CHAPITRE XI HERNIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME

On a observé, dans des hernies affectant des sièges très divers, la présence des ovaires, des trompes de Fallope, de l'utérus, qui peuvent y apparaître simultanément ou séparément; les hernies qui renferment ces organes ont des caractères assez particuliers pour qu'il soit nécessaire de les étudier à part.

HERNIES DE L'OVAIRE

La hernie de l'ovaire {ovariocèle, ou ovarionclc) aurait été entrevue par Soi'anus d'Éphèse ; ce ne fut néanmoins qu'en 1815 que Deneux en fît l'objet d'une étude complète; depuis lors, les observations et les travaux ayant trait à cette affection se sont multipliés; le plus complet de ceux-ci est certainement le mémoire que Puech a fait paraître en 1878 dans les Annales de gynécologie.

LouMAiGNE, Thèse de Paris, 1809. — Franck Haaîilton et Teiipy, Bellevue hosp. Reports, 1870, p. 159. — Engliscii, Oesterr. med. Jahrb., 1871, Hett III, p. 335. — Wibaille, Thèse de Paris, 1874. — Puech, Aim. de gynéc, 1878, p. 321, et 1879, p. 401. — Robert Darnes, On hernia of the ovary. The Amer, journal of Obstelrics, janvier 1883, t. XVI, p. 1. — Le.iars, Gaz. des hop., 5 août 1889, p. 804. — Du même, Revue dc'chir., 1893, t. XIII, p. 12. — B. Wigger, Ueber Hernien mit besonderem Inhalt. Inang. Diss. Kiel, 1891. — H. Boudaille, Conlrihiilion à l'étude de la hernie inguinale chez la femme, hernies de l'ovaire. Thèse de Paris, 1801. — Macready, loco citato, p. 156. — Turgis, Bull, de la Soc. de chir., nouv. série, l" février 1893, t. XIX, p. 79. — Tricoîii, Deir ernia inguinale dell' ovario. Riformamed., 1894, n" 42. — John Ward Cousins, An adress on ovarian hernia. Bint. med. Journal, 27 juillet 1895, t II, p. 185. — C.-B. LocKwooD, A case of hernia of Ihe ovary in infant with torsion of Ihc ]jcdiclc. Ibid., 13 juin 1890, t. I, p. 1142. — ■ Launay et Wiart, Deux cas de hernie inguinale congénitale de l'ovaire et de la trompe. Bull, de la Soc. anal., janvier 1897.

I. Caractères anatomiques. — C'est dans les hernies inguinales que se rencontre le plus souvent l'ovaire ; Puech a pu compter 88 observations de ce genre de déplacement, tandis qu'il n'a relevé que 14 cas de hernie crurale de V ovaire^ La présence de l'ovaire dans une hernie obturatrice a été observée par Rust, Chiene, Blasina, Kiwisch, Picqué et par Rogner Gusenthal (^). C'est par

(') Nous ne comprenons, sous cette dénomination, que les hernies qui renferment les organes appartenant à l'appareil génital profond de la femme; les hernies ([ui se font chez elle au niveau des parties génitales externes, hernies de la grande lèvre, hernies du canal de Nuck, ont été étudiées à propos des hernies inguinales et périnéales.

n Rogner Gusenthal, Wiener med. Presse, 1893, t. XXXIV, p. 1000.

HERNIES DE l.'OVAIRR.

erreur qu'on a considéré une observation de Papen que nous avons citée, comme un exemple de hernie iscltialùjue de l'ovaire : cet organe, quoique voisin de l'orifice herniaire, n'était pas contenu dans le sac.

Dans les hernies inguinales, où ce déplacement doit être plus particulièrement étudié, l'ovaire peut se trouver seul ou être accompagné par la trompe et môme par l'une des cornes d'un utérus bifide. La coexistence de malformations des organes génitaux et particulièrement de l'utérus est en eiï'et un des caractères communs des hernies inguinales des ovaires, puisque Puech en a relevé 55 cas ; ainsi ce genn» de hernie coïncidait dans i cas avec un utérus unieorne ou bicorne^ 15 fois avec un hermaphrodisme féminin. 10 fois avec l'absence ou l'état embryonnaire de l'utérus.

La hernie de l'ovaire est d'ailleurs pourvue (Tun sac herniaire complet : même dans les cas où elle ne s'accompagne pas de hernie de la trompe correspondante ou d'une des cornes de l'ulérus, le fond de ce dernier se trouve attiré du côté où siège la hernie, son col est plus élevé qu'à l'état normal et l'organe entier paraît avoir subi un mouvement d'inflexion ou de torsion en avant qui avait été décrit par Lassus. Le sac herniaire peut, outre l'ovaire et la trompe, renfermer de l'intestin et de l'épiploon.

Lorsque la trompe et l'ovaire se trouvent simultanément compris dans une hernie, ils ne présentent pas toujours les mêmes rapports et la même situation réciproque. Dans l'un des deux cas que Launay et ^^'iart ont communiqués à la Société anatomique, la trompe se recourbait en avant et en dedans de l'ovaire, dans l'autre elle était située en bas et en arrière de lui: on ne saurait donner une portée générale à la proposilion de Lockwood qui admet que, dans ces hei'nies, l'ovaire est situé en avant et en bas. Dolbeau, s'appuyant sur l'aulorité de Cruveilhier ('), avait soutenu l'opinion contraire: la hernie de l'ovaire, suivant cet auteur, serait toujours précédée de la hernie de la trompe. Dans un fait rapporté par Lockwood, le pédicule commun de l'ovaire et de la trompe avait subi une rotation sur son axe déterminant une véritable torsion de ces oi'ganes; un cas analogue a été relaté par Morgan (^) ; la torsion de la trompe et celle de l'ovaire avaient donné lieu à des phénomènes d'étranglement.

La hernie inguinale de l'ovaire est souvent doidde. Puech en a compté 128 exemples; dans la plupart de ces cas, il existait un état emlu'vonnaire ou une absence de l'utérus. Quand la hernie est unilatérale, elle siège à gauche plutôt qu'à droite. La hernie crurale de l'ovaire, au contraire, n'existe presque toujours que d'un seul côté; le seul exemple de hernie crurale double de l'ovaire a été publié par Otte(''). Les hernies crurales de l'ovaire ne renferment ([u'exceptionnellement la trompe ou une partie de l'utérus, le seul fait connu de cet ordre a été rapporté par J. Cloquet et figure dans l'atlas de Boivin et Dugès.

L'ovaire contenu dans les hernies est parfois sain et libre d'adhérences; en cas d'étranglement ou d'intlammation de la hernie, il est tuméfié et il présente souvent dans son parenchyme des épa nrhenients saiiguins; sa surface est unie au sac par des adhésions inflammatoires récentes qui néanmoins ne sont pas constantes.

De même que le testicule en eclopie est le siège de dégénérescences fré-

(') DoLiiEAU, Dull. de la Soc. auat., ISji, p. 'rl.

(-) .John Morgan, Tlie Laurel, I8'.)7.

("') I^. Otte, Bcrl. lilin. Wocli., 1" juin 1SX7, p. 435.

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quentes, l'ovaire compris dans une hernie est assez communément atteint d'altérations 2^((tliologiqiies diverses dont Lejars a réuni un grand nombre d'exemples dans son travail sur les néoplasmes herniaires. La plus fréquente est la dégénérescence kystique, dont Englisch a pu réunir 5 cas sur 58 observations de hernies de l'ovaire; le volume de la tumeur peut être énorme et dépasser celui d'une tète d'enfant (Caza(i). Lallement rapporte une observation de kyste hydatique; Deneux, Balling, Verdier y ont vu des kystes dermoïdes; Sonnenlnirg, un adénome kystique; Bardenheuer, un angio-sarcome ; Papen, Guersant ont observé l'envahissement par le cancer des ovaires hei'niés, ce dernier auteur même chez un enfant de trois ans.

Il s'en faut néanmoins que l'ovaire hernié soit toujours modifié dans ses caractères anatomiques et dans son fonctionnement. Des observations de Wiederstein, d'Olshausen, de Rizzoli, de Ilandy, de Beigel, prouvent que ce genre de déplacement n'empêche ni la fécondation d'être possible, ni la grossesse d'arriver à terme, ni l'accouchement de se faire. Dans un cas de Werth, où la hernie des ovaires était compliquée de malformations très diverses portant sur l'appareil génital, les ovaires herniés présentaient des follicules de Graaf à l'état de maturité et des corps jaunes; il en était de même dans une observation de Ward Cousins.

/ Puech, se fondant sur une observation de Léger de Goney, admet que la hernie de l'ovaire expose les femmes qui en sont atteintes aux grossesses extrautérines, mais cette opinion nous paraît reposer sur une interprétation erronée des faits, notamment de celui que nous venons de citer.

II. Mode de production et causes. — Les hernies de l'ovaire ne sont pas très rares; Macready a constaté sur les relevés de la Société des bandages de Londres, de 1866 à 1890, l'indication de 174 cas considérés comme appartenant à cette variété de hernies ; dans 95 d'entre eux la hernie contenait en même temps de l'intestin ou de l'épiploon. De ces hernies, toutes inguinales, 89 aifectaient le côté droit, 68 le côté gauche; la hernie de l'ovaire était double dans 17 cas. Les données de cette statistique ne concordent pas avec celles qui résultent des constatations directes et qui montrent la hernie inguinale gauche de l'ovaire comme un peu plus fréquente que la droite (Puech). Cette statistique d'ailleurs, fondée sur un diagnostic que nous verrons le plus souvent douteux, parfois impossible, ne doit être acceptée qu'avec réserve.

De ces 174 cas de hernies inguinales de l'ovaire, 96 avaient été constatés sur des sujets de moins d'un an, 58 de 1 à 5 ans, 9 sur des enfants entre la 5" et la 10<' année. Les hernies inguinales de l'ovaire sont fréquemment congénitales : c'est ce qui paraît ressortir non seulement de l'époque précise de leur apparition, dans un certain nombre de cas, mais de la coexistence très fréquente de malformations portant sur l'appareil génital. Schmitz(*) a observé des hernies de l'ovaire chez deux enfants âgés de quelques mois, appartenant à la même famille ; ces hernies étaient évidemment congénitales.

On ne saurait néanmoins se ranger à la manière de voir de Puech, qui, sans autre preuve, admet que sur 88 ovarioncies inguinales, 54 étaient d'origine congénitale, 17 douteuses, et 17 seulement des hernies accidentelles. Deneux,. pour expliquer leur production et la descente de l'ovaire vers la grande lèvre,

(') ScHMiTZ, Saint-Petersbiirg. med. Wodi.. 1885, n° 4.

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avait invoqué l'action des l'aiscoaux de fd^res lisses qui rempliraient, par anomalie, à l'égard de l'ovaire, le rôle que le yiihernaculuin testis joue dans la migration du testicule; quelque ingénieuse que soit cette assimilation, il faut la considérer comme une simple hj'pothèse. Elle a été plus récemment reprise par Macready et par Ward Cousins, mais sans preuves anatomiques à l'appui. Le l'ait, constaté par Willy Sachs, de la perméabililité fréquente du canal de Nuck chez les enfants dont l'ovaire s'est arrêté dans la fosse iliaque au lieu d'achever sa migration, peut taire supposer que la hernie congénitale de l'oAaire se fait dans un sac préexistant constitué par la persistance de ce conduit.

Les liernies acquises de l'ovaire sont manifestement favorisées par l'existence antérieure de grossesses. Les recherches de Conrad (') sur la mobilité excc.isive que présente cet organe chez les femmes qui ont eu des enfants font comprendre qu'il puisse faire procidence dans le sac d'une hernie inguinale ou crurale; il peut être encore entraîné par le péritoine (jui le recouvre, la partie correspondante du ligament large se trouvant attirée peu à peu dans la hernie par le développement croissant du sac herniaire. Les hernies de l'ovaire qui se produisent par ce mécanisme sont donc de véritables hernies par glissement, analogues aux hernies du cœcum, de VS iliaque et de la vessie, et elles affectent le mode particulier d'adhérences sur lequel nous avons déjà longuement insisté {^).

III. Symptômes et accidents. — L'ovarioncie inguinale et crurale se présente avec les caractères des hernies de ces régions; la tumeur est tantôt réihiclible, tantcM irréductible; dans le premier cas, on refoule plutôt l'ovaire dans le trajet herniaire qu'on ne le réduit, et une pression exercée sur le ventre, au voisinage de l'orifice herniaire, suffit le plus souvent pour le faire ressortir.

La palpation fait reconnaître un corps régulièrement arrondi, à surface lisse, roulant sous le doigt, présentant un pédicule qui s'engage dans le trajet herniaire. Ce corps peut être masqué par la présence d'intestin ou d'épiploon dans le sac herniaire. Les pressions exercées sur ce corps y développent une sensibilité exquise et spéciale, au dire de certains auteurs. Au moment du laolimen menstruel, la tumeur se goulle, la sensibilité qu'elle présente s'accroît et elle devient même le siège de douleurs spontanées; ces modifications s'accompagnent souvent de troubles dysménorrhéiques. Il ne faudrait pas cependant exagérer leur caractère de périodicité ; on peut voir ces crises survenir même dans l'intervalle des règles ; de Nazaris a communiqué au Congrès de Bordeaux, en 1895, un fait dans lequel la tumeur devenait spontanément dure, douloureuse et où des vomissements survenaient tous les (piinze jours chez une femme qui n'était plus l'églée depuis quatre ans; il s'agissait d'une hernie de la trompe et de l'ovaire.

Ces crises sont le premier degré d'accidents plus sérieux auxquels donnent parfois lieu les hernies de l'ovaire et que l'on peut rapportera une sorte d'étranglement. On a vu celui-ci se présenter chez les enfants et même chez les nouveau-nés (à 6 mois, Lockwood) : La constriction que le pédicule ovarien et la trompe subissent au niveau du collet du sac (E. Bœcke!) ("), la saillie d'une

(*) CoNR.VD. Correspondeuzbliitl fiir scini'. Ai'rzU', I88ô, n" 5, |i. 110. n Voy. p. (31G.

(') Lentz, 6'((:. ïiiéd. de Strasbourg, 1882, n" 'J.

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bride fibreuse dans l'intérieur du sac (Balleray) ('), la torsion de l'ovaire et de la trompe hernies (Lockwood, Morgan) peuvent en être la cause. Quoique les symptômes présentent parfois une remarquable intensité, ils semblent plutôt accuser un état congestif, inflammatoire et douloureux qu'une véritable occlusion ; l'arrêt des émissions gazeuses et des évacuations, caractéristique de celle-ci, fait constamment défaut ; aussi est-ce avec des accidents d'épiploïte, d'inflammation herniaire qu'ils ont surtout été confondus.

On n'a jamais vu la gangrène de l'ovaire étranglé être la conséquence de ces étranglements, mais, dans un fait communiqué par Courty, la péritonite, qui avait débuté par le sac herniaire, gagna le ventre et détermina la mort. Ces accidents, qui ne sont que l'exagération d'une des crises périodiques congestives que présente l'ovaire hernié au moment des règles, sont pourtant susceptibles d'une résolution spontanée.

Les hernies de l'ovaire sont réductibles ou irréductibles ; la réductibilité delà tumeur dans le trajet inguinal aurait été notée dans pour iOO des observations dans le jeune Age; dans 15,5 pour 100 seulement chez les femmes adultes si l'on s'en rapporte aux chiffres recueillis de 1866 à 1890 à la Société des bandages, mais nous avons dit avec quelle réserve il faut accepter ces documents. Ward Cousins affirme, au contraire, que les hernies congénitales de l'ovaire sont presque toujours irréductibles, l'organe hernié étant retenu à l'extérieur par le resserrement du trajet inguinal qui lui a donné passage.

Les hernies de l'ovaire peuvent-elles guérir spontanément? Macready l'admet formellement, du moins pour ce qui est de celles de ces hernies qui se produisent dans le jeune âge ; il se fonde sur les relevés de la Société des bandages de Londres pour admettre que la majorité des hernies congénitales de l'ovaire disparaissent par les efforts de la nature ou par les bandages.

Le diagnostic des hernies de l'ovaire, s'il faut en croire Macready, ne présenterait pas de difficultés dans l'enfance, car à cet âge aucun autre organe, contenu dans une hernie, ne pourrait donner lieu aux mêmes apparences : c'est une très grande erreur ; il ne suffit pas que l'on constate l'existence d'une petite tumeur roulant sous le doigt, de forme arrondie, l'ésistante et de consistance solide, un peu sensible au toucher, se rattachant par un pédicule manifeste au trajet inguinal, irréductible dans certains cas, refoulable dans le trajet d'où une pression légère peut la faire ressortir, dans d'autres, pour affirmer l'existence d'une hernie de l'ovaire. D'autres productions et particulièrement des kystes du canal de Nuck où des fibromes du ligament rond, ainsi que j'en ai observé des exemples, peuvent se présenter avec les mêmes caractères : on voit donc sur quelle base incertaine reposent la statistique anglaise et les assertions qui sont fondées sur ses chiffres. Les variations de volume et de sensibilité que présente la hernie au moment des règles, les crises douloureuses périodiques dont elle est le siège auraient plus de valeur, mais elles ne peuvent être constatées qu'à partir de l'adolescence. L'élévation du col utérin, dévié en sens opposé à celui de la hernie, l'inclinaison du côté correspondant de l'utérus, attiré vers l'orifice inguinal profond par la traction qu'exerce sur lui le ligament de l'ovaire, la possibilité de transmettre à la hernie les mouvements communiqués au col utérin par le doigt introduit dans le vagin et réciproquement, sont des caractères plus certains qui avaient été signalés par Lassus et par Deneux, sur

(') Tu. Balleray, Amer. Journal of llie ined. sciences, oct. 1877.

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lesquels Puech a plus récemnieul iusisté: mais leur couslatalion ne peut être faite (pie chez certains sujets. Dans 2 cas, sur 5 liernies de Tovaire (ju'il a eu roccasion d'observer, Tricomi a pu arriver au diagnostic en se fondant sur rincliiuiison de l'utérus du coté de la hernie. L'existence d'une malformation concomitante de l'utérus ou du vagin pourrait également faire incliner vers l'hypothèse d'une hernie de l'ovaire.

Les exemples d'erreurs causées par des hernies de l'ovaire sont néanmoins fréquents : Percival Polt et Lassus crurent à des ganglions enflammés, Guersant, à un kysLe de la grande lèvre ; Lûckc admit l'existence d'un lipome. Dans les cas où l'ovaire, compris dans la hernie, est en même temps le siège d'une tumeur, dégénérescence kystique ou autre, le diagnostic est impossible à établir avant l'opération.

Le diagnostic de la hernie crurale de l'ovaire prèle à plus de difficullés encore et souvent il sera impossible de ne pas la confondre avec l'engorgement d'un des ganglions (jui se trouvent au niveau de l'entrée du canal crural.

Quand des acciilents véritaliles se produisent, on peut se demander s'ils sont dus à l'ovaire et à la trompe dont la circulation se trouve gênée dans la hernie, ou s'ils ne doivent pas être atlriijués à l étranglemenL d'une anse intestinale comprise dans la hernie en même temps (pie ces organes ; nous avons dit <[ue les phénomènes que l'on rapporte à l'étranglement de l'ovaire ne s'accompagnent presque jamais d'arrêt complet des évacuations de matières et des émissions gazeuses par l'anus ; mais c'est un point qu'il n'y a aucun intérêt à élucider à l'avance, toute hernie qui donne lieu à des accidents manifestes devant être opérée sans retard. Somme toute, à la région inguinale, à la région crurale (Wigger, Maylard) (') comme au niveau du trou sous-pubien (Picqué, Rogner Gusenthal, etc.), les étranglements de la trompe et de l'ovaire ont toujours été confondus avec des accidents ordinaires d'inflammation ou d'étranglement herniaire, et ce n'est qu'au cours de l'opération que la nature exacte des organes compris dans le déplacement a pu être reconnue.

IV. Traitement. — La hernie de l'ovaire est douloureuse, gênante pour la malade ([ui la porte; elle supporte mal la pression d'un bandage; elle doit donc, sitôt (ju'on en a reconnu l'existence, être soumise à l'opération ; après avoir ouvert le sac, on réduira l'ovaire et l'on excisera le sac le plus complètement possible, puis on complétera ro|)ération par une suture soignée du trajet.

Ouand il existe des accidents pressants, on procède comme pour l'opération de la kélotomie; le seul point sujet à litige est la conduite à tenir à l'égard de l'ovaire étranglé. Faut-il le réduire après avoir débridé l'agent qui le comprime? Ne vaut-il pas mieux l'exciser? Il n'est pas douteux que ce dernier parti ne soit le meilleur à suivre quand l'ovaire hernié est gravement altéré dans sa constitution anatomique; Bœckel, Otte, Pollard, Ward Cousins, Lockwood, Duplay, Esmarcli ont agi de la sorte et s'en sont bien trouvés ; on hésitera d'autant moins à faire ce sacrifice que le sujet sera d'un âge voisin de la ménopause. Chez les enfants, au contraire, et si les organes herniés paraissent sains, il sera tout à fait indiqué d'en pratiquer la réduction avant de procéder à la cure radicale de la hernie.

(') A. -Ernest Maylard, Diit. med. JuuDial, 9 a\ril iSO'J, \>. 701.

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