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géantes par artérite. Il étudie longuement cette transformation du vaisseau artériel en cellule géante, s'appuie sur lestravauxd’Arnold, Schuppel;Lubimorre, croità l’action prépondérante de l’endothélium dans cette formation. En aucun point il ne signale les lésions veineuses ou la transformation possible des veinules en cellules géantes. Nous ne notons ceci qu’en passant car nous n'admettons nullement ce mode de formation de la cellule géante. Disons encore que l’artérite seule est signalée dans les travaux de Mucha, de Max Zeisse de Vienne, de Lesser, qui écrit : « Les gommes sont essentiellement constitués par une infiltration compacte de petites cellules. Plus tard se produit la dégénérescence graisseuse ou nécrotique de ces cellules ; un facteur important de cette dégénérescence réside dans les altérations vasculaires si fréquentes qui entraînent l’oblitération des vaisseaux (endartérite syphilitique), les amas cellulaires sont alors privés de leur nutrition »

Voiciencore ce que nous trouvons dans le tome [°* du livre de M. Fournier : « Les artérioles dans le chancre, sont lésées; elles se présentent comme affectées surtout dans leur membrane externe ou adventice, quelquefois aussi dans leurs trois membranes (endo, méso, périartérite) et cela toujours suivant le même mode, à savoir par infiltration surabondante d'éléments cellulaires. Elles sont épaisses sclérosées. — Elles se présentent modifiées de forme aplatie par pression extérieure provenant de la prolifération cellulaire ambiante. Rétrécies de calibre par épaississement de leurs parois elles peuvent arriver à s’oblitérer complètement. D'autre part, elles sont toujours entourées d’une sorte de manchon

néoplasique formé par des agglomérations de cellules qui se groupent autour d'elles comme sur un support. Enfin, ces proliférations périvasculaires peuvent déborder le néoplasme et pousser des pointes d'irradiation dans les tissus sains. » À côté de cette description des lésions artérielles, pas un mot sur les lésions veineuses, et cette description s'appuie sur l'autorité de Virchov, Robin, Cornil, Leloir, Neisser, Finger, Darier. Et plus loin, nous trouvons cette phrase de Virchov: « Anatomiquement le chancre n’est qu'un ulcère gommeux » et celle de Wagner l’altération anatomique qui reproduit le chancre se « produit identiquement dans toutes les lésions de la syphilis » et encore celle de Cornil et Ranvier : «il n'existe pas de distinction histologique précise entre le chancre et la gomme au début.

M. Marfan et Toupet, écrivent encore : « Nos examens démontrent en définitive trois ordres de lésions : artérite sclérose et gomme; les deux premières étant constantes la troisième pouvant manquer. Cherchant à nous rendre compte des rapports des trois lésions, nous sommes arrivés à les comprendre de la façon suivante, par l’examen de nos coupes. La lésion primordiale semble bien être l’artériopathie. Celle-ci, a pour effet de retrécir les vaisseaux et d'amener leur oblitération. Autour de cesvaisseaux malades se développe l'inflammation gom meuse.

Si malgré toutes ces citations on hésitait à croire que la lésion artérielle a été jusqu’à ces dernières années envisagée par les classiques comme la lésion unique de la lésion syphilitique ; voici encore quelques lignes : « Les altérations artérielles jouent un grand rôle dans

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toute l'histoire si variée des lésions syphilitiques. On sait qu'elles apparaissent dès les premières phases de l'infection, témoins les modifications artérielles que l’on observe du côté des artérioles dans le chancre induré. Mais c'est surtout à la période tertiaire qu'elles prennent de l'importance et qu'elles se localisent sur les grosses artères. À cet égard les artères cérébrales occupent le premier rang. L’artérite syphilitique n'a d’ailleurs été l’objet d'étude précise qu'au niveau du cerveau. »

En outre dans un nombre de cas aujourd'hui assez considérable, on a constaté dans les parois d’artères syphilitiques la présence de nodules embryonnaires, dont le centre est en état de nécrose avec dégénérescence graisseuse où caséeuse, et que l'on a désigné sous le nom de gommes des artères.

G. Lion entre autres, a rapporté une belle observation : & On constatait, dit-il, au microscope un énorme épaississement de la tunique externe, représenté d'un côté par un tissu lymphoïde avec un foyer de nécrose au voisinage du vasa vasorum; de l’autre par de vastes masses nécrotiques semées d’amas embryonnaires et de quelques rares cellules géantes.

Des faits assez nombreux recueillis par Baumgarten, O. Weber, il semble que certaines artérites peuvent s'accompagner de nodules gommeux développés dans l'artère. Il sembleque dans ces cas du reste, il ne s'agisse pas d'une entité différente de l’artérite syphilitique banale accompagnant les lésions tertiaires de la syphilis, mais simplement d'une modalité différente dans son siège. Il semble en effet, que ces nodules artériels

sont simplement sous la dépendance des lésions des vasa vasorum et le processus gommeux siégeant dans la paroi artérielle rentre encore dans le cadre général de l’histogénèse des sommes.

De ces citations nombreuses mais, que nous pourrions multiplier encore et presque à l'infini résulte ceci : l’artérite domine la lésion syphilitique d'une facon exclusive pour les auteurs classiques. Cette artérite, les auteurs le font remarquer avec complaisance se trouve à tous les stades de la syphilis dans toutes les lésions anatomiques de la syphilis. La syphilis a une telle prédilection pour les artères, elle aime tellement les artères, que plusieurs anatomo-pathologistes croient voir dans cette artérite une lésion spécifique. En tous cas, presque tous le laissent entendre car, partout les descriptions d’artérites, abondent en détails et presque personne ne fait remarquer que plusieurs processus chroniques peuvent donner des lésions artérielles analogues. Et ainsi, on est entrainé a voir dans l’artérite la lésion syphilitique par excellence et quand elle existe, Za signature presque absolue de la syphilis. Disons à ce propos que Chiari, P. Manasse et surtout MM. Nicolas et Favre, ont protesté contre cette spécificité de la lésion artérielle et fait remarquer qu'il n’était pas rare dans la tuberculose indépendamment de toutes lésions mixtes de trouver une artérite aussi intense que dans la syphilis et ainsi l'identité des deux processus devient absolument identique puisque la syphilis comme la tuberculose donne des modifications cellulaires analogues à celles produipar la tuberculose. (Cellules géantes et follicules de Koster dans la syphilis, Nicolas et Favre).

Lésions Veineuses

Les lésions veineuses ne sont pas pourtant chose absolument nouvelles, leur description est récente. Leur étude a été faite au niveau des centres nerveux puis, au niveau des syphilommes cutanés. Nous verrons par contre comme la littérature est moins riche à ce sujet, et nous avons fait au moins en ce qui concerne les gommes cutanées, des recherches que nous croyons être complètes. Leur pauvreté relative contraste fort avec la richesse sur laquelle nous avons tant insisté à propos de l’artérite. En France MM. Darier et Civatte sont les seuls à avoir attiré l'attention sur ces lésions en 1905. A l'étranger, en Italie et en Allemagne, nous avons retrouvé quelques travaux, nous n’aurions garde de signaler ceux de MM. Nicolas et Favre, qui avec ceux de Philippson et Geber, sont les seuls ayant trait à l’histogénèse de la lésion syphilitique gommeuse vraie au sens histologique du mot.

M. Lamy, dont nous avons déjà parlé à propos de l'artérite connaît pourtant les lésions des veines dans la syphilis et bien que cet auteur n’étudie que la syphilis des centres nerveux nous devons citer quelques lignes de son ouvrage. & Les altérations anatomiques du col des . veines de l’encéphale sont beaucoup moins étudiées. Les phlébites Syphilitiques ont été pourtant constatées maintes fois dans les centres nerveux. Elles semblent quelquefois marcher de pair avec les artérites, parfois même elles les précèdent. » Et plus loin à l’examen détaillé des lésions des méningo myélite aiguës et

chroniques, nous trouvons les phrases suivantes : « Les altérations vasculaires ont une importance capitale et sans doute jouent le principal rôle dans les altérations médullaires. Les veines et les artères spinales sont d’ailleurstouchées à la fois. La plupart desauteurs dont l’attention a été attirée sur ce point ont constaté que les lésions veineuses étaient ici plus précoces et plus accentuées que celle des artères (Goldflann, Sottas..….) Nous avons trouvé nous-même un cas dans lequel la phlébite existait seule à l'exclusion de toutes modifications artérielles. »

Ces lignes se rapportent à l'histologie pathologique du système nerveux, mais leur intérêt demeure entier, car les processus restent identiques dans les diverses parties de l'organisme. Mais, pour observer ces lésions signalées dans les lésions cutanées, il faut arriver aux lignes consacrées à l'anatomie pathologique par M. Darier, dans le livre de M. Fournier, inspirées sans doute par le cas qu’il publiait à la Société de dermatologie en 1905, et sur lequel nous reviendrons plus longuement. Signalons à côté de M. Lamy, le nom de M. Rieder qui a signalé les lésions veineuses prédominantes dans la syphilis du gros intestin.

M. Darier écrit dans le traité de M. Fournier en 1906: « Dans toute lésion syphilitique quelque soit l'étape à laquelle ‘elle appartient et quelque soit le tissu qu’elle affecte, les vaisseaux sanguins sont altérés à un degré caractéristique.

Cette prédilection de la vérole pour les vaisseaux sanguins est notée par tous les histologistes et se retrouve j'y insiste à dessein, aussi bien dans le chancre, que

dans les accès secondaires et dans les manifestations tertiaires.

Dans les premières recherches on avait été surtout frappé par es lésions des artères; partout on relevait l'endopériartérite à laquelle on attribuait un rôle capital dans la genèse des lésions organiques. Plus récemment ce sont les lésions veineuses qui ont attiré l'attention des observateurs et de fait elles sonf conslantes, voire prédominantes assez souvent.

Et plus loin : Dans les syphilommes les lésions portent sur les diverses tuniques des vaisseaux.

La tunique externe des atères et des veines est plus régulièrement altérée que les autres ; ou la trouve hypertrophiée, fibreuse et remplie de cellules jeunes en plus ou moins grand nombre. En raison de cet état inflammatoire, elle se confond le plus souvent avec les tissus infiltrés de voisinage.

Les lésions de la tunique interne plus marquées dans les artères que dans les veines, consistent en une prolifération des cellules endothéliales avec production sous- -endothéliale d’un tissu formé de lamelles et d’abondantes cellules étoilées. Cette néoformation peut occuper tout le pourtour du vaisseau et le rétrécir considérablement voire jusqu’au point de l'oblitérer. Mais souvent elle ne l'affecte que dans un segment de sa périphérie auquel cas, la lumière de l'artère prend une forme en croissant.

La tunique moyenne qui dans les veines est peu distinctes de l'adventice, partage les lésions de cette dernièreet présente dans les artères une altération inconstante d’ailleurs, consistant en une transformation fibreuse

ou myxo-fibromateuse du tissu musculoélastique. Celleci débute sur la face interne au contact des lésions endartéritiques et a pour effet de donner à la coupe du vaisseau un aspect très singulier.

Toutes ces altérations qu'on peut en somme désigner sous le nom d’artériosclérose et de phlébosclérose se : distinguent de celles de l’artériosclérose sénile par plusieurs particularités importantes : néoformation plus marquée de l'endartère — moindre degré de dégénérescences élastiques, absences habituelle de formation hyalines et calcaires. On n’observe presque jamais dans les parois vasculaires de nodules gommeux caractéristiques. » (Traité de Fournier).

Notons que c’est le premier ouvrage classique où lon voit signalées les lésions veineuses, où l’on trouve notées en quelques lignes leu: prédominance possible ; en un mot le premier ouvrage où le syphilome pour employer un terme général ne soit pas confondu avec l'artérite.

A l'étranger, Kromayer en 1897, fait une étude exclusivementclinique des gommes échelonnées le long des veines et croit voir dans cette disposition une preuve de lésions phlébitiques à l’origine de la gomme. Mais, il n’y a pas d'examen histologique.

R. Rieder, dans une étude anatomo-pathologique, mais aussi anatomique des vaisseaux lymphatique et veineux, signale les lésions veineuses isolées dans les inflammations de la peau. Dans la syphilis et la tuberculose à toutes les périodes, c’est-à-dire dans les diverses lésions, il a pu observer des lésions isolées dé péri endo mésophlébite indépendante des lésions artérielles qui sont secondaires aux lésions phlébitiques.

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Exception faite de ces quelques études générales sans description précise, nous parlons des lignes citées plus haut dues à M. Darier, des recherches de Kromayer et Rieder, les lésions veineuses, les lésions syphilitiques n'ont presque pas été étudiées.

Le premier travail en date sur ce sujet est celui de Max Markuse, paru en 1902. Il est intitulé : « Syphilides nodulaires et phlébite syphilitique ». Erich Hoffmann publie une observation analogue. M. Darier et son élève Civatte publient à la Société de Dermatologie de Paris, une description semblable. M. Philipson, puis Geber, s'inspirant de ces idées, et enfin Max Markus (1908), publient d'importants travaux sur le sujet.

Enfin, M. le Professeur Nicolas et le Docteur Favre notent également cette prédominance des lésions veineuses dans le nodule gommeux. La lésion phlébitique semble régler la formation nodulaire où au moins être plus intense que la lésion artérielle dans quelques nodules que nous avons étudiés sur des coupes en séries.

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RÉSUM

De cet historique que nous avons développé à dessein résultent deux données principales :

L'artérite est considérée comme la lésion essentielle primitive indispensable de la lésion syphilitique.

La phlébile où plutôt la lésion veineuse est étudiée par quelques auteurs comme une lésion connexe de l'artérite. Elle passe au premier plan dans quelques rares publications comme lésion initiale, causale de nodules où de gommes syphilitiques.

Une autre conclusion s'impose, c’est le manque de précision dans l'étude de l'histogénèse des sommes, on étudie bien l’artérite mais on oublie de dire quelle artère lésée donne naissance à la lésion gommeuse. Pourtant il semble que ce soit pour la plupart des auteurs l’oblitération endartéritique ou périartéritique de l'artère centrale qui donne la gomme. Seul, M. le Professeur Tripier en assimilant la gomme à un séquestre donne des indications précises ; pour lui c’est la somme des artérites périphériques qui donne la gomme. Nous reviendrons plus loin sur cette conception qui semble bien la plus logique dans la plupart, même dans l'immense majorité des cas, mais qui pourtant nous le verrons, ne semble pas exclusive. La phlébite isolée peut donner naissance à des nodules et même des gommules vraies.