On reconnaîtra les empyématiques (ù5) quels qu’ils
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soient, aux signes suivants : d’abord la fièvre ne les quitte pas; seulement, rémittente le jour, elle redouble la nuit; il sunient des sueurs abondantes, des envies continuelles de toussci , sans expectoration notable ; les yeux sont enfoncés dans 1 orbite ; les pommettes sont rouges , les ongles se rccourbcnt, les doigts sont brillants surtout à leur extrémité, les pieds s œdémaiient, l’appétit est nui, le corps se recouvre de phlyctônes. — Tout empyèuic qui date de longtemps, piésente ces signes auxquels il faut accorder une très grande confiance. fout empyème de formation récente se reconnaît à ces signes s il s y joint quelqu’un de ceux qui marquent le début de la suppuration , et si le malade éprouve line plus grande difficulté de respirer. (Coaq. 402 initio.)
A 1 aide des signes suivants on reconnaîtra les empyèmes qui s ouvriront promptement et ceux dont l’éruption sera plus taidive : s il existe, dès le début, de la souffrance, de la dyspnée, de la toux, avec un ptyalisme (46) continuel, il faut s’attendre à la rupture dans les vingt jours et même avant. Mais si la souffrance est peu marquée, si l’ensemble des autres symptômes est en proportion , il faut attendre une rupture plus tardive; toutefois la souffrance, le ptyalisme et la dyspnée précèdent forcément l’évacuation du pus. (( oaq. 402 in medio.) — Ceux-là surtout seront sauvés qui sont délivrés de la fièvre dès le jour même de la rupture de l 'empyème, qui reprennent promptement appétit, qui ne sont plus tourmentés par la soif, qui ont des selles médiocres et liées, qui expectorent sans douleur et sans effort de toux un pus blanc, lié, de couleur uniforme, sans mélange de phlegme. Ces signes , ou tout au moins ceux qui s’en rapprochent le plus, sont très favorables, ils apportent un prompt soulagement. — Mais ils sont voués à la mort , ceux que la fièvre ne quitte pas , ou qu’elle semble ne quitter que pour se rallumer avec une nouvelle violence , qui sont tourmentés de la soif , et qui n’éprouvent aucun appétit , qui ont une diarrhée liquide, qui expectorent un pus verdâtre, brun, pltlcg viatique (séreux) et écumeux : quand tous ces signes se réunis-
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sent, le malade est perdu. Mais quand les uns se rencontrent et que les autres manquent , les malades ou meurent , ou guérissent après un temps fort long. Il faut, dans ces maladies , comme dans toutes les autres, tirer son pronostic de tous les signes rationnels qui existent. (Coaq. 402 in fine.)
18. Tous les malades, chez lesquels par suite d’une péripneumonie, il survient auprès des oreilles des dépôts qui suppurent, ou aux parties inférieures des dépôts qui deviennent fistuleux (47) , sont sauvés. — Voici ce qu’il faut considérer à cet égard : si la fièvre est continue, si la douleur ne se modère pas, si la quantité de crachats n’est pas convenable, si les selles ne deviennent pas bilieuses, si elles sont fluides (48) et sans mélange , si l’urine n’est ni fort épaisse ni fort abondante , si elle ne dépose pas un sédiment considérable , si en même temps le malade est protégé par les autres signes , il faut s’attendre à ces sortes de dépôts. — Ils se forment dans les parties inférieures , chez les individus qui ressentent, de la chaleur (49) dans les hypocondres. Ils se forment au contraire dans les parties supérieures chez ceux qui , conservant l’hypocondre souple et indolent, éprouvent pendant quelque temps une dyspnée qui se dissipe sans cause évidente. (Coaq. 395. ) — Les dépôts qui se forment aux jambes dans les péripneumonies violentes et même dangereuses sont tous avantageux; ils sont très favorables s’ils paraissent quand les crachats se modifient , car si la tumeur et la douleur se montrent lorsque les crachats deviennent purulents, de fauves qu’ils étaient , et qu’ils sortent [abondamment et facilement], le malade réchappera, et la tumeur se résoudra très promptement et sans douleur ; mais si l’expectoration se fait avec peine , si l’urine ne dépose pas un sédiment favorable , il est à craindre que l’articulation [siège du dépôt] ne perde ses mouvements , ou que la guérison ne soit une source d’embarras. — Si les dépôts disparaissent et rétrocèdent quand l’expectoration ne se fait pas, et que la fièvre persiste, c’est redoutable, car il y a danger que le malade ne délire et qu’il ne succombe. ( Coaq. 396 ). — Les personnes «âgées
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meurent surtout des empyêmes qui naissent des péripneumonies; les jeunes gens meurent plutôt des autres espèces de suppurations. ( Coaq . û31.) — Quand on ouvre un empyème par le fer ou par le feu , si le pus sort pur, blanc et sans mauvaise odeur, le malade est sauvé; mais s’il sort bourbeux et sanguinolent , le malade est perdu (50). {Coaq. &10.)
19. Les douleurs avec fièvre qui occupent les lombes et les parties inférieures, si elles quittent ces parties pour rétrocéder vers le diaphragme, sont très pernicieuses. Il faut donc prendre en considération les autres signes , car s’il sc manifeste quelqu’un de ceux qui sont mauvais , le malade, est perdu. Mais quand cette métastase se fait vers le diaphragme sans qu’il se montre aucun signe fâcheux , il y a tout lieu d’attendre un empyème. {Coaq. 108.)
La tension inflammatoire et les douleurs de vessie sont tout à fait redoutables et même pernicieuses : elles sont plus pernicieuses encore quand elles sont accompagnées de fièvre continue. En effet les maladies de la vessie suffisent à elles seules pour donner la mort. Pendant toute leur durée , le malade est constipé, il ne rend que quelques excréments durs et à l’aide de remèdes. Un écoulement d’urines purulentes avec un sédiment blanc et lisse, dissipe ces maladies. S’il ne s’échappe pas une goutte d’urine, si la douleur ne se calme pas (51) , si la vessie ne s’assouplit pas , si la fièvre persiste, il faut s’attendre à perdre le sujet dans la première période de la maladie : cette forme de l’affection attaque principalement les enfants depuis l’âge de sept ans jusqu’à quinze. (Coaq. h 71.)
20. Les fièvres se jugent , dans les jours qui sont numériquement les mêmes que ceux dans lesquels les malades réchappent ou succombent. — Les fièvres les plus bénignes et qui marchent avec les symptômes les plus favorables , sc terminent, en effet, en quatre jours ou plus tôt; celles du plus mauvais caractère et qui marchent avec les symptômes les plus effrayants , donnent la mort le quatrième jour ou avant. Tel est le terme de la première période des fièvres. La seconde se prolonge jusqu’au septième jour, la troisième
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jusqu’an onzième, la quatrième jusqu’au quatorzième , la cinquième jusqu’au dix-septième , la sixième jusqu'au vingtième. Ainsi, dans les maladies très aiguës, les périodes de quatre jours s’ajoutent successivement jusqu’au vingtième; mais il est impossible de compter exactement ces périodes par des jours entiers , car les mois et l’année même ne peuvent se compter par des jours entiers (52). Après le vingtième jour, en supputant de la même manière , la première période se prolonge jusqu’au trente-quatrième jour, la seconde jusqu’au quarantième, la troisième jusqu’au soixantième. Il est très difficile , dès le début des fièvres, de reconnaître celles dont la crise sera tardive, car au commencement les symptômes sont identiques pour toutes; mais il faut observer dès le premier jour et examiner avec soin ce qui se passe à chaque addition d’une nouvelle période quartenaire; de cette manière on ne se trompera pas sur l’issue de la maladie. La constitution des fièvres quartes résulte d’un pareil arrangement de périodes. — On reconnaît promptement et facilement les fièvres dont la crise doit se faire dans un bref délai ; elles offrent des différences tranchées dès le début : les malades qui doivent guérir respirent facilement , ne souffrent pas , dorment la nuit et présentent les autres signes favorables ; ceux qui doivent périr respirent péniblement , ont les idées en désordre (53) , sont pris d’insomnie, et éprouvent tous les autres signes fâcheux. Les choses se passant ainsi , il faut conjecturer d’après le temps , et d’après chaque addition [de période quartenaire], à mesure que la maladie approche de la crise. Les crises qui sont propres aux femmes en couches se règlent de la même manière.
21. Des douleurs de tête intenses et continues avec fièvre, s’il s’y joint quelqu’un des signes qui présagent la mort, c’est très pernicieux. Mais si la douleur se prolonge au delà de vingt jours, et que la fièvre persiste, il faut s’attendre à une hémorragie du nez ou à un dépôt vers les parties inférieures. Bien que la douleur soit récente , on peut s’attendre également à une hémorragie nasale ou à un dépôt de pus , surtout si la céphalalgie est fixée aux tempes ou au front. On
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doit plutôt compter sur l’hémorragie chez les jeunes gens, et sur la suppuration chez les vieillards. ( Coai \. 160.)
22. Les douleurs aiguës île l’oreille, avec une fièvre continue et violente , sont redoutables ; il est à craindre que le délire ne survienne et que le malade ne succombe. Puisque cette affection est très dangereuse , il faut diriger son attention sur tous les signes qui se manifestent dès le premier jour. Les jeunes gens succombent à cette maladie le septième jour ou plus tôt; les vieillards meurent beaucoup plus tard : comme ils sont moins disposés au délire et à la fièvre , la suppuration s’établit auparavant ; mais à cet âge il y a des rechutes qui font périr la plupart des malades. Les jeunes gens meurent avant que l’oreille ne suppure , car il y aurait pour eux des chances de guérison si un pus blanc sortait de l’oreille , et surtout s’il se joignait quelque autre signe favorable (5ô). (Coaq. 189.)
23. Le pharynx ulcéré avec fièvre , c’est redoutable ; mais s’il se joint quelqu’un des signes réputés funestes , on doit annoncer que le malade est en danger. (Coaq. 276.) — Les esquinancies (55) sont très redoutables; elles tuent très rapidement quand elles ne se révèlent au cou ou au pharynx par aucun phénomène, et qu’elles causent néanmoins une douleur des plus vives et de l’orthopnée : elles étouffent le malade le premier, le deuxième , le troisième , ou le quatrième jour. (Coaq. 363.) Les esquinancies qui causent autant de souffrance que les précédentes, mais qui s’annoncent par du gonflement et de la rougeur à la gorge, sont, à la vérité, très pernicieuses, mais elles se prolongent plus longtemps que les premières, si la rougeur est très étendue. (Coaq. 36ô.) Chez tous les sujets dont le pharynx et le cou rougissent, les esquinancies sont plus longues, et c’est surtout de celles-là que quelques malades guérissent, si la rougeur occupe en même temps le cou et la poitrine , et si cette espèce d’érysipèle ne rétrocède pas. Si ce n’est pas dans un jour critique que l’érysipèle a disparu, s’il ne s’est point formé d’abcès aux parties extérieures, si le malade n’a pas craché de pus, s’il se trouve
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bien et sans douleur, ou la mort est proche , ou l’érysipèle reparaîtra. Il est plus avantageux que la tuméfaction et la rougeur se portent principalement au dehors {Coaq. 365); mais, s’il y a rétrocession sur le poumon , elle amène du délire , et le plus souvent les malades deviennent empyématiques à la suite de ces accidents. ( C-oaq . 367.) — Tant que la luette (56) est rouge et gonflée, il est dangereux de la couper, de la scarifier et de la brûler, il en résulterait des phlegmasies et des hémorragies. Il faut pendant tout ce temps essayer, h l’aide d’autres moyens, d’en diminuer le volume. Mais quand ce qu’on appelle staphylin (57) , s’est tout à fait formé , quand l’extrémité de la luette devient plus volumineuse et s’arrondit, tandis que la partie supérieure s’amincit, alors on peut en toute sûreté pratiquer l’opération. — Il est bon de relâcher le ventre, avant de recourir h la chirurgie, si toutefois le temps le permet et si le malade ne suffoque pas.
2û. Pour tous les malades chez lesquels les fièvres cessent sans qu’aucun signe de solution se manifeste , et hors des jours critiques, il faut s’attendre h une récidive. ( Coaq . 1Û6.) — Quand une fièvre quelconque se prolonge, le malade se trouvant dans de bonnes conditions, et ne ressentant aucune douleur entretenue par quelque inflammation ou par toute autre cause apparente, il faut s’attendre à un dépôt avec gonflement et douleur sur les articulations, et principalement sur les inférieures. Ces dépôts se forment de préférence et très rapidement chez les sujets au-dessous de trente ans. Il faut soupçonner la formation de ces dépôts aussitôt que la fièvre persiste au delà de vingt jours. Chez les personnes plus âgées , ils sont moins fréquents , bien que .la fièvre dure plus longtemps. Il faut s’attendre que ces dépôts se formeront quand la fièvre est continue, mais que la fièvre se changera en quarte (58) , si tantôt elle tombe et tantôt se rallume sans observer d’ordre, et si elle se prolonge avec ces alternatives jusqu’à l’automne. Comme ces dépôts sont plus fréquents chez les individus au-dessous de trente ans, de même la fièvre quarte s’établit plutôt chez ceux qui ont
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trente ans et plus. Il faut savoir que ces dépôts arrivent de préférence en hiver , et qu’alors ils sont plus longs à disparaître , niais qu’ils sont moins sujets aux métastases. ( Coaq .
— Dans une fièvre dont le caractère n’est pas mortel, si le malade se plaint de céphalalgie , d’avoir des objets noirs devant les yeux, de douleurs mordicantes au cardia, il y aura un vomissement bilieux ; et s’il survient un frisson et un sentiment de froid dans les régions inférieures de l’hvpocondre , le vomissement sera encore plus prompt ; et si dans ce moment le malade boit ou mange quelque chose , il le vomira très promptement. Parmi ces malades, ceux chez lesquels la souffrance commence dès le premier jour, sont plus mal le quatrième et surtout le cinquième jour ; mais ils sont délivrés le septième ; ceux , au contraire , et c’est le plus grand nombre, qui sont pris de la douleur le troisième jour , sont plus mal le cinquième, et sont délivrés le onzième; chez ceux qui commencent à souffrir au cinquième jour, et chez qui le reste marche comme il a été dit, la maladie se juge le quatorzième jour. Les choses se passent ainsi chez les hommes et chez les femmes, principalement dans les fièvres tierces. Chez les jeunes gens , ces choses s’observeront aussi dans les fièvres de cette espèce , mais plutôt dans les fièvres à type plus continu , et dans les tierces légitimes. — Chez les individus qui , souffrant de la tète dans une fièvre de ce genre, au lieu d’avoir des objets noirs devant les yeux , ont la vue trouble ou aperçoivent des étincelles (59) , et qui , au lieu de douleurs de cardia , éprouvent de la tension dans l’hypocondre droit ou gauche , sans douleur ni inflammation , il faut s’attendre non au vomissement, mais h une hémorragie nasale. Toutefois , il faut compter sur cette hémorragie surtout chez les jeunes gens , mais moins chez les individus de trente-cinq (60) ans et au-dessus; chez ces derniers, on doit compter davantage sur le vomissement. — Les spasmes surviennent chez les enfants si la fièvre est aiguë , si le ventre ne se lèche pas , s’ils sont pris d’insomnie, s’ils ont des frayeurs, s’ils poussent des gémis-
LE PRONOSTIC
sements , s’ils versent des larmes , et si leur visage devient tantôt verdâtre, tantôt livide, tantôt rouge. ( Conq . 109.)
Ces accidents sont très ordinaires aux nouveau-nés et jusqu’à sept ans. Ceux qui sont plus âgés et les adultes ne sont pas exposés aux spasmes pendant les fièvres, à moins qu’il ne se montre quelques-uns des signes les plus violents et les plus funestes, tels qu’il en survient dans les phrenitis. Pour pronostiquer rationnellement à l’égard des enfants et des malades des autres âges , ceux qui doivent périr et ceux qui seront sauvés , il faut consulter l’ensemble des signes tels qu’ils ont été décrits pour chaque cas ; ce que je viens de dire s’applique aux maladies aiguës et à celles qui en naissent.
25. Il faut que celui qui désire pronostiquer avec sûreté quels malades guériront et quels mourront , chez lesquels la maladie sera longue ou chez lesquels la maladie sera courte, juge de la valeur de tous les signes qui se manifestent , en calculant leur puissance comparative, ainsi qu’il a été fait pour tous , et en particulier pour ceux fournis par les urines et les crachats , quand , par exemple , l’expectoration est à la fois bilieuse et purulente. Il est essentiel de reconnaître promptement la marche des maladies qui sévissent toujours d’une manière épidémique, et la constitution particulière à la saison. — Le médecin doit avoir une parfaite connaissance des signes rationnels et des autres (61), et ne pas ignorer que dans quelque année et dans quelque saison que ce soit les bons signes annoncent du bien , et les mauvais du mal , puisque ces signes, que j’ai décrits, sont également vrais en Libye, dans l’île de Délos et dans la Scythie (62). D’après cela, il faut savoir que dans les mêmes contrées il n’est pas à craindre que la plupart de ces signes ne se vérifient, quand on sait les apprécier et en calculer la valeur. — Ne demandez le nom d’aucune maladie qui ne se trouve pas inscrit dans ce livre (63) ; car toutes celles qui se jugent dans les mêmes périodes que celles indiquées tout à l’heure, vous les reconnaîtrez aux mêmes signes (65).
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PRÉNOTIONS DE COS.
INTRODUCTION
Plus j’examine les Prènolions de Cos , moins je suis porté à les regarder comme antérieures au Pronostic, et comme la source principale de ce traité que WM. Pruys Van der Hoeven ' et Ermerins ’ appellent uh Commentaire sur les Prènolions. J’ose à peine soutenir une pareille opinion devant l'opinion contraire formellement professée par ces deux érudits et par MM. Houdart et Littré , dont l’autorité a une si grande valeur dans la question qui m’occupe ; j’exposerai simplement mes objections et ce sera déjà beaucoup pour moi, si je fais naître quelques doutes dans leur esprit, et si je ramène leur attention sur un point si intéressant à tous égards.
Je rappellerai d’abord ce que je disais à la fin de l’introduction au Pronostic, à savoir , que ce traité me semble le fruit d'une pensée systématique et tout originale, qu'il est le résumé d'une conception dogmatique, laquelle représente une école tout entière, et qu’en conséquence il ne saurait, à mon avis du moins, avoir été composé de morceaux empruntés aux Coaques , cousus ensemble par quelques phrases servant de transition, et entremêlés d’observations particulières.
Je ferai remarquer, en second lieu, que les Coaques renferment un grand nombre d’observations très importantes qui n’ont point passé dans le Pronostic : or, si l’auteur de ce traité avait travaillé d'après les Coaques , il n’eût pas manqué de profiler de ces observations, dont un grand nombre rentrait parfaitement dans son cadre , meme parmiccllcsqui sont empruntées au premierlivre des Prorrhèliques. Ainsi quand on ne considérerait dans les Coaques que ce dernier traité , il serait déjà difficile de concevoir comment il n'a pas été reproduit en partie dans le Pronostic avec les modifications nécessaires; mais il faut se rappeler, et les critiques ne se sont pas assez arrêtés sur ce point, que les Coaques ont des rapports intimes et très fréquents avec d’autres écrits de la collection hippocratique , avec les traités des Maladies , des Maladies des femmes , des Plaies de tête, etc. En présence de ce fait, il faudrait admettre , ou que les écrits que je viens de citer sont en partie tirés des Coaques, ce qui
1 Clire.ttomaihia üippocralica.p. ix. Cf. aussi llisi. Sied, lib, sing. p.uo, sqq.
* Thèse cilée , page 92.
PRÉNOTIONS DE COS.
n’est jamais venuà la pensée de personne, ou bien.ccqui n’est guère plus admissible, que le livre des Prènolions est une compilation dans tout ce qu’il a de commun avec les ouvrages que je viens de nommer, et que c’est une œuvre originale dans sa partie la plus importante, celle qui lui est commune avec le Pronostic. Il me semble beaucoup plus naturel de regarder le livre des Coaqties comme une compilation dans sa presque totalité et de n’y admettre comme originales , qu’un certain nombre d’observations peut-être propres à l’auteur, dont on ne peut pas retrouver la source et qui sont, du reste, presque toutes des corollaires de celles dont l’origine est connue. »
J’arrive à une objection très spécieuse qui a été émise pour la première fois par Costéi dans sa lettre sur Y Examen de Mercurialt et à laquelle Al. Littré attache la plus haute importance ( p. 244 et 350 de son Inlrod.) ; c’est que les Prènolions (toujours comparées au Pronostic) sont des notes où la rédaction manque, et que de notes décousues on peut très bien faire un livre, mais que d’un livre où tout se tient, où le style a reçu l’élaboration nécessaire, on nesaurait faire une série de notes décousues. Cette objection a, selon moi , un grave inconvénient , c’est qu’elle porte à faux aussi bien pour la disposition de l’ensemble que pour celle des détails. Certainement les Conques ne présentent pas un ordre aussi parfait que nos traités modernes ; mais si , se plaçant au point de vue de la médecine ancienne et surtout de la médecine pronostique de l’école de Cos , on parcourt rapidement la suite des Prènolions, on se convaincra aisément que les matières y sont disposées dans un ordre aussi régulier que l’état de lu science d’alors le permettait. On trouve d’abord un certain nombre de grandes divisions, que j’ai fait ressortir à l’aide de titres séparés; ces divisions se suivent assez régulièrement ; clics représentent à la fois la somme des connaissances médicales du temps et le système nosologique qui servait à les coordonner. Si l’on pousse ensuite l'cxanicu un peu plus loin, on reconnaît que, dans chacune de ces grandes divisions , les sentences ne sont pas jetées tout à fait au hasard et sans aucun enchaînement. Je n’ai à m’occuper ici que de l’ordre suivant lequel ont été rangés dans le livre des Prènolions les diverses sentences correspondantes aux propositions du Pronostic, et il me suffira d’un exemple que je prends au hasard pour décider ce point de critique :
Les paragraphes 11, 15, 16, 17, 18 du Pronostic , où il est traité de tout ce qui regarde les maladies de poitrine, ont été reproduits dans les Conques en dix sentences qui se trouvent toutes réunies dans le chapitre xvu et xvm. Voici une esquisse du plan suivant lequel les divers sujets ont été disposés dans les deux ouvrages .-
PRÉNOTIONS DE COS,
PRONOSTIC
§ 14. Signes tirés de l’injection des crachais; •— de l’éter'nùment; — du coryza dans les maladies de poitrine; — autres considérations sur la valeur pronostique des crachats.
§ 15. Des douleurs rebelles de côté; — suite des considérations sur les crachats; — ciposition des signes bons et mauvais qui peuvent accompagner l’empyème.
§ 16. Détermination de l’époque à laquelle les empyèmes se forment; — diagnostic local de l’empyèmc.
§ 17. Diagnostic général ; — détermination de l’époque à laquelle les empyèmes s’ouvrent à l’eitérieur ; — pronostics généraux de l’issue de celte maladie.
§ 18. Des dépôts dans les affections de poitrine. — Pronostics généraux de l’empyèmc ; — ouverture des empyèmes par le fer ou par le feu ;— qualité du pus qui s’échappe.
