OBSERVATION XXXIV

H.Durer.--Hernie crurale du volume d’une têle chez un homme. Le cœcum, le colon ascendant, 1 mêétre d'intestin grêle et une masse épiploique la constituent. Hernio-laparotomie pour cure radicale, guérison+(1)

Marc, Jean, 57 ans, journalier, ancien métallurgiste à Hautmont, où il fait un travail pénible, a vu la tumeur qu'il porte dans la région inguino-crurale débuter, il y a vingt-deux ans.

Elle a subi une augmentation progressive, surtout depuis deux ans.

Il s'agit d’une hernie du volume d'une tête d'enfant, mesurant dix-sept centimètres dans son diamètre transversal et seize dans le vertical, avec une circonférence de trente-sept centimètres.

L'aspect général est celui d'une sphère un peu aplatie.

Elle commence en haut au-dessus de l’arcade de Fallope, sur laquelle elle empiète un peu ; elle recouvre tout le triangle de Scarpa et descend jusqu'à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. En dehors, elle s’avance jusqu'à deux travers de doigt de l’épine iliaque antérosupérieure, et en dedans, elle confine à la verge.

La largeur de son pédicule est de douze centimètres dans tous les sens.

A sa surface, la peau présente une cicatrice plate déterminée par les pressions d'un bandage concave dont il fait usage ; elle est mince et souple en haut, plus épaisse à la partie inférieure, où elle présente un réseau veineux à larges mailles ; en dedans, elle est revêtue de poils se continuant avec ceux du pubis.

À ia percussion, la tumeur a une sonorité tympanique ; elle présente du gargouillement, de l'impulsion à la toux, etc.

La réduction totale ‘est impossible ; c’est à peine si on peut faire rentrer un tiers de la masse.

(1) Journal des Sciences Médicales de Lille, 1908, no 6.

Elle est mobile de bas en haut et peut être renversée en partie sur le ventre ; sa cavité paraît occupée par des anses intestinales distendues, et à la palpation, on ne trouve pas de traces bien nettes de la présence de lépiploon.

Testicules normaux. Le canal inguinal est élargi, mais libre, et aucune anse intestinale ne s’y engage sous l’impulsion de la toux.

Pas de troubles digestifs.

Diagnostic : grosse hernie crurale à contenu intestinal, Opération par M. le professeur Duret, le 25 octobre 1907.

L'opérateur fait, selon l'axe oblique, de dehors en dedans de la tumeur, deux incisions curvilignes se regardant par leurs concavités, de manière à circonscrire un lambeau elliptique comprenant la cicatrice, qui sera enlevée.

On ouvre ensuite le sac ; il contient plus d’un mètre d'intestin grêle et une portion notable du gros intestin, le cœcum avec son appendice et une bonne partie du colon ascendant. De plus, on trouve un paquet épiploïque adhérent à la partie inférieure du sac.

On libère cette adhérence après ligature et on résèque la partie herniée de l’épiploon, qui atteint le volume d’un poing.

L’intestin grèle est libre et on parvient assez facilement à le réduire par l'anneau crural très élargi. Celui-ci admet aisément trois ou quatré doigts. À sa partie externe, on voit nettement les vaisseaux fémoraux, occupant une por. tion très superficielle, presque sous-cutanée.

Le gros intestin, au contraire, a glissé dans le sac avec ses attaches et présente une adhérence charnue naturelle, selon lexpression de Scarpa, dans toute sa hauteur.

Pour obtenir sa réduction, ou plutôt son refoulement complet, le chirurgien est obligé d'agrandir et de prolonger vers le haut et du côté de l’épine iliaque son incision cutanée ; puis, de débrider et même d'ouvrir largement lanneau crural, jusqu’à sectionner l’arcade de Fallope et la paroi abdominale au-dessus de celle-ci dans l'étendue de quatre travers de doigt.

Il pratique ainsi une véritable hernio-laparotomie. C’est

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Cliché dû à l’obligeance du D' Besson

alors seulement qu'on peut achever de réduire l'intestin grèle et faire rentrer dans le ventre tout le gros intestin.

Le sas herniaire est ensuite séparé des parties voisines, disséqué et réséqué au voisinage de l'anneau crural.

Il faut alors procéder à la réfection de la paroi abdominale et de l’arcade crurale incisée.

Dans ce but, après avoir répéré les deux lèvres du péritoine au-dessus et au niveau de l’arcade de Fallope avec des pinces à forci-pressure, on le ferme par une suture continue au catgut jusqu'au-dessous de l’arcade.

De la même manière, on recoud les feuillets aponévrotiques de la paroi et l’arcade elle-même, très solidement

Restent alors, l'anneau crural et le collet du sac formant une sorte de gouttière ; celle-ci est soigneusement fermée par trois ligatures au catgut passées autour du collet avec une aiguille courbe.

Puis, on consolide toutes les sutures continues au catgut, de la paroi, de l’arcade et de l’anneau, à laide de six sutures à la soie passées à travers les parties déjà réunies en se servant de la même aiguille. Ces sutures sont séparées.

Pour ässurer la fermeture de l'anneau crural déjà très rétréci, on suture au catgut, puis à la soie, le ligament de Gimbernat, à l’aponévrose du pectiné ; de même en dedans, autant que possible, en cotoyant les vaisseaux fémoraux, mais en évitant de les blesser ; on abaisse l’arcade de Fallope et on la suture à laponévrose d’enveloppe et aux parties molles de Ia cuisse.

Puis, tout le tissu cellulo-adipeux du triangle de Scarpa, formant une gouttière profonde, est réuni par une suture continue au catgut, de façon à fermer la gouttière et à la réduire à un étroit canal, susceptible seulement de contenir un drain, qui vient se terminer dans la partie déclive de la face interne de la cuisse.

Suture de la peau avec trois ou quatre anses de crin de Florence et des séries d'agrafes.

Suites opératoires excellentes. Le ? novembre, on enlève les fils et les agrafes.

Le10 novembre, plaie complètement cicatrisée. Guérison,

Le malade sort le 20 novembre.