Bull. de la Soc, Anat., déc

fois (obs. * I). En général, n’étant pas guidée vers le testicule, comme les hernies communes intra-funiculaires, elle se développe plutôt vers le tissu cellulaire superficiel de la région inguino-pubienne. Le développement du sac est d’ailleurs entravé en bas par le faisceau interne du crémaster. Celui-ci, formé surtout de fibres tendineuses puisqu'il continue le faisceau externe après réflexion sur la tunique fibreuse du cordon, remonte, franchit l’anneau inguinal superficiel, passe derrière le pilier interne et vient confondre son insertion sur l’'épine du pubis avec celle du petit oblique.

Fic. 2, — Hernie directe bridée en bas par le crémaster.

Les anses crémastériennes soutiennent la hernie (fig: 23% après que le fascia transversalis a complètement cédé, et telle est, selon nous, la véritable raison anatomique de ce caractère partout signalé : le défaut ordi-

naire de tendance de la hernie à descendre dans les bourses (1).

. 2° Rapports du sac de la hernie directe. — + Avec le cordon. — La hernie directe complète, bridée, comme nous venons de le voir, par le crémaster est placée à côté du cordon, à son çontact immédiat. Dans la règle, au niveau du canal inguinal, Le cordon est placé au côté externe de la hernie (2). Il peut toutefois passer au devant de la hernie, puis descendre dans les bourses à son côté interne (Todd. Dublin Hosp: Rep., 1817, i. 231). J'ai vu, une fois (obs. VIIL), cette disposition qui a été décrite par L. Picqué.

1.Tous les auteurs n’ont pas admis l’éxistence du crémaster autour du sac de la hernie directe. Cependant Broca écrit : « Toudes. les hernies qu sortent de l'anneau externe sont recouverles par le crémaster. Il est bien certain’ que la ‘hernie directe peut être para-inguinale et descendre en dehors du crémaster,: tout

comme la hernie externe. Mais je n’ai jamais rencontré cette.

disposition et toujours, sur'mes dissections, j'ai vu le crémaster autour du sac. » (Bull. Soc. Anat., 1888).

Dans plusieurs des observations que nous avons relevées,

l’opérateur note expressément l’existenceé d’une gaine crémastérienne. Ne? |

En outre, dans ces cas, le crémaster est plus ou moins hypertrophié. Scarpa avait remarqué le fait (Trazté des hernies ; trad. Cayol, p. 48) et Rochard écrit que, dans les hernies & faiblesse, « la gracilité du petit oblique est compensée par un Réveliphe An exagéré du crérmaster externe ».

2. Divers auteurs avant Scarpa l'avait, remarqué: ce, dernier insisfe, sur le fait qu’on évite: d'ordinaire l’ épigastrique en débridant du côté opposé au cordon.

Broca a établi, comme Léiane le règle, la Situation externe du

cordon. £ ) te ue ë

À — 31 — Selon Macready, les éléments du cordon pourräient mème être séparés et dissociés (?).

b) Au niveau du collet. — La hernié directe est essentiellement caractérisée par la présence des vaisseaux épigastriques contre le bord externe. Ceux-ci peuvent être séparés du collet par des éléments fibreux (obs. VI

et VIIT) ;le fait est signalé dans les observations 41 et 92

de Cloquet où cet auteur signale, en même temps, qué le fascia transversalis est repoussé pa la hernie sans

présenter d’orifice.

Le collet est large (1), puisqu'il s’agit d’une hernie par refoulement’; il est d'autant plus large que la hernie est plus ancienne.

IL est limité, en bas, par l arcade crurale, en haut, par l'arche musculo-tendineuse, en dedans, par Je tendon conjoint ou — après refoulement de ce dernier — par le

ligament de Henle tassé contre le bord latéral du droit,

en dehors, par les vaisseaux épigastriques, le ligament

de Hesselbach et Le cordon spermatique.

Dans les cas moins nombreux où l’on NOÉ la hernie :

sortir par une boulonnière anormale de la paroi, Par-

tère épigastrique embrasse toujours le bord externe du collet.

c) Résumé des données anatomiques, au point de vue opératoire. — Après incision de la peau, du tissu cellulaire et de l’aponévrose du grand oblique, on rencontre le sac à la surface duquel sont étalées des anses cré-

1. Dans trois dissections relatées en détail, Broca note, pour le collet, les dimensions suivantes :

Obs. 1 : 2 doigts.

Obs. 2: 2 doigts.

Obs. 3: 3 doigts.

Linptee

mastériennes plus ou moins visibles. Leur dissociation permet d'isoler un sac globuleux et chargé de graisse qui se sépare aisément du cordon spermatique avec le quel il n’affecte qu’un rapport de voisinage. Une traction exercée sur le cordon meten évidence les vaisseaux épigastriques qui le séparent du collet de la hernie : signe de précision permettant de distinguer la hernie directe des vieilles hernies obliques externes à trajet rectifié par le phénomène dela migration des anneaux (1).

Il arrive parfois que le développement considérable du lipome herniaire rend très difficile la découverte du sac qui est petit et central (obs. X, p. 77). Il est indispensable néanmoins de le rechercher par une dissection très prudente au cours de laquelle on aura, sans cesse, présente à l'esprit l'existence possible d’une cystocèle extra-péritonéale.

Dans cette variété qui est fréquente, l’instrument, après avoir incisé la graisse, rencontre une paroi plus ou moins épaisse que beaucoup d’opérateurs, et non des moins célèbres, ont incisée croyant ouvrir le sac péritonéal. On est souvent prévenu de l’approche de la vessie par une hémorragie due aux veines prévésicales.

Mème si l’on trouve la vessie, il faudra encore rechercher, en dehors, l'existence d’un sac péritonéal, ausein

- du lipome, pour pouvoir supprimer toute amorce de hernie. On trouvera relatées plus loin deux observations où l’opérateur rencontra côte à côte une entérocèle et une cystocèle extra-péritonéale (obs. V, p. 68, et obs. I, p. 65).

Dans les cas types d’entérocèle ou d’épiplocèle, une