CHAPITRE XIII

1293. L'histoire anatomiqu-e des phlegmasies adr bésives se compose du résultat d'un grand nombre d'expériences sur les animaux, et des observations sur les cadavres d'individus morts avec des solutions de continuité, actuellement en voie de cicatrisation, ou déjà cicatrisées- Nous exposerons les caractères anatomiques de ces inflammations dans les différents tissus, en suivant l'ordre que. nous avons adopté jusqu'ici.

I2g4- Les solutions de continuité des tissus sont en contact avec l'air, ou soustraites à son action lorsqu'elles sont profondément situées. Le tissu intéressé peut être simplement divisé, ou avoir éprouvé une perte de substance; dans ce dernier cas, la perte de substance est le résultat de l'action d'une cause physique ou chymique, ou la suite d'une phlegmasie phagédénique ou d'un abcès. La cicatrisation s'opère un peu différemment selon ces diverses circonstances.

2 Epist. anat. med. XXXV, art. ï/j. et 16.

358 HISTOIRE ANATOM1QUE

SECTION I

Inflammations adkésiues du tissu cellulaire.

1295. Si l'on soulève un lambeau cutané , on intéresse le tissu cellulaire adjacent; ce lambeau réappliqué s'enflamme, et sa réunion immédiate s'opère, sinon sur les bords que la rétraction du derme tuméfié empêche d'être réunis par première intention, mais sur toute la surface inférieure du lambeau.

Le lendemain, toute l'étendue du lambeau adhère déjà, assez faiblement à la vérité, par l'intermédiaire d'une substance rouge, demi-concrète qu'on reconnaît facilement pour une matière fibrineuse produite par du sang; le tissu cellulaire au-dessous de cette couche est comme œdémateux; le lambeau est déjà gonflé. Une injection mercurielle pénètre sous le lambeau, et le mercure s'épanche par places dans la couche plastique qui s'y est formée; les capillaires du tissu environnant sont très injectés , il y en a quelques uns à la base du lambeau.

Le quatrième jour, la couche plastique, d'un blanc grisâtre, est plus transparente, et se confond avec le tissu cellulaire rouge, et infiltré d'un fluide rougeâtre comme gélatineux. Les injections ne pénètrent plus, ni dans le lambeau, ni dans le tissu enflammé audessous.

Le huitième jour, on ne distingue plus aussi facilement la couche intermédiaire; elle est rouge et ponctuée, et se confond avec le tissu cellulaire qui est très infiltré. En séparant les parties réunies on détermine la sortie du sang, et on voit sur chaque face une multitude de petits fils rompus qui se

DES INFLAMMATIONS ADHESIVES. 35g

perdent dans une couche assez épaisse d'un blanc rosé, tellement confondue avec les lamelles du tissu cellulaire , qu'on ne peut les en séparer. Des bourgeons charnus se sont formés sur les bords des incisions qui suppurent.

1296. Une incision transversale a été pratiquée à la base d'un lambeau ainsi réappliqué depuis dit jours; la face sous-cutanée, la pointe et un côté étaient entièrement réunis; le lambeau était tuméfié. Le lendemain de l'incision, le lambeau était très affaissé, la tuméfaction des parties environnantes était considérable.

Le quatorzième jour le lambeau continuait à vivre. L'animal fut tué; le mercure injecté ne pénétra en aucun point j usqu'aux bords de la plaie. Le tissu cellulaire souscutané, voisin des incisions latérales, était très infiltré de substance comme gélatiniforme, mais modérément rouge. Un assez grand nombre de stries sanguines comme épanouies, indiquant des capillaires de nouvelle formation, se remarquait dans la cicatrice souscutanée. Vers le bord réuni du lambeau, il était facile de distinguer trois ou quatre capillaires naissants comme des rayons de l'extrémité d'un capillaire plus volumineux, distendu par le sang. On ne voyait aucun capillaire sanguin se rendant dans le lambeau; cependant son tissu était infiltré, assez dense et rosé par endroits. On ne pouvait donc pas douter que la circulation ne s'étendît dans son épaisseur, et ce ne pouvait être que par la cicatrice encore incomplètement achevée. On distinguait à la loupe, dans l'épaisseur de la cicatrice des bords, plusieurs petits vaisseaux capillaires qui n'étaient pas entièrement formés , mais on n'en voyait aucun passer directement" de la peau environnante dans le lambeau; ils se dirigeaient

36o HISTOIRE ANATOMIQUE

parallèlement à l'incision , et naissaient de la surface de la lèvre de la plaie opposée au lambeau.

1297. Cette importante expérience a été répétée; elle conduit à rejeter le système de l'inosculation vasculaire, et elle prouve la formation d'une fausse membrane intermédiaire dans la réunion des parties divisées. Cette fausse membrane, d'abord fibrineuse, devient plus dense, et présente enfin des rudimens vasculaires et des capillaires; elle se confond bientôt avec le tissu cellulaire au milieu duquel elle se forme.

1298. Un lambeau quadrilatère adhérent par ses deux extrémités a été soulevé. Une perte de substance faite aux lèvres des deux incisions parallèles, a empêché la réunion immédiate. Le dixième jour, le lambeau étant devenu très adhérent par sa face interne, les deux plaies latérales suppuraient et étaient couvertes de bourgeons charnus. Deux autres plaies, avec perte de substance, ont été faites aux deux extrémités adhérentes du lambeau; il ne restait, par conséquent, plus de communication avec le tissu adjacent que par la face interne du lambeau, et par rintermédiaire de la cicatrice qui s'y était opérée. Le lambeau s'est d'abord affaissé et comme flétri, tellement qu'on pouvait croire qu'il allait se putréfier. Mais trois jours après il était très gonflé, les bourgeons charnus des bords qui étaient devenus blafards et affaissés , ont repris leur couleur vermeille et leur développement; on ne pouvait donc douter qu'il ne se fut établi des communications entre cette portion de peau et les parties subjacentes auxquelles elle n'était adhérente que par la cicatrice.

Le dix-neuvième jour l'animal a été tué; le tissu cellulaire adjacent était très infiltré et injecté ; la

pression en faisait sortir une sérosité trouble, un peu sanguinolente. Un petit apostème existait sous une des dernières incisions; il contenait environ une demi-cuillerée à café de pus, et s'étendait sous le lambeau lui-même. On reconnaissait par la dissection que l'adhérence du lambeau avait lieu par l'intermédiaire d'une lame serrée blanchâtre, formée par un tissu homogène infiltré et assez dense, de nature celluleuse, dans laquelle on distinguait de petits vaisseaux qui la parcouraient obliquement et longitudinalement; on pouvait aussi distinguer des capillaires dans le lambeau, mais nous ne pûmes reconnaître d'anastomoses.

1299. Cette expérience ne laissant pas de doute sur la formation des capillaires communiquant par la cicatrice subjacente, il fallait examiner jusqu'à quel point une semblable communication pouvait s'établir par les lèvres de la plaie.

i3oo. Un lambeau quadrilatère, circonscrit par trois incisions, a été soulevé et immédiatement réappliqué. Le vingt-cinquième jour , la réunion étant opérée, surtout à l'extrémité, quoique les parties environnantes fussent, ainsi que le lambeau lui-même, encore très gonflées; la base a été incisée, et les sections latérales reproduites , puis le lambeau a été soulevé; il ne communiquait plus, par conséquent, que par la cicatrice de l'incision de l'extrémité. Un gonflement très considérable est survenu dans les lèvres de la plaie ; des bourgeons charnus se sont produits, et une suppuration de bonne nature était établie le sixième jour après cette nouvelle opération. La cicatrice linéaire, par laquelle le lambeau enflammé communiquait avec la peau saine, a été alors examinée. Un tissu blanchâtre > rosé par

places, moins dense que la peau adjacente, beaucoup plus dense que le tissu cellulaire sous-cutané, était comme interposé entre les deux lèvres de l'ancienne incision réunie; cependant il n'y avait pas de limites bien tranchées entre ce tissu et celui de la peau qu'il réunissait; il se confondait avec le derme, qui se fondait des deux parts dans l'espèce de bourrelet longitudinal que formait cette cicatrice. Des capillaires, qui semblaient se diriger de dedans au dehors, existaient dans son tissu; quelques uns se prolongeaient obliquement suivant la direction de l'incision , mais aucun ne pénétrait directement dans le lambeau au travers de la cicatrice ; des capillaires existaient cependant dans cette portion de peau enflammée , mais ils venaient eux mêmes se confondre obliquement dans le lacis vasculaire , très peu serré , qui s'était formé dans la cicatrice.

i3oi. Il n'y a pas d'époque précise à laquelle on puisse affirmer que la formation des capillaires, dans le tissu des cicatrices, soit assez parfaite pour qu'ils puissent transmettre les fluides. Nous avons réussi à conserver un lambeau en coupant la base le cinquième jour, après qu'il avait été soulevé et immédiatement réappliqué, et d'autres fois nous avons vu la gangrène survenir après la section pratiquée le douzième jour. Pour étudier la disposition des vaisseaux de nouvelle formation, par les injections artificielles, il faut attendre que l'inflammation ait complètement cessé.

i3o2. Un large séton a été passé sous la peau de la patte d'un chien , et un lambeau quadrilatère , tenant par les deux bouts , a été soulevé à l'autre patte et réappliqué de suite. Le séton a été enlevé le huitième jour, époque à laquelle la suppuration était établie. Le vingtième jour , deux incisions transversales ont

DES INFLAMMATIONS ADHESIYES. 363

séparé les extrémités de chaque lambeau ; la cicatrice de ces deux plaies linéaires était complète le neuvième jour. L'animal a été tué, par la section des carotides, cinquante jours après le commencement de l'expérience , et injecté avec le mercure.

La cicatrice du lambeau, immédiatement réuni, s'est présentée comme un feuillet lamineux , se confondant avec le tissu cellulaire aux limites des incisions dans lesquelles il pénétrait; il résultait de cette disposition une adhérence assez grande du tissu cellulaire avec le lambeau , particulièrement à ses limites. La cicatrice des quatre incisions était reconnaissable dans le tissu cutané, par une texture lamineuse, serrée, beaucoup moins dense que le tissu delà peau. Le lambeau était plus épais et plus dense que le reste du derme. On reconnaissait dans la cicatrice deux petits troncs, presque capillaires, flexueux, communiquant avec une petite artériole qui passait très superficiellement au-dessous. La communication avait lieu par une petite branche qui partait de l'artériole à angle droit, et se divisait immédiatement pour former les deux petits troncs capillaires ; cette division se faisait par un angle aigu, dont le sommet était tourné du coté de l'artère. L'un de ces petits troncs capillaires allait s'anastomoser, après avoir fourni deux ramifications qui se perdaient dans le tissu de la cicatrice, avec une petite branche plus volumineuse et comme tronquée à leur jonction, et resserrée dans son calibre. Cette branche remontait obliquement dans le lambeau, où elle fournissait une petite ramification qui se rendait dans la cicatrice latérale, où elle s'anastomosait avec une ramification qui provenait du second tronc capillaire principal , que nous avons indiqué. Ce dernier, après être né à angle aigu, fournis-

364 HISTOIRE ANATOM1QUE

sait beaucoup de ramifications qui se perdaient dans l'épaisseur du tissu de la cicatrice; et, suivant une marche flexueuse, il se divisait en deux ramifications principales , dont l'une venait former l'anastomose dont il vient d'être question, et l'autre se perdait dans l'épaisseur du lambeau. Dans les cicatrices latérales, on reconnaissait des capillaires en petit nombre, nés dans le tissu cellulaire profond , et se prolongeant obliquement au travers de ces cicatrices. En incisant le lambeau, on faisait suinter de petits points mercuriels très déliés, qui indiquaient des capillaires divisés.

La dissection de la cicatrice du lambeau, qui n'avait été réuni qu'après l'établissement de la suppuration , ne fit connaître qu'une petite artériole qui rampait dans son épaisseur, et qui prenait naissance dans la cicatrice par six à huit petits filets excessivement fins. Ces petits filets devaient leur origine à une petite branche, dont ils naissaient latéralement; ils rampaient dans la cicatrice avant de se réunir au tronc commun, pour pénétrer dans le lambeau; la petite branche qui avait fourni ces vaisseaux, formait une anse dont la convexité était superficielle. Dans le tissu de la cicatrice elle-même, on apercevait facilement à l'œil, et mieux encore à la loupe, un assez grand nombre de capillaires injectés par le sang qui se prolongeaient dans F épaisseur du tissu cellulaire qui venait d'être enflammé, soit dans le lambeau, soit audessous de lui; le mercure ne les avait pas pénétrés.

Le tissu du lambeau était gonflé, infiltré de sérosité et épaissi. Le derme, proprement dit, était singulièrement aminci. Un tissu lamineux, serré, qui lui était subjacent, semblait être seul le siège de la tuméfaction. La cicatrice était facilement reconnaissais dans le tissu cellulaire , à la densité remarqua-

DES INFLAMMATIONS ADHESIVES. 365

ble du tissu lamineux qui la constituait; ce tissu lamineux était très peu extensible et se rompait avec une très grande facilité.

i3o3. Nous avons répété plusieurs fois ces expériences , et toujours nous avons reconnu des ramifications vasculaires dans la cicatrice. Ces ramifications, quelqu'irrégulièrement qu'elles soient disposées , sont toujours prolongées daus le tissu de la cicatrice avant de pénétrer dans îe lambeau , auquel elles ne parviennent jamais directement. Si l'on étudie à différentes époques de leur formation ces ramifications capillaires , on reconnaît qu'elles ne se forment pas autrement dans les cicatrices que dans les kystes et dans les fausses membranes. Du sang est excrété par des capillaires voisins ouverts dans le tissu mou et fîbrineux qui constitue la cicatrice commençante, ce sang se concrète, et l'impulsion vasculaire continuant à tergo, de nouveau sang est poussé dans son milieu et Je creuse. Ainsi se prolonge le petit rudiment vasculaire en strie irrégulière, flexueuse et inégale. Cette strie, si elle en rencontre une autre semblable, s'y unit; sinon elle continue à se prolonger dans les parties les moins résistantes du tissu de la cicatrice. Cette impulsion à tergo ne vient pas que du cœur et par les artères; il est probable qu'elle est tout aussi bien produite dans les radicules veineuses par l'action péris» taltique du capillaire absorbant. Nous avons vu de petites veines recevoir de petits capillaires provenant du tissu des cicatrices , mais il nous a été impossible de distinguer ces capillaires de ceux à sang rouge; la seule continuation bien constatée de quelques uns, avec des veinules, nous a démontré qu'ils appartenaient à l'appareil à sang noir. Si leur mode de formation est le même, ce qui est probable, il faudrait

admettre que le capillaire est prolongé r ou par Pimpulsion communiquée par une radicule veineuse qui aura été incisée , et continuera à absorber, ou par l'extrémité artérielle elle-même , qui transmettrait l'impulsion du cœur; ce capillaire ainsi formé irait s'anastomoser avec la première bouche absorbante veineuse qu'il rencontrerait. On voit qu'ici nous sommes dans le champ des probabilités.

i3o4. L'expérience suivante a été faite pour mettre en évidence la formation de capillaires veineux dans les cicatrices. Après avoir pratiqué une plaie à lambeau et l'avoir laissé cicatriser, nous avons isolé l'artère et compris le membre entier, ce vaisseau excepté , dans une ligature très serrée ; le membre étant resté dans cet état pendant deux heures, l'artère elle-même a été liée et l'animal étranglé. Le tissu de la cicatrice était assez dense, et présentait un assez grand nombre de capillaires prolongés dans son épaisseur. Un œdème remarquable distendait tout le tissu cellulaire , surtout autour de la cicatrice , dont le tissu dense et infiltré était bien évident; il était facile de suivre plusieurs capillaires se continuant avec les veines , mais il était impossible de distinguer, même à la loupe, aucune anastomose entre ces capillaires et ceux qui se continuent avec les artérioles ; la direction de ces capillaires est oblique au travers de la cicatrice, dans le tissu de laquelle ils se perdent.

SECTION IL

Inflammations adhésives des membranes séreuses.

i3o5. Nous n'avons vu qu'une seule fois une cicatrice sur les membranes séreuses; une ulcération étendue existait sur la villeuse de l'iléon , et communi-

DES INFLAMMATIONS ADHESIVES. 36j

quait avec un clapier formé entre les tuniques vilïeuse et musculeuse de l'intestin , sur une longueur de plus d'an pouce et demi en remontant. A l'extrémité de ce clapier , on remarquait une cicatrice qui faisait voir que l'ulcère avait commencé à l'extérieur de l'intestin ; dans ce point, la membrane séreuse était très épaissie , elle avait acquis plus de trois lignes d'épaisseur; cette cicatrice était d'un blanc mat, et son tissu était celluleux et peu serré. La musculeuse intestinale était aussi formée en cet endroit par du tissu cellulaire ; la cicatrice ainsi organisée n'avait pas moins de huit à dix lignes en tous sens; ses bords se confondaient avec le tissu séreux dans son état physiologique. Dans son centre elle était plus molle, plus facile à déchirer qu'à ses bords. Autour de cet épaissksement , la membrane péritonéale était comme plissée sur elle-même, et comme tiraillée inégalement vers la cicatrice. Des lames et des filets pseudomembraneux assez solides étaient fixés sur une longueur de plus de quatre pouces de la surface externe de l'iléon , qu'elles tenaient étroitement fixée à l'arc du colon. Ces adhérences étaient les restes de l'ancienne phlegmasie dont la tunique séreuse avait été le siège.

D'après ce fait, on est conduit à penser que les solutions de continuité des membranes séreuses se cicatrisent par l'interposition d'un tissu pseudo-membraneux et celluleux , qui remplace la portion détruite de la séreuse, et finit probablement par avoir tous les caractères de ces membranes , qui ne sont que du tissu cellulaire condensé.

SECTION III

Inflammations adhésives des tissus fibreux , fibrocartilagineux et cartilagineux.

i3o6. Après avoir, luxé la patte d'un chien , si l'on examine la partie affectée au bout de quatre jours, on trouve les ligaments rompus très ramollis et légèrement rosés. Le tissu cellulaire environnant et la synoviale articulaire sont rouges et fort injectés. Bientôt il se forme autour des extrémités osseuses une couche de tissu cellulaire injecté et augmenté de densité, qui se confond avec le périoste , et particulièrement avec les extrémités des ligaments. Cette disposition existe le dixième jour. Une assez grande quantité de synovie niante, trouble, d'un blanc jaunâtre, est accumulée sur l'extrémité de l'os, entre la place qu'il occupe et la cavité articulaire, avec laquelle la déchirure des parties molles la fait communiquer. Une couche fibrineuse assez dense tapisse, à l'intérieur et au contact de cette synovie, le tissu cellulaire environnant injecté et infiltré. Cette couche a plus de deux lignes d'épaisseur; elle est assez adhérente aux parties environnantes. Les cartilages articulaires conservent leur blancheur et leur état physiologique.

1307. Le quinzième jour, le tissu cellulaire environnant l'extrémité déplacée est beaucoup moins injecté, il est plus dense et assez difficile à rompre; il semble converti en un tissu homogène, facile à couper dans tous les sens , et presque semblable à celui que nous verrons se former autour des extrémités osseuses fracturées. La couche fibrineuse interne a perdu son aspect, c'est une véritable pseudo-membrane dans laquelle on distingue déjà très bien des points et des

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stries sanguines, premiers rudiments des vaisseaux. Une matière floconneuse , demi-concrète remplit tout l'intervalle que peut laisser la tête de l'os entre elle et le point sur lequel elle appuie. Le cartilage articulaire est encore intact, seulement il a disparu au point de pression de la tête de l'os, sur le côté de la cavité articulaire.

i3o8. Le vingt-cinquième jour la tête de l'os est placée dans un tissu cellulaire véritable, assez dense, infiltré, et présentant de petits vaisseaux. Les extrémités des ligaments rompus se perdent dans cette masse lamineuse; il s'est formé dans quelques points de l'extrémité articulaire, des mamelons résultant du gonflement de la partie spongieuse de l'os. Le cartilage a disparu dans ces points ? et l'os raréfié et gonflé présente comme de petites excroissances rougeâtres, molles, qui se rendent dans le tissu interposé. Une multitude de ces filaments rougeâtres se perdent sur ]a cavité articulaire, dans un tissu rougeâtre qui remplit une partie de cette cavité très déformée par le gonflement de l'os. Le cartilage articulaire dans les points où. il est conservé , est entièrement dans son état pkysiologique, jamais il n'est injecté, il est seulement rougi comme par pénétration de la couleur du sang, qui quelquefois est épanché à sa surface; mais cela est assez rare.

i3oo,. Nous avons examiné les aponévroses d'insertion des fibres musculaires, et les tendons divisés, dans nos expériences sur le tissu musculaire. Il se forme constamment, dans l'intervalle des parties séparées par l'instrument tranchant, une substance d'abord fibrineuse et molle, bientôt celîuleuse et organisée , qui ne tarde pas à devenir cellulo-fibreuse. Les parties fibreuses blessées se gonflent, se ramollisn. 24