OBSERVATION V

Hernie inguinale droite étranglée; opération; péritonite; guérison.

Le nommé Emile R , âgé de 24 ans, boutonnier, d’une consti-

tution faible, est apporté au n° 25 de la salle Sainte-Marthe, le 2 avril 1861, à une heure de l’après-midi.

Il est atteint d’une hernie inguinale droite irréductible par étranglement.

11 y a douze ans qu’il a vu apparaître sa hernie pour la première fois. 11 l’a toujours maintenue réduite avec un bandage. Le lundi 2 avril, le malade ayant fait un effort assez violent, et le bandage n’étant pas appliqué, la hernie sort, et les symptômes de l’étranglement éclatent dans toute leur intensité :

Coliques violentes, douleurs dans la hernie, qui ne peut rentrer ; vomissements biliaires abondants, suivis de vomissements stercoraux.

Le malade est apporté immédiatement à l’hôpital : il est dans un état général grave, qui tient un peu sans doute à la longue convalescence d’une fièvre typhoïde, dont il ne fait que relever. La face est grippée; le pouls filiforme ; les extrémités froides. La tumeur, du volume d’un œuf de poule, est tendue, douloureuse au toucher; le ventre ballonné; les vomissements continuels.

Quelques tentatives de taxis sont faites, mais sans résultat; on applique de la glace sur la tumeur; on donne un lavement de tabac, on administre un grand bain. Rien ne réussit.

M. Richet, appelé en toute hâte, vient à l’hôpital à cinq heures, et pratique immédiatement l’opération, sur le lit du malade.

Les poils étant rasés au niveau de la tumeur, et le mala le étant endormi par le chloroforme, M. Richet fait un pli à la peau au niveau de la hernie, incise par transfixion dans la direction c! i grand axe de la tumeur, puis, coupant avec précaution les lames de tissu cellulaire, arrive sur le sac. Soulevant le sac avec une pince dans un de ses points, il lui fait une petite ouverture; introduit la sonde cannulée, et incise la paroi antérieure du sac dans toute son étcudae. Il s’écoule une petite quantité d’un liquide citrin, et on aperçoit une anse d’intestin grêle entière, de couleur [rouge violacé. ]M. Richet, portant le doigt au niveau du collet du sac, et introduisant sous l’anneau constricteur le bistouri de Pott, fait un léger dcbridement. L’anse intestinale se réduit sans trop de difficulté.

Réunion des lèvres de l’incision au moyeu de serres-fines; pansement à plat; spica, eau desedlitz, lavement émollient.

Le 3. Le malade est plus mal que la veille. Le ventre est ballonné, douloureux à la moindre pression; le pouls filiforme ; la face grippée. Il y a eu des vomissements dans la nuit; pas de selles; la plaie est grisâtre.

Le 4, même état. On s’attend à une terminaison fatale. Calomel, 20 centigrammes, à doses fractionnées.

Le 5, nouvelles doses de calomel.

Le 6. Le malade va mieux; le ventre est moins ballonné et moins douloureux. 11 y a eu une selle. Cependant l’état général n’est guère amélioré.

Le 7. Le pouls reprend de la force; il bat cent pulsations. Lne selle.

Le 8. Le malade reprend un peu d’intérêt aux objets qui l’entourent. Le faciès est meilleur, le pouls moins vif. — Bouillons.

Le 9. Le mieux se continue; la fièvre a fait place à un état de langueur et de faiblesse. Le malade a un peu d’appétit; il consent à prendre des potages.

A partir de ce jour, la plaie, qui était grisâtre et comme sauieuse, devient rose et bourgeonnante. L’état général se soutient. Vin de quinquina, une portion.

Exeat le 25 mai.

Cette observation, intéressante à plus d’un titre, est surtout remarquable par l’intensité des symptômes et la rapidité de leur apparition. Il est rare en effet de voir des accidents aussi graves apparaître presque subitement à la suite de l’étranglement. D’habitude, la hernie irréductible devient d’abord le siège d’une douleur vague, surtout au niveau de l’anneau constricteur; cette douleur s’étend ensuite dans toute la tumeur et dans l’abdomen. Les vomissements surviennent, mais modérés, et généralement deux ou trois heures après l’étraugle-

1861. — CoulhoD. 4

ment. 1.,’état général ne devient réellement grave qu’après un tempss assez long.

Ici, nous avons vu les symptômes acquérir leur plus grande intensité en trois heures au plus. Coliques vives; ballonnement du ventre; vomissements considérables, presque cholériformes au moment du début de l’étranglement. État général des plus graves ; face grippée; pouls misérable; extrémités froides.

A quoi faut-il attribuer cette gravité insolite des symptômes? Est-ce à l’état de faiblesse du malade qui relevait, ainsi que je l’ai dit, de fièvre typhoïde? Cette cause aura certainement contribué à aggraver son état. Mais je pense qu’on doit ranger cette observation parmi celles qu’a publiées IM. Demarquay. Ce chirurgien a démontré que les symptômes de l’étranglement variaient en intensité avec la portion de l’intestin étranglée, et qu’ils étaient d’autant plus graves que l’étranglement siégeait plus haut sur l’intestin grêle.

On avait affaire à une anse de l’intestin grêle, comme on a vu dans l’observation, et il ne répugne pas de penser que ce soit une anse assez rapprochée de l’estomac, puisque les vomissements sont survenus immédiatement.

Quant au manuel opératoire, il n’a eu de particulier que le procédé suivant lequel a été pratiquée l’incision. M. Richet a fait un pli à la peau et l’a incisée par transfixion. C’est un procédé indiqué depuis très-longtemps, mais qu’on ne saurait trop recommander, quand la laxilé du tissu cellulaire, placé au-devant de la tumeur herniaire, permet de l’employer. Il est sûr, rapide, et la plaie obtenue est très-régulière. On n’a pas à craindre aussi la lésion des parties importantes à ménager.

Enfin, il me reste à dire quelques mots sur les caractères de la péritonite survenue après l’opération.

Cette inflammation du péritoine s’est présentée avec tous les symptômes de la péritonite franche, classique, si je puis m’exprimer ainsi : ventre très-ballonné, douleurs vives, impossibilité où est le malade de supporter la plus légère pression sur l’abdomen sans

accuser une angoisse des plus pénibles; constipation opiniâtre ; pouls petit, fréquent, etc.

Ce n’est généralement pas ainsi que se présente la péritonite, qui fait suite à l’opération de la hernie. L’état général, dans ces cas, est certainement très-grave ; mais l’état local est assez mal dessiné; le ventre est peu ou point ballonné ; il paraît quelquefois plutôt rétracté. Les douleurs sont peu vives, surtout les douleurs spontanées, et la constipation ne persiste pas quand même.

Il semble qu’il y ait dans les cas ordinaires autre chose derrière la péritonite : est-ce comme on le dit un épuisement des forces du malade? Cela est vrai quelquefois, surtout chez les vieillards. Mais je pencherais plutôt à admettre qu’il se fait une espèce d’empoisonnent, due, dans la plupart des cas, à l’exosmose des gaz intestinaux.

Nous avons vu dans notre observation une péritonite très-intense, éclatant avec tout son cortège de symptômes alarmants. Malgré sa faiblesse, le malade résiste parfaitement. A quoi faut-il attribuer ceci? Je crois qu’il faut l’attribuer à ce que, dans le cas présent, l’inflammation était franche, et non pas de nature septique.