OBSERVATION III
Hernie inguinale vaginale non congénitale ; étranglement à l’orifice supérieur du canal inguinal ; opération. Mort.
Le nommé Auguste B..., âgé de 24 ans, d’une conslilulion robuste, est apporté dans le service de chirurgie de Bicêfre, le 12 avril au soir. 11 est porteur d’une hernie inguinale oblique du côté droit,
survenue tout à coup, il y a cinq ans, à la suite d’un effort. Depuis
l’accident, il a porté toujours un bandage.
Le 12 avril, s’étant débarrassé de son bandage, il est allé à Ivry faire une partie de campagne avec quelques camarades. A la suite d’un diner copieux, il est pris de douleurs dans le ventre et dans l’aine droite, de nausées, puis de vomissements. On l’apporte le soir dans le service.
L’interne de garde appelé constate la présence d’une tumeur ovoïde, douloureuse, dans l’aine droite ; il essaie le taxis, la tumeur paraît rentrer dans l’abdomen. Au bout de deux heures, les accidents continuant, on appelle de nouveau l’interne, qui constate l’existence d’une tumeur plus volumineuse que la tumeur sortie d’abord du canal, et contenue eu entier dans la paroi abdominale, ou mieux dans le trajet inguinal. On prescrit un bain d’une heure. Après le bain, ou trouve la tumeur occupant, moitié le trajet inguinal, moitié la partie supérieure des bourses. ISouvelle tentative de taxis, nouvelle réduction partielle, la tumeur passant toute dans le trajet inguinal, sans pénétrer dans l’abdomen. — 6 sangsues, lavements de tabac.
Le 13. A la visite, M. Després trouve le malade à peu près dans le même état que la veille. Le malade a des coliques un peu plus vives; il a eu des nausées et un vomissement dans la nuit. Ballonnement du ventre.
La partie de la tumeur, qui sort de l’anneau, paraît divisée en
deux parties, l’une supérieure moins volumineuse, l’autre inférieure plus grosse et qui paraît être le testicule droit, d’après les renseignements du malade. Il dit, en effet, que son testicule droit n’est jamais descendu dans les bourses, et qu’il est toujours resté accolé à l’anneau externe du canal inguinal.
M. Després ordonne 30 sangsues et des frictions sur la tumeur avec l’onguent belladoné.
A midi, les accidents persistant, on se décide à opérer.
Incision sur toute l’étendue de la tumeur, et prolongée jusqu’au tiers inférieur des bourses. Toutes les couches intermédiaires à la peau et au sac sont incisées sur la sonde cannelée. Enfin, ouverture du sac, issue d’une petite quantité d’un liquide séreux. On aperçoit au-dessous de l’incision une lame mince d’épiploon, de couleur violette. En la soulevant, on découvre une petite tumeur blanchâtre, lisse, qui n’est autre chose que le testicule, qui a conservé parfaitement sa couleur, sa consistance et sa forme normales. Enfin, audessus du testicule, en plongeant le doigt dans une cavité, on touche une tumeur du volume d’une grosse noix, formée par l’intestin étranglé. L’anse intestinale, attirée faiblement au dehors, est d’une couleur rouge violacée. Enfonçant le doigt jusqu’au siège de l’étranglement, on sent une bride formée par l’anneau inguinal interne. L’anneau constricteur n’est pas du reste trop étroit, et moyennant quelques pressions ménagées sur l’anse intestinale, M. Després parvient à la faire rentrer, sans avoir recours au bistouri. Le testicule étant remis en place, quelques points de suture sont appliqués sur la partie supérieure de l’incision; pansement à plat. — Potion calmante.
Dans la soirée, ballonnement du ventre augmenté. Pas de coliques; à la pression, douleurs plus vives; fièvre intense. — Frictions mercurielles belladonées; 15 sangsues, lavement.
l.e 14. Matin. Face grippée, constipation persistante, nausées, vomissements, 120 pulsations. Douleur spontanée localisée au ni-
veau de l’incision; pas de coliques, mais douleurs vives à la palpation abdominale.
On défait quelques sutures pour livrer passage à un liquide trouble, blanchâtre, en tout analogue pour l’aspect aux matières intestinales, mais sans odeur.
Le lavement prescrit est sans effet, — Frictions mercurielles belladonées; cataplasmes; potion calmante.
Le soir, mômes accidents.
Chaleur vive de la peau ; face rouge, vultueuse. — Lavement.
Le 15. Etat général très-grave, face grippée, pouls misérable. Affaissement du ventre; insensibilité presque complète à la pression.
Mort dans l’après-midi.
Autopsie. A l’ouverture de la cavité abdominale, on trouve les intestins d’une teinte rouge marbrée, presque uniforme. On aperçoit quelques fausses membranes, dans les sinus formés par la rencontre des anses intestinales. Le petit bassin est rempli aux trois quarts d’un liquide trouble et floconneux.
L’intestin n’offre d’ailleurs aucune solution de continuité ; l’anse étranglée est violacée et un peu dépolie ; mais on n’y rencontre point la dépression circulaire, produite si souvent par l’anneau constricteur sur les hernies qui datent de longtemps.
Celte observation est surtout intéressante comme observation de hernie inguinale congénitale, survenue longtemps après la naissance.
L’histoire de cette variété herniaire est assez intéressante, pour que je m’y arrête quelque temps. Celte histoire peut être divisée en deux périodes. Dans une première période, on expliqua la formation de la hernie, tout en croyant qu’elle survenait toujours au moment de la naissance. Dans une deuxième période, qui commence à Lawrence, on admit l’existence de hernies dans la tunique vaginale, ne survenant qu’après la naissance, et quelquefois assez longtemps après.
— ir —
Les chirurgiens avaient souvent observé autrefois que l’intestin et le testicule se trouvaient logés dans la même cavité, mais ils ne pouvaient expliquer ce phénomène. Sharp, rencontrant un cas pareil, vint le montrer à G. Hunter, expliquant cela par la déchirure des parois adossées du sac et de la tunique vaginale. G. Hunter fut de sou avis; mais, lisant plus tard les observations de hernies de naissance de Hallé, illui vint à l’idée que la descente du testicule dans les bourses pourrait peut-être mieux expliquer la chose. Il fit part de ses idées à son frère John Hunter qui les partagea, et fit quelque temps après son beau travail sur le mécanisme de la migration du testicule dans les bourses. Knfin le doute ne fut plus permis, après les publications de Pott, Arnaud, Lobstein et Sandifort.
La hernie congénitale eut alors sa place dans tous les traités des liernies, mais on la décrivait sous le nom de hernie infantile, et on ne se doutait pas qu’elle pût se former seulement après la naissance.
Laurence, en 1818, publie un cas de hernie congénitale apparue seulement à 12 ans.
M. Velpeau, en 1829, cite une observation de hernie congénitale apparaissant à l’âge de 20 ans. C’était un garçon marchand de vins, très-robuste, qui, voulant soulever un tonneau, vit apparaître dans l’aine une tumeur herniaire volumineuse, qu’on fut obligé d’opérer.
M. Velpeau publia trois cas, et, dans chacun de ces cas, les malades étaient âgés de 20 ans.
Dupuytren, incrédule d’abord, finit par se convertir à l’opinion de M. Velpeau, après avoir observé un fait semblable.
Depuis cette époque. Roux en a observé. A. Cooper en rapporte quatre cas, plus une observation de Ranking, dans laquelle le malade était âgé de 24 ans, à la première apparition de la hernie. Enfin M. Lafont et M. Mayor publient chacun une observation. Dans celle de M. Mayor, le malade était âgé de 25 ans, quand il vit sa hernie pour la première fois.
1861. — Coulhon.
Quelques chirurgiens, s’appuyant sur des théories, ont voulu nier l’étranglement dans la hernie congénitale; mais toutes les observations publiées sont des cas de hernie étranglée, et, qui plus est, on peut affirmer, je crois, que l’étranglement dans ces hernies devient plus rapidement grave que dans n’importe quelle autre variété herniaire. Il suffit pour s’en convaincre de lire les observations 256 et 257 d’A. Couper, celle qui est consignée dans cette thèse, et surtout celle qu’a publiée M. Richet, au mois d’octobre de l’année dernière.
Quel est le siège de l’étranglement dans la hernie congénitale?
D’une manière générale on peut dire que c’est à l’anneau inguinal interne. Dans les observations d’A. Cooper, les deux cas où le siège de l’étranglement est indiqué, il se trouvait à l’anneau abdominal, et situé très-haut.
L’observation de Ranking en est encore un exemple.
Le cas de M. Richet ne laisse aucun doute.
Enfin je citerai deux faits inédits, que je dois à l’obligeance de mes collègues, MM. Chipaull et Lévy.
Dans le premier cas, la hernie, qui était entéro-épiploïque, s’était montrée subitement à la suite d’un effort, et s’était immédiatement étranglée. Les accidents marchèrent rapidement, et vingt-quatre heures après l’entrée du malade, M. Maisonneuve fut obligé de faire l’opération. L’étranglement était à l’anneau supérieur. Le malade guérit.
Dans la deuxième observation, prise par M. Lévy, dans le service de M. Laugier, au mois d’octobre de l’année dernière, les accidents furent également très-rapides. L’opération permit de constater que la tunique vaginale était Irès-rétrécie à un pouce au-dessus du testicule, qu’il y avait une hydrocèle, dont on pouvait faire refluer le liquide d’une poche séreuse dans l’autre, et qu’enfin l’étranglement était à l’anneau supérieur.
Les deux malades qui fout le sujet de ces observations étaient tous deux âgés de plus de 20 ans.
Quel est l’agent constricteur dans la hernie congénitale? Est-ce le collet du sac? est-ce l’anneau inguinal interne? Il serait difficile de se prononcer d’une naanière générale sur cette question, aucune recherche spéciale n’ayant été faite dans ce sens. Tout ce que l’on peut dire aujourd’hui, c’est que le collet du sac n’est pas l’agent constricteur exclusif, M. Richet ayant démontré d’une manière irréfutable que l’étranglement pouvait aussi se faire par l’anneau inguinal. Si l’on voulait faire une statistique des causes de l’étranglement (par le collet ou par l’anneau inguinal), il faudrait, comme le conseille A. Cooper, dans toute opération de hernie congénitale étranglée, débrider d’abord l’anneau, le sac restant fermé, puis, si l’anneau une fois débridé, la réduction était impossible, ouvrir le sac et débrider sur le collet.
L’observation, qu’on vient de lire, présente un détail curieux au point de vue des accidents consécutifs à la kélotomie. On a vu que, le lendemain de l’opération, il s’écoula par la plaie un liquide blanchâtre , et trouble, en assez graruie quantité. Le D‘ Després pensa que cela était dû à ce que l’intestin endommagé par l’étranglement s’était crevé dans la cavité abdominale, et laissait échapper au dehors les matières qu’il contenait. On comprend dans quelle perplexité doit se trouver l’opérateur quand il se présente un cas pareil, il croit à la perforation intestinale et il est entre deux alternatives : laisser marcher les choses d’elles- mêmes , avec les craintes d’une péritonite, ou bien fouiller dans l’abdomen, et attirer l’anse intestinale pour la fixer aux paiois du ventre. Dans le cas présent, M. Després attendit ; et l’autopsie démontra que c’était la conduite la plus sage à tenir, l’intestin étant intact. En fout cas, si l’on se trouvait en face d’un fait semblable, pour diagnostiquer s’il y a lésion ou intégrité de l’intestin réduit, il faudrait, ainsi que le conseille M. le professeur Denonvilliers, à propos d’un cas rapporté plus loin, se fier au simple bon sens ; si les matières n’avaient aucune odeur,
croire à l’intégrité de l’intestin et agir en conséquence : on a affaire alors aux liquides de la cavité péritonéale.
OBSERVATION lY.
Hernie iuguinale directe étranglée; opération; péritonite. Mort.
Benoist, âgé de 84 ans, cocher, est couché au n" 2 de la salle Saint- Prosper, à Bicêtre.
mai. Cet homme a été apporté la nuit dernière dans nos salles, pour les raisons suivantes : il ne peut aller à la garde-robe, et vomit depuis trois jours; cinq mois auparavant, il avait déjà éprouvé des symptômes analogues, et M. Després, lui réduisant une hernie, avait fait disparaître tous les accidents.
Aujourd’hui, il y a encore une hernie inguinale, marronnée, irréductible, du côté droit. Après d’inutiles efforts de réduction ; M. Després reconnaît la nécessité d’opérer. Les conditions de l’opération ne sont pourtant pas très-bonnes: le malade a 84 ans, âge bien avancé, il est tracassé par une affaire, où il s’agit pour lui de récupérer une somme de 30,000 francs à peu près. Mais les vomissements durent depuis trois jours, et on ne peut les le réduire ; le pourrait-on mieux plus lard ?
Benoist est porté sur le lit d’opération à dix heures et demie ; puis, les poils étant rasés au niveaj de la tumeur, le chloroforme ayant été administré, M. Després incise dans le sens du cordon de haut en bas, et un peu de dehors en dedans, au niveau du pli de l’aine. La peau est facilement coupée, puis on tombe sur un tissu cellulaire graisseux abondant ; plus profondément on lencontre diverses couches fibreuses, qui font craindre d’arriver inopinément au sac. M. Després redouble de précautions. Un moment, on peut craindre qu’il n’y ait pas de sac, et qu’il ne s’agisse d’une hernie du cæcum. En effet, il semble qu’en incisant plus profondément, on tombe sur des fibres musculaires ; d’autre part, une bandelette fi-
breuse, dir igée en bas et en dehors, ressemble beaucoup aux bandelettes du gros intestin. Mais M. Després, saisissant la partie la plus superficielle de la tumeur entre ses doigts, reconnaît qu’un feuillet existe encore, sans adhéTrence avec les parties profondes. Du reste , la tumeur est blanchâtre, et n’a pas la couleur rouge violacée d’un intestin étranglé. II fait donc une légère ouverture, puis se dispose à inciser. C’est au sac qu’il a affaire ; car l’intestin saillit bientôt audessous. II n’existe aucun liquide dans ce sac. M. Després cherche rélranglement du côté des anneaux; mais, n’y trouvant pas d’obstacle sensible, il revient au sac et à la bandelette fibreuse que nous avons signalée; une portion d’intestin, située en dedans de celte bride, ne peut passer dans la partie ouverte du sac, et on voit quelle aurait été la difficulté de réduire, puisqu’on n’aurait pas songé que là siégeait l’étranglement, et que l’intestin ne devait pas être poussé à travers les anneaux, avant d’être dégagé de celte loge extérieure. M. Després introduit son doigt au-dessous de la bandelette, puis la coupe sur son ongle. Alors l’intestin rentre facilement.
Après avoir réduit, on réunit la partie supérieure de l’incision avec une bandelette de diachylon, et on panse simplement.
Lavement émollient, 20 sangsues, sur l’abdomen à droite, où le malade accuse quelques douleurs.
Le 2, les lèvres de la plaie sont flétries ; au fond, on aperçoit une tuméfaction, dont on ne se rend pas parfaitement compte.
Un peu de fièvre; quelques douleurs abdominales. — 20 sangsues à gauche; cataplasme belladoné.
Le 3 et 4, plaie blaflarde, état général plus mauvais, pouls à 120, peau sèche.
Le 5, les bords de la plaie sont décollés , rougeur érysipélateuse dans l’aine, verge et bourses tuméfiées, évacuations involontaires, appétit nul , ventre ballonné.
Le 6, la plaie est comme gangréneuse, le fond noirâtre; la coQj naissance n’existe plus.
Faciès hippocratique, pouls imperceptible.
Le malade meurt à dix heures.
Autopsie. A l’ouverture de la cavité péritonéale, on trouve une péritonite avec légère injection du péritoine, quelques fausses membranes ça et là, surtout sur le bout supérieur. La portion d’intestin étranglée, longue de 1 décimètre environ, et légèrement ecchymosée, paraît saine. Elle présente un épaississement circulaire, au niveau de l’étranglement.
Les deux orifices inguinaux internes sont libres ; à gauche, se trouve une petite hernie, qui sort par la fosse inguinale interne, et qui rentre facilement. De même, à droite, la hernie s’échappait entre les artères inguinale et ombilicale; et on trouve à l’autopsie l’anneau de la hernie occupé par une portion d’épiploon presque gangrenée, et qui produisait la tuméfaction signalée dès le second jour de l’opération dans la plaie. Cette portion d’épiploon était comme roulée eu gouttière.
Les cas de hernie inguinale directe ne sont pas très -fréquents; c’est ce qui donne à cette observation une partie de son intérêt.
Il n’y a pas très-longtemps que celle variété de hernie a été décrite avec soin. Camper l’avait vaguement indiquée en 1759. Le 6 mai 1777, Cline, faisant une autopsie avec Hawkings, découvrit une hernie inguinale directe, et en fit l’objet d’une leçon publique. Richter, moins heureux, n’en parle même pas dans son beau traité des hernies. Chopart et Desault paraissent l’avoir observée. Rougemont (1788) en cite un cas, et dit qu’il conserva la pièce pendant au moins six mois, pour la montrer aux personnes de l’art. Michaëlis parle d’un fait semblable dans une lettre à Richter.
Cette variété est très-clairement décrite et représentée par Scarpa. Toutefois, ce n’est que depuis Hesselback qu’on l’admit à litre de hernie distincte ; il en publia cinq observations. Enfin A. Cooper rapporte cinq observations, et dit en avoir rencontré assez souvent.
Quoi qu’on en ait dit, les cas cités ne sont pas tellement nombreux, qu’on ne puisse les compter, et Michaëlis est peut-être au delà de la
\érité, quand il dit que pour deux cents hernies inguinales, on n’en trouve qu’une directe.
Celle observation n’est du reste pas seulement remarquable au point de vue de la variété de hernie ; elle présente aussi beaucoup d’intérêt sous le rapport du siège de l’élranglement. On a vu, en eFFet, que l’anneau constricteur ne se trouvait ni à l’orifice inguinal externe, ni à l’ouverture herniaire aponévrotique.
La consfriction était exercée par une bandelette fibro-musculaire dirigée de haut en bas et de dedans en dehors. Est-ce une simple lame fibreuse, avec des faisceaux musculaires de nouvelle formation? ou bien n’est-ce pas une hypertrophie de ce que M. Velpeau a nommé muscle ventrier? Je pencherais plutôt vers la dernière opinion, car les faisceaux musculaires accidentels ne se développent qu’au niveau du col herniaire, d’après les recherches de M. Demeaux; puis la bandelette mentionnée avait tout à fait la direction et la structure du muscle ventrier.
11 me reste enfin à signaler une opinion émise par le D’’ Després, 11 disait que dans toutes les hernies étranglées dont il avait fait l’autopsie, il avait toujours rencontré les lésions de la péritonite sur le bout supérieur de l’intestin. Je n’ai pour mon compte aucune observation à ce sujet. Mais on comprend qu’il en soit parfois ainsi ; la distension du bout supérieur de l’intestin par les matières fécales étant quelquefois excessive, et irritant les tuniques intestinales par une pression excentrique considérable.
D’ailleurs, on trouve bien plus souvent les lésions généralisées que localisées, ainsi qu’on peut le constater en lisant les autres observations.
