DEUXIÈME PARTIE

Mais si l’érysipèle agit comme ces pyrexies, il doit être permis de le ranger parmi ces maladies générales. Nous devons retrouver dans son origine, sa nature, sa pathogénie des caractères analogues à ceux de ces fièvres infectieuses.

L'érysipèle peut être défini : une maladie spécifique et contagieuse, caractérisée par une inflammation spéciale de la peau, nullement en rapport avec les accidents généraux. Le même sujet peut être affecté plus d’une fois.

Décrit dès les temps les plus reculés de l’histoire de la médecine, nous en trouvons une description détaillée, tant au point de vue médical que chirurgical, dans les œuvres d’Hypocrate, qui l’avait parfaitement isolé des autres affections cutanées avec lesquelles il fut confondu plus tard. Ce grand observateur nous dit : « Tumor rubicundus ad erysipelahs naturam accedens in facie oculis utrisque..….…. febris et rigor corripuit. Interdum ulcus se recte habeat. »

Celse, Galien s’attachèrent beaucoup plus à élaborer

une théorie sur la nature de l’érysipèle, qu'à donner une description des symptômes de cette affection, qu'ils attribuëérent à une humeur bilieuse tendant à s'échapper de la peau, là où se manifeste l’exanthème. Les derniers grecs et romains, en ne donnant comme traitement de l'érysipèle que des topiques adoucissants ou repercussifs, font supposer qu'ils croyaient à son origine purement locale. Depuis ces anciens écrivains, les auteurs n’ont rien créé de nouveau touchant l’exanthème qui nous occupe. Partisans de l’une ou de l’autre théorie de leurs devanciers, ils n’ont guère élucidé les questions que l’on s’est posées de tout temps sur l’étiologie, sur l'origine de l’érysipèle, livrées à tant d’hypothèses.

De nos jours, la division de l’érysipèle en #aumatique et spontané est fortement battue en brèche, car l’origine spontanée de cette affection est difficile à démontrer et fort discutable ; elle ne concorde nullement avec l'observation des faits. Maurice Raynaud, dans sa division de l’érysipèle en médical et chirurgical, ne nous apprend rien sur la nature de cette maladie ; il laisse supposer que dans beaucoup de cas elle peut naître sous l'influence seule du traumatisme. C'était, du reste, l'opinion de Piorry et de Trousseau, qui ne cessaient de répéter dans leurs cliniques : « Observez attentivement les faits que vous rencontrerez, et, sinon toujours du moins dans la presque universalité des cas, vous trouverez un point quelconque du visage, à l’angle de l'œil, aux lèvres. une petite lésion des téguments.

En définitive, s’il faut, bien entendu, tenir compte de la prédisposition individuelle, et plus encore de l’influence d’une cause générale dont la nature nous échappe,

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il est besoin aussi d’une cause occasionnelle, déterminante; cette cause à donc une part essentielle, et non pas secondaire au développement de la maladie. Que dans quelques circonstances, sous l'influence d’une épidémie, l’érysipèle se développe indépendamment de tout traumatisme; ce sont des faits exceptionnels, et dans les cas où la cause occasionnelle semble faire défaut on finit souvent par la découvrir. »

Néanmoins, un peu plus loin, après avoir eité quelques exemples à l'appui de son dire, ce grand clinicien avouait : « Que dans les cas où les recherches les plus minutieuses ne permettaient pas de découvrir la moindre lésion, il fallait donner à ces faits, indéniables du reste, une interprétation différente. Comme on le voit, Trousseau était obligé d'admettre des érysipèles non traumatiques, qu'il ne savait comment expliquer, et il était forcé dans certains cas de croire à l’origine extérieure de l'érysipèle.

Gosselin !, partisan lui aussi de l’origine traumatique de l'érysipèle, s'exprime ainsi : « Il existe donc quelque chose dans l’air à cette époque (février et mars), froide et humide, pour le développement de cette affection, sur les solutions de continuité accidentelles où opératoires. Mais à côté de ce quelque chose que nous comprenons sans pouvoir le saisir, il y a l'inconnu, le mode de développement... » Traitant de la nature de cette maladie, il dit : « Mais avec cette entité il y a autre chose, puisque l'érysipèle est une grosse maladie générale plus ou

1 Gazetle des Hôpilaur, 20 octobre 1881.

moins grave. Elle est grave, puisque d’antres organes tendent à devenir malades à leur tour. Mais à quoi est due cette affection? On dit que c’est une maladie inflammatoire infectieuse, dans laquelle l'infection peut être portée assez loin pour devenir contagieuse. Mais comment l'infection se produit-elle? On est tenté de croire que l'absorption se fait par les lymphatiques où le réseau veineux, qu'il y passe un quelque chose qui se rend dans le torrent circulatoire, un quelque chose que l’on appelle un miasme atmosphérique. » Lorsqu'on étudie les faits cliniques soumis à l'observation, on voit, en effet, que tout, dans l’histoire de cette affection, prouve que c’est une maladie générale infectieuse, qui peut bouleverser la constitution et exercer une action plus profonde et plus grande que ne le fait une phlegemasie cutanée.

Examinons la symptomatologie de l’érysipèle : qu’observons-nous d’abord? C’est une manifestation plus ou moins vive de phénomènes généraux, nullement en rapport avec la lésion locale, qui ne se montrera que plusieurs heures après les premiers troubles observés. Comme on le voit, la maladie est d'emblée générale, l'organisme paraît impressionné en entier, la fièvre est due sans aucun doute à la pénétration du poison dans l’économie.

Les ganglions où se rendent les lymphatiques de la rêgion sont constamment douloureux, tuméfiés ; ce phénomène précède toujours de plusieurs heures l'apparition de l’exanthème; ce retentissement sur les ganglions est une preuve de la propagation du virus dans l'organisme, et ne peut pas être attribuë, comme l'ont fait quelques auteurs, aux phénomènes inflammatoires cutanés. Ceux-ci

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se manifestent cinq ou six heures après le début des symptômes généraux, et sont marqués, comme toutes les autres fièvres infectieuses, par une défervescence de la température lors de leur apparition. La marche de la fiévre est, du reste, en harmonie parfaite avec celle de ces pyrexies; comme dans la fièvre typhoïde, nous observons une légère rémission dans la matinée. On voit la température baisser peu à peu si la maladie marche vers la guérison. Le bien-être revient progressivement. Si, au contraire, elle doit se terminer fatalement, nous remarquons, comme dans les pyrexies dont nous avons parlé, une élévation thermique considérable, et le malade est emporté par l’adynamie.

Les complications de l’érysipéle n’ont-elles pas une grande analogie avec celles de la rougeole, de la variole, de la fièvre continue. Les endocardites, les péricardites, les pleurésies, les fluxions purulentes articulaires, les abcès ne sont-ils pas la conséquence, malheureusement trop fréquente, de l’exanthème qui nous occupe ? Combien de fois n’a-t-on pas observé ces complications chez des sujets dont la manifestation cutanée était peu importante ?

Les nécropsies des érysipélateux nous fournissent aussi une preuve de la nature infectieuse de cette affection. La diffluence du sang, le peu de consistance des caillots cardiaques, l’absence de caillots veineux, la friabilité des vaisseaux, le trouble de la striation musculaire, ne sont-ils pas comparables aux lésions que nous trouvons aux autopsies des typhiques et des varioleux ?

Cette similitude dans la symptomatologie et l'anatomie

pathologique de l’érysipéle et des fièvres éruptives doit nous faire admettre l'existence d’un agent spécifique qui à infecté notre organisme. Mais quelle est l’origine de cet agent infectieux? Est-ce nn miasme? Est-ce un contage? L'étude des circonstances dans lesquelles il se développe nous permettront peut-être de trancher cette question.

Il y a quelques années, un écrivain anglais employait ce langage : « Aujourd’hui il n’est pas plus douteux que l'érysipèle est produit par les gaz d’égoûts, qu'il ne l’est que la fièvre typhoïde est le plus souvent due à une eau impure. »

Stylle, dans son article Ærysipèle, dans l'Encyclopédie internationale, nous donne plusieurs observations qui sembleraient confirmer cette opinion. Dans bon nombre de cas, on a vu des épidémies coïncider avec l’engorgement des conduits de vidange, leur communication avec les égoûts municipaux, ou leur perméabilité aux gaz et aux liquides fournis par les déjections. La réparation de ces tuyaux mettait fin à ces épidémies. Comme exemple de cette influence, on a relaté les cas de l’asile des aliénés du comté de Sommerset (Angleterre). Entre le mois de décembre et le mois de mai suivant, il y eut trente-deux érysipèles, dont quatre se terminèrent fatalement. L'enquête montra qu'aucun des tuyaux de vidange n'était ventilé, qu'un d’eux ayait une communication avec l’êgoût principal, que la plupart étaient de plomb et rongés par les rats. Enfin, que le tuyau principal avait, dans une occasion, été bouché sur une longueur de trois ou quatre mètres. Suivant la même autorité, dans un grand hôpital de Londres, la défectuosité dans

2 CHR la ventilation, avait provoqué beaucoup d’érysipèles, qui cessérent dès qu'on modifia les soupapes et les tuyaux de ventilation.

A l'infirmerie royale de Manchester, on avait observé des épidémies répétées d’érysipèles traumatiques, que l’on inputa à un système de vidange absolument honteux et à l'encombrement de l'établissement par les malades et les gens de ce service. Les walter-closets, les bains, les communs et les tuyaux de vidange, étaient placés dans l'intérieur du bâtiment et plusieurs des closets étaient sans communication avec l'air extérieur.

A l'hôpital de Middlesex, à Londres, on avait remarqué que les seuls malades atteints d’érysipéles dans une certaine salle, étaient ceux qui occupaient deux lits voisins ; après avoir longtemps recherché, mais en vain, la cause de cette particularité, on découvrit que le conduit d'un water-closet, qui passait derrière le plâtre de la muraille en ce point, était en mauvais état. On le répara et il n’y eut plus d’érysipèles pour le moment.

Begbie raconte qu'une famille nouvellement arrivée à Edimbourg, fut affectée d’érysipèle, imputable aux émanations d’une matière végétale en décomposition; ce qu'il y a d’intéressant dans cette observation, c’est que les habitants de la maison infectée ne furent pas atteints; ils s'étaient sans aucun doute habituës à cette atmosphère empoisonnée.

Tous ces faits indéniables prouvent bien qu'il se forme un miasme que semble favoriser, mais accidentellement, le temps froid et humide en décomposant les matières organiques et favorisant leur putréfaction. Mais quel

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est ce miasme, on n’en sait rien, et la difficulté d’expliquer son origine est mise en lumière par cette remarque de Callender, qui ne remonte qu'a 1878 : « L'érysipèle paraît naître de l'irritation produite par quelque « sécrétion âcre, » qu’on laisse à tort séjourner dans une plaie. L'expression « sécrétion âcre » est familière, mais ne dit rien de précis sur la manière dont on est infecté, ou sur la nature du liquide ou du miasme que nous ne connaissons pas.

L'hiver, lorsque l’atmosphère est chargé d'électricité, on a remarqué des épidémies d’érysipèles assez nombreuses; mais ne pourrions-nous pas objecter que l'hiver, les appartements étant fermés, les habitations closes, l'air se renouvelle difficilement, et favorise l'extension du poison parmi les habitants. Ne pourrions-nous pas objecter, dans ces cas particuliers, que la propagation véritable de la maladie est la contagion, et c’est du reste la plus ordinaire, c’est celle qui se présente le plus souvent dans la clinique.

En effet, si dans le paragraphe précédent nous avons cité quelques exemples d’érysipèles provoqués par les exhalaisons des effluves des eaux stagnantes, par les miasmes des matières organiques en décomposition, nous devons rechercher le plus souvent l’origine des épidémies dans le contage qui peut se propager de trois manières:

Propagation par contagion directe ; Propagation par voie indirecte:

Propagation par inoculation :

A Quelques expériences assez récentes semblent devoir nous faire admettre ce dernier mode de propagation.

Ces divers modes de transmission de l’érysipéle furent longtemps repoussés par l'Ecole frânçaise ; admis depuis longues années par les cliniciens anglais, qui ne cessaient de publier des observations à l'appui de leur assertion, nous fûmes bientôt obligés de nous rendre à l'évidence.

Riedlin (1709, de curandis hominum observ. CCIV) en a publié de curieuses : « Une pauvre femme ayant veilé une autre malade atteinte d’érysipéle. » Wells, 1800, Willams ont rapporté de nombreux cas de contagion.

Depuis, les recherches sur ce point de doctrine ont été poussées si activement, les observations ont été si nombreuses, si concluantes que les cliniciens français ont accepté la contagion de l’érysipèle, malgré les efforts de Boyer, Velpeau, Desprès, etc...

Grisolles, dans son traité de pathologie interne, t. Ier, s'exprime ainsi : «Jusqu'à ces derniers temps j'avais pensé que l’érysipèle n'était pas contagieux; mais les faits observés en 1861, où je vis la maladie se transmettre manifestement à plusieurs personnes, me font admettre aujourd’hui que dans certains cas, rares sans doute, l’érysipèle est une affection transmissible. » Fenestre, Martin, Blockberger, Gosselin relatent de nombreux exemples indubitables de contagion. Gosselin, dans son rapport à l’Académie de médecine sur le mémoire de Blin, se déclare partisan de la contagion et cite l’observation d’une dame qui, opérée d’un enchondrome, com-

OO muniqua la maladie aux personnes qui lui donnaient des soins.

Si ce point de doctrine a mis si longtemps à se faire accepter, si la contagion de l’érysipèle a été si discutée, c'est qu'elle ne parait pas aussi évidente que celle de la variole ou de la rougeole, mais nous ne devons pourtant pas oublier qu'il y a des degrés dans la contagion des diverses maladies. Nous ne devons pas ignorer que la dyssenterie, par exemple, sporadique et non contagieuse dans certaines conditions, à donné lieu dans d’autres à des épidémies malheureusement trop meurtrières.

Trousseau, traitant de la dyssenterie, disait : « Les causes que je viens de citer (misère, privation, froid), ne sont qu'occasionnelles.

Indépendamment d’elles, il faut quelque chose de plus et ce quelque chose que nous ne connaissons que par ses effets, est ce que nous appelons la constitution épidémique. » Comme l’érysipèle, la dyssenterie est quelquefois contagieuse, et la contagion est probablement due aux déjections dyssentériques.

Nous avons cru devoir faire ce rapprochement entre l'érysipèle et cette dernière maladie pour spécifier ce que nous entendons dire en affirmant que l’érysipèle est contagieux.

Nous ne prétendons pas qu'il l’est autant que la variole, la peste à bubons, le choléra, mais quoique quelquefois sporadique, comme la dyssenterie, il peut, lorsqu'il trouve un terrain favorable à son développement, devenir aussi infectieux que les fiévres éruptives,

et cela nous suffit pour que nous puissions affirmer qu’il doit être rangè parmi les maladies générales. En effet, comment se transmet une maladie générale ?

De trois manières : par contagion directe, indirecte et par inoculation.

Mais les preuves fournies feront voir que l’érysipèle peut se propager de ces diverses manières. Les exemples de contagion directe sont les plus nombreux; la transmission directe du contage de l’homme malade à

l'homme sain est la plus communément observée en clinique.

Gosselin, dans son article Ærysipéle, nous fournit de nombreuses observations.

« J'ai reçu, nous dit ce grand chirurgien, en 1866, à l'hôpital de la Pitié, une jeune femme de 23 ans qui portait un érysipèle de tout le membre inférieur droit, sans phlegmon ni abcès, mais avec tout le cortège des phénomènes typhoïdes. Cet érysipèle avait paru autour d’une écorchure de la jambe, et alors que la malade venait de donner des soins à un jeune homme, atteint d’un érysipèle de la face, dont elle n’avait quitté la chambre ni le jour ni la nuit pendant vingt-deux jours.

« L'année suivante, dans le même hôpital, j'ai eu à traiter un homme de 50 ans, qui venait de soigner son fils et sa femme, successivement atteints d’érysipèle de la face. Il avait lui-même un érysipèle de la jambe gauche, qui avait commencé autour d’une croûte ecthymateuse et qui se termina heureusement. »

Ch. Martin, en 1863, signale une étiologie analogue. Gosselin avait fait une longue incision à la cuisse droite

d'un malade pour lablation d'un séquestre ; deux jours après, ce jeune homme fut pris d’érysipèle. » Il était dans la petite salle Saint-Louis, où se trouvaient plusieurs autres opérés et blessés. Bien qu’il eût été immédiatement évacué dans la grande salle, qui, il est vrai, n’est séparée de l’autre que par un vestibule, nous vimes, du 11 fèvrier au 15 mars, quatre malades successivement atteints, dans cette même petite salle, d’érysipèle traumatique. Deux d’entre eux avaient été couchés, l'un après l’autre, sans changement de matelas, dans un lit où était mort un premier malade d’un érysipèle du tronc développé autour d’un abcès urineux. Pendant ce temps, la grande salle Saint- Louis, où j'avais fait transporter le jeune homme au séquestre du fémur, salle qui n’avait pas eu, depuis le commencement de l’année, un seul érysipèle, m’en offrit successivement trois exemples. »

Le docteur Blockberger a fait des remarques analogues à l’'Hôtel-Dieu de Rouen, en 1865. Nous pourrions joindre à ces exemples les faits rapportès par les docteurs Costallat, en 1832, et Edouard Labbé, en 1858.

Le docteur Blin (de Saint-Quentin), en 1865, avait envoyé à l’Académie de médecine quelques cas remarquables de contagion, que je ne crois pas devoir reproduire tant ils sont connus.

Trousseau, dans ses Cliniques ', raconte que deux élèves ayant contracté un érysipéle, le communiquèrent aux parents qui leur avaient donné des soins ou qui étaient venus les visiter.

1 Clinique de l'Hôtel-Dieu, t, KL. p. 239.

ÉD E ES SRE

Le docteur Pujos, de Bordeaux, dans un mémoire récompensé en 1866 par l’Académie de médecine, en a rapporté des exemples qu'il serait beaucoup trop long d’énumérer entièrement. Un chasseur se blesse au pied, meurt d'un érysipèle qu'il communique à son frère ; ce dernier est emporté par un érysipèle de la face.

La fille du premier malade, légèrement brûlée à la main, contracte un érysipèle qui met ses jours en danger; cette maladie se propage encore à des serviteurs, à des gardesmalades, dont plusieurs moururent. Nous croyons inutile

d'insister plus longuement sur les exemples signalés par le docteur Pujos.

Nous terminerons cette énumération d'exemples de contagion directe en rapportant quelques cas observés à l'étranger. Styllé ! raconte qu'un homme arriva à Platte- Conty, Missouri, souffrant d’un érysipèle de la face; le fermier qui lui avait donné l’hospitalité fut pris à son tour, et communiqua la maladie à un autre paysan qui couchait dans son lit. Les autres habitants de la ferme qui avaient approché les érysipélateux furent pris à leur tour. Mais aucune personne étrangère ne fut contaminée ; l'épidémie

se localisa à cette habitation.

Campbell ® relate l'exemple d’une salle d'hôpital, où les lits furent pris les uns après les autres et d’une façon régulière. Mais ces faits de contagion directe, quoique assurément les plus nombreux en clinique, ne sont pas les seuls que nous puissions citer.

2 Zuelzer Ziemssens Handbruck, b. d. IF, S. 416.

ra) 2e

La contagion indirecte, par des instruments ou des pièces de pansements et de literie contaminés, ont souvent été le point de départ d'érysipèle.

Le docteur Cox ! déclare qu'un médecin, après avoir saigné un malade atteint d’érysipèle, se servit bientôt après de la même lancette pour saigner un homme qui avait été contusionné dans une chute, et aussi une femme en travail.

L'homme eut un érysipèle et la femme la fièvre puerpérale. Nous ne croyons pas devoir entrer dans la discussion que Graves a le premier signalée, touchant les relations qui existent entre l’érysipèle et la fièvre puerpérale.

M. Goodhart*® a réuni un certain nombre de faits empruntés à la pratique hospitalière, qui montrent que l’érysipèle peut être communiqué à des personnes souffrant de maladies des voies urinaires, au moyen d’une sonde infectée, et que l’affection ainsi déterminée peut s’accompagner de ses phénomènes généraux habituels, d’une éruption érysipélateuse sur différents points et d’une inflammation grave et souvent mortelle de la vessie et des reins.

En 1881, dans le service de M. le docteur André, à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, nous avons observé un cas de contagion indirecte d’érysipèle que nous croyons devoir rapporter ici. Une femme, Marguerite X..., âgé de 32 ans, fut reçue à la Maternité pour y faire ses couches ; elle entra à l'hôpital le 20 mars. Cette femme était d’une excellente constitution, n'avait pas d’antécédents patholo-

L Amnérican médical Tines and Gazelte, April 1882.

2 Qu’ys hospital Feports, S., vol. XIX, p. 357.

giques et ne s’occupait exclusivement que du soin de son ménage. Ses antécédents héréditaires étaient aussi très bons. Il y a trois ans, cette femme eut un enfant; ses couches furent normales. Le 28 mars, elle accoucha d’un garçon parfaitement constitué : les suites de couches furent très heureuses jusqu'au 10 avril, où, sans cause connue, elle fut prise d'une manie puerpérale qui nécessita son évacuation dans le service des fiévreuses. La malade, que nous vimes le soir 12 avril à la contre-visite, était tranquille, sans fièvre, et avait pris le bouillon qu’on lui avait dstribué. Néanmoins, elle ne répondit pas aux questions que nous lui adressèmes. La nuit, vers les onze heures, elle demanda son enfant, qu'on avait placé à la crèche; ses réclamations furent de plus en plus violentes, jusqu'à ce que, prise d’un accès de manie furieuse, elle sauta de son lit, menaçant de frapper ses voisines avec un vase en métal dont elle s'était armée. L’interne de garde ordonna une potion calmante et l'emploi de la camisole de force.

Les vociférations continuérent toute la nuit ; à la visite du matin, la malade était redevenue calme, mais refusait de prendre du bouillon et de répondre aux interrogations que lui faisait le chef de service. Cet état dura huit jours ; la malade refusant de se nourrir, nous obligea à employer la sonde œsophagienne. Le 18, malgré les efforts de la malade pour se soustraire à cette opération, nous passâmes la sonde; une ou deux gouttes de sang perlèrent sur le bord de la narine.

Le 20, la patiente fut prise d’un violent frisson, et, quelques heures après, un érysipèle de la face apparut ; il envahit le cuir chevelu et dura une quinzaine de jours. Dès que l’érysipèle fut en pleine évolution, la malade réclama du

Re bouillon, répondit aux questions qu'on lui adressa et ne donna plus aucun signe d’aliénation mentale. Ce qu'il importe de noter dans cette observation, c’est que le service des fiévreuses étant dépourvu de sondes, nous fûmes obligé de l’emprunter au service des blessés, où réêgnaient des érysipèles. Les sondes étaient renfermées dans le tiroir d’un charriot à bras qu’on traine de lit en lit pour la commodité du service. Quelques jours après, la malade, guérie de son érysipèle et de sa folie, demandait à quitter l'hôpital. Nous avons eu occasion de revoir cette femme quelques mois plus tard; elle n’avait pas eu de nouvel accès de manie.

Nous n'avions pas eu d’érysipèle dans cette salle depuis quatre mois, et il n’y eut pas d’autre malade atteinte ; la salle des fiévreuses était dans un corps de bâtiment éloigné de la salle des blessés.

A l'hôpital de Rostock, on remarqua que les malades qui avaient subi récemment une opération chirurgicale étaient seuls atteints d’'érysipèle. Après diverses recherches inutiles, on supposa que les coussins de la table d'opération étaient contaminés, un long usage les avait imprégnés de sang.

On les remplaça par des neufs, après quoi on ne vit plus de cas d’érysipèles. Les coussins infectés furent traités par l’eau chaude et on obtint un extrait avec lequel on inocula deux lapins. Un de ces animaux n'eut aucun accident, mais l’autre fut atteint d’une inflammation violente de la peau et du tissu cellulaire qui s’étendit au loin et s’accompagna de phlyctènes, de gangrène et de fièvre. Cependant, l'animal finit par se remettre.