ENFLAMMÉ
SECTION I
Du tissu glanduleux dans l'état sain.
1 1?>7- Le tissu glanduleux se présente sous la forme d'organes lobules, obronds, pourvus d'un système vasculaire intrinsèque chargé d'excréter le fluide préparé et sécrété dans les lobules glanduleux. Les ramifications de ces canaux excréteurs réunissent les granulations et les lobules autour d'un ou de plusieurs troncs excréteurs communs qui forment le centre des glandes.
1 138. Les glandes sont enveloppées dans des capsules celluleuses plus ou moins denses . qui , dans plusieurs d'entre elles, ont une consistance fibreuse. Ces capsules sont continues par leur face interne avec le tissu cellulaire plus ou moins dense, qui pénètre dans les interstices des lobules et des granulations de l'organe sécréteur; c'est dans ce tissu cellulaire que rampent les vaisseaux sanguins afférents de la glande , qui ne se confondent avec son tissu propre que dans leurs dernières ramifications.
i (39- On peut diviser les glandes en glandes colorées et en glandes non colorées; les premières sont le foie et les reins : elles se distinguent de toutes les autres par une matière colorante unie à leur tissu; les secondes sont les glandes lacrymales, les saiivaires, le pancréas, les glandes mammaires, la prostate et les testicules. Elles ne présentent aucune trace de matière colorante incorporée dans leur tissu.
224 ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE
i i4o. Les glandes non colorées sont d'une teinte qui varie du blanc légèrement jaune au blanc grisâtre; elles prennent une couleur plus foncée quand on lie les veines qui sortent de leur tissu. Elles deviennent d'un blanc légèrement jaune quand elles sont lavées par un grand nombre d'injections aqueuses, poussées par les veines qui naissent dans leur sein. Le fluide produit par ces glandes est toujours blanc. On ne parvient qu'avec beaucoup de peine à faire pénétrer une injection de leurs canaux excréteurs dans leurs veines, et réciproquement; mais la pénétration des arières dans les sécréteurs est plus facile. Lorsque l'on détermine dans ces organes une augmentation de leur sécrétion, et l'on y parvient toujours par la ligature des veines qui en proviennent; ou lorsque cette augmentation a lieu naturellement dans certains états pbysiologiques, comme pour les seins dans la grossesse et dans l'allaitement, les arières semblent plus nombreuses et plus injectées; le tissu glanduleux acquiert aussi alors une teinte légèrement rougeâtre, comme transparente; ses veines sont plus apparentes et plus gonflées.
n/ji. Les glandes non colorées sont molles et friables; leur densité augmente quand elles sont très engorgées, comme cela a lieu quand leur action est augmentée. Dans quelques uns de ces organes, l'élasticité et la densité semblent assez grandes, à cause du tissu cellulaire résistant et élastique qui les pénètre : telle est la prostate.
11/J2. Les glandes colorées sont en apparence plus bomogènes que les autres organes sécréteurs; elles sont pénétrées d'une matière jaune, ou jaune brunâtre, et elles sécrètent des fluides colorés.
it43. Le foie, la plus volumineuse des glandes de
DES GLANDES ENFLAMMEES. 225
Tëconomie , est un organe d'un brun-rougeâtre , d'un tissu très dense, non élastique, et d'une pesanteur spécifique plus grande que celle de l'eau.
Cet organe se distingue de tous les autres, parce qu'il reçoit du sang veineux qui lui est apporté par le système veineux particulier que forme la veine porte; aussi le foie reçoit-il une si grande quantité de vaisseaux, que son tissu en est poreux. Quand on le brise, il paraît formé d'une grande quantité de granulations miliaires d'un rouge obscur, qui reçoivent chacune une ramification de la veine-porte, reconnaissable à ce que c'est le ^euî des vaisseaux du foie qui soit séparé de son tissu propre par une capsule cellulaire ( ri 38). Entre les granulations miliaires on distingue de petites surfaces rugueuses , d'un jaunefauve, qui sont d'autres granulations rompues, car les granulations ne sont rougeâtres qu'à leur surface. Il résulte donc de l'examen anatomique du foie , que cet organe présente deux teintes distinctes, la couleur brune de sa surface, qui se retrouve autour, à la surface et dans les interstices des granulations miliaires, et la couleur jaune-fauve qui appartient à l'intérieur des granulations. Quand on coupe le tissu hépatique, il paraît généralement d'une couleur jaune rougeâtre; mais on reconnaît facilement que cette teinte, en apparence uniforme, est formée d'une multitude de petits points jaunes sur un fond rouge brunâtre. En injectant de l'eau dans la veine-porte, on la fait parvenir dans les radicules hépatiques, et sortir par le canal hépatique, et réciproquement; il est plus difficile de faire ainsi passer les injections des canaux bilifères dans l'artère hépatique, mais on n'éprouve pas plus de difficulté à les faire arriver dans les veines hépatiques. En pratiquant ces iujections d'une man. i5
2â6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
nière continue, on décolore complètement le tissu du foie; on observe alors, si l'on fait les injections par les canaux biliaires, que les granulations jaunes sont les premières décolorées. Dans ce cas, le tissu hépatique paraît d'un rouge moins obscur, et d'une teinte uniforme qu'il perd ensuite par la continuité des injections qui finissent par lui donner une couleur d'un blanc grisâtre foncé. Les injections parla veine-porte décolorent beaucoup plus promptement l'organe sécréteur de la bile que celles que l'on pousse par d'autres voies. Le premier degré de décoloration est une couleur jaune claire comme celle du foie gras. Ces expériences doivent faire penser que la matière colorante iaune appartient soit aux radicules sécréteurs, soit aux petites cryptes , qui , suivant d'autres physiologistes, sont intermédiaires aux vaisseaux sanguins ei à l'origine des sécréteurs ; tandis que la couleur brune se trouve à la terminaison des vaisseaux sanguins du foie, et probablement plutôt des vaisseaux veineux que des vaisseaux artériels.
Les obstacles à la circulation dans le cœur déterminent une congestion et un gonflement considérable dans le foie ; cet organe est alors d'un brun rougeâtre beaucoup plus foncé, et fait une saillie manifeste audessous des fausses côtes.
u44. La structure du rein est assez semblable a celle du foie; son tissu est d'un rouge obscur tirant sur le brun, d'une densité plus grande que celle du tissu hépatique. Quand on brise le tissu du rein, il présente des granulations plus fines que celles du foie, et d'un rouge plus foncé; quand on le coupe, il semble homogène, mais on distingue à la coupe une multitude de porosités jaunâtres ; la substance tubuleuse est placée au-dessous de celle que nous venons
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de décrire, que l'on a nommée corticale , et qui seule constitue la partie véritablement glanduleuse ou sécrétante du rein. Le tissu tubuleux ou rayonné est formé d'un assemblage de vaisseaux excréteurs parallèlles, blanchâtres, réunis par un tissu cellulaire très dense. Ces vaisseaux naissent de la substance corticale et portent l'urine dans les mamelons.
Les reins sont enveloppés d'une membrane celluleuse fort dense, d'une couleur blanchâtre, adhérant assez peu à la substance corticale; un tissu cellulaire filamenteux très serré pénètre dans le tissu du rein.
Les injections par l'artère néphrétique colorent le tissu cortical du rein ; si on les pratique avec de l'eau un peu alcaline, et qu'on les répète cinq à six fois, la glande se décolore et devient d'un gris sale ; son tissu perd alors beaucoup de sa densité ; il ne ressemble plus qu'à un tissu spongieux très serré.
u45. Les canaux excréteurs des glandes sont revêtus intérieurement d'une membrane muqueuse très fine, qui va en s'amincissant à mesure que les canaux se ramifient; cette membrane est doublée dans les gros troncs d'une autre tunique cellulaire plus ou moins serrée, cellulo-fibreuse dans certains organes. Cette tunique très distincte de la muqueuse dans les principaux troncs sécréteurs, devient de plus en plus mince, et de moins en moins résistante dans les ramifications , et finit par se confondre avec la muqueuse en une seule tunique, très déliée et très vasculaire.
1146. Les vaisseaux sécréteurs aboutissent dans quelques glandes à des réservoirs, et dans d'autres sont renflés, et servent eux-mêmes de réservoir au fluide sécrété; ces renflements sont très évidents dans les glandes mammaires ; ils le sont aussi dans la prostate, où ils ont été pris pour des lacunes muqueuses,
par ceux qui n'ont vu dans cette glande qu'une agglomération de cryptes , comme dans les amygdales. Il suffit qu'un organe sécréteur ait des canaux excréteurs ramifiés pour constituer une vraie glande : la prostate est dans ce cas.
1147. Le tissu des glandes soumis à l'action de l'eau bouillante, se raccornit et se durcit considérablement sans devenir élastique ; l'endurcissement augmente à mesure que l'on prolonge la décoction ; cependant après dix à douze heures, la glande raccornie finit par se ramollir; son tissu est alors comme pulpeux et très friable. Le foie est la glande qui se durcit le plus, et qui se ramollit le plus tard par l'action de l'eau bouillante; le tissu du rein vient ensuite. De toutes les glandes , la glande mammaire se ramollit le plus promptement; son tissu devient comme filandreux, quoique très facile à rompre; les salivaires et les testicules sont plus difficiles à ramollir ; lorsqu'ils le sont, leur tissu est friable et comme savonneux, assez semblable pour la densité et l'aspect à du jaune d'œuf durci et décoloré.
La Couleur des glandes est modifiée par l'action de l'eau bouillante. Le premier effet de la décoction est de brunir les glandes colorées, et de rendre plus grisâtres celles qui ne le sont pas. Par l'action prolongée de l'eau bouillante, avant que son tissu se ramollisse, le foie reçoit une couleur jaune brune, un peu grisâtre; son tissu semble plus serré, plus homogène; le rein prend une teinte brune grisâtre dans sa partie corticale, et grise blanchâtre dans sa partie tubuleuse , qui devient un peu filandreuse; les autres glandes deviennent d'un blanc un peu jaunâtre.
1 148. « Le foie résiste à la macération plus que le « rein , qui , au bout de deux mois d'expériences.
DES GLANDES ENFLAMMEES. I&Q
« faites dans des vaisseaux placés dans des caves , a « été réduit en une bouillie^ rougeâtre nageant dans « l'eau , tandis que le premier conservait , à la même « époque, et un peu plus tard , sa forme , sa densité, « et avait seulement changé sa couleur rouge en un « brun bleuâtre, caractère opposé à celui du rein, « qui reste dans la macération tel qu'il est. Les sali- « vaires contiennent beaucoup de cette substance « blanchâtre, onctueuse et assez dure, que présentent « toutes les parties celluleuses long-temps macérées. « Ce n'est pas le tissu glanduleux qui a changé, mais « uniquement la graisse contenue dans le tissu cellu- « laire qui est ici très abondant. » (Bichat).
SFXTION II.
Inflammations aiguës des glandes.
ii 49- Lorsque la sécrétion d'une glande est augmentée, cet organe se tuméfie et devient rénitent, sensible, et même douloureux au toucher; les vaisseaux capillaires et veineux sous-cutanés de l'organe sécréteur sont injectés et plus apparents. Ces phénomènes se remarquent surtout dans les- mamelles, quand la sécrétion laiteuse s'établit. Lorsque l'action secrétaire est continuée ou augmentée au-delà de certaines limites, ou par l'action de la cause la plus légère, innocente dans tout autre cas, la glande s'enflamme. Quelles sont les lésions anatomiques observables à ces différentes périodes dans le tissu de la glande , depuis le simple orgasme secrétaire jusqu'à l'inflammation ?
ii5o. L'orgasme secrétaire, c'est-à-dire cet état d'une glande actuellement en fonction , se caractérise par l'état anatomique suivant , qui est d'autant plus tranché que la sécrétion est plus abondante : la
2ÛO ANATOMIE PATHOLOGIQUE
glande est augmentée de volume ; ses vaisseaux sont très injectés et gonflés ; le tissu propre de l'organe est d'un blanc rosé pour les glandes incolores, et plus rougeâtre que dans l'état ordinaire pour les glandes colorées. Le tissu cellulaire inter-lobulaire est faiblement injecté, et évidemment plus humide; cependant il n'est point infiltré de sérosité. Les canaux excréteurs sont dilatés et plus apparents que dans l'état de repos de la glande; leur membrane muqueuse est rosée; ils sont remplis d'un fluide plus limpide, et contenant une plus grande quantité d'eau que dans l'état ordinaire. Ce fluide va en se rapprochant de la nature du sérum du sang, qui, si l'orgasme sécrétoire est porté très loin, finit par passer pur et plus ou moins rouge, et même plus ou moins sanguinolent par les vaisseaux sécréteurs. Cet état anatomique des glandes disparaît très rapidement au moment de la mort, si elle a lieu par exsanguificalion; il se prolonge d'autant plus long-temps, qu'il a été plus caractérisé dans les cas de mort par toute autre cause, et surtout dans les cas d'aspbyxie.
Les injections poussées aussitôt après la fin de la vie dans les artères des glandes à l'état d'orgasme, les pénètrent très facilement, et reviennent beaucoup plus aisément par les excréteurs que cela n'a lieu ordinairement et vice versa. Cette pénétration est plus facile et plus prompte dans la mort par exsanguification, que dans celle par asphyxie J ; une macération de
1 Pour apprécier la facilité de la pénétration des injections, nous avons agi sur plusieurs organes identiques pris sur des animaux de même taille et de même espèce ; et nous avons déterminé la hauteur moyenne de la colonne de mercure nécessaire pour chaque espèce d'iujection opérée de bas en haut. Cette moyenne nous a servi de mesure pour estimer les différences produites par les différents états morbides des mêmes organes.
DES GLANDES ENFLAMMEES. ^3l
quelques heures, ou une simple injection d'eau tiède, soit par les vaisseaux afférents, soit par les excréteurs, fait disparaître les traces de l'orgasme sécrétoire.
i i5i . Les résultats généraux que nous venons d'exposer sont déduits des expériences suivantes :
Les mamelles d'un animal qui allaite , et qui n'a pas donné à téter depuis long-temps, présentent à la dissection une dureté et une rénitence notable de la glande , qui offre au toueher des inégalités mamelonnées et cylindroïdes. Ces inégalités sont dues, partie à des lobes et des lobules augmentés de densité, et partie à des faisceaux de vaisseaux excréteurs dilatés et engorgés par le lait qui remplit leurs renflements ; les vaisseaux artériels, et surtout les veines de la mamelle, sont très injectées et gonflées par le sang. Le lait, accumulé dans les renflements des excréteurs, est épais et d'un blanc mat; mais si l'on force l'animai à donner à téter à plusieurs petits affamés , l'orgasme augmente , la glande s'injecte plus fortement, les excréteurs cessent d'être aussi apparents, et le lait devient séreux et peu sapide.
Les salivaires d'un chien , chez qui l'on a provoqué la salivation par des frictions mercurielles, sont d'une teinte rosée; l'injection considérable, dans ce cas, existe plutôt dans le tissu cellulaire inter-lobulaire , que dans le tissu glanduleux lui-même. La muqueuse buccale est. phlogosée,- et ses cryptes fournissent alors une mucosité extrêmement fétide; la salive, recueillie avec soin à son issue des excréteurs , est incolore , moins visqueuse , et surtout d'une saveur plus fade que dans l'état physiologique. On trouve la phlogose dans la muqueuse buccale avant de l'observer dans les salivaires; ce n'est donc que par son action sur la muqueuse que le mercure provoque la salivation,
Les caractères anatomiques de l'orgasme secrétaire sont bien tranchés dans le pancréas des chiens, que l'on ouvre pendant l'action d'un violent purgatif salin, et dans les testicules d'animaux que l'on fait périr immédiatement après le coït.
Le foie , examiné sur des animaux soumis à des purgations violentes et réitérées , avec la résine de jalap , est d'un rouge-brun foncé, ou plutôt d'un rouge marron ; il présente dans son épaisseur beaucoup moins de points jaunes que d'ordinaire. La muqueuse de ses canaux excréteurs est rosée; ceux-ci sont remplis d'une bile jaune claire , amère , peu visqueuse, qui diffère beaucoup de la bile acre, verdie par son mélange avec un excès de suc gastrique acide dans l'estomac et dans le duodénum. Les ramifications de l'artère hépatique et de la veineporte sont très injectées , et se présentent par stries rouges, dirigées suivant le grand diamètre du foie, à la surface dune coupe verticale de cet organe ; celles de la veine hépatique, qui se dirigent vers le bord postérieur du foie, sont peu apparentes. La capsule celluleuse de la veine-porte est très légèrement injectée. Les injections artificielles pénètrent avec facilité de la veine-porte dans les excréteurs hépatiques.
On parvient ordinairement, mais non dans tous les cas , à provoquer un flux d'urine sur des chiens par l'administration à doses graduées de la poudre de cantharides. Lorsque ce flux existe, le rein est extérieurement d'un rouge plus vermeil, moins foncé que dans l'état naturel ; l'urine est aqueuse et un peu trouble. La substance corticale du rein est d'un rouge un peu jaune, et la substance lubuleuse d'un gris rouge foncé avec des stries rouges. La muqueuse des bassinets est rosée. Les injections pénètrent aisément de&
DES GLANDES ENFLAMMEES. 233
artères rénales dans les calices. La muqueuse des uretères est ordinairement d'un rouge vif en s'approchant de la vessie, dont la tunique interne est alors phlogosée.
ti$2, Le tissu glanduleux enflammé est plus ou moins rouge; sa densité est augmentée et sa structure semble moins homogène ; il a acquis une certaine élasticité qui le rend moins friable crue dans l'état sain. Les lobes et les lobules, et même les granulations glanduleuses, sont plus distinctes; le tissu cellulaire qui les sépare est plus ou moins infiltré de sérosité, et beaucoup plus friable et moins dense que le tissu propre de la glande. Les capillaires artériels, veineux et excréteurs sont très engorgés et absolument imperméables aux injections.
ij53. Lorsque l'inflammation est fort intense, le tissu glanduleux est d'un rouge-brun plus ou moins foncé; il est très infiltré et très pénétré de sang, ainsi que le tissu cellulaire interlobulaire; il a alors perdu sa densité, et il se brise avec la plus grande facilité.
ii 54. Quand l'inflammation débute lentement, i^ survient une augmentation de sécrétion de la glande sous la première influence de l'irritation; les choses se passent alors comme dans les cas d'augmentation d'activité des organes sécréteurs par une cause physiologique : le fluide est plus abondant, mais moins élaboré; il se rapproche des qualités du sérum, quelquefois même il devient sanguinolent. Parvenu à un certain degré, cet excès de sécrétion diminue rapidement; le fluide est même produit en quantité de plus en plus inférieure à celle qui se forme dans l'état sain, mais il acquiert en même temps un degré d'âcreté remarquable : ii est encore, dans quelques cas, mélangé à du sang. Aussitôt, que l'inflammation est
confirmée, la sécrétion est supprimée dans toute la partie malade de la glande; elle conserve dans celles que la phlegmasie n'occupe pas, les modifications que nous venons d'indiquer selon le degré de phlogose du tissu sécréteur.
ii55. Le tissu glanduleux enflammé se ramollit au lieu de se durcir par l'action de l'eau bouillante; il devient ainsi rapidement pulpeux et mou; il prend une couleur jaune rougeâtre, peu foncée pour les glandes naturellement incolores, et brune grisâtre pour les autres.
La macération réduit en peu de temps le tissu des glandes enflammées en une bouillie jaunâtre homogène.
il 56. La suppuration s'établit difficilement dans les glandes; le tissu cellulaire inter-lobulaire enflammé s'infiltre de sérosité , écarte les lobules et les granulations, et devient le siège de petits foyers remplis d'un pus plus ou moins séreux, disséminés dans l'intérieur de la glande, qui est alors mamelonnée, bosselée et inégale au toucher, dure dans quelques points et molle dans d'autres. Lorsque l'inflammation est fort intense, la suppuration s'effectue dans le tissu glanduleux lui-même, qui alors se ramollit, devient d'un blanc grisâtre, et se dissout en quelque sorte en un pus séreux trouble, laissant déposer une sorte de purée jaune grisâtre on brune grisâtre. Des points endurcis et denses restent au milieu de ces foyers de suppuration , dans lesquels il s'opère très souvent un mélange du produit de la sécrétion de la glande avec celui de l'inflammation. Ce mélange est le résultat de la sécrétion qui continue dans les parties non enflammées, ou à peine phlogosées, sur les limites de la phlegmasie; le fluide
DES GLANDES ENFLAMMEES. ^35
ainsi formé est apporté par des canaux excréteurs qui viennent aboutir dans le foyer par suite de la désorganisation des troncs auxquels ils venaient se rendre. C'est à la circonstance que nous indiquons que sont dues les modifications du produit de l'inflammation dans les glandes. Pour reconnaître ces modifications, il suffit d'examiner le fluide qui se sécrète incessamment, et qui entretient dans un état fistuleux les ouvertures des abcès des glandes pour voir ce qui avait lieu dans le foyer, avant qu'on eût donné issue à son contenu.
u5y. Dans quelques corps glanduleux à larges canaux excréteurs, comme dans le foie1 et dans les reins, la suppuration s'opère en même temps dans ces canaux eux-mêmes , par suite de l'inflammation de leur muqueuse, ou bien le pus se fait jour par ces canaux après s'être réuni dans des foyers uniques ou multiples autour d'eux; c'est dans ces cas que l'on observe des excrétions plus ou moins puriformes ou purulentes.
1 158. Nous allons indiquer successivement les différences des caractères anatomiques des inflammations aiguës dans chacune des glandes.
1159. -^e possédant aucune observation avec des détails anatomiques suffisamment précis sur l'inflammation des mamelles, nous avons déterminé cette maladie sur des animaux qui allaitaient, soit en traversant les glandes avec un séton , soit en pratiquant la ligature des mamelons. Les conduits excréteurs paraissent alors très gonflés, leurs renflements sont très évidents; le tissu cellulaire inter-lobulaire est fort injecté, très rouge et infiltré de lait qui s'épanche évidemment dans son épaisseur , sans qu'il y ait de rupture a percevable des canaux excréteurs. Les
lobules de la glande ont beaucoup augmenté de densité et surtout de volume , mais il est difficile de déterminer si cette tuméfaction existe isolément en eux, ou si elle ne dépend pas de l'infiltration et de la tuméfaction du tissu cellulaire, dont il est très difficile de les séparer. Quand on a passé un séton au travers de la glande mammaire, il s'écoule d'abord par la plaie du lait mêlé au sérum du sang, mais bientôt la plaie se dessèche, s'enflamme, et ne donne issue qu'à du pus clair et séreux. Les parois de la solution de continuité sont alors formées par un tissu rouge infiltré, condensé et très friable, dans lequel on ne distingue pas du tissu cellulaire les granulations glanduleuses; le toucher les fait cependant reconnaître aux limites intérieures de la phlegmasie, car il fait distinguer des inégalités saillantes, arrondies et plus condensées, qui sont les lobules glanduleux , tuméfiés et condensés par l'inflammation.
Les injections, soit des artères, soit des canaux excréteurs des mamelles, ne pénètrent point dans la partie enflammée.
1160. Au premier degré de l'inflammation aiguë des salivaires, déterminée par des frictions mercurielles suffisamment continuées, la teinte naturelle un peu grisâtre de ces glandes est plus évidente sur le fond rouge mat de leur tissu cellulaire interlobulaire enflammé; les canaux excréteurs rayonnes d'un rouge vif et couverts d'inégalités se distinguent bien des vaisseaux engorgés et ramifiés que ces organes reçoivent en grand nombre. A mesure que l'inflammation fait des progrès, le tissu glandulaire, rougi et induré dans les globules, se confond avec le tissu cellulaire infiltré, et qui devient d'un rouge foncé; cependant la teinte des lobules glandulaires est d'un
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rouge plus brun , et leur densité pins grande que celles du tissu cellulaire qui les enveloppe et leur adhère. Les collections purulentes s'effectuent plus aisément dans ces glandes que dans d'autres, à cause de l'isolement de leurs lobules par un tissu cellulaire assez peu serré; cependant on remarque dans les parotides suppurées , que le pus reste long-temps infiltré , et que souvent il se réunit en plusieurs petits foyers, plutôt qu'en une seule cavité apostématique. Nous avons vu sortir d'une parotide abcédée, ouverte par la potasse caustique, deux bourbillons pseudo-membraneux, blanchâtres, filants et peu consistants. (44)
Pancréatites aiguës.
1161. L'inflammation aiguë du pancréas se reconnaît à la rougeur de sa substance, à l'injection et à l'infiltration de son tissu cellulaire interlobulaire. Le premier de ces caractères a été noté par Portai ' ; les autres ont été signalés par Morgagni sur un sujet qui portait une inflammation du pancréas, encore peu avancée , et qui n'occupait que la partie inférieure de cet organe a. L'injection et l'infiltration du tissu cellulaire rendent les lobules plus écartés et plus distincts; Morgagni remarqua aussi qu'ils avaient augmenté de densité.
1162. Lorsque l'inflammation a acquis plus d'intensité, l'organe glanduleux est d'un rouge brun; il conserve une plus grande densité dans les points où il n'est pas encore parvenu à ce degré de phlegmasie violente : mais, dans ceux-ci, son tissu est plus mou, et beaucoup plus facile à déchirer que dans l'état sain; il a aussi une couleur rouge brune foncée. On
x Anat. médic. , t. V, p. 35i.
3 JEpist. anat. med, XLV, art. 23.
trouve an exemple de ces désordres dans Morgagni. '
u63. Si la suppuration s'établit dans le tissu du i pancréas, le pus est infiltré dans le tissu cellulaire interlobulaire de l'organe; les grains glanduleux sont d'un gris rougeâtre, très ramollis. La capsule, qui enveloppe l'organe, est elle-même très enflammée, et souvent doublée d'une coucbe pseudo-membraneuse , comme cela avait eu lieu dans un cadavre ouvert par Portai. Lorsque la suppuration est effectuée, le pus se réunit ordinairement en foyer, et forme des abcès plus ou moins étendus. Baillie a vu un abcès pancréatique de cette espèce, qui formait une tumeur considérable et qui contenait beaucoup de pus liquide a. Tulpius nous a conservé une observation de ce eenre 3. Le tissu du pancréas, refoulé sur les parois des foyers, est comme atrophié et a perdu ses caractères anatomiques. Ce n'est plus qu'un tissu rougeâtre, peu consistant, d'apparence homogène; tel il était dans un cas cité par Riolan. 4
i j 64* L'inflammation du pancréas n'occupe pas, dans le plus grand nombre des cas, toute l'étendue de cet organe, aussi trouve-ton alors le pus infiltré ou accumulé en foyer dans son sein, mêlé à un fluide diaphane, jaunâtre, filant, dans lequel se remarquent des grumeaux blanchâtres. Un pus grisâtre pulvérulent occupe la partie la plus déclive des petits foyers : tel était le fluide épanché dans un abcès du pancréas que nous avons vu. On ne peut douter qu'il n'y ait alors un véritable mélange du produit de la sécrétion de la glande avec celui de l'inflammation.
1 Epist. anat. med. XXVI, art. 3i.
2 Anat. pathol. , p. 262.
i Obs. med. , Lib. IV, cap. 'xxxn.
, 4 Anthropog: , Lib. II, cap. xvi.
DES GLANDES ENFLAMMEES. 23g
n65. Dans les foyers purulents étendus formés dans le pancréas, le pus est ordinairement d'un jaune un peu grisâtre. Il était verdâtre dans une des nombreuses observations sur cette affection rassemblées par Lieutaud \ Ce pus est d'une odeur fade; cependant Bartholin l'a trouvé très fétide; mais il paraît, d'après les détails de l'observation, que le foyer communiquait avec l'intestin.
1166. Portai dit 2 que le pus formé dans le pancréas, après avoir fusé au travers du tissu cellulaire du mésocolon, transversé et corrodé l'une de ses lames, s'est épanché dans la cavité abdominale. Nous avons vu un vaste foyer formé à la région du pancréas, communiquant avec le jéjunum, qui était perforé dans une étendue de plus d'un pouce à son origine. Le tissu du pancréas était confondu en une masse rougeâtre, dense, friable, qui formait les parois du foyer, rempli d'un pus grisâtre, très fétide. Le tissu cellulaire environnant et les tuniques intestinales concoùroient à former cette tumeur apostématique.
1167. Le tissu du pancréas enflammé et induré reste quelquefois intact au milieu d'un foyer purulent considérable, formé dans le tissu cellulaire environnant, et renfermé dans la capsule celluleuse du pancréas. Les lobules de la glande sont alors comme disséqués et séparés, et l'organe nage dans le pus qui l'enveloppe de toutes parts. Lieutaud a encore rapporté des faits de ce genre.
Hépatites aiguës.
1 168. On trouve dans les auteurs un grand nombre d'observations sur l'hépatite; mais soit par la négli-
'Hist. anat. raéd. Obs. MXLVII.
* Loc. cit. , 353.
24° ÀNAT0M1E PATHOLOGIQUE
gence des observateurs qui ont indiqué très succinctement dans la plupart des cas, les désordres les plus saillants qu'ils avaient sous les yeux, sansxlécrire les caractères anatomiques du tissu malade; soit parce que l'on n'a que peu d'occasions d'observer la phlegmasie du foie avant qu'elle ait produit de graves désordres, la plupart de ces faits ne peuvent servir à déterminer exactement les caractères anatomiques du tissu du foie enflammé. Ce n'est qu'en réunissant les observations nombreuses que nous avons pu trouver dans les auteurs , et en les comparant aux cas de phlegmasies que nous avons artificiellement produites sur les animaux l, que nous sommes parvenus à établir d'une manière positive les caractères anatomiques de l'hépatite aiguë à ses différentes périodes.
ii 6g. L'inflammation commençante du foie s'annonce par une couleur rouge un peu violette de son tissu, et par une augmentation évidente de densité. On n'aperçoit plus sur la surface d'une rupture de l'organe , les points jaunes que l'on y remarque dans l'état sain; la capsule celluleuse de la veine-porte est d'un rouge foncé , et ne se distingue plus du tissu environnant, à moins qu'on ne la cherche avec attention. Quand l'inflammation , quoique si peu intense encore , occupe une certaine étendue du foie , la tuméfaction est déjà considérable; une bile jaune brunâtre , visqueuse , remplit les ramifications des canaux hépatiques dans la partie enflammée ; dans celle qui ne l'est pas, ils sont engorgés d'un fluide jaune, moins visqueux et plus abondant que dans l'état
1 Le meilleur moyen pour déterminer une hépatite est de faire pénétrer dans le foie un trocart très fin , dont la canule sert à introduire, soit un stylet rougi s'il y a hémorrhagie , soit un caustique potentiel.
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sain. Aux limites de la phlegmasie , le parenchyme hépatique est, dans une certaine étendue, évidemment plus pâle et un peu moins dense que clans l'état naturel ; cette pâieur fait encore ressortir la couleur morbide inflammatoire dans la partie contiguë. On distingue aisément ces nuances successives du tissu sain au tissu malade, en rompant le foie. Il a peut-être un peu augmenté de densité dans toute sa partie saine , mais il n'est pas plus difficile à rompre. Aux limites de la partie enflammée , il est un peu pâle ; ses granulations sont beaucoup plus évidentes , il est un peu moins dense que dans l'état sain, et il se rompt avecf| moins de facilité. Dans la partie enflammée, au contraire , malgré l'augmentation notable de densité , la friabilité est plus grande que dans l'état naturel , et les granulations sont beaucoup moins évidentes.
La surface de l'organe présente des nuances différentes, selon que la phlegmasie est plus ou moins profonde : quand elle est assez superficielle pour que la capsule hépatique soit dans son foyer d'intensité , cette dernière estlaiteuse, blanchejauneetopaque;à quelque distance , elle devient d'un violet bleuâtre qui se fond dans une couleur rouge ponceau violâtre. Si la phlegmasie est pleis profonde, la tunique présente des taches irrégulières ou des marbrures brunes violettes qui se fondent dans sa teinte naturelle. Si l'inflammation est dans le centre d'un lobe , et qu'elle soit peu étendue, le foie vu extérieurement paraît sain.
1170. L'hépatite aiguë commençante, que nous venons de décrire , et dont Morgagni a donné deux exemples, a déjà modifié notablement la circulation dans le foie , et dans toute la veine porte ventrale. D'abord la rate est ordinairement gonflée et très engorgée de sang ; toutes les ramifications intestinales de 11. 16
la veine porte et des artères mésaraiques sont remplies de sang , et le duodénum présente sur la villeuse des traces évidentes de phlogose. L'injection des canaux hépatiques ne pénètre dans le foyer enflammé que dans les plus gros rameaux, et n'arrive pas dans la veine porte de cette partie. L'injection est au contraire très serrée et très facile aux limites de l'inflammation , dans la portion intermédiaire à elle et à l'état sain. Que l'on injecte par les canaux bilifères , ou par la veine porte, ou par l'artère hépatique, tous les vaisseaux, même les plus petits dans ces trois ordres, sont alors admirablement injectés en même temps en cet endroit. Cette injection réussit également bien plus aisément et plus complètement que dans l'état sain , dans tout le reste du foie, dont le tissu se laisse pénétrer aussi facilement que sur les animaux chez lesquels on a déterminé un flux de bile. (ii5i.)
il ni. L'inflammation aiguë du foie dépasse rapidement le premier degré, surtout sur les animaux que l'on a soumis à ces expériences. Le tissu hépatique devient alors d'un rouge plus foncé , disposé par stries et par marbrures irrégulières , qui ressorJent sur la couleur violâtre uniforme du tissu hépatique enflammé. Les stries rouges sont comme rayonnées; les taches marbrées deviennent bientôt brunâtres; le tissu hépatique perd alors dans ces points sa consistance. Il est moins friable, mais en quelque sorte plus pâteux et il ne paraît plus grumeleux ; mais il reste augmenté de densité, et toujours très friable autour de ces taches, sur le milieu de plusieurs desquelles on reconnaît un véritable ramollissement d'un brun violâtre, dans lequel une sérosité visqueuse jaunâtre est incorporée entre les molécules hépatiques. Lorsque l'on déchire ce tissu ainsi enflammé , il semble parsemé d'une multi-
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tude de points très serrés , ce qui lui donne une couleur semblable à celle du tabac en poudre. Extérieurement , le foie très tuméfié a une couleur brune verdâtre, et souvent noirâtre, plus foncée dans les parties correspondantes aux foyers inflammatoires, et sur les bords des lobes. Cette couleur tranche sur la teinte rouge-violette plus foncée , que l'organe acquiert dans les parties les plus éloignées du siège de l'inflammation. On ne trouve pas de bile dans les canaux hépatiques de la partie enflammée; s'ils contiennent un liquide, c'est un fluide séro-sanguinolent, brunâtre et trouble; leur membrane muqueuse est d'un rouge foncé. Le fluide qui se trouve dans les excréteurs , aux limites de l'inflammation, est grisâtre, peu visqueux, et d'une amertume peu marquée.
Lorsque l'inflammation hépatique est violente, dans les cas surtout où elle coïncide avec une forte congestion de la veine porte , déterminée particulièrement par une pneumonie intense, ou par une hypertrophie avancée du cœur, la tuméfaction du foie est considérable; cet organe prend alors une couleur violette foncée , comme celle de la lie de vin ; sa consistance est uniformément diminuée; il se réduit par la plus légère pression en une pulpe rouge-violâtre , comme le tissu de la rate ramolli. On ne trouve ordinairement , dans ces cas , qu'une petite quantité de bile jaunâtre, liquide, peu amère et peu visqueuse dans les voies hépatiques.
117.2. Les injections ne pénètrent plus dans les vaisseaux veineux, artériels et bilifères du foie affecté d'inflammation intense ; quelques branches du troisième ordre sont seules injectées , mais il n'arrive rien dans les vaisseaux de plus petit calibre. Toute la
partie du foie qui a pris une teinte purpurine , s'injecte très aisément 3 et mieux que dans l'état naturel.
1173. L'action de l'eau, sur le foie ainsi affecté, lui donne en quelques jours une teinte grise brunâtre; il est alors singulièrement ramolli; bientôt il se réduit en une pâte visqueuse dans la partie déjà ramollie et infiltrée par l'inflammation , car il reste plus dense , et ayant seulement pris une teinte verdâtre dans la partie encore rouge, mais seulement un peu augmentée de densité par la phlegmasie.
1174. A un degré plus avancé de la phlegmasie, la suppuration s'effectue au centre des taches brunes ; le tissu hépatique est comme dissous dans une matière rouge-violette, visqueuse, trouble, qui offre des stries blanchâtres et jaunâtres, premiers indices de la formation du pus. Un fluide purulent et sanguinolent se trouve infiltré et épanché par stries et par petits foyers , chacun du volume d'un grain de plomb, dans la capsule celluleuse des ramifications de la veine porte des parties les plus enflammées. On trouve aussi , à cette époque , dans les canaux biliaires, un fluide grisâtre, de saveur peu amère, trouble, et à peine visqueux. Enfin, le pus se réunit en petits foyers disséminés irrégulièrement dans le tissu du foie, aux points où l'inflammation a acquis son plus haut degré d'intensité ; ces petits foyers ont un volume qui n'excède pas d'abord celui d'une fève de haricot; ils contiennent un pus séreux jaunâtre, ou visqueux et brunâtre. Le tissu du foie, autour et dans les intervalles de ces foyers, est d'un brun jaunâtre, très ramolli, présentant de petites stries rougeâtres et dans quelques endroits, des points de couleur pourpre , et de petits épanchements de sang
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coagulé. On trouve aussi , dans les intervalles de ces abcès disséminés, des portions de tissu hépatique ramollies, de couleur grise jaunâtre, infiltrées de pus jaunâtre que la pression fait sortir de leur épaisseur. Ces altérations étaient évidentes dans le foie d'un sujet mort d'hépatite aiguë le 10 janvier 1820, à THôtel-Dieu, dans les salles de clinique du professeur Recaimer. Le foie était très augmenté de volume; il descendait à plus de deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes , et s'étendait jusqu'à la région épigastrique. Le péritoine qui recouvre sa surface convexe était tapissé de fausses membranes, colorées en jaune comme tous les tissus. La couleur extérieure du foie était d'un brun- verdâtre ; cet organe était ramolli, beaucoup plus friable et plus facile à inciser, qu'il ne l'est dans l'état de santé; il était rempli d'un nombre immense de petits foyers de capacité variable. Les plus gros eussent pu recevoir une noisette, et les plus petits un pois. Ces abcès ne communiquaient point en général avec les différents vaisseaux qui traversent le parenchyme du foie; ils étaient dépourvus de membranes internes, et contenaient un liquide homogène , de consistance purulente et d'une couleur jaune tirant un peu sur le vert. Le tissu hépatique offrait dans quelques points , des espèces de marbrures dont les veines étaient dessinées par des stries plus ou moins rouges et rayonnées, tandis que quelques unes étaient formées par du sang presque pur , l'aspect du foie représentait assez bien celui de ce viscère lorsqu'il est cuit. Le canal hépatique rouge à son intérieur, ne contenait aucun liquide. La membrane interne de la vésicule était saine, la bile était difïluente et d'une couleur grisâtre. *
'Revue médicale. Janvier 1825, p. 27.
2^6 ANATOMIË PATHOLOGIQUE .
ny5. Le pus ne reste pas long-temps disséminé en petits foyers dans l'épaisseur du tissu hépatique enflammé; les cloisons qui séparent ces petits abcès se détruisent, leur tissu ramolli se dissout en quelque sorte dans le pus épanché dans les petits apostèmes. Ce fluide devient alors plus trouble, plus épais, servant de véhicule à un détritus noirâtre ; quelquefois il devient lui-même noirâtre et épais, par le mélange consécutif de sang fourni par des branches de la veine porte rompues dans cette désorganisation. Tel était l'état du foie sur un cadavre ouvert par J.-J. Wepfer : ce viscère contenait quatre abcès , qui étaient tous remplis d'un fluide trouble , mêlé d'un marc épais et de sang. Le plus volumineux de ces foyers aurait contenu une noix ; leur surface interne était rugueuse et comme rongée. Le foie tuméfié avait extérieurement une couleur noirâtre, comme si, dit Wepfer, il eût été sphacelé \ Presque tous les auteurs emploient cette dernière comparaison pour indiquer la teinte brune noirâtre et verdâtre que le foie enflammé présente extérieurement. Cette couleur va en s'affaiblissant; et lorsque les foyers purulents existent depuis quelque temps , elle se rapproche de la couleur jaune, feuille morte.
1 176. Lorsque l'inflammation a occupé une grande étendue du foie, et qu'elle continue dans le parenchyme de ce viscère , en même temps que la suppuration s'effectue, l'organe sécréteur peut être détruit presque en totalité. Il se convertit en une poche remplie de pus, dont les parois sont formées d'une couche plus ou moins épaisse de tissu hépatique , devenu d'un brun livide et considérablement induré , et de la capsule propre du foie. Portai cite d'après Bonet et
' Obs. med pract. Obs. LX.
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Lieutaud, plusieurs observations sur ces abcès énormes du foie. Il dit en avoir vu lui-même de si grands « que la majeure partie du parencbyme était convertie « en pus , et que la membrane du foie ressemblait à « une vessie remplie d'une humeur plus ou moins « fluide, tantôt d'une couleur lie de vin, tantôt blan- « châtre comme une bouillie . » ■
1 1 77 . Lorsque ces abcès hépatiques existent près de la surface externe du foie, et que par suite de l'inflammation qu'ils déterminent, ils s'ouvrent entre les fausses côtes ou à l'épigastre, les malades peuvent guérir. Les auteurs ont cité plusieurs exemples de ces accidents , et Petit a recueilli des observations de ce genre dans un Mémoire sur les abcès hépatiques inséré parmi ceux de l'Académie de Chirurgie. Mais si la collection purulente est située près de la partie convexe du foie, elle peut déterminer l'ulcération du diaphragme, et s'épancher sous la plèvre droite, où elle reste circonscrite, comme cela est arrivé chez un sujet observé parSénac; ou fuser jusque sous l'aisselle droite pour y former un foyer, comme l'a observé Portai. Dans d'autres circonstances, la plèvre se trouve perforée avec le diaphragme, et le pus s'épanche dans la poitrine. Valsalva a vu un abcès qui occupait plus du tiers du foie qui s'était ainsi épanché dans la plèvre droite, qu'il trouva remplie de pus sanieux 2. Le docteur Peysson a recueilli une semblable observation 3. Dans ces deux cas, le poumon droit était intact ; mais d'autres fois il participe à l'inflammation consécutive du diaphragme et de la plèvre, et alors l'abcès hépatique se vide par les bronches , comme cela a été vu
1 Anat. méd. , t. V, p. 5o3.
aMorgagni, Epist. XXXVI, art. 4.
3 Oserv. de médec. des hôpit. milit, , in-4°, t. II, p. 346.
par Stalpart-Vanderviel *, et par Imbert de Montpellier. a
1178. Quand les abcès hépatiques existent à la concavité du foie, et surtout dans son lobe moyen, ils s'ouvrent quelquefois dans la cavité abdominale. Coïterus, 3 Aîbertinus 4 et Halle r 5 ont rapporté des exemples de ces sortes d'épanchements, qui sont rapidement mortels. Il paraît cependant qu'ils ne constituent pas la terminaison la plus fréquente des abcès hépatiques. Il est plus ordinaire qu'il se forme des adhérences avec quelque point du tube digestif, et que l'abcès se vide par les vomissements et par les selles. H y a des cas dans lesquels on ne peut guère douter que les choses ne se soient ainsi passées, quoique les malades aient été guéris6; mais il ne manque pas d'observations anatomiques sur ces ouvertures des abcès hépatiques. Lieulaud à rapporté un fait de ce genre, d'après Bauhin; il en a lui-même vu un semblable. Franck a publié l'histoire d'un cocher qui périt à l'Institut clinique deWilna, après des vomissements de couleur chocolat, à l'ouverture du cadavre duquel il trouva un ulcère de l'estomac, long de cinq pouces et large de deux, qui pénétrait profondément dans la substance même du foie. M. Rayer a rapporté cette observation après une semblable qu'il a lui-même recueillie, et que nous transcrirons a cause des détails curieux qu'elle contient sur les caractères anatomiques des hépatites abcédées.
1 Obs. rari. XLVI, cent. 1.
: ' Lieutaud, Op. cit. Obs. DCCXVI.
In Bonetï scpidc. , sect. 17 , Obs. II, §. 6. ''Morgagni, In Epist. XXX FI, art. 6.
'Lieutaud, Op. cit. Obs. DCCLÏIL
r' Latour, Histoire philosoph. des Hémorrhagies , t. I, p. i43, Obs. CLXXI et CLXXIII.
DES GLANDES ENFLAMMEES. ^49
Obs. CLXI. Une femme de cinquante-six ans était parvenue à sa cinquantième année, sans autre incommodité qu'une leucorrhée et une constipation habituelles. Après l'âge critique, la santé de cette dame parut meilleure,* mais la constipation était toujours opiniâtre , la digestion lente et l'abdomen parfois tendu. Bientôt un léger enduit muqueux de la langue , joint à une douleur sus-orbitaire, parut indiquer un vomitif, que l'on fit suivre par une purgation. A dater de cette époque, la bouche devint sèche, la langue rouge à sa pointe et sur ses bords- l'abdomen tendu , mais indolent. Des sangsues à Tépigastre et un régime délayant améliorèrent cet état de gastroenterite aiguë, qui fut bientôt exaspéré par un léger écart de régime; des douleurs autour de l'ombilic et aux reins survinrent alors, et furent suivies de garderobesqui les calmèrent. Des vomituritions muqueuses se manifestèrent, et le teint prit une légère nuance jaune. Du reste, cette malade n'éprouvait à la pression aucune douleur dans la région épigastrique ; des sangsues à l'épigastre la soulagèrent. Le lendemain, après avoir pris un bain de fauteuil, cette dame sentit tout à coup une violente colique et s'évanouit. Elle eut en même temps d'abondantes évacuations alvines, formées de caillots noirs, et flottants dans un liquide sanguinolent. La moitié supérieure du corps devint froide; le visage se couvrit d'une sueur glaciale* la vue s'obscurcit complètement; le pouls était insensible ; les douleurs abdominales étaient continues et se propageaient à l'utérus, aux extrémités inférieures et jusqu'aux talons, avec la sensation d'une douleur brûlante dans les cuisses ; l'anxiété précordiale était inexprimable; la malade expira au bout de deux heures.
25o ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Ouverture du cadavre. L'estomac était volumineux et distendu,- son extrémité pylorique adhérait au foie; le colon était aussi adhérent à la face et au bord correspondant de cet organe vers la réunion de sa portion ascendante avec sa portion transverse. Un léger emphysème sous-péritonéal occupait quelques points de la surface antero supérieure de l'estomac. Cet organe contenait une certaine quantité de sérum sanguinolent, et un énorme caillot de sang noirâtre , assez solide , du poids d'environ une livre. La tunique villeuse présentait plusieurs bosselures emphysémateuses vers le bas-fond de l'estomac. Il n'existait point de putréfaction; la villeuse enflammée avait une teinte rosée qui dépendait d'une injection sanguine; elle présentait des nuances différentes, séparées par des places incolores; sur chacune des faces de ce viscère, la villeuse se détachait sous la forme d'un mucus sanguinolent, aux points où elle était le plus rouge. L'estomac était tapissé d'un mucus épais et filant; le duodénum adhérait antérieurement à la surface inférieure et au bord antérieur du foie , dans le point qu'occupe ordinairement la vésicule du fiel; toute l'épaisseur des parois de cet intestin était détruite vers le lieu de cette adhérence. Cette perforation, de six à huit lignes de diamètre, communiquait avec une excavation de la face inférieure du lobe gauche du foie; ulcération qui avait détruit la vésicule biliaire dont on ne trouva pas de trace. Un caillot fibrineux était engagé dans cette perforation du duodénum; il y avait aussi dans la cavité de cet intestin quelques petits caillots, et une certaine quantité de mucus sanguinolent; toutes les tuniques du duodénum étaient épaissies, et indurées au pourtour de la perforation. La villeuse présentait
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dans tout cet intestin une vive rougeur inflammatoire, qui ne s'enlevait pas par le lavage. Le jéjunum et l'iléon contenaient également du sang et des concrétions fibrineuses ? et présentaient des traces évidentes d'inflammation, surtout à la surface des valvules conniventes. Le' foyer creusé dans le foie communiquait aussi avec le colon au point où. il adhérait à l'organe hépatique. Les bords de cette perforation , qui avait tout au plus une ligne et demie de diamètre, étaient lisses, arrondis comme ceux d'une ancienne fistule. La villeuse du gros intestin était moins enflammée que celle de l'intestin grêle; on ne remarquait même de rougeur bien prononcée que sur les replis de cet intestin. L'excavation du foie avait trois pouces environ de diamètre; elle était située à la surface inférieure du lobe droit. Dans sa cavité se trouvait un calcul biliaire adypocireux , granulé extérieurement, et d'environ huit lignes de diamètre. Ce calcul était libre. L'excavation contenait en outre des concrétions fibrineuses, analogues à celles observées dans l'estomac et l'intestin. La surface de ce foyer, lavée et épongée, était inégale , d'un gris brunâtre, et enduite, au moins dans quelques points, d'une pseudo-membrane analogue à celle que l'on observe quelquefois dans les excavations ulcéra tives des poumons; elle présentait deux ouvertures très considérables qui communiquaient avec deux branches de la veine porte. Le tronc de cette veine, ses principales branches et ses rameaux étaient vides de sang ; il ne s'en écoulait point du foie lorsqu'on le coupait par tranches. Les veines hépatiques, la veine cave inférieure dans sa portion sous-hépatique jusqu'aux iliaques primitives, les veines rénales étaient toutes vides de sang et aplaties. Le tissu
du foie était induré autour de l'excavation; le pancréas était graisseux. — Les autres viscères étaient sains, *
Cette observation a présenté une altération anatomique que nous avons déjà indiquée (uy5), et qui a été ici la cause déterminante de Thémorrhagie mortelle; nous voulons parler de la rupture de deux branches de la veine porte. Il est probable que la phlegmasie déterminée dans l'origine, soit dans le canal cystique, soit dans la vésicule par la présence du calcul , avait déterminé la destruction de ce réservoir, et par suite des adhérences qu'elle avait produites, s'était propagée au tissu du foie lui-même.
Les traces d'inflammation aiguë de la tunique villeuse des intestins étaient très tranchées; remarquons cependant que la malade avait succombé à une hémorrhagie et que tous les viscères abdominaux étaient exsangues : cela n'a cependant pas fait disparaître la teinte inflammatoire; le foie lui-même n'était pas décoloré.
H79. Les foyers inflammatoires qui se forment dans le foie, tendent à s'isoler du tissu hépatique par la formation d'une pseudo-membrane qui finit par constituer un kyste. L'observation précédente a offert cette production encore imparfaite. Corvisart a rapporté, dans son ouvrage sur la percussion, l'histoire d'une hépatite qui détermina la formation d'un foyer de ce genre, lequel fut trouvé ainsi tapissé d'une pseudomembrane, et rempli d'au moins une pinte d'un fluide semblable à du chocolat, dans lequel nageaient des flocons purulents.
1180. Les abcès hépatiques s'ouvrent et se vident quelquefois dans les canaux sécréteurs du foie. Comme
1 Archives génér. de Méd. , t. VII, p t6i
DES GLANDES ENFLAMMEES. ^53
les malades guérissent ordinairement dans ce cas, l'on possède peu d'observations qui prouvent cette communication morbide. Eu voici cependant un exemple que nous empruntons à Portai.
Obs. CLXII. Une domestique , atteinte d'une hépatite des plus vives, rendit par la bouche et par les selles du sang noir et concret. Le volume du foie diminua à mesure que cette évacuation s'opérait; la respiration devenait aussi phis facile; une douleur que la malade éprouvait au cou , vers l'origine du nerf diaphragmatique, s'affaiblit et disparut. Des stries de pus étaient mêlées avec le sang noir que la malade rendait. La lièvre lente s'alluma, et cette femme mourut.
A l'ouverture du cadavre, le foie fut trouvé double de son volume naturel. Sa couleur était d'un noir foncé; sa substance était comme putréfiée. Les canaux hépatique et cjstique, la vésicule dujîel, le canal cholédoque et les intestins grêles étaient pleins de sang et de pus.
1181. Il serait facile de multiplier les exemples de phlegmasies abcédées du foie dans les cas où les foyers se sont ainsi vidés dans les cavités splanchniques, et surtout dans le tube digestif. On a qualifié les solutions de continuité que leur formation avait déterminées dans le foie d'ulcères hépatiques, nous ne trouvons dans ces lésions que des résultats de phlegmasies aiguës abcédées; ce ne sont pas de vraies inflammations phagédéniques. Les érosions que l'on a quelquefois trouvées à la surface du foie (369), et même de tous les organes sécréteurs, avaient particulièrement leur siège dans les membranes qui les revêtent. Ces érosions ne sont cependant encore souvent que le résultat de la rupture d'abcès formés au-dessous dé ces membranes.
Néphrites aiguës.
1182. La phlegmasie aiguë modérée des reins se caractérise par une rougeur obscure de la substance tubuleuse, et une teinte rouge intense du tissu cortical. Cette dernière substance est en même temps notablement augmentée de densité et tellement infiltrée de sang, que ce fluide flue sous les doigts à la surface des ruptures du parenchyme de l'organe. La friabilité de la substance corticale ne paraît pas augmentée, mais la substance tubuleuse notablement ramollie se déchire avec facilité. Les reins enflammés sont augmentés de volume, le tissu cellulaire qui les environne est injecté et infiltré de sérosité; les vaisseaux emulgents sont gonflés et dilatés par le sang; les bassinets et les calices présentent une rougeur assez vive de leur membrane muqueuse; cette rougeur se prolonge souvent dans les uretères. Quand on comprime les mamelons, au lieu de l'urine diaphane que l'on en voit suinter dans l'état sain , il en sort un fluide rougeâtre comme séro-sanguinolent, ayant une saveur ammoniacale très acre. Nous avons reconnu deux fois ces altérations dans les reins de deux sujets morts après l'opération de la taille, avec une inflammation générale de la vessie, des uretères et des organes sécréteurs de l'urine. Dans ces cas, l'inflammation paraît s'être propagée par la muqueuse des sécréteurs (728) au rein lui-même; aussi affectait -elle simultanément les deux tissus qui le constituent.
11 83. Si l'inflammation acquiert un plus haut degré d'intensité, le tissu du rein se ramollit, prend une teinte rouge très foncée comme celle de la chair musculaire, et s'infiltre de pus qui paraît comme incorporé à sa substance, surtout dans la partie cor-
DES GLANDES ENFLAMMEES. 255
ticale. Ainsi le rein droit d'une jeune fille observée par Portai, et qui périt après avoir rendu plus d'une pinte de sang par les urines, était « très gonflé , fort « rouge et ramolli dans ses substances } qui étaient im~ « bibées de pus-, il y avait dans le bassinet une pierre « très inégale, ronde, de la grosseur d'un gros pois, <( et des caillots de sang dans l'urètre et dans la « vessie. »
ii 84. La suppuration ne s'effectue pas toujours dans le tissu du rein lui-même, quoiqu'il soit enflammé; elle s'opère souvent par les canaux sécréteurs de l'urine. Son produit est alors versé dans les bassinets, et, par suite, dans les uretères et dans la vessie. Cette sécrétion de pus se rapporte exclusivement à l'inflammation des vaisseaux urinifères et non à celle du parenchyme propre du rein. Ses caractères anatomiques sont un ramollissement très prononcé de la substance tubuleuse, devenue d'un rouge grisâtre; le pus suinte par la compression de cette substance, et se trouve épanché, pur ou mélangé à du sang, dans les bassinets et dans les uretères.
Cette inflammation suppurante des vaisseaux urinifères qui coïncide le plus ordinairement avec l'infiltration purulente , et même avec les abcès de la substance corticale , n'est pas nécessairement liée à ces derniers états morbides, puisqu'elle n'existe pas toujours lorsqu'ils se présentent, et qu'elle s'observe aussi sans eux. Dans ce dernier cas, l'inflammation de la substance corticale est peu marquée, et la tuméfaction du rein est peu considérable, ou même n'existe pas. C'est dans des cas de cette espèce que des médecins du dernier siècle et en particulier Dehaën , ont cru reconnaître des métastases purulentes et une sécrétion consécutive de pus par les voies urinaires, sans
inflammation des reins. Les caractères peu tranchés mais incontestables de l'inflammation de la substance tubuleuse , ont échappé à ces médecins. Nous avons vu quatre exemples de ces flux de pus par les reins, et de ces inflammations de la partie vasculaire tubuleuse du tissu intégrant de ces glandes, dans les épidémies de varioles de ces dernières années; car c'est surtout après cette maladie éruptive que ces phlegmasies se manifestent.
1 185. Le pus infiltré dans le parenchyme du rein ne pouvant être évacué par les sécréteurs en dehors de la cavité desquels il est formé, se réunit en foyer. C'est particulièrement dans la substance corticale, entre les cônes, que se forment ces abcès. Dans un cas de cette espèce, que nous avons observé à l'hôpital des Enfants, sur un sujet mort de la variole, la substance corticale ramollie était d'un rouge grisâtre foncé; la substance tubuleuse ne se reconnaissait qu'à une plus grande densité et à une friabilité moindre que celles du tissu réellement glanduleux du rein"; elle était aussi d'un rouge un peu plus foncé. Il y avait autant de petits abcès que de cônes; ils étaient du volume d'une lentille et de forme irrégulière; la surface de leur cavité était rugueuse, grisâtre, parsemée d'une multitude de points rouges brunâtres. L'infiltration purulente se remarquait dans toute l'épaisseur de la moitié inférieure du rein droit ainsi affecté autour des petits foyers , cette même partie du rein correspondant ne présentait qu'une infiltration purulente peu marquée , sans abcès; il n'y avait point de pus dans les voies urinaires. Lieutaud a rapporté deux observations sur des cas semblables; Portai parle aussi de ces abcès multiples.
x 1 86. Les abcès du rein peuvent acquérir un très
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grand volume; ils réduisent quelquefois cette glande en une poche remplie de pus. Il paraît que ces abcès se sont ouverts dans les voies urinaires, à en juger par la disparition subite de tumeurs inflammatoires des reins, à la suite de l'expulsion rapide d'urines purulentes. L'anatomie pathologique n'a cependant, à notre connaissance , point encore présenté de preuves à l'appui de cette induction, déduite des phénomènes morbides; mais « ces abcès se sont quelquefois frayé « une route dans la cavité du bas-ventre, et ont été « ainsi promptement mortels; d'autres se sont pro- « longés dans le bassin derrière le péritoine. J'en ai « vu, dit Portai, à qui nous empruntons ce passage, « un avec destruction totale du rein gauche, qui fut « suivi d'un dépôt dans la région interne de la cuisse a du même côté. » Ledran a vu un abcès du rein s'ouvrir en même temps aux lombes et à la partie interne de la cuisse, le pus s'étant frayé un chemin dans le tissu cellulaire sous le péritoine et sous le ligament de Fallope, et autour des gros vaisseaux cruraux *. Dehaën a ouvert le cadavre d'un jeune homme chez lequel un abcès formé dans le rein gauche en avait presque entièrement détruit le parenchyme, et s'était élevé vers le diaphragme, qu'il avait perforé, et avait détruit tout le lobe inférieur du poumon gauche. « Ita ut ren cum pulmone unicum (( saccum, sine ullo intermedio sepimento , formareV '. » Sur un sujet ouvert par Verneius, au rapport de Fanton 3 , le pus réuni en foyer dans le rein gauche abcédé, s'était ouvert une issue en perforant le colon. On a enfin vu les abcès des reins, et c'est l'observa-'
1 Observ. de chir. , t. II , p. 87.
3 Ratio med. , t. X , cap. 1 , p. io3. 3 Anat. corp, hum. Dissert, iv, p. 160.
258 ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE
tion de ces cas qui a conduit des praticiens à proposer et même à pratiquer la néphrotomie pour les calculs néphrétiques, se frayer une route au travers des muscles abdominaux, et s'ouvrir ainsi à l'extérieur.
1 187. A l'ouverture des cadavres des sujets qui ont ainsi présenté de vastes abcès remplis de pus, on trouve le rein converti en une sorte de poche membraneuse, vide ou remplie de pus, à parois grisâtres, homogènes, résistantes et fortifiées par la capsule du rein, épaissie et comme cellulo-fibreuse. Lorsque l'inflammation a cessé depuis long-temps et que ses produits ont été évacués, le rein détruit ne présente plus qu'un noyau rougeâtre, dense, très vasculaire, qui se confond avec le tissu cellulaire environnant. Les calices , les bassinets et l'uretère sont changés en un tissu cellulaire , dense et fibreux. Ces altérations se sont présentées dans plusieurs des observations nombreuses rassemblées par Morgagni, Lieutaud et Portai.
1188. L'inflammation aiguë affecte exclusivement, dans quelques cas, la capsule propre des reins, et superficiellement la substance corticale adjacente. Cette phlegmasie périphérique des reins ne détermine pas de suppuration dans leur intérieur et à plus forte raison d'excrétion purulente par les voies urinaires. L'abcès se forme alors autour du rein, qui se trouve isolé au milieu du pus accumulé dans sa membrane propre, comme dans une observation rapportée par Morgagni x. Dans d'autres cas, c'est dans le tissu cellulaire graisseux, sous le péritoine, que la phlegmasie a son siège; le rein reste alors avec sa membrane propre au milieu du pus. Portai a vu une de ces collections purulentes, qui, en y comprenant le
• Episi. anat. med. XXXVI, art. 20.
DES GLANDES ENFLAMMEES. 25û
rein et son enveloppe, pesait plus de quatorze livres.
1189. Toutes les altérations inflammatoires que nous avons indiquées isolément, parce qu'elles dépendent des sièges spéciaux de la phlegmasie, peuvent se trouver réunies. Les inflammations périphériques des reins sont même fréquemment la suite de l'inflammation propagée du centre de la glande à sa circonférence, ou de la rupture de foyers purulents formés dans les reins.
1 igo. Dans les phlegmasies qui se développent autour des reins, ces organes, si éminemment vasculaires, sont dans un état très prononcé de congestion sanguine, qui modifie nécessairement leur sécrétion , et donne même lieu à des hémorrhagies par leurs excréteurs. La même chose arrive, à plus forte raison , dans les phlegmasies du parenchyme qui ne paraissent pas affecter, au moins aussi violemment, la substance tubuleuse, et par conséquent les premiers vaisseaux excréteurs de l'urine.
SECTION III
Inflammations chroniques des tissus glanduleux.
1 1 91 . La teinte plus ou moins rouge que les phlegmasies aiguës font naître dans le parenchyme glanduleux, s'affaiblit à mesure que la maladie passe à l'état chronique ; le tissu cellulaire incorporé entre les grains et les lobules sécréteurs, acquiert toute la densité que nous avons reconnue dans les phlegmasies anciennes de ce tissu (67). Les vaisseaux déjà engorgés par la congestion inflammatoire, prennent plus de volume encore et deviennent réellement variqueux. Cette altération des vaisseaux s'étend vers leurs troncs , jusqu'à une assez grande distance de la glande. Il faudrait bien
se garder de considérer cet état des vaisseaux comme caractérisant l'état carcinomateux. Sur un sein amputé comme cancéreux , que nous avons disséqué , il y avait sous la peau de petites tumeurs molles et fluctuantes, un peu livides, que formaient des veines variqueuses, et que l'on avait considérés comme de petits foyers remplis du produit de l'ulcération carcinomateuse que l'on croyait exister. La branche que la mamelle reçoit de l'artère mammaire interne , était au moins doublée de volume, l'injection que nous y introduisîmes ne pénétra que quelques rameaux assez gros qui rampaient dans le tissu cellulaire de l'organe sécréteur. Le tissu de cette mamelle était d'un jaune rougeâtre, avec des stries rouges et des taches grisâtres assez régulièrement disséminées sur la surface d'une coupe transversale; ces taches correspondaient aux grains glanduleux , qui devinrent plus apparents encore par la macération , car ils se ramollirent et acquirent plus de friabilité et une consistance comme savonneuse, tandis que le tissu intermédiaire qui les séparait, devint d'un blanc gris, un peu diaphane et encore assez élastique. Au bout de quatre semaines de macération, l'organe enflammé était converti en un corps spongieux mou qui s'écrasait sous la pression, en une pulpe grisâtre, et dans lequel on ne distinguait ni tissu interstitiel, ni grains glanduleux. A la partie externe de l'énorme tumeur qu'avait produite l'inflammation chronique de la glande mammaire et du tissu cellulaire qui la pénètre et qui l'environne, se trouvait un foyer nuiltiloculaire, rempli de sérosité puriforme. Ce foyer eût contenu une noix; il était formé par un tissu fragile, rougeâtre, comme réticulaire, traversé évidemment par beaucoup de vaisseaux engorgés; on n'y distinguait plus la
DES GLANDES ENFLAMMEES. 261
slructiire du tissu glanduleux, quoique ce lissu altéré concourût à le former.
1192. Lorsque l'inflammation chronique est peu intense, et qu'elle survient lentement, le gonflement est beaucoup moins considérable que lorsque la phlegmasie débute par des accidents aigus. Il l'est d'autant moins que les glandes contiennent, dans leur épaisseur, une plus petite quantité de tissu cellulaire; c'est pourquoi les mamelles augmentent toujours beaucoup de volume. Nous avons remarqué plusieurs fois que les parotides, et plus souvent les sous-maxillaires, enflammées lentement chez des sujets scrophuleux , arrivaient jusqu'à l'état de suppuration sans être considérablement tuméfiées.
1 ig3. A mesure que les inflammations lentes font des progrès, une infiltration séreuse ou séro-purulente, trouble, s'opère dans le tissu de la glande, dont les grains deviennent très apparents et comme disséqués ; ils sont isolés par une sorte de résorption du tissu qui les entoure, lequel devient comme poreux et infiltré de sérosité plus ou moins puriforme ; la glande enflammée est alors beaucoup plus élastique au toucher , qui donne la sensation d'une sorte de crépitation dans son épaisseur.
Dans le cas que nous venons d'indiquer, c'est le tissu cellulaire interstitiel de la glande qui est ramolli et infiltré ; les grains glanduleux sont plus gros que dans l'état sain. Il n'en est pas de même si une suppuration chronique, soit par les sécréteurs, soit par des ouvertures restées fistuleuses, a détruit une partie de l'organe. On ne voit plus alors ni grains, ni lobules, et même ni vaisseaux efFérents; la glande, diminuée de volume , est transformée en une masse d'un gris rougeâtre, comme carnifiée , assez fragile.
i ig4« Les caractères anatomiques de rinflammation chronique des glandes, que nous venons d'indiquer, s'appliquent plus particulièrement aux glandes incolores , et surtout aux salivaires , que nous avons eu quelquefois occasion de disséquer. Nous allons traiter en particulier des phlegmasies chroniques des principaux organes sécréteurs.
Pancréatites chroniques.
i ig5. Nous n'avons vu qu'une fois le pancréas affecté d'inflammation chronique ; c'était sur le sujet de l'observation CI (863). Le tissu de cet organe était dense , d'un blanc jaunâtre , présentant à la coupe V aspect d'un granit rouge à fond jaune. Morgagni a décrit en ces termes l'état d'un pancréas qui se trouva enveloppé des glandes mésentériques gonflées , indurées et suppurées, sur le cadavre d'une femme qui avait succombé à des symptômes d'inflammation chronique très prolongés, ce Pancréas tune vidi crassius totum « et simul aridulum ac duriusculum factum , si quam- « dam ejus partent excipias quœ excreuerat in albam « et propemodum thymi similem substantiam \ » Les caractères anatomiques qui ressorlent le plus dans cette description de Morgagni, sont l'induration et l'épaississement du pancréas, qui était en même temps tuméfié , et comme un peu sec dans son tissu ; une partie de l'organe avait pris la couleur et l'aspect du tissu du thymus.
tiq6. Si nous rapprochons le fait que nous avons observé , de celui de Morgagni , et de tous ceux dont Lieutaud a réuni les histoires, nous sommes conduit à assigner pour caractères anatomiques à l'inflammation chronique du pancréas , une grande augmenta-
1 Epist. anat. med. XXIX, art. 12.
DES GLANDES ENFLAMMEES. 263
lion de densité du tissu de cette glande , qui se tuméfie et devient plus sec , plus rénitent , et d'une couleur jaune rougeâtre ou jaune blanchâtre dans son épaisseur. On trouve aussi quelquefois des taches rouges et des infiltrations de sang comme incorporées dans le tissu glanduleux condensé ; mais cette altération , qui s'est présentée chez notre malade , ne paraît pas être un caractère très constant. On trouve souvent des calculs dans les canaux excréteurs du pancréas; quelquefois le canal pancréatique est oblitéré par une matière crayeuse pulvérulente. Dans quelques cas, le lissu de la glande a été trouvé infiltré d'un pus séreux réuni en petits foyers disséminés, et mêlé à de petites concrétions crayeuses qui sont évidemment le produit d'une sorte de précipitation du liquide pancréatique déposé dans ces locules, et peut-être altéré dans sa composition. Enfin, on trouve dans les auteurs des observations sur des collections purulentes chroniques , assez considérables , formées dans l'épaisseur du pancréas.
1197. 0° ne Pçut considérer comme des inflammations réelles du pancréas, tous les faits recueillis par les auteurs; mais on peut souvent reconnaître que ceux-ci ont présenté comme des squirrhes réels, des maladies du pancréas dans lesquelles des abcès de cette glande et des tissus environnants, et des phlegmasies bien caractérisées des intestins et des autres viscères, indiquaient suffisamment la nature inflammatoire de la maladie.
1198. Le pancréas enflammé n'est pas toujours augmenté de volume ; on le trouve au contraire quelquefois très rapetissé. Portai a reconnu que dans quelques cas cette diminution de volume était un résultat de la suppuration opérée et prolongée pendant longtemps dans l'épaisseur de cette glande.
Hépatites chroniques.
1199. L'hépatite chronique succède à l'hépatite aiguë, ou se développe primitivement. Les caractères anatomiques sont un peu différents, selon ces deux circonstances. Nous montrerons d'abord quelles sont les modifications que subissent les lésions hépatiques, lorsque l'inflammation qui les a produites passe à l'état chronique. Après cela leur nature inflammatoire, quand elles se présenteront à cet état, ne sera plus douteuse puisque l'on saura comment s'est opérée la transition,- aussi le rapprochement de ces lésions hépatiques de celles que nous trouverons dans les cas où aucun phénomène d'acuité n'aura signalé le commencement de la maladie chronique, nous servira-t-il enfin à démontrer sa nature réellement inflammatoire.
1 200. Voici un exemple d'hépatite aiguë peu intense, récemment devenue chronique et offrant encore des traces de phlegmasie aiguë.
Obs. CLXIIL Une femme de quarante ans fut prise dune fièvre continue modérée , sans soif et avec constipation. La peau devint d'un jaune obscur, l'abdomen se tendit, le pouls était faible; on donna des laxatifs et de légers purgatifs. Cinq jours après le ventre était moins tendu, on reconnaissait une tuméfaction et une induration du foie; on administra quelques apéritifs légèrement laxatifs. Au bout de quinze jours, une douleur, que la malade ressentait depuis long-temps à l'hypogastre, disparut; mais l'ictère continuait, et était devenu général; la fièvre était cependant diminuée. Après huit jours d'usage de décoetions des plantes savonneuses et des apéritifs, la fièvre était moindre encore; cependant la malade s'affaiblissait; la bouche était amère; il y avait des
DES GLANDES ENFLAMMEES. 2Ô5
nausées. Le foie restait dans le même état, la peau prenait une teinte cendrée et brune. La malade était entrée au mois de septembre à l'hôpital, et au mois de décembre le foie était toujours tuméfié et comprimait l'estomac. On attribua à cette compression les vomissements quotidiens et une expectoration sanguinolente et purulente , qui existaient alors. La mort arriva le 6 janvier par la diminution progressive des forces.
A l 'ouverture du cadavre, on trouva à l'hypogastre deux tumeurs, dont la plus volumineuse avait six pouces de diamètre ; elles étaient formées par des kystes des ovaires. — L'arc du colon adhérait très solidement à droite au bord du foie. i< Hepar duplo « majusy ferebatur in pectus usque ad quartam cos- « tam ex veris : inferius minus proeminebat. Ipsius « substantia colore saturate viridi tingebatur , cum (( maculis subflavis a linea circiter distantibus : » Le foie faisait saillie au-devant de la vésicule du fiel, et s'étendait vers le pancréas, ce qui faisait que le duodénum était comprimé. On chercha en vain les canaux bilifères et leur ouverture dans le duodénum. Tout le système de la veine-porte était doublé de volume, et distendu par un liquide lymphatique, limpide et glutineux. Un fluide jaunâtre s'écoula à la section du pancréas. La vésicule du fiel était distendue; ses parois paraissaient au toucher plus consistantes que dans l'état naturel; elle contenait une matière cendrée, muqueuse, épaisse et inodore, qui entourait huit concrétions jaunâtres, polies et de formes irrégulières. — Les poumons étaient comprimés, et à cause de l'étroitesse extrême du thorax et par la prééminence du foie. La pie-mère était dure et œdémateuse; elle avait l'épaisseur d'une demi-
ligne; une grande quantité d'eau de couleur cendrée remplissait les trois ventricules cérébraux. — Tous les tissus étaient ictériques. *
Les caractères anatomiques de l'inflammation du foie, chez le sujet de cette observation, ont été une couleur verdâtre du tissu hépatique, avec des taches jaunes disséminées et très rapprochées; l'organe sécréteur était en outre très tuméfié. Dans l'inflammation aiguë la teinte verdâtre est moins prononcée, le tissu hépatique est brun-violâtre, quelquefois un peu livide; il ne présente jamais ces taches jaunes disséminées, et si rapprochées qu'elles eussent fini par se réunir et par donner au tissu du foie une teinte généralement jaune.
1201. L'observation suivante nous présentera la maladie plus intense , et la transition de l'état aigu à l'état chronique plus tranchée.
Obs. CLXIV. Adrien, chapelier, âgé de quarantehuit ans, reçut dans une rixe un coup de pied dans i'hypochondre droit; il en résulta une douleur vive à chaque inspiration un peu profonde. Le sixième jour , invasion d'une fièvre violente avec toux sèche et douleur intense au côté droit, dans les mouvements de la respiration. Le quatrième jour de l'invasion de cette fièvre, cet homme présentait un ictère peu prononcé, avec fièvre très violente, douleur épigasirique et tension du ventre. Des saignées générales et locales, des boissons adoucissantes et des bains réitérés, firent cesser tous ces accidents. Le vingt-neuvième jour, le malade était en convalescence lorsqu'il se procura du vin ; dès le lendemain la fièvre reparut avec la douleur à I'hypochondre droh et à l'épigastre , qui était tendu et douloureux à la 1 Chambon , Obs. clinicœ , Obs. CLXVI, £• 3a i.
DES GLANDES ENFLAMMEES. 267
pression; l'ictère se reproduisit également. Un traitement antiphlogistique fit encore disparaître les accidents , sauf une douleur gravative dans l'hypochondre, qui persistait à la fin du deuxième mois, quand cet homme demanda à sortir de l'hôpital. Six semaines après il se présenta pour être admis de nouveau; il était alors dans un état d'émaciation extrême : l'ictère était très prononcé; il y avait une élévation continue au pouls, mais le soir la fièvre s'allumait d'une manière vive, et durait toute la nuit. On percevait en palpant l'abdomen une tumeur à l'épigastre, qui se prolongeait jusque dans le voisinage de l'ombilic et descendait de la région hépatique. Le bord libre du foie se sentait un peu au-dessous des fausses côtes, mais seulement quand le malade était debout. Des vésicatoires furent appliqués sur l'hypochondre, on administra de légers laxatifs et des tisanes diaphorétiques. Les forces s'épuisèrent, et cet homme succomba dans le dernier degré du marasme, cinq mois après la première invasion des accidents inflammatoires.
Ouverture du cadavre trente-cinq heures après ia mort. — Teinte ictérique foncée de tous les tissus, extérieurement et intérieurement. — Le foie avait contracté , par sa tunique péritonéale, d'étroites adhérences avec le diaphragme; il faisait une saillie considérable à l'épigastre jusqu'au-devant du duodénum; il ne dépassait pas dans l'hypochondre droit le bord des fausses-côtes. Sur la tumeur épigastrique, le foie était extérieurement d'un rouge brique mat uniforme. Sur la convexité du grand lobe, dans les points où on put détruire assez complètement les adhérences pour voir la couleur de l'organe , et sur toute la face concave où le péritoine semblait comme desséché et fa-
cile à détacher, sans traces d'inflammation ancienne ou récente, l'organe hépatique était d'une couleur livide, verdâtre , avec des taches jaunâtres assez étendues y se fondant par leurs bords dans la teinte <verdâtre. Sur le lobe moyen, à la partie externe et supérieure de sa convexité, se remarquaient deux taches d'un rouge obscur, d'environ un pouce à un pouce et demi d'étendue; une incision transversale du parenchyme hépatique fît reconnaître que ces taches étaient formées par un tissu gris-rougeâtre, criant sous le scalpel et très dense. Dans la partie tuméfiée du lobe gauche qui faisait saillie à l'épigaslre, le tissu hépatique était dense , d' un jaune fauve avec des stries grisâtres . Quand on rompait celte portion jaune, qui résistait assez fortement à la distension , elle présentait des granulations jaunes très prononcées , séparées par une matière dun jaune grisâtre clair, très serrée. A mesure que l'on se rapprochait de la convexité du lobe moyen, on voyait la densité augmenter et le parenchyme devenir uniformément grisâtre. Cette couleur était surtout tranchée au voisinage d'un foyer mulliloculaire, du volume d'une grosse noix, rempli d'un pus séreux, d'un jaune foncé. Les cloisons de ce foyer et ses parois étaient formées par un tissu d'un gris rougeâtre 9 difficile à rompre et mollasse au toucher. Ce tissu se continuait en devenant plus dense et plus sec, et en acquérant une couleur rouge plus vive, avec celui qui formait les taches superficielles. Le parenchyme du grand lobe présentait, sur la surface des coupes, des taches et des marbrures, d'un jaune pâle, uniformes, se terminant par des stries irrégulières dans le tissu hépatique environnant, qui était d'un brun verdâtre-, le tissu jaune était dense et beaucoup moins friable que le tissu brunâtre. Dans quelques points du grand lobe,
DES GLANDES ENFLAMMEES. 269
le parenchyme était d'un jaune grisâtre. Les ramifications de la veine-porte étaient très prononcées, et celles des excréteurs de la bile à peine apercevabies ; cependant les canaux bilifères étaient libres; un fluide peu visqueux, d'un brun verdâtre, remplissait la vésicule et les canaux hépatiques et cystiques. — La vil— leuse du duodénum présentait de larges marbrures violâlres, et était notablement épaissie et un peu rugueuse au toucher. Le cœcum offrait un assez grand nombre de petites ulcérations très superficielles. La rate était volumineuse; son tissu était un peu ramolli et gorgé de sang noir. — Les poumons étaient sains : la tète ne fut pas ouverte.
Remarquons dans cette observation , outre l'inflammation chronique intestinale et les traces d'une péritonite hépatique et diaphragmatique , i°. la couleur brune de l'état aigu dans le grand lobe : elle s'éteignait en devenant verdâtre, et elle ne formait plus que le fond sur lequel ressortait la teinte du parenchyme enflammé d'une manière chronique; i°. les taches, les stries et les marbrures d'un jaune pâle et d'un jaune grisâtre, qui s'étendent et finissent par devenir confluentes à mesure que l'inflammation devient décidément chronique; 3°. cette inflammation chronique était tout-à-fait achevée et caractérisée par la couleur jaune-fauve du tissu du lobe moyen dans la tumeur épigastrique , qui présentait extérieurement une teinte brique mate uniforme; 4°- la teinte grise et grise rougeâtré du parenchyme condensé dans la profondeur du lobe moyen et autour du foyer qu'il contenait, indique un degré plus avancé de l'inflammation chronique; 5°. la densité du tissu hépatique était d'autant plus considérable, que la couleur fauve ou fauve grisâtre était plus prononcée. Dans la partie qui cou-
IJO ANATOMIE PATHOLOGIQUE
servait la couleur brunâtre, il y avait un reste de la friabilité de l'inflammation aiguë.
1201. L'inflammation hépatique, en passant de l'état aigu à l'état chronique, fait disparaître deux caractères bien saillants de la phlegmasie aiguë : la teinte foncée et la grande friabilité ( 1171 ), qui sont remplacées par une décoloration, dont les extrêmes sont le gris clair jaunâtre ou même blanchâtre, et le jaune fauve ou même verdâtre ; et par une induration dont les extrêmes sont une densité homogène plus grande que celle de l'état sain, et assez rapprochée de celle du premier degré de cuisson du tissu hépatique et une densité très grande qui fait crier le foie sous le scalpel.
Une femme périt d'une hépatite avec ictère qui avait commencé par l'état aigu, et que l'on avait d'abord guérie , mais qui se reproduisit cependant quelques mois après et passa à l'état chronique, dans lequel elle persista pendant quatre ans. On trouva le foie augmenté de volume; son tissu était d'une consistance très ferme , presque lardacè et d'un jaune clair. Les canaux cystique et cholédoque étaient dilatés et contenaient des calculs. ■
Sur le cadavre du sujet de l'observation CI, nous avons trouvé l'induration grise bien caractérisée. Le tissu hépatique était d'un rouge brunâtre , très dense et fort difficile à déchirer ; il offrait une texture grisâtre avec des stries noires , rouges et blanches (863 ).
Oes. CLXV. Un roulier, âgé de quarante-huit ans, mourut à la clinique de la Faculté rie Paris, le 28 octobre i8o3? d'une hépatite chronique, qui avait duré quatre mois et avait été d'abord aiguë. Cette maladie avait été déterminée par un coup de pied de * J. J. Leroux, Cours sur les génér. deHla Méd. , t. III, p. 162.
DES GLANDES ENFLAMMEES. 211
cheval sur l'hypochondre droit, et favorisée par des purgatifs violents pris pour remédier aux premiers accidents qui avaient suivi la contusion. Les symptômes de la phlegmasie, devenue chronique, furent l'amaigrissement, l'ictère, la sécheresse de la peau, la céphalalgie. La langue était couverte d'un enduit grisâtre avec soif, anorexie, pouls petit, fréquent et mou. L'abdomen était distendu par un liquide. Le malade ressentait à l'épigastre et à la région du foie une douleur sourde et pongitive, qui devenait aiguë à la moindre pression. Les urines étaient peu abondantes; il y avait cinq à six selles par jour.
L'abdomen renfermait environ six litres de sérosité de couleur d'ocre, contenant un sédiment rougeâtre et des filaments membraniformes. Le foie était porté dans le milieu de la région épigastrique; il était adhérent au diaphragme et aux intestins par des brides pseudo-membraneuses. Ce viscère avait peu augmenté de volume; sa surface était parsemée de tubercules d'un gris rougeâtre, plus nombreux sur le lobe gauche que sur le droit ■ ; sa consistance était ferme-, son tissu criait sous le scalpel; sa substance, d'un gris marbré , contenait peu de sang et beaucoup de bile. La vésicule du fiel était remplie d'une bile noirâtre , épaisse et grumelée; les canaux biliaires étaient libres.— La villeuse de l'estomac était bleuâtre, très épaisse et facile à détacher. Le jéjunum était d'un rouge très brun ; sa tunique externe était épaissie. L'iléon était un peu phlogosé à sa partie inférieure; la rate, saine d'ailleurs, était un peu volumineuse; le pancréas était dur et comme cartilagineux. *
'Ces tubercules n'étaient probablement que des granulations produites par l'inflammation chronique de la séreuse (236). * J. J. Leroux , loc. cit. , t. II , p. 357.
i2o3. La tuméfaction du foie n'a pas été égale chez tous les sujets des observations précédentes ; cepeii^ dant ce viscère avait, dans tous les cas, acquis plus de volume que dans l'état sain. Cette augmentation de volume n'est jamais aussi considérable dans les inflammations chroniques qui ont commencé par l'état aigu, que dans celles qui sont primitives. Comme la phlegmasie n'est pas ordinairement également intense dans toutes les parties du foie , la tuméfaction n'est pas ordinairement universelle ; nous l'avons vue, dans l'observation CLX1V, n'occuper, au moins à un certain degré, qu'une partie du lobe moyen. Dans le fait qui la précédait, c'était la convexité du foie, qui était surtout gonflée ; aussi pour savoir si chez un malade le foie est tuméfié , il ne faut pas se contenter de constater la position de son bord par rapport aux côtes.
1204. Nous avons à dessein rapproché des hépatites devenues chroniques, avec et sans production d'ictère. La jaunisse, quand elle a été observée, n'a pas coïncidé avec une oblitération des vaisseaux bilifères. Les altérations hépatiques n'ont pas été différentes, qu'il y eût ictère ou non ; cependant la teinte du tissu du foie est peut-être, dans le cas de jaunisse , un peu plus safranée dans la partie indurée jaune ou grise, et un peu plus verdâtre dans la portion qui passe de la couleur brune de l'état aigu, à la teinte jaunâtre de l'état chronique.
i2o5. La présence de foyers purulents, dans le foie, entretient une inflammation chronique dans le tissu environnant; ce tissu est comme refoulé, induré, et d'une ténacité remarquable; il a une consistance coriace, et une couleur jaune grisâtre, ou grise rougeâtre. ( Obs. CLXIV. )
DES GLANDES ENFLAMMEES. 273
1206. Dans les hépatites chroniques que l'état aigu n'a point précédées, on ne retrouve ni la teinte brune verdâtre, ni la friabilité, dernières traces de l'état aigu.
Obs. CLXVI. Un portefaix sentit , en soulevant un trop lourd fardeau, une vive douleur dans les lombes, qui le retint deux jours au lit; il resta si faible, qu'il ne pouvait porter vingt livres sans éprouver une douleur lombaire. Un mois après , se retournant dans son lit, il crut entendre le bruit d'un fluide agité dans son ventre; il lui sembla aussi qu'un corps s'élevait de Fhypogastre vers le creux de l'estomac, où il formait une tumeur volumineuse; le malade avait dès cette époque une fièvre légère. Cinq mois après son effort, cet homme entra à l'hôpital avec une petite fièvre continue qui augmentait la nuit ; on sentait une tumeur dure , inégale et indolente à l'épigastre et audessous des côtes , surtout à droite. Un fluide était épanché dans l'abdomen ; la face était pâle , mais ni jaune, ni livide; les conjonctives n'offraient aucune trace d'ictère. Le malade était le plus souvent couché sur le dos , quoiqu'il pût reposer indifféremment sur les côtés; la soif était modérée, la respiration assez difficile. La mort arriva par l'affaiblissement progressif du malade , après six mois et demi de maladie.
Le cadavre était très maigre, et ne présentait qu'un peu d'oedème au scrotum et aux pieds. L'abdomen était rempli d'une sérosité inodore, limpide, et d'une couleur qui se rapprochait de celle de l'huile d'amandes. La rate avait doublé de volume; elle était blanchâtre à l'extérieur, et présentait intérieurement des portions blanches , mais dures. Le foie était tellement tuméfié , que son poids fut estimé à quatorze livres ; quoiqu'il ne descendît pas beaucoup au-dessous des ". 18
2j/.[ ANAT0MIE PATHOLOGIQUE
côtes; il occupait toute la région supérieure du ventre, et une partie de la région moyenne; il s'était tellement étendu du côté gauche, que le ligament suspenseur épaissi était devenu oblique , et que la scissure ombilicale était à gauche du cartilage ensiforme. « Totum a erat hepar durum , et extuberantibus maculis , digito « pollice non angustioribus , passim dislinctum , iisque U subflavis , cœtera pallidum. Haec exterius. Interius « autem; si paucas exciperes hic illic intermistas ha> « paticse substantif portiones; totum viscus constabat « ex subslantia, quae non facilius posset quam mam- « maria glandula, dissecari : ea ex albo flavescebat , « et pressa, ichorem quasi pur ulentum emiltere vide- « batur. Denique cystis erat prorsus exigua. » x
Obs. CLXV1I. Un homme de trente-six ans, de retour dans sa patrie après cinq ans de service dans l'armée anglaise, fut enlevé de force pour servir chez les Prussiens , par des gens qui lui volèrent sa petite fortune. Après neuf ans de misère et de chagrin il déserta ; il travailla à la presse chez un imprimeur. Cet exercice se trouva au-dessus de ses forces; il s'occupa alors à réparer les chemins , mais il était souvent obligé de cesser son travail par des douleurs cruelles d'estomac , qui le forcèrent enfin à garder le lit. Tl fit appeler Tissot, qui le trouva avec une douleur aiguë déchirante, entre le cartilage xiphoïde et le nombril ; cette douleur augmentait après le repas , et le privait de sommeil. Ce malade était constipé, et n'éprouvait ni dégoût, ni nausées, excepté quand l'estomac était surchargé; on sentait à la région hypochondriaque le lobe du foie plus dur que de coutume , mais ne dépassant pas son volume ordinaire. On ne pouvait exercer à l'épigastre la moindre pres-
'Morgagni, Epist. anat. med., XXXVI, art. i5.
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sion , sans provoquer une douleur poignante. Après avoir inutilement essayé l'usage des savonneux et des eaux minérales artificielles, Tissot conseilla à cet homme , dans le mois de janvier, l'usage de l'opium. Au mois de février, le malade fut saigné, malgré l'état d'atonie, d'insomnie, de douleur, de maigreur et d'épuisement où il était; il n'existait cependant pas d'ictère. Ce malheureux périt le ier avril; les dernières semaines s'écoulèrent dans des sortes de hurlements. La mort fut précédée d'un léger calme et d'un court délire sans suffocation et sans que le pouls se dérangeât autrement qu'en s'affaiblissant.
Le cadavre de cet homme, haut de six pieds, et carré à proportion , ne pesait plus que quarante livres; sa peau était dure et livide, les muscles abdominaux petits, desséchés et noirâtres; l'épiploon n'était plus qu'une espèce de parchemin très mince. Les intestins étaient hideux; une couleur jaune couvrait la membrane externe du duodénum , le pylore, et la partie de l'estomac qui en est la plus voisine. Ce viscère lui-même était vide , sans tache ; il était seulement un peu plongé vers la partie gauche, et caché sous le foie. Celui-ci était d'un volume prodigieux ; il s'élevait avec la rate , au-dessus de la troisième côte , et n'était adhérent en aucun endroit. Sa superficie était comme hérissée de tubérosités y et paraissait sous le doigt dure comme une pierre , excepté vers le passage de la veine-porte. Il ne cédait à V action du scalpel que comme ferait un cartilage ou un nouvel os ; et , en le coupant, il arrêtait l'instrument par une infinité de petits grains calculeux. On n'y trouva point de sang , sa couleur était pareille à celle -cCun fromage nouveau ; à la partie cave et moyenne , il était moins éloigné de l'état naturel. On en pesa un morceau, qui parut plus
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pesant qu'un pareil morceau de marbre : le lobe inférieur était le plus dur et le plus volumineux , et comprimait tout ce qui l'a voisine. La vésicule du fiel était petite , cylindrique , n'ayant aucun corps solide , mais un peu de bile fluide et très noire dans sa cavité. La rate, un peu plus grosse que dans l'état naturel, contenait un sang fluide et noir, que la plus légère incision en faisait sortir ; elle devint flasque après qu'on l'eût privée de sang. ■
1207. Il nous serait facile de multiplier les observations sur l'inflammation chronique du foie %* dans toutes les ouvertures de cadavres de sujets morts après des hépatites plus ou moins prolongées, les désordres que l'on a reconnus ont été semblables. Le foie est toujours tuméfié ; sa surface, plus pâle que dans l'état sain , présente des taches ou des marbrures plus ou moins décolorées, ordinairement plus dures et un peu saillantes, car elles dépendent d'un plus haut degré d'induration dans les lobules qu'elles affectent. A l'intérieur, le parenchyme est d'un jaune
'Tissot, Traité sur le Morbus niger , Obs. III.
a Sur le cadavre d'un vieillard de quatre-vingts ans , qui portait une maladie chronique de la peau, survenue après la guérison d'ulcères aux jambes , MorgagJii décrit ainsi l'état du foie : « Hepar « subalbidum et duriusçulwn , ejusque vesicula referta subnigra « bile. » Le même anatomiste trouva sur le cadavre œdémateux d'un portefaix qui périt d'une arachnoïdite , le foie induré et dé- , coloré, offrant dans son parenchyme des marbrures blanchâtres et jaunâtres j la vésicule du fiel était pleine de bile verdâtre , la rate était tuméfiée. {Epist. X, art. 19.) Enfin, on trouve encore dans Morgagni l'histoire d'une fille de vingt ans, qui périt hydropique après plus d'un an de douleurs à l'hypochondre , avec fièvre lente. A l'ouverture du cadavre , on rencontra le foie adhérent au diaphragme par toute sa face convexe. Cet organe était tuméfié , et son tissu était plus pâle et plus dur que dans l'état sain ; la vésicule du fiel contenait un peu de bile trouble, visqueuse, d'un jaune brunâtre. (Epist. XXXVIII, art. 340
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grisâtre ou blanchâtre, d'une densité et d'une dureté considérables; les vaisseaux sanguins sont vides , et les canaux' excréteurs sont remplis d'une bile comme muqueuse, souvent mêlée à des concrétions calculeuses d'un plus ou moins grand volume. La vésicule du fiel est petite , et remplie d'une bile noirâtre , et parfois de calculs hépatiques.
1208. Les altérations que nous venons d'attribuer aux inflammations chroniques du foie, ont été souvent décrites par les auteurs, sous le nom de squirrhes. Cependant on ne peut douter qu'elles ne soient l'effet de phlegmasies chroniques, quand on considère qu'elles se rencontrent dans le foie après les hépatites chroniques qui ont été primitivement aiguës (i 202), ou quand on les a vues autour de foyers de suppurations chroniques (Obs. CLXIV). Elles sont aussi la suite de la propagation d'inflammations phagédéniques des parties voisines au tissu du foie, comme dans l'observation CVII ( 894 )• On trouve enfin ces désordres après des maladies qui ont été produites par des coups ou par d'autres causes d'inflammation dirigées sur le foie. Les caractères et les effets des inflammations se retrouvent d'ailleurs en même temps dans les parties contiguës à l'organe hépatique , et en particulier dans le péritoine, qui est très souvent tapissé de pseudomembranes, par lesquelles le foie adhère au diaphragme, à l'estomac ou aux intestins.
Un des motifs principaux pour lesquels on a voulu considérer ces indurations chroniques du foie comme non inflammatoires, mais bien comme squirrheuses quoiqu'elles ne présentent pas les caractères des squirrhes , est principalement l'absence presque constante d'ictère dans ces maladies; mais la jaunisse n'est pas constante dans l'hépatite aiguë; elle est fré-
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quente, mais elle manque assez souvent dans l'hépatite aiguë passée à l'état chronique (1204). Les observations suivantes, tout en fortifiant encore ce que nous avons dit sur la nature inflammatoire des lésions hépatiques chroniques dont nous nous occupons, montreront qu'elles déterminent quelquefois aussi l'ictère comme les phlegmasies aiguës.
Obs. CLXVIII. Charles Petit , boulanger, âgé de vingt-huit ans, fut pillé , battu et foulé aux pieds par les étrangers dans l'invasion de la France en i8i4- Il en résulta, dans l'hypochondre droit, une douleur qui persista malgré un traitement de plusieurs mois; le malade continua son travail jusqu'en 181 7, époque à Inquelle il ne pouvait plus s'y livrer sans être essoufflé et très fatigué. Le ventre grossissait, et le malade maigrissait de toutes les parties du corps. Cet homme conservait de l'appétit; mais ses digestions étaient .lentes et pénibles. Un médecin lui donna des purgatifs et des vomitifs, qui ne firent que le rendre plus malade encore. En novembre 1818, Petit entra à l'hôpital dans l'état suivant , ictère général, face grippée, langue blanche, soif vive, appétit soutenu, digestions lentes et pénibles, besoin impérieux de manger aussitôt que l'estomac était vide et pesanteur à l'épigastre immédiatement après les repas; déjections alvines fréquentes et presque toujours liquides, souvent accompagnées de ténesme; urines rares, cuisantes, bourbeuses et d'un jaune assez foncé; respiration assez gênée, surtout le soir et pendant la digestion, poitrine mate du côté gauche à sa partie inférieure; pouls plein et fréquent; battements du cœur forts et tumultueux; parfois anxiété et lypothymies ; abdomen volumineux; douleur sourde, augmentée par la pression à la région du foie, qui ne paraît pas tu-
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méfié; œdème des extrémités abdominales. Les accidents, après des alternatives d'état stationnaire et d'amélioration, finirent par augmenter d'intensité, et le malade périt le 19 janvier 1819, après environ cinq ans de maladie.
Le cadavre était universellement ictérique. «7— La cavité abdominale contenait environ six litres de sérosité très jaune. Les intestins, distendus par des gaz, étaient noirâtres à leur surface interne; la villeuse paraissait macérée , et se détachait avec la plus grande facilité. Le foie n'avait presque pas augmenté de volume , mais son tissu était racorni , squirrheux ; il avait une teinte grisâtre , et ne présentait aucun tubercule. x
L'inflammation chronique a été chez le sujet de cette observation, l'effet d'une violence extérieure; elle a peut-être été aiguë à son début, mais elle avait duré si long-temps que le cadavre n'a présenté que les lésions de l'état chronique. Considérera -t- on comme d'une nature différente la maladie du foie et l'inflammation chronique bien évidente de la villeuse abdominale, qui s'est développée sous l'influence de la même cause?.... On a donc eu tort de caractériser par le mot squirrhe l'induration inflammatoire du foie. Ce mot, dans l'état actuel de la science, ne peut plus s'appliquer à de simples indurations, comme au temps de Van Swieten, qui décrivait sous ce nom et en ces termes l'état du foie enflammé d'une manière chronique : « Tota moles hepatiserat tenax, renitens, « partim albicans, partim cinericea. » 2
1209. Il est rare que la tuméfaction du foie, dans l'état d'inflammation chronique, soit aussi peu considérable que dans l'observation que nous venons de
' j. J. Leroux, Op. cit., t. II, p. 378. 2 In Boerhav, aph. cornm. , t. ÏÎI, p. 88.
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rapporter; elle n'arrive cependant pas souvent à un degré aussi avancé que dans les deux faits qui ont précédé le dernier. Il paraît néanmoins qu'elle est d'autant plus considérable que la mala'die à son début a moins participé de l'état aigu, et qu'elle s'est développée avec plus de lenteur. (i2o3)
1210. L'observation suivante fournira un exemple des altérations que nous connaissons déjà, et nous conduira à signaler quelques caractères anatomiques du foie enflammé qui n'ont pas été bien évidents dans les faits précédents.
Obs. CLXIX. M. F..., colonel, âgé de cinquantehuit ans, reçut à la bataille de Lutzen un coup de lance dans la région lombaire droite. L'instrument vulnérant atteignit le foie; il survint un ictère, et la plaie resta long-temps fistuleuse, fournissant un pus jaunâtre très acre. Cependant cet officier se rétablit. En i8i5 il fut atteint des fièvres dans une terre de la Sologne où il passait l'été; ces fièvres furent d'abord combattues avec avantage par le quinquina, mais elles reparurent bientôt, et durèrent pendant près de quatre ans. Les accès se renouvelaient la nuit et duraient dix à douze heures, et s'accompagnaient de vomissements glaireux. Cette maladie suivit presque constamment le type double-quarte; elle diminua peu à peu sous l'influence d'un régime adoucissant continué avec persévérance, et elle cessa complètement aux eaux de Néris. En 1822 le malade contracta de nouveau une fièvre tierce, qui dura jusqu'en 189.4; il resta faible, très maigre, sans appétit, et avec des douleurs d'estomac et une toux sèche et fréquente, surtout le soir. C'est alors qu'il conçut de l'inquiétude sur son état, et qu'il vint se faire traiter à Paris. En l'examinant nous trouvâmes que le foie des-
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cendait plus de trois pouces au-dessous des fausses côtes, et s'élevait beaucoup dans la poitrine. Dans toute la partie postérieure droite on n'entendait pas la respiration, quoique le thorax ne fût pas complètement mat. Laennec, appelé en consultation, constata l'existence de ces symptômes. Le malade fut mis au lait d'ânesse; un cautère fût appliqué à la cuisse, et on administra l'extrait de ciguë en pilules. Malgré ce traitement, continué pendant plus de deux mois, la maladie de M. F... ne diminuait pas; il s'était même manifesté un léger ictère et une fièvre lente qui augmentait pendant la nuit. Tout d'un coup, et sans cause connue, cet homme fut pris d'une fièvre violente avec douleur obtuse dans toute la région du foie, envies continuelles de vomir et vomissements de bile verdâtre, toux, expectoration striée, pouls tendu et plein; impossibilité de supporter sans une forte sensation de suffocation , la plus faible pression sur l'hypochondre et à l'hypogastre. Deux saignées furent pratiquées et soulagèrent notablement. Le quatrième jour, augmentation subite des accidents, et expectoration , après des secousses de toux modérées, de pus épais , jaunâtre sanguinolent, et de cinq à six petits calculs du volume d'une lentille. Le malade rejeta deux à trois verres de pus de cette nature dans les vingt-quatre heures. La fièvre devint encore plus intense et la toux plus fréquente; l'hypochondre était élevé et douloureux à la pression , et on entendait dans le foie, à l'aide du stéthoscope, un tintement métallique très prononcé. Le malade périt le huitième jour des accidents aigus.
-H ouverture du cadavre fut pratiquée en présence de Laennec, vingt-six heures après la mort. Le foie descendait jusqu'au-dessous de V ombilic, il était
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adhérent au diaphragme dans toute l'étendue de sa convexité ; sur tout son bord , et à sa concavité, il était d'un jaune pâle très clair. La vésicule du fiel , très épaissie dans ses tuniques, contenait un peu de bile poisseuse d'un brun grisâtre et quatre calculs polis, peu volumineux, et d'un jaune grisâtre. En détachant le foie on remarqua qu'il adhérait très solidement au lieu de la plaie, et qu'un tissu cellulaire très serré pénétrait dans son épaisseur en ce point, et se prolongeait dans la cicatrice. Toute la convexité du foie postérieurement, et sur la moitié de la surface du grand lobe , était d'un brun noirâtre. On trouva une large déchirure qui pénétrait au travers du diaphragme dans la poitrine; les bords de celte déchirure conduisaient à un foyer à parois bosselées et rugueuses, d'un noir grisâtre, qui eût pu contenir le poing. Le tissu hépatique, autour de ce foyer, était dur, comme pulvérulent et granuleux , très friable et d'un brun noirâtre • du sang était infiltré dans cette partie du parenchyme hépatique. Plusieurs petits calculs irréguliers, jaunâtres, se trouvèrent sous le tranchant du scalpel dans les petites ramifications bilifères. Dans tout le lobe gauche du foie, et dans la partie inférieure du grand lobe de cet organe, le tissu glanduleux était d'un jaune grisâtre , pâle et peu élastique, très dur et très résistant, mais moins sec que le tissu brun des environs du foyer. Le foie pesait environ douze livres. Sur les limites de la perforation diaphragmatique se trouvait un foyer purulent, aplati, entre le foie et le diaphragme, dans le tissu cellulaire des anciennes adhérences ; ce foyer contenait un verre de pus. — Le poumon, très refoulé sur lui-même, présenta* un tissu brun, dense, difficile à déchirer, qui entourait un foyer oblong, lequel communiquait avec deux ra-
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meaux bronchiques qui se trouvèrent remplis de pus rougeâtre. Ce foyer se continuait par l'ouverture du diaphragme avec celui du foie. L'artère hépatique avait plus de sept lignes de diamètre, et toutes les ramifications artérielles étaient dilatées dans la même proportion. Celles de la veine-porte avaient aussi un peu augmenté de volume. Les canaux hépatiques avaient un plus grand diamètre que dans l'état sain; ils étaient remplis d'une bile poisseuse brunâtre, charriant de petites concrétions hépatiques. La rate avait un volume double de l'état sain , son tissu était d'un brun grisâtre assez dense; elle contenait beaucoup de sang.1 La membrane villeuse des intestins grêles présentait quelques lignes rosées.
Soumis à la macération, le parenchyme hépatique s'altéra en quatre jours dans les parois du foyer et dans toute la partie devenue d'un brun noirâtre, au point qu'elle ne formait qu'une pulpe pulvérulente, sans viscosité; il ne s'exhalait encore aucune odeur fétide. La portion jaune pâle était encore très dure au bout de quinze jours; mais elle était devenue comme poreuse. Un fluide jaune pâle semblait incorporé entre ses molécules. Le vingt-cinquième jour, ce tissu était spongieux et facile à briser; un fluide trouble grisâtre s'en écoulait sous la pression. Le trentième, elle était mollasse, fragile, et se réduisant en une pâte grise blanchâtre entre les doigts; elle exhalait une odeur très fétide.
121 1. Un homme qui se porte bien est blessé au foie , une inflammation survient, la plaie se cicatrise, et le malade se rétablit. Mais il s'expose ensuite à l'influence des marécages, il reste affecté pendant longtemps des fièvres. Le foie se tuméfie dans tous les sens , les symptômes de l'inflammation chronique de cet
organe persistent, le poumon, refoulé dans le thorax, paraît aussi participer a la maladie. Si cet homme fût mort dans cet état sans nouveaux accidents , nous eussions trouvé, sans doute, tout le foie d'un jaune grisâtre , décoloré et induré dans toute son étendue , comme dans l'hépatite chronique et comme il existait dans tout le lobe gauche et dans une partie du grand lobe. C'est ce tissu induré qui résista si long-temps à la macération. Mais une phlegmasie aiguë s'allume; elle détermine la rupture d'un foyer dans les bronches et aux travers du diaphragme et du poumon droit. Cette inflammation modifie le tissu induré et jaune du foie affecté déjà d'inflammation chronique; elle le transforme en un tissu dur, brun noirâtre qui se rompt avec facilité, quoique dense et résistant au toucher. C'est ce tissu qui n'était point fétide que la macération a si prompiement altéré. Les accidents qui ont précédé la mort, la pénétration de l'air dans le foyer hépatique dont ce tissu formait les parois, la phlegmasie aiguë qui eût été nécessairement l'effet, si elle n'eût été la cause de ces accidents, tout se réunit pour démontrer qu'il s'est allumé, dans ce cas, une inflammation aiguë dans le parenchyme du foie déjà affecté d'inflammation chronique; aussi n'hésitons-nous pas à assigner les altérations que nous avons signalées, à l'inflammation aiguë du foie entée sur la phlegmasie chronique du tissu de ce viscère. L'observation suivante nous semble présenter un cas semblable.
Obs. CLXX. Un ouvrier en laine, âgé de quarante ans, était entré à l'hôpital de Padoue, pour ce qu'il appelait des obstructions aux hypochondres. Depuis un an la couleur de la face et la petite fièvre dont il était atteint, caractérisaient cette maladie, que l'on reconnaissait d'ailleurs en explorant l'hypochondre
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droit. Cet homme paraissait sentir quelque soulagement lorsqu'il fut pris tout à coup d'une fièvre aiguë, avec des symptômes d'inflammation interne du thorax, qui le fit périr dans dix à douze jours.
A V ouverture du cadavre on trouva le foie beaucoup augmenté de volume. Sa couleur extérieure ne parut pas changée ; mais intérieurement, son tissu était d'un brun noirâtre pâle 9 et parsemé, à l'intérieur comme à l'extérieur, d'une multitude de points noirâtres. Il était plus dur au toucher et sous le scalpel que dans l'état sain. On remarqua que la section des rameaux bilifères ne produisait pas sur la surface des incisions du tissu hépatique, ces petits points jaunes que l'on y remarque ordinairement. La vésicule du fiel était petite, et contenait peu de bile d'une couleur cendrée. La rate avait un volume double de l'état ordinaire; du reste , elle était saine. — Le poumon droit était dur et adhérent à la plèvre; il y avait quelques cuillerées de sérosité rougeâtre,dans le péricarde; deux veines gonflées de sang et comme variqueuses rampaient sur la surface postérieure du cœur. ■
Nous rangeons cette observation dans les exemples d'inflammations aiguës du foie entées sur l'état chronique, à cause des accidents aigus qui ont terminé l'existence du malade, et de l'absence d'autre inflammation d'une autre partie qui pût les motiver. Si la fièvre s'est accompagnée de symptômes thoraciques, il est probable qu'ils étaient l'effet de la compression du poumon par le foie refoulé, d'autant plus que ce premier organe était dans un état d'induration chronique. Aucun de ceux qui connaissent l'anatomie pathologique, n'admettrait l'existence d'une phlegmasie
1 Morgagni, Epist. anat. med. , XXXVI, art. 23,
thoracîque aiguë, mortelle au douzième jour, sur la seule présence d'adhérences du poumon.
12 12. Dans l'avant-dernière observation, le malade avait expectoré, avec le produit de la suppuration, des calculs hépatiques. On en trouva dans les conduits bilifères et dans la vésicule; on y en avait également rencontré dans quelques unes des observations précédentes. On attribue généralement à l'existence des calculs les inflammations hépatiques dans lesquelles leur présence est reconnue. Cela arrive sans doute quelquefois; mais il est plus souvent vrai de dire, surtout dans l'hépatite chronique, que la formation des calculs hépatiques n'est qu'un résultat de l'inflammation. En effet, sans nier que l'on ait trouvé de ces concrétions dans des foies très sains, on a dû remarquer que les concrétions d'abord fort petites, sont contenues dans les canaux bilifères. Si elles y étaient le principe de la phlegmasie, ces tuyaux seraient primitivement affectés, et ils ne le sont cependant point, dans ces cas, ainsi que nous l'avons constaté dans l'avant-dernier malade. Lorsque les calculs sont volumineux , ils dilatent les canaux où ils se trouvent, et l'on a vu le tuyau dilaté former une sorte de kyste aux calculs, sans qu'il y ait inflammation autour; tandis qu'elle se trouvait dans d'autres points du foie où même il se formait des abcès. Les calculs ne passent dans la substance du foie que lorsqu'ils sont le noyau d'abcès, chose qui arrive fort rarement. Il est plus ordinaire de trouver les concrétions dans les ramifications bilifères autour des foyers que dans les foyers eux-mêmes. Enfin , quand on cherche à expliquer l'existence de phlegmasies hépatiques, il n'est pas nécessaire de recourir aux calculs biliaires. Fort souvent, le foie a été directement affecté par des causes
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physiques , cependant on n'en trouve pas moins des calculs, dans ces cas, comme dans les inflammations qui surviennent sans cause connue. La sécrétion de la bile est constamment altérée dans l'inflammation chronique du foie, puisqu'elle n'a plus ses qualités physiques ordinaires comme tous les faits bien recueillis le démontrent. Cette altération suffit pour que des concrétions se forment dans ce fluide.
La formation de calculs, dans le parenchyme même dii foie, est extrêmement rare ; c'est presque toujours dans les excréteurs qu'ils se forment. Ruisch, qui avait fait des recherches sur cet objet, sur plus de cent foies calculeux qu'il avait disséqués, n'avait trouvé qu'une fois un calcul du poids de deux scrupules , dans le parenchyme même de l'organe , et sans aucune connexion avec les canaux excréteurs. l
121 3. Les changements que la circulation de la veine-porte éprouve nécessairement dans l'hépatite chronique , sont sans doule la cause de la coïncidence presque constante de la tuméfaction quelquefois énorme de la rate. On remarque aussi souvent une dilatation extrême de l'artère hépatique et de ses divisions, et quelquefois aussi de la veine-porte, dans les cadavres qui présentent les désordres caractéristiques de l'hépatite chronique. Morgagni , à qui cette circonstance n'avait pas échappé , rapportait que J. B. Vulpius lui avait dit que deux fois il avait trouvé dans des foies affectés d'obstruction, le tronc de l'artère hépatique assez dilaté pour que l'on pût y introduire le pouce. a
'Observ. anat., p. XXIV, p. i5.
2Epist. XXXVI, art. 24.
Néphrites chroniques.
\i\[\. Nous avons fait voir (1186) que les foyers purulents que l'inflammation produit dans l'épaisseur des reins, acquièrent souvent un très grand volume, et réduisent la glande à un kyste, dans les parois duquel on ne reconnaît que les tuniques du rein épaissies et indurées; tel est en effet l'état des reins affectés d'inflammation chronique , et contenant des abcès. Cependant, dans quelques cas, la phlegmasie détermine une augmentation de volume du parenchyme hépatique, d'ailleurs développé par les collections purulentes. Un des faits les plus remarquables de ce genre a été consigné par Ballotte, dans le Journal des Savants l. C'est l'histoire d'un homme qui mourut à soixante-six ans, après avoir été tourmenté pendant vingt ans d'une hématurie et d'une pyurie abondante. Il souffrait habituellement dans les reins; le rein gauche formait une tumeur remplie de soixantehuit livres de pus, de sang et de concrétions calculeuses. Cette tumeur ovoïde avait quatre pieds huit pouces dans sa plus grande circonférence , et trois pieds dix pouces dans sa plus petite. Le tissu du rein , rempli de vaisseaux gorgés de sang, formait une membrane inégale, qui était par endroits de l'épaisseur du doigt, et qui ne pesait pas moins de neuf livres; l'uretère était sain, et s'ouvrait à la partie supérieure de ce rein , dont l'artère et la veine émulgenles étaient fort courtes. Patras a adressé à l'Académie des Sciences, en 1732, une observation semblable2, recueillie sur une dame qui mourut après trois ans de douleurs lombaires, et de fièvre hectique, d'une tumeur fluc-
1 1678, Janvier, p. 26, et février, p. 68. 2Hist. de TAcad. des Sciences, p. 32, art. 7.
