OBSERVATION XXVIII

JABOULAY. — Lyon médical, 1903, vol. 101, page 302 Volumineuse hernie du cœcum datant de 16 ans; cure radicale

M. Viaxxay, prosecteur à la Faculté, présente un malade opéré, il y à un mois, par M. le professeur JABOULAY, pour une volumineuse hernie inguino-scrotale droite datant de seize ans.

Le malade, âgé actuellement de 53 ans, commença, vers le début de 1887, à éprouver, à l'occasion des efforts, une sensation Ge piqûre dans la région inguinale droite. Au bout d'un an, il remarqua en ce point une petite grosseur du volume d’une noisette ; après encore un an, la hernie avait atteint le volume d’un citron.

Il mit alors un bandage qui contenait mal sa hernie et qu'il abandonna au bout d’un mois. Laissée à elle-même, la hernie augmenta progressivement.

En 18%, se produisirent, à plusieurs reprises, des phénomènes d'étranglement assez passagers et qui cédèrent à un taxis modéré. En 1895, l'intestin commença à perdre droit de domicile dans l'abdomen, la hernie cessa de rentrer le soir dans le décubitus dorsal.

Vers cette époque, le malade, qui est charron à St-Jeande-Bournay (I$ère), étant allé réparer la voiture du docteur BERNE, retiré près de Saint-Jean-de-Bournay, montra sa hernie au professeur lyonnais, qui déconseilla l'opération. Aussi, cet homme conserva-t-il son infirmité, qui ne lempêcha pas d'exercer tant bien que mal son métier de charron, jusqu’à ces derniers temps.

Cependant, la hernie était devenue de plus en plus volumineuse et, depuis quelque temps, douloureuse. Des phénomènes d'engouement se produisirent et le docteur CaïL- LAT posa nettement l'indication opératoire.

Il envoya le malade à l'Hôtel-Dieu de Lyon, où il entre à la clinique du professeur JABOULAY.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu, la hernie avait le volume

d'une grosse tête d'adulte et aplatissait le testicule contre le serotum, énormément distendu.

Irréductibilité absolue, sonorité dans les deux tiers supérieurs de la tumeur, matité et sensation de flot dans le tiers inférieur.

Opération, le 24 juin. — M. JABouLay fait d'emblée une large hernio-laparotomie en incisant jusqu’au péritoine exclusivement. L'anneau inguinal étant incisé largement, on réduit le contenu du sac sans ouvrir celui-ci. La réduction étant à peu près complète, le sac est incisé. On apercoit alors, dans le collet élargi, le cœcum et son appendice avec leurs franges épiploïiques œdématiées qui viennent de rentrer les derniers dans le ventre et qui sont retenus au collet du sac par « l'adhérence charnue naturelle de Scarpa ».

Ligature et dissection du sac. Suture de la paroi au moyen de tendons de Renne et de la peau au crin de Florence.

Un drain fut placé dans la vaste cavité laissée par la cure de la hernie dans le scrotum distendu.

Cette précaution ne fut pas de trop, car dans ce grand espace mort, il se fit une exhalation séro-hématique qui n'est pas résorbée encore complètement et qui a même donné quelques gouttes de pus. Il n’y eut pas, en tous cas, comme on l’observe parfois à la suite de la dissection de ces vieux sacs herniaires remplissant le scrotum, de sphacèle des parois scrotales.

Le malade peut être considéré, aujourd'hui, comme complètement guéri.

Deux choses surtout sont intéressantes dans cette observation :

1° Le succès complet obtenu par la cure radicale de cette volumineuse hernie, depuis longtemps irrréductible et jugée inopérable, il y a 8 ans.

2° Une particularité de la technique opératoire adoptée par M. JABOULAY, consistant en ce que la plus grande partie des manœuvres demeurèrent extra-péritonéales et se passèrent en dehors du sac qui fut incisé tardivement.

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OBSERVATION XXIXK

Dusar. — Enorme hernie inguino-scrotale. Cure radicale

D.., Désiré, 49 ans, typographe, entre à l'hôpital pour se faire opérer d'une hernie inguinale, le 8 février 1905.

Antécédents héréditaires. — Père mort, à 70 ans, de maladie inconnue ; il avait une très grosse hernie qu'il n'avait jamais fait soigner et pour laquelle il ne portait aucun moyen de contention.

Mère morte d'un cancer d'estomac, à 58 ans : elle n'avait jamais eu de hernie.

Cinq sœurs toutes bien portantes.

Deux frères, qui tous deux sont hernieux ; l’un, avec qui demeure notre malade, a une hernie inguinale qu'il contient par un bandage ; l'autre avait, lui aussi, une hernie, mais il est disparu et on ne peut savoir dans quel état il se trouve actuellement.

Antécédents personnels. — D... n'a jamais été malade. II s'est aperçu qu'il avait une hernie inguinale gauche en 1890. Au début, elle rentrait facilemint et il alla trouver un orthopédiste ; il lui fabriqua un bandage qui ne lui allait pas et sa hernie sortait quand même. D'abord grosse comme un œuf de poule, elle a, peu à peu, grossi et a atteint les grandes dimensions que l’on peut aujourd'hui constater.

Cette hernie ne le gênait pas pour travailler ; cependant, peu à peu, le volume de la hernie augmentant, la marche devient plus difficile, le malade est obligé de marcher les jambes écartées. L'appétit est bon, les digestions faciles, la constipation est fréquente ; mais, depuis que cette hernie grossit démesurément, elle devient le siège de douleurs que le malade compare à des coliques : ces douleurs sont quelquefois assez violentes pour l'obliger à s’aliter. Cependant, il n’y a jamais eu de signes d’étranglement.

Voyant sa hernie constamment grossir, D... entre à l'hôpital pour se faire opérer.

Examen du malade. — D... a une énorme hernie inguino-

ne

scrotale gauche, plus grosse qu'une tête d’adulte ; elle lui descend jusqu'aux genoux et mesure 60 centimètres de circonférence et trente centimètres de hauteur. La verge est complètement disparue dans le serotum ; l'urine, lorsque le malade a une miction, s'écoule en bavant par un orifice ressemblant à un ombilic et coule sur la peau des bourses.

La hernie est sonore dans toute sa moitié externe, mate dans la plus grande partie de sa portion interne.

L'anneau inguinal est entièrement dilaté .

M. Dugar tente de la faire rentrer, mais la réduction est, en ce moment, totalement impossible.

Il n'y a pas de hernie aux autres orifices.

Le malade est de taille au-dessous de la moyenne ; la face est bouffie, les lèvres sont épaissies, il est presque imberbe, le corps thyroïde est atrophié : c'est un hypothyroïdien.

Le foie est normal.

Le rein paraît être à sa place.

Le malade est emphysémateux, mais n’a que des lésions peu accentuées.

Le cœur est normal.

M. le professeur DUBAR cherche à réduire, tout d’abord, le volume de cette hernie, Pour cela, pendant un mois, le malade est couché, le bassin élevé, et tous les jours, on essaie par de douces pressions dirigées de l'extrémité de la hernie vers le canal inguinal, de faire rentrer la masse intestinale. Au bout de ce temps, on obtint une réduction de la tumeur d'environ un quart. Il fut alors démontré qu'on ne pourrait pas obtenir davantage (on avait profité de ce laps de temps pour donner des pastilles de thyroïdine au malade).

Le cœur étant en bon état, les urines ne présentant rien d’anormal : on décide l'opération pour le 14 mars.

M. DuBar pensant que, selon toute probabilité, une partie d’intestin avait glissé avec son méso, procède à l'ouverture du sac avec la plus grande circonspection. L’incision fut faite sur le côté interne, là où il y avait matité ; on arrive sur un épiploon adhérent ; on supprime ces adhérences , presque tout l’épiploon se trouve dans la hernie ; on en résèque une grande partie, environ les deux tiers. On

Re: me

constate alors qu'il existe dans le côté externe de la hernie, une grande portion du gros intestin formée par une partie de VS. iliaque, tout le colon descendant, une partie du colon transverse qui avait glissé avec le péritoine et dont les mésos étaient étalés. Il en résultait donc qu'une certaine portion d’intestin affleurait dans le sac, non recouverte en arrière par le péritoine. Lorsque l’on veut disséquer l’intestin, dans ce cas, le détacher de ces « adhérences charnues naturelles », on rencontre de très gros vaisseaux que l'on est obligé de lier, mais alors, la vitalité de l'intestin est compromise. On libère l'intestin par en bas et sur les côtés jusqu'aux limites du péritoine: Quelques pressions démontrent que la réduction est impossible, bien que l’on ait débridé jusqu'à l’orifice interne du canal inguinal ; les différents plans de la paroi abdominale, peau, tissu cellulaire, aponévrose et fibres musculaires du grand oblique, petit oblique et transverse sont sectionnés jusqu’au tissu cellulaire sous-péritonéal ; il est alors possible par des pressions douces, méthodiques, de réduire complètement l’intestin dans le ventre.

On suture, par un surjet, le différents plans de la paroi ; on ferme le canal inguinal, ne laissant qu'un petit orifice par où passe le cordon ; on suture la peau et on fait un pansement bien compressif au niveau de la suture. Le malade est reporté dans son lit, où on lui fait une légère élévation du siège. (Deux briques sont mises sous les pieds du lit du malade, de façon à ce que la tête soit plus basse que les pieds.)

Le malade resta presque deux mois complets au lit. Il sort de l'hôpital le 10 mai 1905, avec une ceinture à large pelote venant consolider la cicatrice, et un suspensoir pour soutenir la peau du serotum qui est encore énorme.

Le malade a été revu le 22 mai 1906, c'est-à-dire plus d’un an après son opération. Depuis quatre mois, il a supprimé sa ceinture. Les bourses sont encore d’un volume respectable, mais sont, cependant, considérablement diminuées ; il n'y a plus aucune trace de hernie. L'anneau inguinal est resté bien fermé ; la constipation opiniâtre est disparue, les selles sont normales et régulières,

Rite