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434 ALTÉRATIONS INFLAMMAT. Î)U SANG.

quatre à cinq sur celui du verre; et si le sang de l'assiette ne présente que quelques taches de couenne sur le caillot, taches qui ressemblent à des gouttes de cire fondue jetées sur un corps froid, le sang du verre présente une couenne d'au moins une ligne d'épaisseur. Lorsque le sang de l'assiette n'est pas couenneux, et que son caillot est ferme et le sérum peu coloré, le sang du verre présente encore une couenne; mais elle est très peu épaisse ou seulement marquée par endroits. Lorsque le caillot de l'assiette est mou , sans consistance, et le sérum peu abondant, il n'y a de couenne ni dans l'un ni dans l'autre récipient.

i4o5. Le caillot couenneux du verre se présente aussi dans quelques conditions qu'il serait très difficile de constater sur celui reçu dans une assiette. Le caillot couenneux, si la couenne est épaisse, et le cruor dense, coïncidence constante, surnage presque toujours, ou, pour mieux dire, se trouve de niveau avec le sérum ; car il ne s'élève jamais au dessus; ce dernier fluide est alors limpide, un peu jaune. Il n'y a que quelques traces de précipitation de matière colorante; le sérum, libre après la coagulation, forme un volume égal aux deux tiers au moins de la masse totale. La coagulation se fait plus promptement que dans l'état sain, et le cruor n'a pas une forme cylindrique, mais celle d'un ovoïde tronqué; la couenne rétractée est concave et le caillot est élastique, et se déchire difficilement. Si la couenne est médiocrement épaisse, le caillot est dense ou assez peu consistant. Dans le premier cas, il surnage encore, et la quantité de sérosité est comme dans le cas de couenne épaisse et de caillot dense. Mais si le caillot est peu dense, la quantité de sérosité est moins abondante : elle n'excède pas les cinq huitièmes du total du liquide; elle

est d'un jaune légèrement verdâtre. Une couche assez évidente de matière colorante pulvérulente est au fond du vase, et le caillot ne surnage pas constamment. Assez souvent il occupe le milieu du sérum, ce qui prouve une égalité parfaite de pesanteur spécifique de la partie concrète et de la partie restée liquide du sang. Enfin, si le cruor, quoique non couenneux, est très dense, la quantité et la qualité du sérum sont, comme dans le cas de couenne, très marquées , et le caillot surnage où occupe le milieu du liquide. C'est, dans ce dernier cas, un caractère inflammatoire d'autant plus douteux , que cette circonstance s'observe chez les sujets sanguins et d'une forte constitution.

14.06. En recherchant les causes qui font que le sang reçu dans un vase plat présente la couenne et la densité du caillot d'une manière moins marcpiée que dans un vase cylindrique profond et étroit , nous voyons que si le sang est reçu dans un vase plat et large, exposé par une grande surface au contact de l'air, et à l'action réfrigérante et du vase et de l'air lui-même, il commence à se condenser par couches minces à mesure qu'il touche le vase. Comment le départ des principes constituants de la couenne pourrait-il alors se faire? Il ne peut avoir lieu qu'autant que la coagulation ne commencerait pas aussi promptement , ou qu'autant que le sang se trouverait dans une circonstance qui augmenterait la masse, pendant qu'eUe diminuerait l'étendue de la surface, par laquelle il se trouverait en rapport avec l'air; sans ces conditions , il faudrait que la disposition à la formation de la couenne fut très prononcée. Nous avons reçu le sang d'une même saignée pratiquée sur ut? tailleur de cinquante ans, cachectique, et atteint d'une pneumonie, partie dans une assiette froide, et

partie dans une assiette chaude à moins de quarante degrés; la couenne se forma dans l'assiette chaude, et n'eut pas lieu dans l'assiette froide ; elle eut aussi lieu dans un verre. Le sang fut reçu d'abord dans l'assiette chaude, ensuite dans la froide, et enfin dans le verre; c'était par un temps très froid, en décembre 1823. Celle expérience a été répétée deux fois, une sur un garçon marchand de vin, atteint d'un violent rhumatisme général; et l'autre sur une cuisinière. Chez celle-ci, la couenne était fort épaisse dans le verre et l'assiette chaude, et il en existait des rudiments dans l'assiette qui avait été refroidie par immersion dans l'eau de puits. Si l'on reçoit Je sang dans deux verres, l'un plongé dans un bain de glace , et l'autre à la température ordinaire, la couenne ne se forme pas dans le premier , lorsqu'elle a lieu dans le second ; ce fait résulte de cinq expériences.

1407. Si l'on agite continuellement le sang à mesure qu'il tombe dans le récipient, il ne se forme jamais de couenne ; la même chose arrive si l'on ajoute dans le vase une solution de potasse caustique. Dans ces cas, le sang perd la propriété de se concréter, et le départ des matériaux de la couenne, à la surface du caillot i ne peut avoir lieu; ce qui prouve que la formation de la couenne s'effectue de la même manière que la concrétion du caillot.

i4o8. Si l'on fait tomber le sang goutte à goutte, et d'un peu haut , dans un verre, il se coagule en y arrivant refroidi , et il ne se forme pas de couenne; le départ même du caillot s'effectue dans ce cas incomplètement, tandis que le même sang obtenu en jet, dans un autre verre, est plus ou moins couenneux. Si l'on recueille le sang goutte à goutte, et de près, dans un vase chauffé à trente-six degrés Réaumur, la

couenne se forme tout comme quand on le reçoit en jet. Lorsque le sang coule goutte à goutte , mais avec assez de rapidité pour fournir environ quatre onces en deux minutes , la couenne se forme comme lorsque le sang coule en jet ; nous l'avons même remarquée sur du sang obtenu par un écoulement plus lent.

1409. Si l'on reçoit le sang en jet dans un verre, et qu'il tombe de haut, comme trois pieds de distance, il ne se produit quelquefois pas de couenne , tandis qu'elle se montre sur le même sang reçu de moins haut. Dans ce dernier cas le sang traverse , avant d'arriver au vase, une couche d'air peu épaisse; il ne frappe pas fortement le sang déjà arrivé dans le vase , et il ne lui communique pas par conséquent d'ébranlement et d'agitation. Dans le premier cas, au contraire, le sang se refroidit en traversant une couche d'air plus épaisse , il frappe et agite fortement le sang déjà reçu ; il en résulte que la couenne ne peut se former ; le coagulum est même plus mou et plus volumineux ; nous croyons que le refroidissement par l'air intermédiaire est l'obstacle principal à la formation de la couenne. En effet, sur onze expériences, quatre qui ont été faites dans les grandes chaleurs de l'été de 1823, ont présenté la couenne sur du sang reçu de trois pieds de haut ; elle était très mince et sur un caillot peu dense, tandis qu'elle était épaisse, et le caillot très dense, et surnageant de une fois et demie à deux fois son volume de sérosité dans le sang recueilli auprès du bras, avant ou après celui qui était tombé d'une assez grande hauteur. Les sept autres n'ont pas été faites par un temps plus chaud que neuf à dix degrés Réaumur. Nous préférons, pour éviter l'agitation , recevoir le sang sur les parois du vase , d'où il coule à son fond sans lui communiquer de percussion^

que de le laisser frapper sur le liquide déjà recueilli.

i4«o. Si l'on saigne simultanément un individu aux deux bras, le sang est parfaitement identique, soit pour le sérum, soit pour la quantité et la densité du cruor des deux côtés. Si le sang extrait d'un bras n'a coulé que lentement et goutte à goutte, la couenne inflammatoire peut* ne pas se présenter à sa surface, tandis qu'elle se montrera sur le sang de l'autre bras; mais si cette concrétion est très prononcée, il est rare qu'il ne s'en présente une au moins imparfaite, même sur le sang qui a coulé goutte à goutte ; mais elle est moindre que sur l'autre.

i/Jii- Deux saignées pratiquées en même temps des deux côtés à une personne atteinte d'un panaris, et à une autre qui avait eu les doigts écrasés à une main , donnèrent un sang couenneux et parfaitement identique aux deux bras; donc le sang est identique dans les veines des deux côtés, que ces vaisseaux proviennent de la partie malade ou non.

jj[i2. Si l'on pratique à un individu atteint d'une phlegmasie une très forte saignée, souvent le sang tiré au commencement de la saignée est couenneux, et celui tiré à la fin ne l'est plus , ou ne l'est que très peu ; cette circonstance s'observe surtout lorsque le sang , obtenu par une petite ouverture , sort lentement. On la détermine fréquemment à volonté, lorsque l'on interrompt la sortie du sang après en avoir tiré une quantité un peu considérable; après une interruption de huit à dix minutes on achève la saignée ; le sang que l'on obtient alors n'est ordinairement plus couenneux , à moins que cette concrétion n'ait été très considérable sur le premier sang extrait de la veine. Le sang de cette seconde émission , dans ce dernier cas, ne présente jamais une couenne aussi considérable que

celui de la première; lors même qu'il n'est pas couenneux , le caillot est toujours alors assez dense et surnage. Cliez trois sujets qui nous ont présenté la couenne sur la première émission sanguine , et son absence sur la seconde, pratiquée après une interruption de dix à quinze minutes, nous avons vu la couenne inflammatoire se représenter dans des saignées faites le même jour, -et par la même ouverture; nous avons aussi vu une première saignée couenneuse , une deuxième faite peu de temps après non couenneuse, et enfin une troisième pratiquée quelques heures plus tard, devenue de nouveau couenneuse. Le premier effet d'une soustraction un peu considérable de sang est donc la disparition des éléments immédiats de la couenne inflammatoire; mais si l'état inflammatoire persiste, ces éléments se reproduisent bientôt, Ce ne peut être qu'ainsi que la couenne se représente dans des saignées subséquentes à d'autres où elle n'avait point existé. *'

i4*3, Lorsqu'une saignée couenneuse est interrompue par une syncope, ordinairement le sang extrait après la syncope n'est plus couenneux ; dans quelque cas même le caillot qu'il forme est mou, volumineux , et occupe le milieu du sérum , qui laisse précipiter une assez grande quantité de matière colorante. Sur cinq expériences de ce genre, nous avons remarqué ce résultat quatre fois ; la cinquième , il existait quelques rudiments de couenne sur le sang extrait après la syncope, mais le malade avait perdu connaissance avant d'avoir à peine perdu une palelle de sang; la syncope n'avait pas duré deux minutes, et la maladie inflammatoire était très intense.

1 4 14 ■ On voit par les expériences des auteurs que nous avons cités, et par les nôtres, qu'il est inipos-

sible en général de considérer la couenne inflammatoire et les autres modifications inflammatoires du sang, comme dépendant uniquement, soit du vase récipient, soit de l'ouverture de la veine, soit du jet du sang , puisque toutes ces choses apportent seulement quelques différences en plus ou en moins, mais ne peuvent jamais, de quelque manière qu'on les modifie, faire paraître la couenne quand le sang n'est pas susceptible de la produire; elles ne peuvent aussi augmenter la proportion d'aucune des parties constituantes du sang. Mais si l'on veut observer l'état de ce fluide, et bien l'apprécier, il faut avoir soin de ne pas l'exposer à une température très basse , et de le recevoir dans un vase peu grand et assez profond; il faut aussi qu'il soit extrait par une incision qui permette la sortie d'au moins deux onces par minute. C'est là la quantité que l'on obtient par un jet modéré ou un écoulement en bavant, mais continu, par une ouverture de la veine d'une ligne et demie environ.

îl\i5. Nous avons observé les mêmes modifications qne dans le sang extrait des veines du bras, dans celui qui provenait des jugulaires ou- des saphènes; nous avons même vu une couenne peu épaisse sur le caillot coagulé dans les ventouses scarifiées ; nous l'avons vu aussi sur le sang extrait delà temporale, les deux seules fois que nous ayons pratique cette saignée. Cette couenne était peu épaisse, un peu colorée, et se fondait peu à peu, sans limite tranchée, dans le caillot qui était volumineux et surnageait à une petite quantité de sérum.

i4i6. On a pu déjà voir par les détails dans les-, quels nous sommes entrés , que la couenne n'est pas la seule altération que l'on remarque dans le sang des individus qui sont affectés d'inflammations, Nous

avons déjà dit que le caillot que la couenne surmonte est d'une plus grande densité et d'un plus petit volume relatif que les caillots non couenneux qui se forment dans l'état de santé parfait. La densité plus grande du caillot et son plus petit volume relatif indiquent évidemment une plus grande contraclilité ou rétractilité dans ses substances. Cette rétractilité influe sur la forme du caillot qui devient ovoïde, tronqué à ses extrémités; ce qui rend ses deux surfaces extrêmes concaves. C'est sans doute aussi de la même cause que dépend la plus grande quantité de sérum libre; car le caillot est plus sec et contient dans sa texture une beaucoup moins grande quantité de ce fluide que dans les cas contraires; en sorte que si, dans un cas de caillot couenneux très dense, on voyait le sérum égal en volume au cruor, et que dans un autre on trouvât la même proportion avec un caillot non couenneux et moins dense, il faudrait admettre qu'il y avait réellement dans ce dernier cas une plus grande quantité de sérum que dans le premier; carie caillot en contiendrait beaucoup davantage..Il faut tenir compte de ces circonstances pour apprécier la proportion relative des principes constituants du sang, et pour se rendre raison de la quantité plus grande de sérum libre que présente le sang dans l'état inflammatoire.

1417- Le caillot couenneux ou le caillot dense surnage; la sérosité ou plutôt la surface de la couenne est au même niveau que celle du sérum qui en baigne les bords sans s'étendre sur sa surface. Ce phénomène, qui n'existe pasdans l'élatde santé, produit sur le caillot dense non couenneux surnageant une teinte rouge qui pénètre à une ligne environ de profondeur. Cette teinte, véritable effet de l'oxidation du sang, a été considérée

44a ALTERATIONS INFLAMMAT. DTJ SANG.

comme une couenne colorée; on est d'autant plus facilement tombé dans cette erreur, que la présence du cruor à la surface du sang , dans un vase creux et étroit, indique un véritable état inflammatoire de ce liquide. Une remarque d'Everard Home peut rendre compte de la pesanteur moindre du caillot du sang inflammatoire; c'est que ce sang, se coagulant plus vile, conserve une plus grande quantité de gaz acide carbonique; le dégagement gazeux est le moins grand possible quand il se forme une couenne.

1^18. Le sérum, dans l'état d'inflammation, est plus visqueux et moins coloré que dans l'état ordinaire; il ne laisse précipiter que des traces de matière colorante. Ces circonstances sont moins évidentes quand le caillot ne surnage pas et occupe le milieu du sérum. Le plus haut degré de viscosité de ce fluide, que nous avons toujours reconnu , dépend de ce que , dans l'état inflammatoire , il contient une proportion presque double d'albumine de celle de l'état sain, comme l'ont prouvé les analyses de M. Traill. '

1419» On a fait beaucoup d'analyses de la couenne inflammatoire; les auteurs n'ont varié sur la nature des principes constituants de cette concrétion , que parce qu'ils ont, comme l'a fait Deyeux, confondu avec la véritable couenne inflammatoire, des couennes qui se forment dans certaines altérations cachectiques du sang, telles que le scorbut ou les fièvres putrides. Si l'on prend une couenne inflammatoire épaisse, et qu'on la soumette à une forte pression , on obtient un liquide séreux, un peu jaune ? qui se trouvait comme emprisonné et amalgamé dans la couenne. Nous avons fait les expériences suivantes pour déterminer la nature de ce fluide : nous en avons extrait, par la

1 Annals qf philosopha, mars 1823.

pression, delà couenne d'un sujet atteint d'une violente pneumonie, quatre-vingts grains que nous avons mêlés à une once d'eau distillée ; une même quantité de sérum du sang, provenant de la même saignée, a été aussi mélangée à la même quantité d'eau distillée. Ces deux liquides ont été séparément portés à l'ébullition; des flocons albumineux se sont formés. Les liquides filtrés, nous avons obtenu trente-huit grains d'albumine coagulée du fluide provenant de la couenne, tandis que celui qui provenait du sang n'en contenait que vingt-trois. Sans doute cette albumine était combinée avec de l'eau, mais toujours est-il évident, d'après cette simple analyse, qu'elle était dans le sérum provenant de la saignée, en proportion presque double que dans l'état sain, et que cette quantité était beaucoup plus grande encore dans le sérum exprimé de la couenne ,• celle-ci était tout-àfait fibrineuse après qu'elle eût été ainsi comprimée. La couenne inflammatoire est donc composée de fibrine et d'albumine, ou de fibrine et de sérum très albumineux. Un savant anglais, Thomas Dowler, a obtenu les mêmes résultats d'expériences semblables aux nôtres, quant à la composition de la couenne; mais il ne paraît pas avoir déterminé comparativement la composition du sérum du sang et du sérum extrait de la couenne inflammatoire , par la compression ; il a cependant fixé la quantité de fibrine contenue dans la couenne. Il reçut à cet effet, dans deux vases égaux, huit onces de sang d'un homme affecté de rhumatisme ,• le sang contenu dans un des vases fut agité , tandis que celui du second, laissé en repos, se coagula et présenta une couenne. Au bout de vingtquatre heures, on lava le sang qui avait été agité, et on obtint douze grains de fibrine après qu'elle eut été

desséchée. On traita de même les quatre onces de sang couenneux après avoir enlevé la couenne ) on en obtint six grains de fibrine desséchée ; on soumit ensuite à la pression la couenne inflammatoire, qui offrit dès-lors la texture fibreuse de la fibrine; il s'en échappa beaucoup de liquide semblable au sérum ordinaire, et après la dessiccation elle pesait exactement six grains \ Cette expérience ne démontre pas seulement que la couenne est composée de fibrine contenant une certaine quantité de sérum entre ses fibres, elle prouve encore que lorsque la coagulation s'opère, une grande proportion de la fibrine se sépare de la matière colorante, et s'unit, pour former la couenne, à du sérum que nous avons vu être plus albumineux que l'autre sérum restant. Il est bien remarquable en effet, que sur douze grains de fibrine que contiennent quatre onces de sang, il y en ait la moitié dans la couenne qui est loin de former, quelque épaisse qu'elle soit, plus du sixième du caillot.

14^0. Les expériences que nous venons de rapporter, et toutes celles qui les précèdent, sur les circonstances qui influent sur la formation de la couenne inflammatoire, porteraient à croire que cette concrétion serait l'effet d'une plus grande concrescibilité de la fibrine et de l'albumine contenues dans le sang, puisque toutes les circonstances qui favorisent la coagulation de ce fluide favorisent et accélèrent la formation de la couenne, qui est empêchée par les causes contraires. Il faut cependant convenir que cette explication est loin d'être absolument satisfaisante; nous ne pouvons espérer de connaître comment se forme la couenne, que quand on aura répondu

1 On the products of acule itiflammation bj Th. Dowler Esq. Médec.-Chir. Transact. , vol. XII.

aux questions suivantes : la quantité de fibrine estelle plus considérable dans le sang couenneux que dans l'autre, de même que la quantité d'albumine que nous savons maintenant être évidemment augmentée dans ces cas? Comment une augmentation de plasticité de la fibrine opérerait-elle le départ de la matière colorante dans une partie du caillot? Cette matière colorante est-elle elle-même augmentée ou diminuée de quantité dans ces circonstances?....

1421. Avant de déterminer les changements que les qualités inflammatoires du sang éprouvent aux différentes périodes des phlegmasies, résumons succinctement ces qualités inflammatoires.

Le sang des saignées est très inflammatoire , ou inflammatoire, ou sub-inflammatoire.

Le sang très inflammatoire se coagule rapidement ; il présente une couenne épaisse, concave, dense, élastique, d'un blanc jaunâtre. Un caillot ovoïde tronqué à ses deux extrémités; dense, élastique, surnagent est, avec le sérum, dans le rapport de un à un et demi , et même à deux. La sérosité est visqueuse, incolore, un peu trouble au fond du vase qui ne présente pas de traces de matière colorante. Dans quelques cas, le caillot ne surnage pas, et la sérosité d'un jaune pâle est d'un volume plus petit que le caillot; celui-ci est très dense à sa surface et assez mou à sa base qui est plus large que son sommet, en sorte qu'il forme un cône tronqué. Cet état se voit rarement; il annonce de rapides progrès de l'inflammation; c'est un état encore plus avancé que celui, qu'indique le sang très inflammatoire .

Le, sang inflammatoire offre une couenne moins épaisse, diaphane, d'un blanc mat, plane, surmontant un caillot assez dense , cylindrique, surnageant une

sérosité un peu jaune, égale à deux fois au plus le volume du caillot. Une légère couche de matière colorante ronge est au fond du vase.

Le sang sub- inflammatoire peut être couenneux, mais alors le caillot ne surnage pas, il occupe le milieu du liquide, ou même il se précipite ; le cruor est moins dense que dans le cas précédent. La sérosité est un peu rosée au fond du vase qui est recouvert d'une couche de matière colorante assez marquée. Le plus souvent le sang sub-inflammatoire n'est pas couenneux ; il forme un caillot dense, un peu ovoïde qui surnage et présente une couche rouge à sa surface; le sérum est visqueux, limpide, un peu trouble au fond du vase qui n'offre que des traces de matière colorante. Ce sang se coagule promptement et ne fournit en sérosité pas moins que deux fois le volume du caillot; quand il en offre moins et que le caillot atteste, par sa densité et la rétraction de ses extrémités qui lui donne la forme ovoïde, qu'il contient peu de sérum dans son épaisseur, on peut regarder ce sang comme tout-à-fait inflammatoire. Lorsqu'au contraire il présente avec moins de sérum que deux fois le volume du caillot, un caillot mou , cylindrique, volumineux, quoiqu'il surnage , il mérite à peine le nom de sub-^ inflammatoire ,• si ce caillot occupe le milieu du vase, il ne l'est pas du tout; mais un coagnlum dense et ovoïde tenant le milieu du vase est encore un peu sub-inflammatoire; s'il se précipite le sang n'est plus inflammatoire. C'est l'état sain du sang des adultes d'une forte constitution.

i/j2 2. La progression ascendante de la couenne inflammatoire, en proportion de l'accroissement progressif de l'inflammation , est bien évidente dans les observations suivantes.

ALTÉKATIONS 1NFLAMMAT. DU SANG. 44?

Obs. CLXXXVII. Un ouvrier, âgé de quarante-neuf ans, à qui l'on allait pratiquer l'opération de la ligature de l'artère brachiale, pour un anévrisme, à l'hôpital de l'École de médecine, fut saigné la veille de l'opération. Son sang, reçu dans un bassin , ne présentait rien de morbide ; le caillot était un peu mou , et la proportion de sérosité assez considérable. Le lendemain de l'opération, le pouls était très plein et la face colorée ; une saignée fut pratiquée : caillot dense et résistant, s' enlevant tout d'une pièce sans se déchirer', point de couenne. Le quatrième jour, le pouls avait repris de la dureté et de la plénitude, il n'existait cependant encore ni chaleur à la peau, ni fréquence des battements artériels; mais le malade se plaignait d'anorexie, d'un peu de soif; les bords de la plaie étaient gonflés et l'inflammation commençait à s'y manifester; une saignée fut faite; elle présenta une couenne dense épaisse y blanche }jihrineuse , le caillot était ferme et la proportion de sérum peu considérable1. Ce fluide était d'un jaune rougeâtre, assez foncé, la fièvre traumalique s'alluma ; elle fut modérée et le malade guérit.

On a vu dans les trois saignées pratiquées au sujet de cette observation, le sang présenter successivement l'état sain, Fétat su b- inflammatoire et l'état inflammatoire. Nous n'avons pas fait mention de la position du caillot, parce que le sang était reçu dans des vases larges, dans lesquels il surnage toujours (i 388).

Obs. CLXXXVIII. Félix, âgé de vingt ans, domestique, tomba malade le cinq octobre; le 8 il présente une douleur de tête violente, la face rouge et enluminée, les yeux brillants, la langue nette et rosée,

1 Dans les observations recueillies sur le sang qui a été reçu dans un bassin , il ne faut pas tenir trop de compte de l'appréciation de la quantité de sérum j elle est très difficile à déterminer exactement»

aucune douleur abdominale, peau chaude et halitucuse généralement injectée, pouls à quatre-vingt-seize pulsations. Nous prescrivîmes une saignée du bras, de neuf onces, douze sangsues derrière les oreilles, et l'eau de veau légère pour boisson ; le sang reçu par jet, au commencement de la saignée dans un verre cylindrique, examiné dix-huit heures après, est recouvert d'une couenne blanche , très dense , fort élastique , d'une ligne et demie à deux lignes d'épaisseur. Le caillot est dense et est un peu arrondi par son extrémité inférieure, il ne surnage pas. Une couche de sérosité très mince le recouvre ; il est à six lignes du fond du vase; le sérum est légèrement jaune et égal en volume au coagulum; il y a un peu de matière colorante précipitée. Le 9 octobre, la fièvre est devenue très violente pendant la nuit; vers le matin elle a diminué après une légère sueur. Le pouls est tellement plein que l'artère ne fléchit qu'à peine sous le doigt, et que les pulsations semblent se continuer; la céphalalgie continue, mais elle est diminuée. Une deuxième saignée est prescrite , ainsi qu'une nouvelle application de sangsues derrière les oreilles. Le sang extrait au çomnlencement de la saignée , et recueilli par jet dans un verre cylindrique présente , dix-neuf heures après, une couenne très dense et plus épaisse que celui de la saignée précédente ; le cruor est aussi plus dense; il surnage et forme les deux tiers de la masse totale du sang , Vautre tiers est formé par du sérum un peu trouble. — Le 19, la fièvre est moindre qu'hier, il y a eu une sueur abondante cette nuit , le pouls a perdu sa plénitude ; la céphalalgie a cessé, mais le ventre est tendu et douloureux à la pression; la langue un peu rouge. (Presc. vingt sangsues à l'anus.) La fièvre est devenue modérée; le malade est entré en convales-

cence le a5 de la phlegmasie abdominale secondaire qui a nécessité une deuxième application de sangsues à l'anus.

Nous trouvons dans cette observation un état inflammatoire déjà violent quand on fit !a première saignée, laquelle présenta les caractères du sang à l'état inflammatoire y mais retenant encore de l'état sub-inflammatoire la présence du caillot au-dessous du niveau du liquide. Les accidents augmentèrent rapidement ; une deuxième saignée, faite vingt-quatre heures après la première, nous présenta tous les caractères d'un état très inflammatoire. Notons dans cette dernière saignée la- petite quantité de sérum; il est rare de la trouver aussi peu considérable, et elle était d'autant moindre que la densité du caillot ne permettait pas d'admettre qu'il en eût conservé une grande quantité d'incorporée dans son épaisseur; ce sérum étaittroubîe. Voilà l'état inflammatoire du sang au plus haut degré. La marche de celte maladie mérite d'être notée. Les accidents inflammatoires généraux dans le commencement n'étaient point en rapport avec les symptômes locaux, qui ne consistaient qu'en une céphalalgie, qui même diminua lorsque la fièvre devint plus forte après la deuxième saignée; la fièvre s'affaiblit, et l'on vit paraître les symptômes d'une gastro-entérite, qui céda aux saignées locales.

i4^3. Nous venons de faire voir la progression ascendante de l'état inflammatoire du sang. Voilà la progression descendante.

Obs. CLXXXIX. Une dame de quarante-huit ans, d'une forte constitution, et habituée à des menstrues abondantes, avait une douleur rhumatique sur un bras, depuis plusieurs mois; des douches d'eaux minérales de Vichy firent diminuer cette douleur; la h. 29

45o ALTÉRATIONS INFJLAMMAT. DU SANG.

malade fut prise, quelques jours après, d'une fièvre rémittente quotidienne avec toux. Le D. Lucas combattit cette fièvre par l'administration du quinquina; sous l'influence de cette médication , elle devint continue, et la toux parut augmenter. La malade revint alors à Paris, et se présenta à nous dans l'état suivant: Le 12 août 1826, pouls à quatre-vingt-quatre pulsations, ventre souple et indolent, un peu de céphalalgie ; le thorax ausculté offre à droite une absence complète de respiration sous l'aisselle, et un râle crépitant en avant et en arrière du côté droit jusqu'au niveau de l'aisselle; son mat au-dessous de ce niveau et sur la partie externe du thorax; langue pâle et large, soif; urines très rouges, peu abondantes. Nous reconnûmes ainsi une pneumonie latente avec fièvre continue qui redoublait tous les deux jours; le pouls était peu développé. La malade étant au moment de ses règles, qui ne paraissaient pas; nous fîmes appliquer quinze sangsues à l'anus; l'oxide d'antimoine ne put être supporté. Nous nous décidâmes à pratiquer une saignée explorative le i5 août; la petitesse du pouls et l'extrême faiblesse de la malade semblaient la contr'indiquer. Le sang fut extrait par une large ouverture, et recueilli dans un verre cylindrique au milieu de la saignée, qui fut de sept onces. La température atmosphérique étant à 20 degrés, ce sang, examiné neuf heures et demie après sa sortie de la veine, présenta un caillot qui surnageait et qui était très dense, de forme ovoïde tronquée, deux segments étant enlevés supérieurement et inférieurement. La petite extrémité de l'ovoïde était supérieure; elle était terminée par une couenne blanche un peu jaune , diaphane , dense , d'une ligne et demie d'épaisseur, à bords relevés. Le caillot formait le tiers du volume total du sang, ou la

ALTERATIONS INFLAMMAT. DU SANG. /fi I

moitié du sérum; ce dernier était visqueux et un peu jaune, il n'y avait pas trace de matière colorante au fond du vase. Sous l'influence de cette saignée, la toux diminua, le pouls devint plus large, et tomba à quatre-vingts pulsations; il prit un peu de dureté. Le lendemain 16 août, nous pratiquâmes une deuxième saignée de huit onces : elle fut faite au bras gauche par une large ouverture; le sang, examiné douze heures après sa sortie du vaisseau, présentait un caillot qui surnageait à une ligne près de la surface du sérum. Ce caillot était déforme conoïde. Le sommet tronqué, à bords moins relevés que sur le sang extrait la veille, présentait une couenne d une ligne au plus d épaisseur d\in blanc légèrement mat. Ce caillot ne touchait pas le fond du vase; il était assez dense, et égalait en volume plus de la moitié du sérum, qui était un peu trouble et légèrement jaune. Le lendemain, la fièvre était presque nulle; le râle crépitant s'entendait dans tout le côté droit, excepté un point très circonscrit sous l'aisselle; le thorax avait repris du son , le pouls était large et résistant; il battait quatre-vingt-seize fois par minute; une troisième saignée du bras droit fut pratiquée ; nous tirâmes deux palettes de sang. Cette évacuation produisit immédiatement un état de malaise extrême avec imminence de syncope, qui , cependant , n'eut pas lieu. Onze heures et demie après sa sortie de la veine , le sang présentait un caillot qui touchait le fond du vase. Ce caillot était exactement cylindrique , et présentait des traces de couenne ; il était assez résistant. Le sérum formait environ les trois cinquièmes du volume total du sang; il y avait au fond du vase une petite couche de matière colorante écarlate. La malade parut entrer en convalescence, mais il resta de la toux et du râle crépitant. Le 25 août, une saignée de six

onces fut faite, et un vésicatoire fut appliqué sur le côté droit; le sang de cette saignée ne fut pas recueilli. La maladie nécessita encore un autre vésicatoire. La malade n'entra en parfaite convalescence que vers le milieu de septembre, quand une douleur rhumatismale reparut au bras.

Nous voyons dans cette maladie l'état inflammatoire du sang décroître successivement. La première saignée offre le sang très inflammatoire } la seconde le sang inflammatoire , et la troisième le sang sub-inflammatoire. La maladie diminuait en même- temps, et les altérations décroissantes du sang étaient en rapport avec les progrès de la pneumonie vers sa cessation complète.

1424* L'apparition de la couenne et des changements inflammatoires du sang est modifiée encore d'une autre manière par les progrès et l'intensité de l'état morbide.

Obs. CXC. Un portefaix, âgé de quarante-deux ans, d'une très forte constitution, nous fit appeler le douzième jour de sa maladie; il était affecté d'une inflammation thoracique, au plus haut degré d'intensité. La langue était noire et racornie , la face blême, contrastant par sa pâleur avec la rougeur plaquée des pommettes; rêvasserie continuelle, coucher en supination , respiration anxieuse et superficielle , ventre souple, pouls dur mais petit et très fréquent, selles et urines involontaires; le thorax était mat dans tout le côté droit. L'auscultation médiate faisait reconnaître une égophonie obscure ; on n'entendait pas la respiration. Le malade avait été soigné jusque là par un officier de santé, qui, croyant reconnaître une fièvre adynamique, avait prescrit l'usage du vin et du quinquina. Nous conseillâmes une saignée de

huit onces du bras droit. Le sang, recueilli dans un verre, ne se coagula que lentement; le caillot était dénué de couenne , volumineux et mou; il se déchirait très aisément. Le sérum était peu abondant et coloré. Par l'effet de cette saignée, l'anxiété diminua, le pouls prit plus de largeur, une sueur légère survint le soir. Une deuxième saignée de douze onces fut alors faite par la même ouverture que la première. La coagulation du sang fut plus prompte; le caillot, encore dénué de couenne inflammatoire , était plus dense; le sérum était plus abondant et moins coloré que dans la saignée pratiquée le matin. Le lendemain, dixième jour, le pouls donnait quatre-vingt-dix pulsations; il était plein, fort; l'anxiété était encore moindre, la face était colorée, une selle copieuse avait été déterminée par des lavements émollients. Une troisième saignée fut pratiquée; elle donna un caillot considérable, dense , recouvert d'une couenne très résistante et épaisse de deux lignes. Le onzième jour, fièvre encore assez forte, pouls développé, face colorée } point de côté vif dans les mouvements de la respiration; jusqu'alors cette douleur avait été obtuse. Une saignée de seize onces fournit un sang très riche , qui laissa coaguler un caillot dense , épais , recouvert d'une couenne encore plus épaisse et plus consistante que celle de la saignée précédente. Le mieux fut tout-à-fait confirmé le 2Z : la fièvre cessa complètement après l'évacuation d'urines sédimenteuses abondantes, et une diarrhée muqueuse. Le malade était depuis huit jours en convalescence, quand , à la suite d'un repas très copieux , une douleur pleuré tique légère reparut avec un peu de fréquence dans le pouls; une petite saignée fut encore pratiquée; elle fournit un sang qui ne parut différer en rien de l'état physiologique.

Remarquons que chez ce malade les premières saignées ont été, non seulement sans couenne, mais qu'elles ont même offert un sang comme dissous , et que, la maladie venant à décroître, les saignées sont devenues couenneuses, à mesure que la maladie a été en rétrogradant; et que ce n'est qu'après avoir passé par cet état que le sang a repris ses qualités physiologiques.

i425. Cette observation, et d'autres que nous y pourrions joindre, prouve que lorsque les accidents inflammatoires sont très intenses, et qu'ils ont été portés au point de produire une prostration indirecte des forces, les saignées peuvent être d'abord sans couenne; elles deviennent couenneuses lorsque le pouls se relève et que la chaleur et la réaction active se rétablissent, et qu'enfin, lorsque l'état inflammatoire est complètement détruit, la couenne disparaît tout-à-fait.

i4^6. Il faut bien se garder de confondre cet état particulier du sang, dans la violence des inflammations graves, avec celui qui indique des maladies de mauvais caractère, qui se rencontre toujours dans les maladies gangreneuses, et doit faire proscrire les antiphlogistiques, bien loin de les indiquer. Dans les inflammations, excessivement violentes, portées au point qu'il ne se forme plus de couenne phlogistique, le sang se coagule lentement; le caillot reste peu dense, la quantité de sérum qui se sépare spontanément est toujours moindre que dans l'état physiologique, mais le caillot en est exactement séparé; il ne semble pas se fondre dans le sérum comme dans les cas de maladie de mauvais caractère. Dans ces derniers, le sérum est coloré par une matière noire, comme pulvérulente, qui se dépose au fond du vase;

le caillot est souvent complètement dissous et même il ne se forme pas, C'est ainsi que le docteur Stoker a constaté que dans un typhus épidémique qui a régné à Dublin , i! avait fréquemment trouvé chez les individus qu'on était obligé de saigner, à cause de la coexistence de cette maladie avec l'inflammation de quelque organe important, le sang présentant un caillot difïluent, divisé en plusieurs fragments d'une couleur livide, et nageant dans un sérum trouble, vert ou jaune , semblable à de la sanie. * Nous avons démontré, dans un autre ouvrage, que le sang pouvait même acquérir dans les maladies putrides, avec inflammations gangreneuses , des qualités vénéneuses qu'il n'a point dans les inflammations de bonne nature.2 Ce fait qui, au reste, avait été reconnu par Deidier, a été mis hors de doute par les expériences de MM. Dupuy 3 et Leuret. 4

1427. Il n'est pas nécessaire qu'il existe une inflammation pour que le sang présente des altérations inflammatoires. Nous avons constaté l'existence de ces altérations sur le sang d'individus pléthoriques, et sur celui des sujets qui se font saigner par précaution à certaines époques ; on les trouve aussi très fréquemment sur le sang des femmes enceintes. Tous ceux qui ont fait des recherches sur la couenne inflammatoire, et en particulier MM. Ratier et Belhomme, ont noté ces circonstances. Est-il possible qu'un sang ainsi altéré ne soit pas une cause générale d'affection, susceptible de faire éclater une phlegmasie dans les organes, qui se trouvent accidentel-

' London, Med. and Phys. (Journ. ang. 1826.)

a Recherches sur la nature des fièvres , t. II , p. i45 et suiv.

3 Biblioth méd. , n°s de février et de mars i8*a3.

4Nouv. Bibliot. méd. , mai 1826, p. i6r,

lement plus irritables? Il faut tenir compte de ces circonstances, mais il faut remarquer aussi que,' bien que le sang soir ainsi altéré, dans les cas de pléthore ou de disposition immédiate aux phlegmasies, il ne dépasse pas ordinairement l'état sub-inflammatoire, et il s'élève rarement jusqu'à l'état inflammatoire caractérisé, sans qu'il survienne une phlegmasie.

1428. Les altérations du sang que nous avons notées s\)bservent dans les inflammations de tous les organes ; elles sont plus constantes et plus marquées dans celles des membranes séreuses, des poumons et du foie ; quelquefois elles ne se présentent pas, quoique ces phlegmasies existent; c'est que les sujets sont faibles, lymphatiques, peu irritables, et qu'il ne s'allume pas de fièvre syrnptomatique un peu prononcée. Plenciz a judicieusement remarqué que , lors même qu'il ne se forme pas de couenne sur le sang tiré des veines pendant une inflammation, la partie rouge concrétée est constamment plus ferme et plus solide; il s'exprime ainsi sur ce sujet : « Sanguinem vere inflam- « matorium nulla crusta etiam obtectum facili negotio a ex tenacitate prœternaturali placentae detegi, quam « duritiem in centenis experimentis adeo vicariam (( ipsius crustœ phlogisticae fuisse inveni, ut quoties « in uno vase cruslosus in altero non crustosus ob- « servaretur sanguis, audacter hujus placentam mol- « lem, illius vero tenaciorem longe pronunciarem. * »

1429. Dans les inflammations suppurées, la couenne inflammatoire présente quelques modifications que Ton reconnaîtra sur le sang des individus qui ont subi de grandes opérations. Quand la suppuration est en pleine activité, elle est d'un blanc plus obscur; elle est aussi moins diaphane et plus molle ; nous l'avons

1 Act. et observ. med. , p. 55.

vue deux fois formée de deux couches superposées ; l'une superficielle, ayant l'aspect que nous venons d'indiquer; l'autre profonde, dense, fibrineuse, plus difficile à déchirer. Le sang provenait, dans un cas, d'un individu affecté d'un empyème; et dans l'autre, il avait été lire pour un abcès énorme formé dans l'épaisseur de là cuisse , auquel le malade succomba. Dans ces deux cas, comme nous l'avons vu aussi d'autrefois en semblables circonstances, on remarquait une couche muqueuse au fond du sérum. Cette couche ressemble tout-à-fait au sédiment muqueux des urines , ou elle est suspendue dans le sérum comme un énéorème.

i43o. Tous ceux qui ont étudié les changements qu'éprouve le sang tiré des vaisseaux , dans les maladies chroniques, savent que le sang est inflammatoire tant que la phlegmasie ancienne persiste à un certain degré d'intensité, et surtout si elle entretient un état fébrile; la couenne ne cesse de se montrer que quand le sujet est très affaibli, et que la nutrition générale se trouve détériorée.

i43 1. Il est des maladies essentiellement inflammatoires, dont la cause paraît agir primitivement sur le sang : telle est la petite-vérole dont le principe est évidemment absorbé, et pénètre par conséquent dans le système vasculaire.

i432. Le sang tiré des veines des varioleux dès le commencement de cette maladie \ se recouvre ordinairement d'une couenne inflammatoire considérable ; mais cette couenne n'existe pas, ou est peu marquée avant que la fièvre d'éruption se soit manifestée. Lorsque l'exanthème doit être modéré, la couenne est peu prononcée; elle dure jusqu'à la dessiccation, et même

quelquefois elle se trouve encore plusieurs jours après celle période. Il est très rare que la couenne ne se trouve pas sur le sang extrait pendant que la suppuration s'effectue ; elle présente alors les caractères qui répondent à la suppuration (1429); et même ces caractères persistent encore après que la dessiccation est effectuée. Nous avons plusieurs fois remarqué ces phénomènes dans les hôpitaux , pendant les épidémies varioliques si meurtrières de ces dernières années. Sydenham les avait signalés : «In sanguineo et « floremis setatis viro tertio morbi et quidem satis va- « lidi , die sanguinem de venâ missum inveni opti- « muni ac floridum : dum autem convalescente jam « aegro, vigesima prima die morbi sanguis mittcbarur, « pleureticorum sanguinem œmulabalur et puris fere ii instar eral. » Que l'on rapproche ces remarques des expériences sur l'injection du pus dans les veines qui prouvent qu'il résulte de cette pénétration des phlegmasies qui suppurent rapidement et abondamment, et l'on pourra se rendre compte du développement de ces phlegmons qui suppurent si abondamment, et qui donnent naissance à des apostèmes si graves dans la fin des varioles.

i433. Baglivi a dit avec raison que la présence d'une couenne inflammatoire considérable dès le début de la variole indique une abondante éruption \ Cependant il est possible de prévenir cet accident par un régime antiphlogistique actif, auquel il est alors indiqué de recourir. C'est ainsi que chez un cardeur, qui avait une fièvre très violente depuis vingt-quatre heures, nous pratiquâmes une forte saignée, qui fournit un sang qui se coagula prompte-

' Opéra omnia , p. 28 de Variol et morbil.

ment et qui présenta un caillot dense et recouvert d'une couenne résistante, épaisse de trois à quatre lignes. La fièvre diminua par ce moyen, et la variole fut bénigne.

il\?>l\. Dans les varioles de mauvais caractères, le sang ne présente pas des altérations franchement inflammatoires. Dans l'observation suivante, elles tenaient le milieu entre celles que l'on trouve dans le sang tiré pendant une inflammation intense (i42* )> et celles du sang extrait dans les fièvres de mauvais caractère ( 1426).

Obs. CXCI. Un jeune homme de dix-huit ans était atteint de la variole qui commençait à sortir. Il était couché dans une chambre peu aérée, chez un logeur où. deux autres individus avaient eu la même maladie, Nous le trouvâmes sans connaissance, couché sur le dos, avec la langue noire, les dents fuligineuses, la peau recouverte de taches rouges, premières apparences d'une éruption confluente, déjà caractérisée sur la face. Environ douze onces de sang tirées le matin du même jour nous furent présentées. Une couenne épaisse de quatre à cinq lignes recouvrait le caillot; cette couenne était molle, jaunâtre, comme gélatineuse. Le caillot était très mou, presque diffluent; se fondant par sa surface profonde dans le sérum , qui existait en petite proportion , mais qui avait laissé déposer une couche gélatineuse rougeâtre, assez épaisse. La maladie prit un caractère pernicieux ; des hérnorrhagies nasales et une fièvre de mauvaise nature accompagnèrent l'éruption qni ne se fit pas complètement. Le malade succomba.

L'état de dissolution du sang, que nous venons de signaler dans une variole grave , a été observé il y a déjà long-temps. Lister, qui l'avait vu , l'avait même

46o ALTERATIONS INFLAMMAT. DU SANG.

rapproché des hémorrhagies, qui sont si communes dans ces cas ; il s'exprime ainsi : « In mullis autem « variolis, quibus urina cruenta mota est, sanguinem « e brachio missum adeo aquatum putridumque esse (f vidi ut fluctuaret crassamentum in vase non aliter « quam ipsum sérum. » x Hoffmann a et Méad 3 ont aussi parlé de ces altérations du sang.

i435. Si l'on injecte dans les veines d'animaux du sang extrait des varioleux^ pendant la fièvre d'éruption et pendant la suppuration , on détermine des phlegmasies dont ces animaux périssent.

Nous avons injecté dans les veines d'un fort chien du sang extrait à un varioleux, au moment de l'éruption de l'exanthème. Ce fluide, recueilli dans une phiole, avait été battu pour en empêcher la coagulation ; il a été introduit environ deux onces de ce sang, extrait depuis environ trois heures, dans la veine jugulaire de l'animal. Une demi-heure après l'opération, l'animal était abattu, triste ; il s'est couché, il tirait la langue et haletait; cependant il a paru se rétablir parfaitement en quelques heures. Le lendemain, il a bien mangé et a bu abondamment; mais le surlendemain il est devenu malade; la fièvre a paru, et il a succombé en six jours à une pneumonie. Nous avons répété cette expérience deux fois avec du sang extrait pendant l'éruption ; ce sang , qui avait été battu pour prévenir sa coagulation, a été injecté, l'un quatre heures après sa sortie de la veine, et l'autre cinq heures et demie, par un temps assez chaud. Les deux animaux ont succombé, l'un le troisième jour, et l'autre le cinquième ; les bronches , toute la villeuse intes-

' De Variol. , p. 3i.

a Med. ration. System. , t. IV, p. 1^6

3 De Variol. et morbil. . p. 3i2.

ALTÉRATIONS INFLAMMAT. DU SANG. [fil

tinale, le péritoine et les plèvres étaient enflammés.

Ces expériences ont été répétées avec du sang couenneux extrait d'une femme atteinte de péritonite, et d'un homme qui avait la fièvre traumatique de la lithotomie à l'Hôtel-Dieu, et de trois chiens, sur lesquels nous avions déterminé des inflammations violentes de différents organes : on n'a point observé les mêmes résultats; les animaux ont seulement été abattus, faibles et haletans pendant une demi-journée; le lendemain ils étaient rétablis. Un d'eux a cependant eu un abcès au lieu de l'incision de la jugulaire, c'était un de ceux à qui l'on avait injecté le sang d'un autre chien malade; nous avons introduit de une à deux onces de sang dans les veines de ces animaux

ï436. Nous avons pratiqué une injection avec le sang d'un individu atteint d'une variole confluente, dont l'éruption était achevée; ce sang était dissous, noirâtre, comme sanieux. M. Asselin, qui donnait des soins à ce malade, regardait la variole comme d'une nature putride. Ce sang, extrait de la veine depuis quatre heures, n'avait point d'odeur fétide ; il en a été introduit une once sous la peau du col d'un chien d'assez forte taille. L'animal ne parut point incommodé pendant deux heures et demie; au bout de ce temps, il but avec assez d'avidité; après quatre heures un quart survinrent quelques nausées qui se dissipèrent assez promptement, mais l'animal resta triste. Huit heures après l'injection il était haletant et couché sur le côté , avec les oreilles chaudes. Le lendemain matin la fièvre était forte , l'animal poussait des cris plaintifs , il avait vomi des matières jaunes; il périt vingt-neuf heures après l'injection, à la suite d'une gêne extrême de la respiration. Le cadavre fut ouvert immédiatement : le tissu cellulaire

sous-cutané du col était, du côté où l'introduction du sang avait été faite , d'un rouge brunâtre, fort injecté, et répandant une odeur fétide. On en faisait sortir par la pression une pulpe grisâtre, comme celle qui se trouve à la surface des plaies affectées de gangrène d'hôpital ; une infiltration œdémateuse considérable occupait tout le tissu cellulaire du col; une inflammation violente avait son siège dans les deux poumons, qui étaient fort engorgés de sang, et très faciles à déchirer. La villeusc digestive et la muqueuse vésicale étaient parsemées de taches rouges brunâtres, molles, sans épaississement de ces tuniques ; le sang était noir et fluide dans les vaisseaux artériels et veineux.

1437. Si le sang des varioles a la propriété de déterminer chez les animaux, dans les vaisseaux desquels on le fait pénétrer, des phlegmasies mortelles; si ces phlegmasies sont en rapport avec les altérations reconnues à l'inspection de ce sang , et avec la gravité des accidents qu'éprouvaient les malades desquels il provenait : si enfin de pareils accidents ne sont pas la suite de l'introduction du sang, tiré à des individus atteints d'inflammations qui ne peuvent rien avoir de spécifique, ne peut-on pas dire que le sang des varioles est altéré d'une manière spéciale; et comme la variole est une maladie miasmatique, dont la cause pénètre nécessairement dans l'économie par les absorbants, n'esl-on pas fondé à croire qu'elle agit primitivement sur le sang, et que c'est l'affection primitive de ce fluide qui est le point de départ de tous les autres accidents?....

ALTÉRATIONS DES FLUIDES, etc. /|63