MAT RE

M. Ertaud, appelé auprès de lui neuf heures après le début des accidents, le trouva pâle, exsangue, très affaibli par l’hémorragie qui s'était produite au niveau de la plaie cervicale et qui était d’ailleurs arrêtée, avec un pouls à 120, mal frappé.

Examinant la région abdominale il trouva à trois centimètres au-dessus de l’ombilic une petite hernie grosse comme une noix, douloureuse, dure et irréductible; tout autour d’elle le ventre était contracturé et douloureux à la palpation. Le malade n’avait pas vomi.

Devant ces constatations et malgré le petit volume de la hernie, M. Ertaud fit le diagnostic d’étranglement et décida d'intervenir immédiatement. Sous anesthésie loéale à la novocaïne-adrénaline, il découvrit et isola le sac et débrida l’anneau fibreux : il n’y avait pas d’étranglement, mais il s’écoulait du ventre un liquide bouillon sale, à odeur alcoolique (le malade avait bu un grog peu de temps auparavant). M. Ertaud fit alors donner du chloroforme et ouvrit le ventre par une laparotomie sus-ombilicale.

L’estomac, haut situé et caché sous le rebord costal, était difficilement accessible. On put cependant explorer à la main sa face antérieure et reconnaître sous le lobe gauche du foie, au voisinage du cardia, une plaque indurée, large comme une paume de main ; en plaçant des écarteurs, il fut possible de voir au milieu de cette plaque, à 2 ou 3 centimètres de la petite courbure, une perforation à l’emporte-pièce mesurant 2 ou 3 millimètres de diamètre. La situation élevée de cette perforation, l’impossibilité d’abaisser l’estomac fixé au niveau du cardia rendaient singulièrement difficile la suture. D’ailleurs l’état menaçant du malade, dont la plaie cervicale s’était remise à saigner, obligeait à terminer rapidement l’opération. M. Ertaud se contenta donc de placer deux drains au contact de la perforation et de refermer la plaie abdominale par suture en un seul plan.

Le lendemain il fut recueilli des renseignements plus précis sur les antécédents de cet homme, et on put reconstituer chez lui l’histoire typique d’une lésion ulcéreuse de l'estomac. Depuis trois ou quatre ans, en effet, le malade ressentait après les repas des douleurs épigastriques qui s’irradiaient vers les reins, les épaules, et qui se prolongeaient pendant une héure

environ ; depuis deux ans ces douleurs avaient augmenté et pris le caractère de douleur en broche, et il s’y était ajouté des vomissements alimentaires et des hémorragies sous forme d’hématémèses ou de mœælena.

Tous les troubles s'étaient aggravés dans les jours qui précédèrent la perforation et, le jour même de celle-ci, le malade vomit son dîner et eut une crise douloureuse particulièrement violente ; la perforation s’était produite au moment de l’ingestion d’une cuillérée de potion.

Malgré létat fort grave du malade pendant l'opération, celle-ci fut fort bien supportée. Les drains furent enlevés le quatrième jour; le sixième jour il y eut une petite fistule gastrique qui se ferma spontanément au bout de quinze jours. Mais l’alimentation reste diflicile, il y a des signes de sténose gastrique et M. Ertaud juge que l’avenir de son opéré est sombre. ’

M. Ertaud se demande si, dans ce cas particulier, il avait affaire à un ulcère ou à un cancer. Il penche plutôt vers la seconde hypothèse, croyant avoir senti des ganglions indurés pendant son opération.

OBSERVATION XVI (Thèse de Lautier.)

J. P..., 51 ans, cultivateur à Fleurance (Gers). Entre à l’hôpital le 19 mars 1919, pour des phénomènes douloureux siégeant au niveau du creux épigastrique.

Histoire de la maladie. — L'époque du début est difficile à préciser. Depuis quelques mois, le malade ressent des douleurs diffuses, à point de départ épigastrique, s’irradiant à la paroi abdominale et sans caractères bien nets. Ces douleurs présentent des périodes d’exacerbation et d’accalmie, sans aucun rapport avec l’ingestion des aliments ou de la digestion. Celle-ci s'effectue d’ailleurs normalement et l'appétit est à peine diminué.

Ces malaises allant en augmentant et les crises douloureuses étant de plus en plus fréquentes, le malade se décide à venir à l’hôpital.

Antécédents. — Ils ne présentent aucune particularité digne d’être signalée. Sa santé a toujours été robuste jusqu’à ces derniers temps. Rién qui attire l’attention du côté des ascendants et des collatéraux.

Examen. — On se trouve en présence d’un homme dont l’état général est à peu près conservé. À peine peut-on constater un léger amaigrissement, sans décoloration de la peau et des muqueuses. Le malade n’a constaté lui-même qu’une faible déperdition de ses forces. Jamais de fièvre; pas de phénomènes généraux traduisant une intoxication de l’organisme.

Du côté de l’appareil digestif, la symptomatologie est réduite au minimum ; l’appétit est un peu diminué, mais le malade n’a jamais ni vomissements alimentaires, ni hématémèses, ni moœlena. |

L’inspection de la région épigastrique ne révèle aucune tumeur. À la palpation, on trouve sur la ligne médiane, à quelques centimètres au-dessus de l’ombilic, une petite tuméfaetion du volume d’une noix, de consistance molle, réductible. Une fois la réduction obtenue, l'extrémité du doigt s’engage à travers un petit orifice de la ligne blanche nettement délimité par un bord tranchant. Quand le malade tousse, on perçoit une sensation de choc au milieu de cet orifice, on sent sous le doigt qui explore comme un ébranlement vibratoire.

La pression est légèrement douloureuse au niveau du creux épigastrique ; l’exploration profonde ne révèle la présence d’aucune induration, d'aucune tumeur intra-abdominale.

L’examen des autres organes est négatif. En raison du caractère des phénomènes observés, où domine franchement l'élément douleur, en raison de la conservation à peu près complète de l’état général du malade, on porte le diagnostic de hernie épigastrique et on explique les troubles fonctionnels soit par la compression ou lirritation des filets nerveux, soit par une hernie possible de l’estomac. Après avoir envisagé la possibilité de la coexistence d’une lésion gastrique avec la hernie, on écarte toute idée de néoplasme ou d’ulcère de l’estomac, à cause de l'absence de signes gastriques marqués.

dl ==

Opération. — Laparotomie médiane sus-ombilicale. Incision de dix centimètres. On trouve un petit lipôme précédant un sac de hernie épigastrique contenant un fragment d’épiploon. Le lipôme pré-herniaire est extirpé, le péritoine formant le sac est réséqué en même temps que le fragment d’épiploon hernié.

Au moment où l’on débride le pourtour fibreux de l’anneau, on s’aperçoit, à ce moment-là seulement, que la paroi antérieure de l'estomac est en partie transformée en un vaste placard induré, largement étalé et n’empiétant pas sur les courbures.

Les ganglions de la grande courbure sont volumineux et durs.

On avait donc affaire à un néoplasme de l’estomac s’accompagnant d’une hernie épigastrique.

Etant donné l'étendue de la lésion, toute intervention gastrique est rejetée.

Cure radicale de la hernie épigastrique. Fermeture de la paroi. La plaie opératoire guérit rapidement per primam et le malade quitte l’hôpital le 11 avril.

OBSERVATION XVII (Mandi. — Archiv. für Klinische Chirurgie, 1921.)

K..., 40 ans, manœuvre. Souffre depuis huit mois de l’estomac. Les douleurs commencent une demi-heure à trois quarts d'heure après le repas, s’irradiant vers les côtes, et durent environ une heure. Le patient vomit rarement; il prétend avoir eu une hématémèse.

L'examen montre, à 4 centimètres au-dessus de l’ombilic, une tumeur du volume d’un pois, très sensible à la pression. Le suc gastrique est hyperacide, la radiographie normale.

L'opération donne un lipôme propéritonéal; l’exploration de l'estomac ne montre rien d’anormal.

Deux ans après, le malade fut revu ; il n’avait pas de récidive locale. En ce qui concerne les troubles subjectifs, ils avaient disparu pendant une année après l’opération ; mais,