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d’une niche, sur laquelle il se basa pour pratiquer la laparotomie. Après ouverture de la paroi, l'examen de l’estomac ne montrait pas de lésion de cet organe, mais il trouva le ligament gastro-colique dont une extrémité était adhérente au sac herniaire et tiraillait de ce fait la paroi de l'estomac sur un point limité, donnant ainsi l'impression d’une niche de Handeck.

Pour Mandl, cette traction d’une portion de l'estomac peut être une cause favorisante de l’ulcère.

Comme autre cause prédisposante, il note le pincement à l’intérieur du sac d’une pointe d’épiploon. Cet organe, irrigué par les anastomoses des artères venues de l’estomac, la vascularisation, du fait de son pincement sur une portion limitée, arrête ou du moins ralentit le cours du sang, ce qui amène une anémie et, par la suite, des lésions nerveuses favorables à la formation de l’ulcère. D’autre part, cette théorie peut expliquer la fréquence beaucoup plus grande de l’ulcère au pylore qu’en toute autre région. Cette portion de l’estomac est,en effet,beaucoup moins largement irriguée que les autres, les anastomoses y sont moins nombreuses, moins larges et plus irrégulières, la circulation de suppléance n’y suffit pas. De plus, la compression des filets nerveux contenus dans le sac herniaire, comme le dit Kelling, pourrait agir dans le même sens en amenant une anémie réflexe.

Cette théorie ingénieuse est basée sur des expériences de ligature de l’épiploon qu’Eiselberg communiqua au Congrès de Chirurgie de Berlin de 1899 et sur les travaux d’'Hoffmann et Natter sur la vascularisation de l’estomac et de l’épiploon.

L’anémie ainsi produite et les lésions nerveuses qui s’ensuivent n’agissent pas immédiatement, ce qui explique encore que des malades opérés de leur hernie aient été guéris radicalement par la seule cure de cette lésion, alors que d’autres, dont on avait exploré l’estomac sans y rien découvrir d’anormal, aient été repris des troubles qu’ils

ressentaient avant l’opération ; dans ce dernier cas, les lésions de l'estomac, quoique minimes au point de passer inaperçues, étaient cependant trop avancées pour que la suppression de la cause en ait amené la régression.

En somme, actuellement, beaucoup de chirurgiens sont d'accord sur la fréquence de la coexistence de lésions anatomiques de l’estomac avec les hernies épigastriques douloureuses.

La grande majorité des chirurgiens ne virent au début, entre ces deux affections, qu’une simple coïncidence, sans songer à attribuer les symptômes gastro-intestinaux observés à une lésion sous-jacente. C’est le travail important de Capelle qui mit la question au point ; dès lors, on se mit à considérer ces troubles sous la dépendance, dans beaucoup de cas, d’un cancer, ou plus souvent d’un ulcère gastrique.

Mandi, se basant sur les travaux de Kelling et Koritshoner, nous soumet des hypothèses intéressantes et susceptibles d'expliquer la pathogénie de l’ulcère dans certains ‘as de hernies épigastriques.

Les observations que nous avons recueillies dans la littérature médicale et surtout celles que M. le Professeur agrégé Papin a bien voulu nous communiquer, prouvent l’intérêt que ces notions récentes présentent pour le chirurgien.