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Soins consécutifs. — Après l'opération, l’engraissement du sujet doit être évité. En effet, il est au premier rang des causes qui peuvent amener la récidive par l'infiltration graisseuse de la paroi. Une hygiène attentive peut empêcher d’une manière importante les récidives après la cure radicale. La progression dans l'exercice après l'opération de la cure radicale est un point de la plus haute importance pour arriver à une solidité définitive permettant la résistance aux exercices violents.

Le malade devra porter un bandage après l’opération : SEGOND considère que c’est là une règle formelle et absolue. Le bandage pourra n'être que léger, ce qui réalise un progrès énorme sur les appareils de force que nécessitent ces hernies avant d’être opérées.

Nous relatons ici l'observation d’un malade opéré par M. le Professeur DURET, qui succomba le lendemain de l'intervention par insuffisance cardiaque et rénale. Il s'agissait d’un obèse qui ne voulut pas s’astreindre aux soins préliminaires que nous conseillons avant la cure radicale de toute hernie volumineuse.

OBSERVATION XXXIII Inédite

H. Durer. — Double hernie inguino-scrotale volumineuse. Cure radicale, Hernio-laparotomie d'un côté

P. B.., 60 ans, vient consulter M. le professeur DURET, le 13 septembre 1908, pour se faire opérer d’une double hernie inguino-scrotale volumineuse.

Rien dans les antécédents héréditaires et personnels. Le sujet est bien portant, assez robuste, obèse. Sa double

hernie est apparue, il y a treize ans, et fut complètement négligée. P. B.. a pu, sans jamais porter de bandage, vaquer à ses occupations de professeur de philosophie et de missionnaire. Au début, les hernies rentrent facilement ; mais elles grossissent peu à peu et arrivent à atteindre les grandes dimensions que nous constatons. Le volume augmentant sans cesse, la marche devient difficile et le malade est obligé de marcher les jambes écartées ; de plus, la miction devient génante.

Examen du malade. — P. B... est porteur d’une double hernie inguino-scrotale volumineuse ; il est impossible de rentrer les intestins ; la ventre est plat et les anses intestinales « ont perdu droit de domicile ». Cette double hernie mesure soixante-dix centimètres de circonférence dans le sens horizontal ; le diamètre antéro-postérieur est de quarante-cinq centimètres. La verge a complètement disparu dans le scrotum. Au moment des mictions, l'urine s'écoule en bavant sur les bourses par un orifice en forme d'ombilic.

Les anneaux inguinaux sont très dilatés. L'auscultation du cœur ne révèle rien d’anormal. Le sujet est fatigué par ses occupations pénibles.

M. le professeur DURET ne cache pas à son malade que l'opération sera très laborieuse et qu'avant de la tenter un repos d'un mois serait nécessaire. P. B.… dit que son affection est pour lui une véritable infirmité et qu'il tient à en être débarrassé le plus vite possible.

Devant cette insistance, M. le professeur DURET décide que l'opération aura lieu le 16 septembre 1908. Le malade est préparé comme de coutume par un purgatif et un bain. M. Durer se fait assister du docteur Dominique AUGIER et nous donnons le chloroforme,

Le chirurgien fait selon l'axe oblique de dehors en dedans de la tumeur une incision de quarante centimètres (hernio-laparotomie), comprenant la peau de l'abdomen, le scrotum, l’aponévrose du grand oblique et les muscles de l'abdomen. L'ouverture du sac est facile. Le taxis est tenté, mais sans succès, en raison du grand volume de la hernie ; nous nous trouvons, en effet, en présence d'une

Cliché dû à l’amabilité du D' D. AUGIER

Des

PC Tee

grande partie de l'intestin grèle, de l’épiploon et du colon ascendant. À mesure que l’on tente de les rentrer, les anses intestinales ressortent, « ayant perdu droit de domicile ». M. le professeur Duret enveloppe alors de grandes compresses la masse intestinale, Leur pourtour est introduit dans l’abdomen et ieur plein est utiiisé pour repousser les anses intestinailes dans la cavité abdominaie ; en même temps, chaque fois qu'il a pu faire rentrer une partie du paquet iñnestinal avec une autre compresse comme tampon, il ferme l'anneau inguinal, Ces manœuvres sont tentées pendant une demi-heure sans résultat ; on transporte alors le malade sur une table à renversement.

Le chloroforme, qui était difficile, devient alors plus facile ; le malade respire mieux et est moins pâle. Le chirurgien tente de nouveau de réduire l'intestin avec les grandes compresses et y parvient enfin après un quart d'heure de travail. Le sac herniaire est séparé des parties avoisinantes, disséqué et réséqué au niveau de l'anneau inguinal. On procède ensuite à la réfection de la paroi abdominale. Le péritoine est suturé au catgut ; les muscles et l’aponévrose. du grand oblique au catgut, puis à la soie forte et bien stérilisée, comme nous l'avons indiqué précédemment. La peau est suturée au crin de Florence et on place un gros drain. Après cette intervention longue et laborieuse, le pouls fléchit un peu, nous faisons 1 cent. cube d'huile camphrée et la cure radicale de la hernie droite est ajournée.

Le soir, la température est 36°6 ; le pouls bat à 90° 1 cent. cube de morphine ; nuit bonne.

17 septembre, — T. M. : 26. P. M. : 130. 2 cent. cube d'huile camphrée. Le pansement est renouvelé et est remplacé par un pansement humide ; le pouls étant fréquent, on met de la glace sur le ventre ; le malade se sent bien.

À trois heures de l'après-midi, le pouls est à 160 ; le malade se sent moins bien et son état général s’altère ; dyspnée ; P. B... se plaint du cœur ; l'auscultation nous fait entendre des battements sourds et précipités.

À cind heures, le malade va encore moins bien ; M. le professeur DURET décide alors de faire sauter les

points de suture pour voir s'il ne trouvera pas dans le ventre l'explication de ce mauvais état.

A six heures, la plaie est ouverte sur une étendue de dix centimètres, sans chloroforme ; le chirurgien examine la cavité abdominale, fait l'aspiration et ne voit aucune trace de liquide et aucune menace d’abcès ; il place trois gros drains dans le ventre et fait un pansement humide glace sur le ventre ; 2 cent. cubes d'huile camphrée et 000 gr. de serum de Hayem (1).

A neuf heures, on perçoit à peine le pouls ; M. le professeur DURET revoit son malade ; celui-ci n’urine pas ; nous le sondons et ne recueillons oue cauelaues gouttes d'urine ; 2. cent. cubes d'huile camphrée ; deux sinapismes sur les reins ; trois vessies de glace sur le ventre ; 500 grammes de sérum de Hayem.

À dix heures, le cœur ne réagissant pas sous l'influence de l'huile camphrée, nous injectons 1 cent. cube de la solution ordinaire de caféine.

Le malade sommeille, mais ne souffre pas ; il se trouve très bien et se croit en bonne voie de guérison ; toujours dyspnée.

A onze heures, le pouls est imperceptible ; le malade cause gaiement avec l'entourage.

Le 18 septembre, à une heure du matin, mort en pleine connaissance.

(1) Nous apprenons à ce moment par un ami du malade que celui-ci aurait eu autrefois un peu d'albumine. A cette question posée à ce sujet par M. le professeur Duret, P.B... nia absolument avoir eu de l’albumine ou du sucre dans ses urines, qui auraient été examinées à ce sujet. Devant cette affirmation un nouvel examen avait paru inutile au chirurgien.

HERNIES CRURALES

Il est très rare d'observer des hernies crurales atteignant le volume de celles dont nous avons relaté l’observation, plus rare encore d’avoir à leur faire subir la cure radicale.

LOUMEAU, dans sa thèse sur les Variétés rares de la hernie crurale, s'exprime ainsi : « Il est rare d'observer par l'anneau crural ces hernies énormes que l'on rencontre si fréquemment à la région inguinale et qui constituent pour les malades une infirmité incurable ».

Comme pour les hernies inguinales, notre intention n’est pas de citer tous les procédés imaginés pour la cure radicale des hernies crurales ; nous nous bornerons seulement à énumérer les méthodes employées spécialement dans le cas de hernie crurale volumineuse.

1° PROCÉDÉ DE SALZER.

On taille un lambeau carré comprenant l'aponévrose du pectiné et quelques fibres du muscle ; on le relève autour de sa base qui correspond à la crête pectinéale et on suture son libre à l’arcade crurale.

20 PROCÉDÉ DE SCHWARTZ (de Paris).

SCHWARTZ à eu à opérer une énorme hernie crurale chez un charretier de 56 ans, qui portait une double hernie : celle du côté gauche descendait jusqu’à mi-cuisse ; l'anneau herniaire était extrêmement large et rendait la contention fort difficile. ScHWARTZ pratiqua la cure radicale. Après avoir isolé et réséqué le sac, il ouvrit la ‘gaine du moyen adducteur qui constituait le relief in-

terne de l'énorme fosse qui comblait la hernie, il disséqua de ce muscle un lambeau de 6 centimètres, qu'il détacha pour venir l'appliquer, en le laissant adhérent par son pédicule supérieur, contre l'anneau crural effondré. Il fut suturé en haut à l’arcade crurale, en bas à l’aponévrose du pectiné, en dedans à la gaine des vaisseaux par quelques points de suture à la soie fine. Sutures profondes et superficielles ; réunion sans drainage. Le malade guérit et sortit de l'hôpital au bout de trois semaines avec une paroi solide au niveau du trajet crural contrastant avec la faiblesse de la paroi abdominale.