grêle et la terminaison du côlon; l'utérus

{') Pht.i.et, Mcin. dcVAmd. de ctiir., t. IV, y.

(-) A. COOPIÎIÎ, Inc. rit., )). 5lili.

('') Vf.rdirb, Mrm. de VAe<td. de rliir., t. II.

HERNIE VAGINO-LABIALE.

était attiré vers rovn^erture du sac à laquelle adhéraient la trompe de Fallope et l'ovaire atteint de transformation kystique.

La hernie périnéale peut être latente, chez l'homme; elle reste confinée au cul-de-sac vésico-rectal anormalement développé et elle correspond à une variété des hernies vaginales de la femme. Saniter a décrit cette hernie sous le nom de hernie interne rétro-vésicale, mais c'est à tort qu'il l'assimile aux hernies rétropéritonéales décrites par Treitz dans une tout autre région et qui ont été étudiées à propos des occlusions intestinales et des étranglements internes; c'est en réalité une hernie du cul-de-sac péritonéal de Zuckerkandl. Chez le malade de Saniter, il existait entre la vessie et le rectum une poche péritonéale communiquant avec le cul-de-sac recto-vésical par un orifice étroit et arrondi, véritable collet où l'intestin s'était étranglé; la cause des accidents ne fut reconnue qu'à l'autopsie.

Chez le malade de Scarpa, des accidents d'étranglement survinrent et se dissipèrent spontanément. Quant au fait de Smellie, cité par Cooper, où une hernie semblable s'enflamma, suppura et se rompit pendant l'accouchement, il est d'une interprétation trop obscure pour qu'on puisse le faire entrer en ligne de compte. Pipelet et Scarpa ont cherché à remédier aux inconvénients de ces hernies par l'application d'un bandage spécial dont on trouvera la description dans l'ouvrage de Scarpa; mais l'incommodité de ces appareils et la difficulté d'obtenir par leur moyen une contention certaine devra leur faire préférer l'opération de la cure radicale toutes les fois que d'autres circonstances n'en contre-indiqueront pas l'exécution.