I. — Anatomie de la hernie directe

* La connaissance du point faible permet de compren- Û dre l'anatomie de la hernie directe qui fait issue à son niveau. | Si l’on porte le doigt, par la cavité abdominale, au . niveau de la fossette inguinale moyenne, et qu’on le pousse d’arrière en avant, il se coiffe du péritoine, du fascia sous-péritonéal et du fascia transversalis, pour sortir directement par l’anneau inguinal superficiel situé en regard. À ce moment, suivant la remarque de His (3), ‘il est bridé latéralement par deux groupes de formations fibreuses réalisant deux cercles, l’un profond, l’autre superficiel. Le cercle profond est bridé, en dehors, par le ligament de Hesselbach, en dedans, par le ligament de Henle et le tendon conjoint ; le cercle superficiel est bridé par les deux piliers inguinaux. : Ainsi, le doigt a réalisé la marche d’une hernie directe : ayant effondré le point faible du canal inguinal. Nous étudierons le sac, puis le contenu.

1. Dans un cas rapporté par Delfino, le tendon conjoint était divisé en deux faisceaux, l’externe s’insérait à L'ÉpIRes du pubis, l’interne se jetait sur la gaine du droit.

2. Wilhelm His. Die anatomische Nomenclalur ; supplément Band. Archiv für anatomie und Entwickelung sgeschichte ; 1895, p. 122.

PNR ASE

À. — Sac.

t - 1° Constitution. — Lorsqu'un viscère se présente à la fossette moyenne du péritoine et que la paroi cède, il se coiffe des plans suivants : ,

a) Le péritoine forme l'enveloppe interne, sauf dans le cas de cysiocèle extra-péritonéale. '

b) Le tissu cellulaire sous-péritonéal tapisse la face externe de la séreuse et — fait digne de remarque — présente généralement une surcharge graisseuse capable de lui donner une épaisseur très notable, contrairement à ce qui s’observe d’ordinaire dans la hernie commune Le développement du tissu adipeux dans le sac dela hernie directe constitue un caractère important, il donne lieu à la formation du lipome herniaire dont l'existence est de règle à peu près constante.

c) L'enveloppe externe est constituée par le fascia transversalis qui a cédé dans toute l’aire du triangle de Hesselbach.

Ce fait a été établi par les dissections de A. Broca, en 1888.

En analysant les dissections de Cloquet, on y voit que cet auteur admet dans plusieurs cas que la hernie s’est produite par un orifice du fascia transversalis. Macready admet aussi la possibilité de hernie par éraillure du fascia.

Mais Popinion de Broca basée sur des examens minutieux est certainement la plus fondée ; elle est adoptée par Forgue. À son appui, nous pouvons encore ci-

ter la dissection de Reverdin (1) : hernie directe étranglée dans un effort, chez un homme de 54 ans. On peut aussi voir au musée Dupuytren, sous le n° 232, une préparation de Cloquet (1816): hernie directe double recouverte par le fascia transversalis et le crémaster.

Tous les opérateurs ont, d’ailleurs, pu remarquer, au cours des cures radicales, que dans les cas si fréquents de pointe de hernie directe, celle-ci fait bomber le fascia transversalis qui forme un plan continu au devant de la hernie.

Le sac ainsi formé peut demeurer interstitiel, mais s’il grossit, il se présente à l’anneau inguinal superficiel audessus de l’épine du pubis et finit par le franchir : d’où, trois degrés à la hernie directe. <

Pointe de hernie. — Simple distension de la zone faible. Les opérateurs qui ont rencontré ce type très fréquent signalent généralement qu'ils ont eu affaire à une éventration plutôt qu'à une hernie véritable, et qu'ils se sont contentés de refaire la paroi sans ouvrir le sac.

Hernie interstitielle. — La tuméfaction se développe derrière l’aponévrose du grand oblique.

Hernie complète. — La tuméfaction sort par l’anneau externe et constitue une dilatation fusiforme qui descend plus ou moins vers la racine des bourses contre le ligament suspenseur de la verge. :

La hernie directe est assez rarement volumineuse et reste d'ordinaire à l’état de bubonocèle. Elle peut néanmoins devenir franchement scrotale, comme il résulte des observations de Broca et comme nous l’avons vu une