B. — SIGNES DE PROBABILITÉ

Ce sont ceux qui résultent de la situation de la hernie à la partie interne de la région inguinale.

1° La hernie directe ne forme pas une dilatation cylindrique de tout le trajet inguinal ; elle repousse simplement sa partie interne et, lorsqu'elle est bilatéralé, ce qui est presque la règle, elle présente un aspect caractéristique : la double saillie sus-pubienne juxta-médiane (fig. 3, p. 53).En effet, la hernie directe demeure le plus souvent haut située, même lorsqu'elle acquiert un volume considérable (fig. 8, p. 71). Les commémora-

L'ere

tifs précisent que cetie hernie a débuté tout à fait à la partie interne et n’a pas progressé, peu à peu, de dehors en dedans. k \

9 Le doigt reconnaît l'existence d’un trajet court el

+ pe L Fig, 3. — Double saillie sous-pubienne,

direct constitué par yn anneau largement ouvert ; il pénètre immédiatement dans le ventre, sans parcourir le canal inguinal.

Cette manœuvre permet une réduction très facile qui se fait sans gargouillement, mais la hernie se reproduit sans aucun effort du malade, dès qu’on retire le doigt. On peut sentir très nettement le pubis, en bas, le grand droit, en dedans, le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, en haut.

C. — SIGNE DE CERTITUDE : CONSTATATION DÜ SIÈGE DES BATTEMENTS DE L'ARTÈRE ÉPIGASTRIQUE EN DEHORS DU COLLET.

C’est le seul signe qui puisse entraîner une certitude absolue.

Pour le rechercher, il faut, selon les indications de Felizet,après avoir invaginé tout le sac dans l’abdomen, ramener l'index d’arrière en avant pour comprimer l'artère contre le bord de l’orifice profond. La perception des battements entre l’index etfêle pouce est parfois difficile, elle peut ètre impossible si le sac est entouré d’un lipome épais. Toutefois, un observateur attentif doit les reconnaître dans la plupart des cas sur une paroi bien relâchée,

En résumé, lorsque la hernie est peu volumineuse, le diagnostic de sa variété peut être porté (1). Lorsqu'elle devient scrotale, et en l'absence des battements de l'artère épigastrique, le diagnostic différentiel peut être très difficile entre la hernie directe et la hernie

oblique externe à trajet rectifié. *

LI ] E) Diagnostic différentiel de la hernie directe et de la hernie oblique externe à trajet rectifié.

Lorsqu'une hernie oblique externe, commune, a rectifié son trajet par le phénomène de la migration des anneaux, le problème devient délicat. Toutefois, en dehors même de ia constatation du siège de l'épigastrique, certains caractères contribuent à orienter le diagnostic,

1° La hernie oblique à trajet rectifié est ancienne et remon(e à la jeunesse, tandis que la hernie directe est

apparue tard.

l. « On peut dire, en générai. que lorsqu'on aura sous les yeux une hernie inguinale peu développée, les signes indiqués Par Hesselbach suffiront pour reconnaître si elle est interne ôu. externe... » (Scarpa),.

2° Quand la Late directe descend dans les bourses ce qui est rare, son collet est extrèmement large. 3 Selon Berger, dans l’oblique rectifiée,le doigt ex- plorateur perçoit un anneau composé de plans durs et résistants ; au contraire, dans la hernie directe, le doigt n'éprouve au niveau de l’anneau que la sensation de plans affaiblis et dépressibles.

Diagnostic de la hernie oblique interne.

Ce diagnostic est ordinairement facile, sauf dans les cas d’étranglement.

Il s’agit d’une hernie peu volumineuse, d’un bubonocèle. Elle est située à la partie la plus interne de la région inguinale : ordinairement elle ne fait pas issue par Fanneau superficiel, mais soulève le pilier interne. Le doigt introduit dans l'anneau superficiel reconnaît une tuméfaction développée entre celui-ci et la symphyse. Signalons accessoirement les accidents d’étranglement à répétition, la fréquence des troubles vésicaux, même s’il ne s’agit pas de cystocèle (Mantelli). La cystoscopie serait d’un certain secours (cas de Draudt). Le siège très particulier de la hernie oblique interne ne peut pas la faire confondre avec la hernie oblique externe, mais il faut savoir la distinguer de la hernie . directe et de la hernie crurale.

4° Diagnostic avec la hernie directe. Le trajet de l’o- blique interne est nettement oblique en arrière et en dedans, sauf dans les cas où cette hernie devenue ancienne a rectifié son trajet par un mécauisme analogue à celui qui a été décrit pour l’oblique externe. En ce

cas, le diagnostic devient difficile. On tiendra compte du siège très interne de la tumeur, de l’absence ordinaire des battements de l’épigastrique, de l’étroitesse relative du collet.

2° Diagnostic avec la hernie crurale. Il peut être particulièrement difficile, et avait même été impossible dans le cas de Predieri rapporté par d’Este. Il est vrai qu’il y avait coexistence des deux variétés.

On le fera par les procédés habituels de diagnostic entre les hernies inguinale et crurale.

COMPLICATIONS DES HERNIES JUXTA-FUNICULAIRES DIRECTE ET OBLIQUE INTERNE

Elles peuvent présenter les mêmes complications que les hernies communes. |

Étranglement herniaire. — Il n’est pas rare.

I. — Duret dit même, à l’occasion des hernies directes: « Sous l’influence du moindre effort, elles s’étranglent d'emblée...» Signalons l’observation de Trélat et Duguet (1). Le malade doni il s’agit.était atteint depuis quelque temps de hernie bilatérale, lorsque celle du côté droit s’étrangla dans uneffort. A l'opération, onremarqua l'abondance de la graisse autour du sac. L’autopsie permit de disséquer deux hernies directes.

Signalons le cas de Reverdin (2), avec autopsie également. Ce cas très intéressant montre qu'une hernie directe, même très petite peut s’étrangler. Il s'agissait d’un homme entré dans le service de Guyon pour phénomènes d'occlusion intestinale. Il avait depuis trois ans une petite hernie interstitielle. Au moment des acci-