CHAPITRE X HERNIES DE LA VESSIE
Mentionnée, dit-on, par J.-D. Sala dès 15!20, la hernie de la vessie fut rolijet d"un assez grand nond)re de travaux au xvni" siècle; Blégny, Méry, J.-L. Petit, i.c Dran, (larengeot, Lal'aye, Ileister et Platner, Monro, Sliarj), en pul>lièienl des o])servations ; en 17r)!2, J.-P. Divoux l'avait ])rise pour sujet de sa thèse inaugurale à Strasbourg, quand parut en 175." le mémoiic de Vei'dier, communiqué à l'Académie royale de chirurgie. Les travaux plus récents n'avaient ajouté que peu de chose à la remarqual)le description qm^ cet auteur nous a laissée des hernies de la vessie; n^ais la nudiiplicité toujours plus grande des opérations de cure radicale de hernies a multiplié dans ces dernières années les ol)servations et l'ait naître sur ce sujet un certain nombre de travaux importants à consulter.
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Nous réservons le nom de hernies de la vessie aux cas où cet organe se trouve compi'is dans une hernie ordinaire; nous ne comprendrons donc sous cette
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dénomination ni les exstrophies de la vessie, qui pourraient à la rigueur être considérées comme des hernies congénitales du réservoir urinaire, ni le prolapsus de la paroi vésicale par l'urètre (Streubel, Winckel), ni la cystocèle vaginale.
A part un fait unique (Lichtheim) décrit comme une ectopie de la vessie sans division de ses parois et paraissant consister en une hernie de la vessie au niveau de la ligne blanche, un cas analogue et non moins obscur de Le Dran, une pièce entin présentée par Reboul (') à la Société anatomique, pièce dans laquelle la hernie faisait saillie à la région hypogastrique à la faveur d'un écartement de la ligne blanche, les hernies de la vessie peuvent se ramener à quatre sortes de déplacements; deux d'entre eux ne s'observent que très rarement; ce sont les hernies périnéales et les hernies obturatrices de la vessie; un peu plus commune est la hernie crurale, quoique bien moins fréquente encore que la cystocèle inguinale. La présence de la vessie a été constatée dans vme hernie ischiatique par Schreger. Nous avons mentionné le cas de Bail dans lequel une tumeur de la vessie venait faire saillie au travers de l'échancrure sciatique ; on ne saurait le considérer comme un exemple de liernie ischiaticjue de cet organe.
La hernie de la vessie est somme toute assez rare : Sur 225 opérations de cure radicale, le professeur Novaro aurait, d'après Monari, rencontré 0 cas de cystocèles : sur plus de 4(10 opérations de hernies inguinales et crurales libres ou étranglées je n'en ai observé que 2; il faut d'ailleurs éviter la confusion où sont tombés peut-être un certain nombre de chirvu'giens : la vessie a été souvent blessée, ouverte, ou comprise dans la ligature du pédicule d'une hernie au cours d'une opération de cure radicale ; s'agissait-il d'une cystocèle véritable, ou les tractions exercées sur le sac herniaire pour attirer le péritoine adjacent et pour supprimer tout l'infundibulum péritonéal en portant la ligature le plus haut possible au-dessus du collet du sac, n'avaicnt-elles pas simplement amené la vessie au dehors de l'orifice herniaire? C'est cette dernière interprétation qu'il convient de donner à un certain nombre de faits publiés comme des cas de cystocèles inguinales. Il est rare que je fasse une opération de cure radicale pour une hernie inguinale sans voir la vessie s'engager dans le trajet inguinal sous l'influence des tractions exercées sur le péritoine, c'est au ras de la vessie que je fais la ligature de l'infundibulum péritonéal ; ce ne sont néanmoins en aucune façon des cas de hernie de la vessie.
Verdier a rapporté, d'après Méry et Curade père, 2 cas dans lesquels la vessie ayant forcé quelques fibres des releveurs de l'anus, était venue former une tumeur au périnée un peu latéralement; Hache a réuni 5 autres observations dues à Hartmann, à Burns, à Rognetta, dans lesquelles la vessie, passant par une éraillure du plancher pelvien, était venue faire saillie à la partie postérieure de la grande lèvre. Pipelet jeune, Astley Cooper et Jacobson ont observé des faits analogues chez l'homme.
La présence de la vessie dans une hernie obturatrice a été signalée par Fischer et par Pimbet.
La hernie crurale de la vessie était considérée naguère encore comme exceptionnelle ; les travaux les plus récents en rapportent un bon nombre d'observations; Hermès en cite 11 cas, à côté de 47 cystocèles inguinales ; Morin en a réuni 19 observations dans sa thèse.
(') Reboul, Bull, de la Soc. anal., 1887, p. îi.j.
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Ce sont les rijslocèïen ingubuiles que nous aurons surloul on vm- djins les détails qui vont suivre ; la plupart des caractères que nous leur décrii'ons s'appliipient ct^alement aux cystoeèles périnéales, crurales et obturatrices.
A. Anatomie pathologique et mode de développement. — La tumeur herniaire l'enl'crmant la vessie se présente avec une constitution bien différente suivant les cas.
a. La vessie herniée peut être entièrement dépourvue de revêtement périlonéal, et par conséquent de sac herniaire; sa paroi musculaire répond alors directement aux enveloppes externes ; elle adhère souvent au foscia trcinsversalts qui la recouvre. Dans la plupart de ces cas, la portion du réservoir urinaire entraînée dans le déplacement n'atteint qu'un volume restreint. Ce sont les her)ii('s extro.-péritoïiéales de la vcAsie.
b. La vessie peut encore se présenter directement sous les enveloppes externes de la hernie sans être contenue dans un sac pi'oprement dit, mais sa surface péritonéale étant à son tour entraînée dans le déplacement, derrière elle ou à côté d'elle se trouve un sac constitué par la séreuse, sac qui peut renfermer de l'intestin ou de l'épiploon.
r. En ouvrant le sac d'une hernie intestinale ou inlestino-épiploïque, on voit, dans d'autres cas, bomber sa paroi postérieure soulevée par la saillie que forme la partie herniée de la vessie; celle-ci ne correspond donc au sac que par une partie de sa surface qui seule est revêtue par la séreuse (Krônlein, Berger). Ces deux variétés constituent les hernies de la vessie à me latéral., ou à sac incuirtplct.
(l. Entin la vessie peut se présenter dans un sac herniaire comme une saillie pédiculée, libre de toutes parts et paiiout recouverte de son enveloppe séreuse (Leroux, Wallher). Ces cas exceptionnels où la cystocèle a un sac complet ont été désignés par Duret sous le nom de lu'riiies par bascule de la vessie tandis qu'il nomme les variétés précédentes lienties par glissement. Les hernies de la vessie à sac incomplet sont de beaucoup les plus communes; les hernies extrapéritonéales sont rares; nous ne connaissons que deux exemples de cystocèle par bascule ayant présenté un sac périlonéal complet.
Dans les cas où la hernie vésicale est dépourvue de sac, c'est la face antérolatérale du réservoir urinaire qui est entraînée dans le déplacement ; quand elle est pourvue d'un revêtement séreux plus ou moins complet, une face latérale tout entière, parfois le sommet, enfin la vessie dans presque toute son étendue et jusque près de son bas-fond (Leroux, de Laraberie), prennent part à la constitution de la tumeur.
Le réservoir urinaire, entrahié de la sorte, a sulii une inflexion latérale; l'ouracjue suit son sommet dans le déplacement quand celui-ci est compris dans la hernie ; dans le cas jusqu'à présent unique d'Imltert ('), oi^i la vessie presque tout entière était comprise dans la hernie, l'uretère droit, dilaté, était entraîné avec elle et s'abouchait dans sa cavité au niveau de la partie herniée ; celle-ci renfermait en outre un volumineux calcul.
La paroi vésicale comprise dans la hernie est en général amincie et elle a
(') Imdert, DuUelins de la Soc. anal., mars 1890. — On peiU rapproclier ce cas de celui de P. Reiciiel, ^/r/i. fiir Idiii. Cliir., 180'i, l. XLIV, p. ijO, où ruii des uretères seul, prolabé dans le ti-ajcL inguinal, consliluait l'unique exemple connu de hernie proprement dite de cet nrgane.
TliAlTÉ DE CIHRURC.IE, 1° édit. — Vf. 25
[P BEP.GER.}
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souvent perdu, en apparence au moins, sa constitution musculaire ; la portion herniée semble alors former un simple diverticule, une sorte de cellule du rései'voir urinaire (Pilz). La capacité vésicale elle-même est souvent accrue et l'ensemble de l'organe présente une flaccidité avec amincissement de ses parois et les lésions de ce que Guyon a récemment décrit sous le nom de frrostatisme vésical. Dans bien des cas néanmoins la paroi vésicale n'a pas paru altérée dans sa consistance, son épaisseur et sa constitution anatomique (Ssalistschew).
Verdier avait déjà noté la graisse abondante qui recouvre l'organe déplacé ; Monod et Delagenière ont insisté sur cette accumulation de tissu adipeux qui forme à la surface de la hernie vésicale de véritables lipocèles ; ils ont fait jouer à ces lipomes herniaires un rôle particulier dans le mode de production de ces hernies. Thiriar également, sur 11 observations de hernies vésicales, a relevé 4 fois l'existence de ces lipocèles.
La capacité de la partie de vessie qui est comprise dans la hernie est en rapport avec le volume de celle-ci ; la communication qui l'unit au reste du réservoir urinaire, variable suivant les cas, peut être presque oblitérée.
La hernie vésicale renferme parfois des calculs ; Stalpart Van de Wiel avait cité deux observations de pierres qui s'étaient ouvert une issue par l'aine ; J.-L. Petit a rapporté l'histoire d'un homme, atteint de hernie de la vessie, chez l(K|uel on sentait dans la hernie plusieurs petites pierres rondes qu'on pouvait faire repasser dans le ventre et qui furent rendues ensuite par l'urètre. Des observations de Gross, de Percival Pott, d'Imbert font également mention de cette complication qui peut devenir une cause d'obstruction s'opposant à ce que l'urine renfermée dans le diverticule hernié soit refoulée dans la cavité vésicale proprement dite.
On ne sait d'ailleurs que peu de chose sur les rapports des hernies vésicales avec les anneaux et les fossettes inguinales; leurs connexions avec le cordon spermatique sont en général assez éloignées. Le lipome herniaire qui précède dans la hernie la saillie vésicale serait, suivant les observations de Monari, séparé du sac herniaire par les vaisseaux épigastriques.
Le sac herniaire situé en avant ou sur les côtés de la vessie tantôt est vide, tantôt renferme de l'intestin, souvent de l'épiploon (Giiterbock, Sorel, Berger) et même de l'épiploon adhérent à la vessie. Guinard a trouvé l'ovaire, Lejars, E. Reymond (') la trompe seule ou accompagnée de l'ovaire.
Les caKses prédisposantes des hernies vésicales sont celles qui augmentent la capacité du réservoir vésical et qui déterminent un amincissement de ses parois; les lésions consécutives à l'hypertrophie de la prostate y tiennent la première place, bien qu'on ait exagéré leur influence. Il faut y ajouter, dans certains cas, l'existence d'une grosse hernie inguinale avec large dilatation des anneaux, et l'établissement d'adhérences entre l'épiploon et le sommet de la vessie. Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes, du moins pour ce qui est des hernies inguinales ; les hernies périnéo-vésicales et crurales paraissent au contraire plus fréquentes chez la femme que chez l'homme : Sur 47 cas de cystocèles inguinales rassemblés par Hermès, 42 appartenaient au sexe masculin, tandis que 10 cystocèles crurales sur 11 s'étaient rencontrées chez des femmes.
La hernie vésicale ne s'observe guère avant la trentième année; c'est une (') E. Reymond, Bull, de la Soc. anat., novembre 1894.
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liernie de l'âge moyen et même de la vieillesse. Les cystocèles inguinales pnraissent aussi souvent du cùLé gauche que du côté droit; les cystocèles crurales au contraire ne s'observent guère qu'à droite (17 cas sur 19, Morin).
Pour ce qui est du mécanisme de leur production, il l'aul distinguer les heinies vésicales primitives des cystocèles conséculives.
La hernie primilive est celle dans laquelle la vessie s'engage la première dans le trajet herniaire; Monod et Delagenière ont émis l'opinion que c'est la paroi antérieure, dépourvue de péritoine et chargée de graisse, qui y pénètre tout d'abord; la tumeur lierniaire, pour eux, est d'abord une lipocèle: la hernie de la vessie qui lui succède est préparée et facilitée par la hernie graisseuse.
Quand le déplacement s'accentue davantage, les portions de la vessie que recouvre le péritoine se laissent entraùier à leur tour; de là la formation d'un sac péritonéal conligu à la hernie vésicale.
La hernie vésicale roméciitivc est d'abord constituée par une hernie inguinale ordinaire; la locomotion du péritoine qui prend part à la formation du sac y entraîne la paroi vésicale ; ainsi se trouvent constituées les hernies vésicales consécutives par glissement. D'autres fois, la vessie flasque et relâchée peut s'engager par son sommet dans l'orifice du sac herniaire, comme le ferait tout autre viscère; c'est ce qui paraît avoir eu lieu dans le cas de hernie vésicale par bascule cité par Leroux, dans lequel la vessie était pourvue d'un revêtement péritonéal complet ; les adhérences de l'épiploon à la vessie (Leroux, Berger) peuvent avoir une action déterminante s ir cette sorte de déplacement. Les hernies vésicales primitives correspondent aux deux premières catégories de la classification analomique que nous avons donnée, les hernies vésicales consécutives aux deux dernières.
B. Symptômes et diagnostic. — LTne tumeur tendue et flîictuante, quand la vessie herniée est renqilie par l ui-ine ; molle, flasque, de consistance membraneuse, quand celle-ci est vide, tels sont les raniclères phgsiques des hernies de la vessie quand elles ne sont pas masquées par une hernie inleslinale ou épi- |)loïqae, ou quand leur petit volume ne les fait pas confondre avec une simple hernie graisseuse ou même avec une hernie quelconque.
Les sgmptôines fonctionnels ont une autre importance; il y aurait, suivant les auteurs, des troubles de l'évacuation des urines qui seraient plus marqués quand la hernie est dehors : ténesme ou rétention d'urine, parfois hématuries légères ; Petit et d'autres chirurgiens ont vu des malades qui ne pouvaient uriner qu'en comprimant fortement leur hernie. Le phénomène assurément le plus caractéristique est celui qu'on a désigné sous le nom de miction en lieux teui/is : le malade vide sa vessie spontanément ou par la sonde ; le réservoir urinaire étant vide, si l'on vient à comprimer la tumeur herniaire, on observe l'évacuation nouvelle d'une plus ou moins grande quantité d'urine. Enfin une injection poussée par la sonde, distendant la hernie vésicale, déterminerait une augmentation de volume de la hernie. Gueterbock donne une certaine imporlance à l'exploration de la vessie par le loucher rectal et la palpalion hypogastrique combinés; ce mode d'cxploralion pourrait faire reconnaître que la vessie ne se laisse pas distendre par l'urine qui s'accumule dans la hernie.
Ces signes auraient une grande valeur s'ils s'observaient dans la pliqiart des cystocèles inguinales et crurales, mais il n'en est point ainsi ; tous les auteurs
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que nous avons cités s'accordent à constater leur inconstance ; quelques-uns d'entre eux, qui semblent pourtant caractéristiques, telle la miction en deux temps, peuvent se rencontrer dans les hernies qui ne renferment pas de vessie; il faut donc en rabattre de la description trop absolue de Verdier et reconnaître que la hernie vésicale ne se distingue le plus souvent par aucun caractère précis d'une hernie quelconque difficilement réductible ou partiellement irréductible.
Les accidenta auxquels sont sujettes les hernies vésicales sont de deux ordres : tantôt ce sont des accidents d'étranglement véritable survenant dans la hernie intestinale qui les double : Dans la statistique de Hermès, sur 58 cas de hernies vésicales, 16 fois l'opération qui fit reconnaître la nature de l'organe déplacé fut indiquée par des accidents de cet ordre ; mais la vessie herniée parfois peut devenir elle-même le siège, sinon d'étranglement, du moins d'une sorte (['engouement, dont Sue a le premier publié un exemple : en pareil cas il n'y a pas, le plus souvent, d'interruption des évacuations gazeuses et du cours des matières; les symptômes fonctionnels tels que les douleurs vives, les hoquets, les envies de vomir, disparaissent après une évacuation plus complète de la vessie. Dans certains cas cependant, les phénomènes simulant l'étranglement, vomissements, absence d'évacuations stercorales et gazeuses, douleur et ballonnement du ventre, sont assez prononcés pour faire croire à vin étranglement véritable: Hermès publie deux faits de cet ordre dans lesquels l'opération permit d'affirmer qu'il n'existait dans la hernie aucune anse intestinale étranglée.
Ce que nous avons dit des signes par lesquels se révèlent les hernies de la vessie montre qu'on ne peut guère espérer en faire le diagnostic avant l'opération; nous ne connaissons que trois observations dues à Roth, à Delagenière et à Justo où la présence de la vessie dans une hernie ait pu être affirmée en se fondant sur les symptômes présentés par le malade. Ce ne fut même que 13 fois sur 58 observations, 14 fois sur 59 en ajoutant aux observations citées par Hermès une des miennes, que la vessie a été reconnue au cours même de l'opération et que sa blessure a pu être évitée. Dans 40 cas la hernie fut blessée au cours d'une opération de hernie étranglée ou de cure radicale, et dans 15 de ces faits même cet accident ne fut reconnu qu'au bout de plusieurs heures ou de quelques jours. Dans une circonstance semblable je crus avoir ouvert un intestin adhérent, je fis la suture de la plaie, et ce ne fut qu'au bout de plusieurs jours que l'établissement d'une fistule urinaire, qui d'ailleurs se ferma spontanément, me fit reconnaître l'erreur que j'avais commise. Le plus souvent la vessie avait été prise pour un sac herniaire épais, ou pour un second sac situé derrière le premier, pour une hernie enkystée; on l'a parfois ouverte en dissociant un lipome herniaire (Lanz, Gerster, Ssalistschew). Maunz a cru avoir affaire à un kyste. Les cas où la vessie, prise pour un sac herniaire, a été liée isolément ou comprise dans la ligature du sac sont assez nombreux; l'on sait que dans un certain nombre de ceux-ci il ne s'agissait pas de hernies vésicales à proprement parler, et que les tractions exercées sur le péritoine pour pédiculiser le plus haut possible le sac herniaire avaient fini par amener au dehors la vessie qui s'était trouvée comprise dans la ligature portée sur ce dernier.
Le diagnostic de la cystocèle crurale est plus obscur encore, si possible, que celui de la cystocèle inguinale; sa blessure encore plus difficile à éviter au cours de l'opération; celle-ci a été observée dans 10 cas sur 19. Dans les cas où l'on aurait des doutes sur la nature de l'organe que l'on pense être le sac herniaire,
m- lîXlES DE LA VESSIE.
le calliélérisme plus encore que les injections pratiquées dans la vessie peut l)ernieltre d'alTirmer ou d'exclure l'idée d'un déplacement de la vessie.
C. Traitement. — La hernie vésicale, étant douloureuse et le plus souveni irréductible, ne peut être efficacement contenue par les bandages; il faut la soumettre à la cure radicale, libérer les adhérences qui unissent la vessie aux plans fibreux qui la recouvrent, extirper le lipome herniaire s'il existe, réduire l'organe et fermer le trajet par la suture. Monod conseille de pratiquer l'exdrpalion de la partie de la vessie qui est contenue dans la hernie, de réunir le reste et de réduire; mais cette pratique, qui augmente les dangers inhérents à l'opération, rous paraît trop hasardée pour devoir èire adoptée au moins en règle générale : elle doit être réservée pour les cas où le prolapsus vésical est totalement irréductible, pour ceux où il est constitué par un diverticule du réservoir urinaire à parois amincies et altérées, pour ceux enfin où la portion herniée de la vessie est atteinte de gangrène. Quand la vessie herniée renferme un calcul dont la palpation démontre la présence, il faut l'extraire par une sorte de taille uiguinalc ou crurale et suturer l'incision pratiquée dans ce but.
Nous avons dit que ce n'est souveni qu'au cours même de l'opération qu'on reconnaît la participation de la vessie au déplacement ; de grandes difficultés d'interprétation s'élèvent à ce moment; quand la hernie est dépourvue de sac, on peut prendre la saillie de la vessie pour le sac herniaire ou pour le cœcum ou le côlon; si le cathétérismc et les injections vésicales ne lèvent pas les doutes, il ne faut pas hésiter à ouvrir franchement la cavité péritonéale pour constater les rapports des viscères avec la hernie.
La blessure de la vessie, qui a été si souvent observée dans les opérations de cette esjîèce, guérit le plus souveni et sans laisser de fistule permanente. Dans \\ cas sur -40 elle a été suivie de mort. Quand cet accident est reconnu au moment où il se produit, il n'y a pas de doute sur l'indication qui se présente de fermer la plaie vésicale par une suture très soignée; mais la conduite à tenir à l'égard du trajet herniaire n'est pas aussi facile à établir : si c'est la partie exlra-péritonéale de la vessie qui a été ouverte, on peut tenter d'obtenir la cure radicale en fermant ce Irajet par la suture suivant les règles ordinaires; mais si c'est la surface recouverte de péritoine du réservoir urinaire qui a été blessée, la crainte de voir survenir un épanchement d'urine dans la cavité abdominale au cas où la suture viendrait à se désunir doit, je le pense, engager le chirurgien à tamponner la plaie extérieure après avoir réduit la vessie suturée; néanmoins, dans ces conditions mêmes, Poslempski, Lanz et Curtis onl obtenu la guérison en pratiquant la réunion complète par première intenlion. Ouelle que soit la praticpie que l'on adopte, une sonde à demeure sera laissée dans la vessie.
Quand on ne s'aperçoit qu'au bout de quelques heures ou de quehiues jours que la vessie a été blessée, l'un des trois cas suivants peut se présenter: la blessure de la vessie est rendue vraisemblable par l'hématurie qui se produit après l'opéralion et qui s'ajoute aux présomptions résultant des constatations faites pendant l'opération elle-même; en pareil cas il ne faut pas hésiter à désunir la plaie extérieure en enlevant toutes les sutures superficielles et profondes et à tamponner le Irajet ainsi rouvert en plaçant une sonde à demeure dans la vessie. La même conduite doit être adoptée quand la comi)lication vésicale est amenée par l'écoulement d'urine qui se produit par la plaie. Enlin,s'il existait les signes
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d'un épanchement d'urine dans la cavité périlonéale, on aurait recours sans retard à la laparotomie médiane, à la suture de la vessie et au drainage des régions infeclées de la cavité péritonéale.
