OBSERVATION VI

Hernie inguinale droite étranglée; opération; phlegmon et gangrène partielle du

scrotum ; guérison.

Le nommé Louis V..., âgé de 41 ans, d’une assez bonne constitution, entre le 3 mai 1861, salle Saint-Augustin, n° 48, avec les accidents de l’étranglement herniaire.

Ce malade a sa hernie depuis son enfance. Il a porté un bandage pendant une douzaine d’années, mais depuis environ dix ans, il en a suspendu l’emploi.

La hernie, du volume d’un gros œuf de poule, sortait assez souvent, mais rentrait avec facilité, eu faisant entendre le bruilde gargouillement des entérocèles. Quinze jours avant son entrée à l’hô-

pita!, ayant éprouvé quelques symptômes d’étranglement, il prit un bain tiède de cinq heures; la hernie rentra ensuite d’elle-même.

Le 4, la tumeur sort de nouveau. IN’ayant pu être réduite , le malade ressent de vives coliques, et vomit plusieurs fois.

Le 5, il prend de l’huile de ricin, qu’il vomit. Le soir, grand bain de quatre heures ; la hernie ne rentre pas.

Le 7, jour de l’entrée à l’hôpital, le malade est dans l’état suivant :

Tumeur de la grosseur d’un œuf à la partie interne et supérieure de l’aine droite, placée dans la direction du canal inguinal, et faisant saillie dans la moitié supérieure du scrotum du côté droit. Douleurs spontanées légères, assez intenses à la pression. Quelques coliques.

L’état général du malade est assez bon. On fait des tentatives de taxis, qui ne donnent aucun résultat. Bain prolongé ; lavement de tabac.

Tous ces moyens ayant été inutiles, on envoie chercher M. Verneuil, qui opère la hernie à 1 1 heures du soir.

Le malade ayant été préalablement endormi par l’inhalation du chloroforme, on fait une incision de 5 à 6 centimètres au plus, au niveau de la base de la hernie. Cette incision courte est faite au niveau de l’anneau inguinal externe, siège présumé de l’étranglement, dans le but d’intéresser le moins possible de tissus, tout en levant facilement l’étranglement. On incise les couches de tissu cellulaire, lame par lame, et sur la sonde cannelée. Arrivé sur le sac, M. Verneuil le soulève délicatement avec une pince, dans un de ses points coupé au-dessous de la pince horizontalement avec le bistouri; puis introduisant par la petite ouverture une sonde cannelée, il incise la paroi antérieure du sac. Immédiatement après l’incision et l’écartement des lèvres de division du sac, on peut voir l’anse intestinale étranglée éprouver un mouvement de rotation, de façon que la portion droite se place à gauche, et réciproquement la partie de l’anse qui se trouvait à gauche tourne à droite. L’intestin, du reste, est d’un rouge peu foncé. On aperçoit le mésentère dans l’étendue de

2 ou 3 ceutimèlres. Introduisant l’index dans l’anneau inguinal externe, l’opérateur le trouve peu serré. Moyennant un très-léger débridement sur un seul point, l’intestin est réduit avec une facilité surprenante. On applique des cataplasmes sur la plaie. Lavements,

Le 8. Le malade est à peu près dans le même état. Il ne souffre plus de coliques ; mais il accuse un peu de douleur au niveau de la plaie. II a un peu de fièvre.

La partie interne de la plaie est rouge et légèrement tuméfiée.

Le cours des matières est rétabli.

Le 9. La rougeur constatée hier s’est étendue jusqu’au milieu du scrotum. On sent de l’empâtement mais pas de fluctuation. Un peu de fièvre. — Bouillons.

Le 10, même état. Le gonflement et la rougeur augmentent. La fièvre devient plus intense.

Le 12. Le scrotum présente, à sa partie antéro-supérieure, une plaque gangréneuse de la largeur d’une pièce de 5 francs au moins. On sent un peu de fluctuation.

M. Richet fait une longue incision qui, partant de la première incision, descend jusqu’au bas du scrotum. 11 sort une quantité assez considérable de pus.

A partir de ce jour, le malade va de mieux en mieux -, il sort le 13 juillet, parfaitement guéri.

Celle observation est intéressante à plusieurs points de vue : d’abord au point de vue de la cause de l’étranglement. Ce n’est nf l’anneau inguinal, ni le collet du sac, qui produisaient l’étranglement, c’était rentortillemenl de l’intestin. Ou a vu, en effet, après l’incision du sac, l’anse intestinale épiouver un mouvement de rotation, et la réduction s’opérer ensuite avec une facilité remarquable.

Les auteurs du siècle dernier ajoutaient beaucoup d’importance à l’entortillement intestinal. Richter le croyait très-fréquent et le redoutait beaucoup ; il avait même inventé tout exprès un procédé de taxis, dans lequel le chirurgien lirait à lui la hernie, et la ma-

laxait (le façon à renverser en différents sens les deux bouts de l’intestin, pour en détruire rentortillement probable.

Scarpa insiste également sur la fréquence de l’entortillement intestinal. « J’ai souvent observé, dit-il, dans la hernie scrotale formée par une anse de l’intestin grêle, que cette portion du canal intestinal était comme tordue sur elle-même, de manière à représenter un 8 » (p. 81 de l’édition de Cayol). Dans un autre passage il dit : « De nouvelles recherches m’ont prouvé que cet entortillement de l’intestin, en forme de 8, est beaucoup plus fréquent qu’on ne le croit communément, soit qu’il se forme à mesure que l’intestin franchit l’anneau, soit qu’il commence à se former lorsque la hernie a déjà acquis un certain volume Alors se déclarent des symptômes d’é-

tranglement qui ne dépendent ni de l’anneau inguinal, ni du col du sac herniaire, et qui peuvent néanmoins rendre l’opération indispensable. » (p. 126).

Les traités de chirurgie les plus modernes mentionnent à peine cette variété d’étranglement. Laurence n’en parle pas dans son Traité des hernies , et M. Broca n’en fait pas mention dans sa thèse sur l’étranglement dans les hernies.

Je dois dire, du reste, que ce genre d’étranglement est assez rare, et que l’entortillement intestinal est surtout à craindre comme accident consécutif à l’opération, et pouvant amener un arrêt persistant des matières fécales.

Le second point de vue, sous lequel cette observation présente de l’intérêt, c’est le procédé opératoire. M. Verneuil a employé le procédé de M. Malgaigne ; courte incision au niveau du siège présumé de l’étranglement. On a vu quel a été le résultat : phlegmon du scrotum, avec grangrène partielle.

Une seule observation ne pourra jamais juger un procédé; aussi n’ai-je pas la prétention de porter un jugement définitif sur le procédé de AL le professeur Alalgaigne. La seule, conclusion que je veuille en tirer, c’est la possibilité d’un phlegmon des bourses à la suite de l’opération ainsi pratiquée. Je ferai d’ailleurs remarquer

que, dans l’opération ordinaire, on ne prolonge l’incision jusqu’à la partie inférieure de la tumeur, que pour éviter les fusées purulentes qui peuvent se faire dans les enveloppes du testicule.