PROCÉDÉ DE SCHWARTZ

Après avoir lié et réséqué le sac au niveau de la partie la plus élevée du trajet fendu en long, SCHWARTZ ouvre longitudinalement la gaine du droit antérieur et emprunte à ce muscle un lambeau comprenant le tiers de la moitié de son épaisseur et offrant une largeur de quatre à cinq centimètres. Le lambeau est disséqué de haut en bas et laissé adhérent par un pédicule inférieur. SCHWARTZ l'insinue alors derrière la partie interne de l'anneau inguinal et double ainsi le trajet par une couche musculaire épaisse qu'il suture en bas, à l’arcade crurale. Les deux piliers sont réunis ensuite ; la gaine du droit est reconstitué et la peau suturée au crin de Florence.

9° PROCÉDÉ DE POULET (Lyon).

PouLeT fait la cure radicale des hernies, même chez les vieillards, par la méthode à lambeau fibro-périostique dans le cas de hernie inguinale volumineuse.

Premier temps : Incision presque verticale des téguments de 6 centimètres chez les sujets maigres, un peu plus longue chez les autres. L’épine du pubis sert de point de repère ; elle occupe la partie moyenne de cette incision. On ouvre le sac, on le sectionne entre deux ligatures de soie ou de catgut et on en fait la résection totale,

Deuxième temps : Dissection et toilette des deux piliers et du bord de l’orifice externe du canal inguinal.

On met complètement à nu la bandelette aponévroti- : que nacrée, qui sert de tendon d'insertion au premier adducteur superficiel. Le bistouri est glissé à plat sous cette bande fibreuse, que l’on sectionne à 3 ou 4 centimètres de son insertion au pubis. Ce tendon devient l'extrémité libre du lambeau ; on finit de le séparer avec la rugine tranchante, en laissant à sa face profonde toute la masse de tissus fibreux qui recouvre le pubis. Get os est dénudé dans une étendue verticale de deux centimètres et transversalement, depuis la ligne de la symphise pubienne jusque et y compris l'épine du pubis, qui est ainsi déshabillée. On ménage avec soin la large insertion de ce lambeau au bord du pubis et on relève ce lambeau contre l'orifice externe du canal inguinal, en le faisant passer sous le cordon. Les bords de ce lambeau sont suturés aux piliers par du catgut. Son extrémité libre est divisée en deux ou trois chefs, qu'on passe de dedans en dehors à travers le bord de l’orifice, comme on le ferait pour de petites courroies qu'on rabattrait en avant. Quelques points de catgut fixent le tout en place. Suture des téguments. Cette région est vascuaire. On rencontre même, en travers de la bandelette tendineuse qu’on va sectionner, au-devant d'elle et presque au niveau de la section, des vaisseaux assez volumineux, anastomoses de l'artère honteuse externe et de l'obturatrice : on le récline pour les ménager ou bien on les sectionne entre deux pinces. Aucune ligature sur ces vaisseaux.

Plus tard, en 1895, PouLET utilise certains tendons dans la cure radicale des hernies inguinales présentant de larges effondrements. Dans une série d'expériences faites sur le chien, il constata que les tendons arrachés

avec quelques barbes de muscle peuvent être transportés ailleurs, qu'ils s’y greffent et continuent de vivre. Il a fait 83 cures radicales de hernies inguinales en appliquant le procédé suivant : incision des téguments au niveau du Collet du sac, pédiculisation de ce dernier et réduction de son contenu. À travers ce collet, on passe un fil métallique pour séparer la cavité péritenéale du sac herniaire. On fait ensuite une seconde incision parallèle au tendon du premier adducteur, on le soulève et on l’arrache ; puis, on le fait passer sur les téguments dans la plaie inguinale, où on le fixe. On a ainsi tendu, entre les deux piliers, un troisième pilier. En 1896, POULET modifie son procédé et utilise une partie des tendons de la longue portion du triceps crural. Ce tendon peut fournir une lanière mobilisable de 12 à 15 centimètres de longueur. L'opération se fait à travers l’orifice extérieur du canal inguinal, que l’on n'incise jamais. Elle reste donc extra-abdominale.

Premier temps : Incision de 4 centimètres, parallèle à l’arcade, au milieu de l’orifice externe du canal inguinal ; dissection du collet de la hernie, qu'on sépare du cordon. Un fil métallique transperce quatre à cinq fois ce collet et les deux chefs réintroduits dans le canal inguinal retraversent la totalité des parois de l’abdomen. Ge fil sépare la cavité péritonéale du champ opératoire.

Deuxième temps : Sur le trajet du muscle droit antérieur de la cuisse, à 15 centimètres de la paroi antérosupérieure, on fait une incision de 4 centimètres, qui sert à découvrir le muscle. On détache, sur la face interne du tendon, un ruban fibreux d’un centimètre de largeur ; en élevant le membre pour relâcher le muscle,

on fait venir ce tendon, qu'on finit par couper à la partie moyenne de la cuisse. Le doigt, insinué sous le couturier, crée un trajet intercellulaire à travers lequel une longue pince conduit le tendon dans la plaie inguinale.

Troisième temps : Avec une grosse aiguille, on pénètre dans le canal à travers sa paroi antérieure, à 2 centimètres en dehors du pilier externe. L’aiguille fait envelopper au tendon le pilier externe de l'orifice interne ; ensuite, les 4 ou 5 centimètres du tendon restant servent à le fixer dans un muscle, où il se greffe en quelques jours ; on le fixe par deux points métalliques à la peau, que l'on retire huit jours après.

10° Procépé pe PHELPS (de New-York).

Dans le cas de hernie volumineuse avec un sac épais, PHeLps pratique l’inversion du sac. L'ouverture faite à celui-ci est suturée au catgut ; puis, un fil est passé sur ce sac en cordon de bourse. Le sac est invaginé dans l’abdomen et les fils viennent ressortir en dehors du sac pour être serrés et noués ensuite. Après quoi, une subure transversale est placée sur le moignon, qui est rejeté en arrière.

S'il s'agit d’une hernie très volumineuse avec un sac épaissi, PHELPS fixe un fil de catgut au fond du sac. Une aiguille le saisit et le porte à l'intérieur de la cavité abdominale, au-dessus de l'anneau profond, contre la paroi du ventre, aussi haut que l'exige la longueur du sac. Pour que cette aiguille ne fasse pas de désordres, elle est placée dans une sonde canaliculée. Par une petite incision faite aux couches des parois abdominales, on fait sortir l'aiguille, on tire sur le fil, qui retourne le sac en

dedans, et on fixe le fond au niveau du point où il perfore les parois. Puis, il reconstitue le canal inguinal. Le fascia transversalis est séparé des autres muscles. Puis, les bords de l’anneau profond sont suturés. Pour permettre le rapprochement de ces bords, deux incisions longitudinales parallèles sont faites de chaque côté de lui. Le cordon est enlevé de l’anneau profond et placé dans l’une des incisions longitudinales, l’inféro-externe de préférence.

Par-dessus le fascia, on suture le muscle transverse, en ayant soin de faire passer le cordon au-dessus de la ligne des sutures dans un trou fait à ce muscle. On suture encore chacun des obliques. De la sorte, les parois du canal sont reconstituées dans leur totalité, mais avec des éléments nouveaux, et la direclion de celui-ci devient oblique de bas en haut et d’arrière en avant.

Dans le cas de hernies volumineuses à parois effondrées, PHELPS se sert d’anses de fils d'argent comme d'agents de renforcement. Après avoir suturé le fascia transversalis par-devant le moignon du sac, des anses de fil d'argent sont introduites entre le fascia et le muscle transverse. Suture du muscle par-dessus. Puis, nouvelle couche entre le transverse et le petit oblique, mais disposée perpendiculairement par rapport à la première. Ces anses sont fixées au catgut et la plaie est fermée,

11° PROCÉDÉ DE MAUCLAIRE (Paris).

Dans les grosses hernies, MAUCLAIRE sectionne très haut tout le cordon et greffe le testicule ainsi isolé sur. celui du côté opposé ; c’est la synorchydie artificielle.

A 4 12° PROCÉDÉ DE H. MORESTIN.

MoREesTIN opère les grosses hernies comme suit : 4° Mise à nu de l’orifice inguinal, débridement en dehors de cet orifice dans le sens des fibres du grand oblique. Ouverture du péritoine au niveau du trajet inguinal ; on s'épargne ainsi tout tâtonnement dans la recherche du sac et tout ennui du côté de l'intestin ; 2° Libération du sac par voie de décollement ; 3° Incision soit sur le bord externe du muscle droit, soit au voisinage de la crête iliaque ; 4° Réfection du mésocolon et fixation l’un à l’autre de ses deux feuillets à l’aide d'un grand nombre de sutures à la soie fine, soit à points séparés, soit en surjets disposés en lignes radiées dans les interstices des vaisseaux, fixation de la base du méso à l'aponévrose iliaque, à la partie la plus reculée de la fosse iliaque ; 5° Suture de la plaie abdominale ; 6° Réfection aussi soignée que possible du trajet inguinal.