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derniers nerfs intercostaux avec le pneumogastrique, le phrénique et le grand sympathique ; leur irritation retentit sur le plexus solaire et diaphragmatique. Suivant la nature des filets nerveux comprimés, la durée et l'intensité de l'excitation, celle-ci donne naissance à des réflexes variés, moteurs, vaso-moteurs, Sensitifs ou sécrétoires ; de là le polymorphisme des symptômes : douleurs, vomissements, coliques, troubles sécrétoires. Cette théorie est vraiment ingénieuse et séduisante,

Le Page (1888) explique les troubles douloureux des hernies épigastriques par l'existence d’adhérences de l'épiploon, d’une part à l’intérieur du sac, d'autre part à l’estomac. Au moment de la digestion, les mouvements péristaltiques de l’estomac seraient gênés par ces adhérences, d’où symptômes gastriques et douleurs. Lebœuf (1897) cite plusieurs cas dans lesquels la libération des adhérences fit disparaître les troubles fonctionnels.

. Tripier et Paviot (1903) ayant noté, sur dix-huit autopsies de sujets porteurs de hernies épigastriques, l’existence, chez seize d’entre eux, de péritonile localisée au niveau de la hernie et de la face inférieure du foie, rattachent à cette lésion la cause des troubles fonctionnels, et qui plus est, de la hernie épigastrique elle-même.

Villard et Deumié (1913) pensent que, dans certains cas, la hernie est formée par le passage, au travers d’une éraillure de la ligne blanche, d’une partie plus ou moins grande du ligament rond du foie, vestige de la veine ombilicale du fœtus réduite à un simple cordon fibreux. Barthelemy (1920) confirme cette disposition, constante sur les treize sujets qu'il a examinés. Pour ces auteurs, les troubles seraient dûs au tiraillement que le ligament rond exerce sur le foie. La résection de l’adhérence du ligament rond laissant le foie revenir à sa place amenèrent, dans les treize cas de Barthèlemy, la guérison définitive.

Thiriar (1913), enfin, regarde les symptômes hypochondriaques et neurasthéniques fréquemment observés dans

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la hernie épigastrique, non comme une conséquence des douleurs et des troubles gastro-intestinaux, mais ils dénotent chez les sujets qui en sont atteints un tempérament nerveux au plus haut degré, sur lequel viennent se greffer tous les symptômes sans fondement anatomique ; ce serait, si l’on peut dire, des troubles hystériques. |

Dans les théories pathogéniques qui précèdent, on peut remarquer un point commun, celui de rattacher à la hernie épigastrique seule les phénomènes douloureux et gastrointestinaux observés.

Nous ne voulons pas nier que les cas observés par ces auteurs et sur lesquels ils se fondent pour édifier leurs théories ne rentrent pas dans le cadre de ces dernières, mais ces hypothèses ingénieuses sont-elles seules admissibles ? S'il en était ainsi, la cure radicale de la hernie amènerait la régression complète et définitive de tous les symptômes gastro-intestinaux dans tous les cas, sauf ceux de récidive de la hernie.

Nous savons qu’il n’en est pas toujours ainsi, et les observations qui notent la persistance de ces troubles après la cure radicale sont déjà nombreuses ; aussi a-t-on été amené à formuler une nouvelle hypothèse : la coexistence de lésions anatomiques de l’estomac pouvant expliquer ces troubles.

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La conception d’une maladie viscérale surajoutée à la hernie et déterminant des troubles qu’on imputait par erreur à celle-ci ne s’est pas formée brusquement. Des observations de hernies épigastriques associées à un ulcère ou à un cancer de l’estomac ont d’abord été publiées, sans idée préconçue, semble-t-il, et seulement comme des cas curieux et trompeurs. Puis la fréquence des faits de ce genre a été remarquée, et c’est alors qu’on a songé à s’en servir pour expliquer, sinon dans tous les cas, du moins souvent, les douleurs de.la hernie épigastrique.

Déjà Witzel (1890) avait noté que cette hernie se rencontre quelquefois chez des malades atteints de lésions gastriques.

Témoin, de Bourges (1902), publie l’observation intéressante d’un malade qui meurt d’un cancer de l’estomac peu de temps après l’opération de la hernie.

Berger (1899) pense que cette coexistence est due au fait que les lésions organiques de l’estomac amenant, dans bien des cas, l’amaigrissement des sujets qui en sont atteints, favorisent la production de la hernie et en sont une cause prédisposante.

Capelle (1909), recherchant les malades opérés de hernie épigastrique à la clinique de Breslau, en retrouve vingtsept, parmi lesquels dix-huit souffraient encore ; chez onze d’entre-eux les douleurs étaient causées par une récidive de la hernie ou une mauvaise cicatrice ; des sept autres, deux avaient un cancer qui finalement les emporta et cinq présentaient tous les signes de l’ulcère gastrique.

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Kelling prétend que l’ulcère de l'estomac est dû à une irritation du plexus solaire, surtout chez les neurasthéniques et anémiques. Chez ces sujets, dont le système nerveux est plus sensible, l'excitation réflexe du plexus solaire par la compression des filets nerveux contenus dans le sac herniaire provoque une anémie et une atonie qui favorisent la formation de l’ulcère ou en empêchent la guérison.

Evely suppose que les tiraillements des terminaisons nerveuses provoquent une irritation, point de départ d’un réflexe sécrétoire, par l'intermédiaire du plexus solaire ; la hernie agirait donc sur l’estomac en exagérant la sécrétion gastrique.

Koritshoner, dans ün cas de hernie avec ptose considérable et ulcère de l'estomac, pense que cette dernière affection était due à la ptose qui produisait un tiraillement sur les vaisseaux de l’estomac, amenant l’anémie d’abord et ensuite l’ulcération.

Récemment (1921) Mandl, de Berlin, reprenant la question, non sur des cas isolés mais sur un ensemble de quarante cas de hernies épigastriques opérées, trouve quinze ulcères d'estomac ou du duodénum coexistants. Cela correspond à une proportion de 35 %, considérable par rapport à celles données par les précédents auteurs. Il fut le premier et le seul, à notre connaissance, à pratiquer systématiquement, dans les hernies épigastriques, la radiographie et l'examen du suc gastrique.

Dans un seul cas le suc donna la réaction hyperacide, dans les autres il était normal ou hypoacide. Il n’y a donc pas à se baser sur cette recherche de laboratoire pour faire le diagnostic; nous savons, en effet, que l’hyperacidité n’est pas constante dans l’ulcère, en particulier quand il est en voie de dégénérescence maligne la réaction est hypoacide.

L'examen aux rayons X lui confirma le diagnostic dans la plupart des cas, mais il met en garde contre une cause d'erreur qui, à deux reprises, lui fit croire à l’existence d’un ulcère. L’image radiographique montrait la présence