HERNIE VAGINO LABIALE OU POSTERIEURE DE LA GRANDE LEVRE

PUDENDAL HERNIA

La hernie postérieure de la grande lèvre est une des hernies les plus rares; rien ne saurait justifier l'assertion de Paul Zweifel (') lorsqu'il affirme qu'elles sont assez fréquentes; Ebner (^) qui, en 1887, a recueilli toutes les observations jusqu'alors publiées de hernies périnéales (dont la hernie en question n'est qu'une variété), n'a pu rassembler que six exemples de celle-ci; deux faits d'Astley Cooper, ceux de Garengeot, de Cloquet, de Stoltz, et une observation très discutable de Hager; il faut y joindre un fait très sommaire de Scarpa Macready semble n'en parler que par ouï-dire, et l'on ne peut considérer comme une observation la mention que fait Gaillard Thomas (*) d'un cas où il faillit inciser une hernie de la grande lèvre, dont il n'indique d'ailleurs pas les caractères, en croyant avoir affaire à un abcès. J'ai communiqué, en 1896, un cas très curieux de hernie de ce genre au Congrès de chirurgie. La hernie postérieure de la grande lèvre a été décrite de main de maître par Astley Cooper qui lui a donné le nom de pudendal hernia. « Cette hernie, dit-il, est facile à dis-

(1) Zweifel, Deutsche Chir., 1885, Lief. LXI, p. 39.

(■^) LuDW. Ebner, Deutsche Zeit. f. Chir., 1887, t. XXVI, p. 48.

(s) Scarpa, SuppUmeyit au Traité pratique des hernies. Paris, 1825, p. 1-40.

(*) Gaillard Thomas, Nev.) York med. .Journal, 20 déc. 188.5, p. 705.

HERNIE VAGINO-LARIALE

liniiuor do la liornie iiii^uinalo onliiiairo qui doscend aussi dans la grande lèvre; en eU'el, elle n'a pas de communication avec l'anneau inguinal el ne délermine aucune luméi'acfiou dans la partie supérieure de la grande lèvre. La tumeur occup(^ à peu })rès l(> centre de celle-ci et s'étend au C(Mé inlerne de l'ischion, dans la caxité du hassin. On la sent comme une houle dans l'épaisseur de la grande lèvre, et, si l'on inlrodiiil un doigt dans le vagin, on rc<'onnaîl (ju'elle s'étend dans la cavité pelvienne, entre le vagin et l ischiou, vers l iilérus, où l'on cesse de la percevoir. » Quand la hernie se fraye son chemin un peu plus en arrière cl plus loin, elle arrive à la partie postérieuic de la grande lèvre, sur les côtés de la fourchette; elle proémine alors à la fois vers le périnée, à la vulve et en avant du rectum. La première de ces formes de hernies correspond à la variété y<t'/ //!c^f/ç anlérieure, décrite par Winckler; la second(% à sa hernie périnéale moijen}ie.

Dans le cas qu'il m'a été donné d'observer, en réduisanl la hernie on senlail prol'ondémeni un orifice étroit situé entre la face inlerne de rischion et le constricteur du vagin. Le doigt introduit dans le rectum et apjniyé sur cet orifice, empêchait la hernie de sortir (piand elle éiait réduile; en relàtdiant cette pression on sentait la hernie ressortir avec-un hruil de gargouillement.

On s'accorde, avec Ebneret ZuckerkandI, pour considérer la hernie postérieure de la grande lèvre comme procédant du cul-de-sac de Douglas où elle aurai! son origine. Les recherches de K(clliker, de Ziegenspeck, de Breisky ont fait voir (jue le cul-de-sac recto-vaginal, chez l'embryon et même chez le nouveau-né, descend bien plus bas qu'à un âge plus avancé, et qu'il peu! contenir des anses intestinales; en examinant à ce point de vue des cadavres d'adultes, Ziegenspeck a pu noter la persistance de cette disparition dans un certain nombre de cas ("2 sur 56 examens) où le cul-de-sac péritonéal descendait jusqu'au milieu de la paroi vaginale postérieure environ. Celte persistance rendrai! compfede la prcjducliou des hernies vaginales (élytrocèles), qu'il faudrait dès lors considérei-, au moins dans ceitains cas, conune d<' véritables hernies congénitales. D'auti'c jiart, le cul-de-sac de Douglas anormalement développé est la voie la plus directes par laquelle la pression intra-abdominale peut refouler le périfoine au travers des inlersl ices du nuiscdc l'cleveur de l'anus ou cidre ce muscle el le muscle iscdiiococcygien et transformer une hernie vaginale en une hernie posiérieure de la grand(^ lèvre ou une hernie j>érinéali". Mais s'il esl rationnel d'admelire (pie ces hernies ont celte origine, celle-ci n'est pas analomicpuMnenI [)rouvée, ci rien ne démontre que la hernie de la grande lèvre ne juiisse provenir, ainsi (pu- Slollz(') l'avait admis, d'une dépression du péritoine au niveau de la face aniérieure des ligaments larges sur les C(Més de la vessie. L'exislence même de hernie de la grande lèvre renfermant la vessie, ainsi que Buru (de (llasgow), Scarpa et Rognetta en ont rapporté des exenqilcs, sendjlerail venir à l'appui de l'hypothèse de Stoltz et poui'rail l'aire admelire à c(Mé des hernies [)oslérieures de la grande lèvi'C, venant du cul-dc-sac de Douglas, une variété constituée par des hernies aniéricures de la grande lèvre, bien dislincles des hernies inguinales, hernies qui proviendraient de la partie antéiieuic du péritoine pelvien, au niveau de la face antérieure des ligaments larges et des côtés de la vessie.

Il n'existe jus(iu'à présent aucune autopsie connue de hernie postérieure de (M SriiLTz. Dicl. on ."() m/.. I. \XX. |). iO(i(cilr |i,-ir lîrrnrd).

ÉLYTROCÈLES. — HÉDROCÈLES.

la grande lèvre et si, dans le cas que j'ai observé, les signes concordant avec ceux qui ont été décrits par Astley Cooper et par Cloquet, semblaient indiquer que le pédicule de la hernie se rattachait au cul-de-sac de Douglas, cette origine, quoique vraisemblable, ne peut être considérée comme anatomiquement démontrée. Ce qu'on peut certifier, c'est que ces hernies n'ont rien de commun avec les hernies inguinales.

Scarpa cite, d'après Verdier, Méry, Curade, Bompard, un certain nombre de cas où des hernies de cette espèce comprenaient manifestement la vessie; il y joint une observation personnelle. Les troubles déterminés par la tumeur étaient ceux que nous avons décrits aux cystocèles périnéales. Dans un fait de Hartmann, mentionné par cet auteur, la hernie vagino-labiale de la vessie renfermait un calcul. Cette sorte de cystocèle ne doit pas être confondue davantage avec les cystocèles vaginales qu'avec les hernies inguinales.

L'âge des sujets, dans un certain nombre des observations (A. Cooper, Cloquet, Berger), semble indiquer l'origine congénitale de la hernie; néanmoins Masse a signalé au Congrès de gynécologie de Bordeaux, en 1895, un cas où un lipome sous-séreux du cul-de-sac de Douglas, entraînant le péritoine, aurait déterminé la hernie.

Le diagnostic de la hernie pastérieure de la grande lèvre est en général facile; la liberté du trajet inguinal, l'exploration du vagin sur le côté duquel on constate l'existence de son pédicule, ne permettront pas de la confondre avec une hernie inguinale de la même région. La hernie obturatrice, faisant saillie vers la grande lèvre, ne peut non plus être confondue avec une hernie vagino-labiale, car la palpation fait reconnaître que son pédicule s'enfonce dans l'écartement des branches horizontale et descendante du pubis; elle présente en outre des caractères spéciaux, comme le signe de Romberg, qui ne laissent place à aucune incertitude. La réductibilité de la hernie vagino-labiale, les autres caractères ordinaires des hernies, la feront distinguer des tumeurs solides et des kystes de la glande vulvo-vaginale ou de celles qui se développent aux dépens de l'extrémité du ligament' rond. La cystocèle postérieure de la grande lèvre se distingue des cystocèles vaginales ordinaires par son siège franchement latéral. Cette sorte de hernie ne peut être contenue que par un appareil analogue à celui qu'on emploie contre le prolapsus du rectum ou par un pessaire; mais il faut que celui-ci soit très volumineux. L'opération radicale en serait le seul traitement efficace et rationnel à lui opposer; dans le cas que j'ai observé, la malade refusa de s'y soumettre.

HERNIES VAGINALES ET RECTALES — ÉLYTROCÈLES - HÉDROCÉLES

La hernie qui se fait par une dépression du cul-de-sac de Douglas, au lieu de gagner les parties latérales du bassin, de franchir les muscles du plancher pelvien et d'apparaître au périnée ou à la grande lèvre, peut déprimer la paroi vaginale postérieure, ou la paroi rectale, ou l'une et l'autre à la fois, et former de la sorte une hernie vaginale ou une hernie rectale, une élytrocèle ou une hédrocèle. La hernie saillante dans l'ampoule rectale est bien moins commune

ÉLYTROCÈLEP. — IIÉDROCRLES.

néfinmoins (pic la licrnio vap^inalc ot elle nVxisIe guère, sauf lorsqu'un pi'Olapsus (lu reclum en est la cause, que comme complication de celle dernière. Zuckerkandl a très clairement figuré, d'après un cas de Breisky, cetle disposition. La hernie déprime le plus souvent la paroi postérieure du vagin: (piekpicfois elle glisse sur ses parlies lalérales et l'ait saillie à ce niveau dans la cavité vaginale.

La hernie vaginale a élé signalée d'ahord par Garengeot et ])ar Iloin. Plus tard, Astley Cooper a nettement indiqué son origine au cul-de-sac de Douglas et a déterminé ses symptômes. 'Voici dans quels tei'mes il la caractérise :

« La hernie vaginale se forme dans l'espace compris enire l'utérus et le rectum. Cet espace est formé en bas par le péritoine qui foinie un cul-de-sac en se réfléchissant de la partie posiérieure du \agin sui- la parlic anl(''i'icure du reclum : entre ce cul-desac périlonéal et le périnée, se trouve un tissu lâche. La pression de l'intestin sur cette partie du jiéritoine la déprime en bas, vers le périnée, mais plus laixl élant arrêtée dans sa marche ultérieure dans ce sens, elle presse contre le vagin cl pousse en avant la paroi postérieure de ce conduil. » En réservant la queslion r(dalive au mécanisme de production, tous les auteurs qui traitent de cette maladie ont adopté la même désigna lion : « Sous le nom d'enlérocèle vaginal(\ d'élytrocèle, dit Zuckci-kandI, nous désignons la distension du cul-de-sac de Douglas qui se fait vers le vagin, qui fait bomber la paroi vaginale postérieure, et qui détermine la protrusion des intestins dans la poche vaginale constituée de la sorl(>. » La hernie vaginale se présente sous deux aspects très différents. Au premier ordre de faits correspondent les observations de Iloin, d'Astley Coo])er, de Ileid, de Zuckerkanill, le fait de Kûsler et celui que j'ai communiqué au Congrès de chirurgie en IlSitG. Dans les cas de ce genre, c'est la paroi postérieure du vagin tout entière qui forme la luineur, ([ui fait saillie dans la (-n ilé du vagin, qui se présente à la vulve cl qui finit par faire procidence hors de cet orifice. La figure donnée par Zuckerkandl dans son mémoire et que je l'epi'oduis ici, donne une idée très exacte de la disposition anatomique des paiiics : entre le vagin et le rectum, le cul-de-sac péritonéal descend à une profondeur inaccoutumée, sépaj'ant com|)lètement les deux conduits par un diverticule périlonéal intermédiaire où s'introduit l'inleslin : si la pression intestinale, s'exerçant

FiG. llll. — P;il,liogC'Mic (les ùlytrocéles cl des lié(iroc(:-lcs (Zuckerlioiidl). — Le cul-de-snc de Doublas (D), nnorm.-ilcmeut développe, refoule en civant la paroi vaginale posU-rioure (V), en arrière la paroi aiitc'rieiire d<' l'aiiipoiilc rectale (A). — U, vessie.

ÉLYTROCÉLES. — HÉDROCÈLES.

surtout en avant, déprime la paroi vaginale postérieure et la fait saillir dans le vagin, l'élytrocèle se produit; si c'est en arrière, vers le rectum, que la poussée des intestins tend à refouler le cul-de-sac péritonéal, c'est à une hédrocèle que l'on a affaire.

La laparotomie nous a permis de compléter quelques-unes des notions anatomiqvies que Ton possède sur ce genre de hernies : nous avons pu contaler que le cul-de-sac péritonéal présentait, en arrière de l'utérus, des dimensions, une amplitude, une laxité très grandes; ce cul-de-sac où les doigts pouvaient s'engager de haut en bas sans rencontrer d'obstacle ni presque de limite inférieure, ne présentait aucune démarcation qui le séparât du reste du péritoine. Il n'y avait rien qui ressemblât à un collet, il n'y avait pas de sac herniaire à proprement parler. La seule anomalie que l'on pût reconnaître était la disposition du cul-de-sac péritonéal, beaucoup plus ample et descendant beaucoup plus bas que de coutume.

Dans d'autres cas, comme celui de Kûster, il existe au contraire au fond du cul-de-sac de Douglas une sorte de diverticule s'ouvrant dans ce cul-de-sac par un orifice rétréci, à contour net qui peut devenir l'agent d'un étranglement véritable.

Bien différente est l'autre sorte de hernie vaginale, plus rare que la première et dont l'observation analomique de Sandifort ('), les faits de Michelson et Lukin ("-) et de Gaillard Thomas ('') sont des exemples. Dans les cas de ce genre la tumeur qui remplit le vagin, qui peut pendre hors de la vulve, est pédiculée; elle se rattache par ce pédicule à la paroi postérieure du vagin, plus ou moins haut plus ou moins près de la ligne médiane postérieure. Elle renferme un sac péritonéal complet, coitimuniquant par un orifice bien circonscrit (Sandifort) avec le cul-de-sac péritonéal recto-vaginal. Celui-ci peut ne pas être plus spacieux qu'à l'état normal; dans le cas de Sandifort, il était même rétréci par des adhérences inflammatoires qui s'étaient faites autour dç l'ovaire et de la trompe.

A quelle circonstance cette variété de hernies vaginales doit-elle sa forme particulière? Certainement un point circonscrit de la paroi vaginale postérieure s'est laissé déprimer et le péritoine, refoulé par la pression intestinale au travers de ce point, est venu se coiffer de la muqueuse vaginale aux dépens de laquelle s'est constituée l'enveloppe extérieure de la hernie; mais dans quel plan musculaire ou fibreux est creusé cet orifice qui donne passage au péritoine? Quelle est la lacune, quel est l'interstice à la faveur desquels s'est creusé cet orifice? C'est ce qu'un examen anatomique complet permettra seul d'établir à la faveur de quelque observation nouvelle.

L'élytrocèle non pédiculée, appartenant à la première de ces formes, l'examen des parties fait reconnaître une sorte de prolapsus de la paroi vaginale postérieure, faisant au dehors de l'orifice vulvaire une saillie plus ou moins forte, présentant les caractères des hernies, augmentation de volume, impulsion communiquée aux doigts qui l'explorent dans la toux et les efforts, réduclibililé avec sensation de gargouillement, etc. Le toucher vaginal complète ces données, renseigne sur l'état de l'utérus qui peut être atteint de prolapsus incomplet; le toucher rectal, constatant que la paroi rectale n'est pas entraînée

(') Sandifort, Ohgerv. anat.-path. 1777, cliap. iv, p. 65.

(■■') Michelson et Lukin, Centralblatt fur Chir., 1879, p. 503.

(5) Gaillard Thomas, lor. rit., p. 708.

KI.YTROCÉLES. - IlÉDROCKLES. 581

dans ce dcplaccnionl cl n'est pas comprise dans la tumeni-, monire (ju'il ne s'agit pas d'une simple rectocèle.

La hernie vaginale pédieulée pend hors de la vulv<" en pivscnlard parfois les apparences d'un volumineux |K)lyi)e du vagin; la léduci il.ililé de son coideuu, l'expansion ipic sul.il la huueur dans les cfiorls l'eronl éviler celle erreur à un observalcur alleni il'.

Un caractère commun aux deux variétés de liernies vaginales est le suivanl : la tumeur devient plus molle et dépressilde dans le décuhilus dorsal; elle esl plus tendue (puind la malade est deljuul. Ouand on Ta l'éduile. une compression l'aite avec le doigt au-dessus de son point d'attache au vagin l'empêche de se reproduire; elle réapparaît au contraire dès qu'on enlève le doigl (pii la maiulieni léduile; dans la loux, dans les ell'orts, la tumeur augmente encore de volume et de tension.

L'une et l'autre variélé de hernies vaginales ])eut donnei' lieu à des accidenis d"(''lranglement ; l'oljservation de Kûster montre que celui-ci peut èire déterminé |tar le resserrement (pie pn'senlc en un de ces points le cul-dcsac de Douglas anormalement développé ; les accidents en ])areil <'as ne peuvent guère être rapportés qu'à lui étranglement interne. La forme j)édicidée de la hernie expose davantage aux accidents que la première : Petroniti (') a rapporté l'observation d'une hernie de cette espèce qui s'ennamma et fut prise pour \in ahcès : l'incision de la tumeur donna issue à une masse d'épiploon gangrené. Dans un cas de Young, cité par G. Thomas, des accidenis d'étranglement, dont In hernie élail le siège, cédèrent au taxis. Les hernies vaginales peuvent devenir une cause de dyslocie; Smellie (-) a été forcé de pratiquer la réduction de la tumeur, dans un cas semblable, [lour pcrmcllre à la tète de s'engager dans le vagin, (jattaï ('•), dans une circonstance analogue, ne put arriver au même l'ésidlal ; mais, (juoicjne la tumeur se lendit et menaçât de se ronqire dans les efforts, l'accouchenient put se faire sans accident, les suites furent normales et la hernie ne se rejtro duisit plus. Sur ces accidents, dont les hernies vaginales peuvent devenir le point de départ au moment de l'accouchement et sur les moyens qu'on doit y

(') t'ETRONiTi, Gnz. inéd., 1837, p. i"2l.

(^) Smellie, Oliseruations sur les arcoKrhcnientt:, I. II, p.

(') Gattaï, Lu Spcriinentale, août 1881.

ÉLYTROCÈLES. — HÉDROCÈLES.

opposer on consultera avec profit les communications de Fordyce Baker (') et de Peter Young (^) aux Sociétés obstétricales de New-York et d'Édimbourg en 1876 et en 1882. Enfin des erreurs déplorables ont été commises (^) : une hernie vaginale, prise pour un polype utérin, fut excisée, la malade mourut et il se trouva qu'on avait intéressé de la sorte le côlon transverse et l'épiploon. Dans un autre cas, cité par Gunz, une hernie vaginale fut prise pour un abcès et incisée; la malade succomba à la péritonite.

Ces faits montrent l'importance qu'il y a à faire le diagnostic de la hernie vaginale; il suffira le plus souvent de penser à son existence pour éviter de la méconnaître. Les polypes utérins, les kystes et les tumeurs du vagin, le prolapsus de cet organe, ne pourraient être confondus avec elle que par une faute d'extrême inattention; la cystocèle vaginale siège sur la face antérieure du vagin sur laquelle on n'observe pas de hernies, et l'introduction d'une sonde dans la vessie suffirait d'ailleurs à lever les doutes. La reclocèle vaginale, plus facile à confondre avec une entérocèle, sera reconnue par le toucher rectal qui permet au doigt de ressortir dans la tumeur vaginale. Le toucher rectal et vaginal combinés feront également constater l'existence des hédrocèles.

Garengeot, Arnaud et d'autres chirurgiens ont réussi à contenir des hernies vaginales au moyen de pessaires; mais ces moyens ne donneront en général que des résultats insuffisants; au point de vue des indicatiom il faut distinguer entre celles de ces tumeurs qui ne sont pas pédiculées et celles qui le sont : les premières sont une infirmité pénible mais elles n'exposent guère aux accidents d'étranglement; d'ailleurs leur forme même ne permet guère de réaliser sur elles les conditions d une véritable opération de cure radicale, dissection, excision du sac après ligature de son collet et oblitération du trajet herniaire par la suture.

Que faire, alors? Ouvrir la cavité herniaire et exciser la plus grande partie de sa surface en réunissant par la suture les bords de la plaie résultant de cette excision partielle? Enlever en quelque sorte une tranche de la hernie vaginale comprenant la plus grande partie de la paroi postérieure du vagin et le péritoine qui la double? C'est ce qu'a proposé Huguier; mais Benno-Schmidt, dans son article du traité de Pitha et Billroth, dit n'avoir retiré aucun résultat favorable de celte opération. W. L. Reid (^) a communiqué à la Société médico-chirurgicale de Glasgow un cas de hernie vaginale dans lequel il avait eu recours à un procédé analogue : A good recovery had been.made, tel est le seul renseignement que nous ayons sur les suites de l'opération ; il n'est pas fait pour dissiper les doutes que nous pouvons avoir sur la permanence d'une guérison obtenue par des procédés de cure aussi incomplets.

Dans un cas de ce genre où la hernie se compliquait d'un prolapsus interne, je parvins par une hystéropexie à fixer l'utérus et le cul-de-sac de Douglas assez haut pour empêcher la hernie de sortir par la vulve : cette opération doit être complétée en pareil cas par une colporraphie.

Quand la hernie est pédiculée il faut, après avoir réduit son contenu, en pratiquer la cure radicale par les méthodes ordinaires. On pourrait aussi imiier la conduite de Gaillard Thomas, qui commença par réduire son contenu, la retourna comme un doigt de gant dans la cavité abdominale, puis qui, à la

(') FoKDYCE Baker, Amer. Journal of obst., 1876, t. IX.

(2) Peter Young, Edinburgh obst. Trans., ISSMSS^, t. VII, p. 51.

(5) MiCHELSON et LuKiN, Ceiilralblatt f. Chir., 1879, p. 505.

(*) W. L. Reid, Glasgow med. Journal, 189i, t. XLII, p. 51.

HERNIES DE LA VESSIE

fjivcur (Func laparotomie, alla chorcher le sac iiivaginé dans raltdonien cl le fixa aux lèvres de rincision abdominale.

Les cas de ruptures du vagin avec issue des viscères abdominaux, noiainment de l'intestin, dans la cavité de ce conduit, improprement rangés parmi les hernies traumatiques du vagin, constituent une lésion qui n'a rien de commun avec les hernies abdominales proprement dites.