RUPTURES PROPREMENT DITES DU CORPS DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE

L'état de gestation donne de la souplesse aux parois utérines; elles acquièrent une extensibilité progressive, Ce n’est pas ici le lieu de discuter si

cette extensibilité est en partie active, c’est-à-dire si l'utérus jouit de l’expansibilité vitale, ou si elle est entierement passive. Cette extensibilité se trouve contrebalancée par la résistance organique entièrement passive, et dont la force est en rapport avec l'épaisseur des parois utérines, et surtout avec le plus ou moins de tenacité des fibres qui les composent. Ces deux propriétés opposées, qui dotent cet organe d'une certaine élasticité, donnent à ses parois la faculté de prêter ou de résister dans certaines limites aux causes qui tendent à les distendre, soit de dedans en dehors, ou de dehors en dedans, et par suite à les rompre.

Contre les causes qui agissent lentement, toute résistance est vaincue, et l’extensibilité n’a pas de bornes. La dilatabilité de l'utérus est telle alors qu'elle permet, par exemple, aux grossesses monstrueusement multiples, où compliquées d’hydrométrie, de parvenir à terme. Cependant elle n’est pas égale chez toutes les femmes. Parfois les parois utérines semblent ne se prêter qu'avec peine à la distension nécessaire au développement du produit de la conception. La dilatation s'opère alors aux dépens du col, qui s’efface long-temps avant le terme ordinaire. Les membranes n'étant plus soutenues , s'engagent à travers les orifices, se rompent soit spontanément, ou sous l'influence du moindre effort. C'est là une des causes des accouchemens pré-

coces auxquels sont exposées les primipares, et cer-

taines femmes qui ne peuvent Jamais arriver à terme.

Mais, ordinairement, c'est d’abord aux dépens du corps de l'utérus que s’opère le développement du germe fécondé. Ce n’est que du cinquième au sixième mois de la grossesse que le col participe à l'agrandissement de la cavité utérine; encore n’estce qu'aux approches du terme, ou même pendant les efforts du travail parturitif, que cette partie perd compiètement son épaisseur et s’efface.

CHAPITRE If. MÉCANISME ET CAUSES DES RUPTURES DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE.

Ces causes se rapportent à deux grandes divisions. Les unes sont externes, elles agissent par compression sur l’utérus; les autres viennent de l’intérieur de l’organe, elles agissent par distension ou par pression directe.

La compression vient tantôt de l'extérieur, et agit à travers les parois abdominales, elle est médiate; ou bien elle provient de l’action même des parois abdominales sur la matrice, elle est immé- diate.

ART. 1. Auptures de l'utérus par causes externes ou comprimantes. — Toute compression appliquée sur l’utérus développé par le produit de la conception, tend à rapprocher ses parois l’une de l'autre, et à diminuer ainsi sa capacité. Mais comme les

matieres que cet organe renferme ne sont compres-

sibles que jusqu'à un certain degré, elles résistent et se déplacent en vertu de leur mobilité, de maniere que ce que la capacité perd dans un sens, elle tend à le regagner vers un autre. Là les parois utérines, pressées par la réaction du contenu, peuvent prêter Jusqu'à un certain point, au-delà duquel elles cèdent. La matrice se rompt et éclate, comme le ferait une vessie exactement fermée et pleine d’eau, soumise à une forte pression. Ces ruptures se font donc alors comme par contre-coup, c’est-àdire dans un endroit plus ou moins éloigné de ceux sur lesquels la cause à agi; elles sont indirectes. Comme pendant la gestation le segment inférieur de la matrice, représenté par le col, se trouve la partie la plus résistante de cet organe, c’est constamment au corps de ce viscère que se font les ruptures par compression externe. Come aussi la paroi antérieure de lutérus, sur laquelle est appliquée la violence, est soutenue par l'agent luimême, tandis que la paroi postérieure l’est par la colonne vertébrale et ses annexes, et que le bassin maintient le segment inférieur, ces régions se trouvent ainsi être à l’abri des ruptures par compression; aussi voit-on dans la plupart des observations de ruptures de lutérus arrivées pendant la grossesse et occasionées par compression externe, qu’elles ont eu leur siège sur les parties latérales de l’organe, et surtout vers le fond.

Cependant la matrice, par sa position oblique ou

d’anteversion naturelle, présentant son fond presqu’entièrement dirigé en avant, est dès lors accessible aux violences rupturantes par compression agissant verticalement dans la direction du bassin. Dans ce cas, la rupture peut occuper le segment inférieur de la matrice, au voisinage du col. Elle aurait ce même siége dans le cas où elle serait produite par la flexion forcée du corps en avant.

l'° SÉRIE — Causes extérieures ow médiates.

Compression du ventre. — La compression de l’utérus est le plus ordinairement médiate, c’est-à-dire due à des causes extérieures, comme des coups ou des chutes sur l'abdomen, la pression de cette région par le reculement d’une voiture contre un mur, ou le passage de ses roues sur le ventre. L'ancien Journal de Médecine rapporte qu’une femme éprouva une rupture de l'utérus au septième mois de sa grossesse, pour avoir été pressée entre une muraille et une voiture qui reculait.

Quelquefois la contusion du ventre pendant la grossesse n’a d'autre effet que la meurtrissure d’un point plus ou moins étendu des parois abdominales, meurtrissure qui peut disposer à une rupture ou occasioner une perforation, comme on en voit un exemple dans le fait mentionné par Mauritanæus Cordæus (ist. de l Acad. des Sciences, 1709.) Une femme enceinte reçut un coup de pied de cheval dans les régions de la matrice. Cette partie s’ulcéra, et plus tard donna passage aux os de Penfant.

Plusieurs circonstances anatomiques ou organiques viennent éluder l’action rupturante des causes que nous venons d’énumérer. A. Ici se présente une question diversement résolue. La présence du placenta défend-elle des ruptures, pendant la grossesse , les régions de l'utérus sur lesquelles ce corps est implanté? Comme c’est précisément vers les points qu'occupe le plus ordinairement le placenta, c’est-à-dire le fond de l'utérus, qu'ont eu lieu la plupart des cas de ruptures par compression, l’opinion affirmative de Levret et d’Astruc sur ce sujet se trouve déjà détruite par les faits. Elle ne supporterait pas d’ailleurs un examen raisonné. Ainsi, si c'est vers les points couverts par le placenta que sont portés les efforts de réaction de l'œuf humain violemment comprimé, ce corps faisant parte intégrante de l’œuf, concourt pour sa part à l’effort de réaction imprimé à la totalité de celui-ci par la force comprimante. Il est donc non pas partie résistante, mais partie agissante solidaire. En effet, on a vu l’œuf humain précipité en entier dans l’abdomen à travers une rupture par compression. Quel rôle protecteur le placenta a-t-il joué dans ces cas ?

Lorsque la région sur laquelle le placenta se trouve est frappée de faiblesse congéniale ou pathologique, la présence de ce corps mettra tout au plus cette partie dans des conditions égales, sous le ‘rapport de la résistance, à celles que présentent

les autres points de lutérus; si donc la violence distendante provenait, non de l’œuf entier, mais du fœtus seul, le placenta ne serait pas encore un obstacle à la rupture des points qu’il semblerait devoir protéger. |

B. Mobilité de l'utérus. — Ta mobilité dont jouit la matrice lui donne la faculté de fuir, pour ainsi dire, sous l’action des violences extérieures. Ainsi, une compression suffisante pour déterminer la rupture, si cette cause. était appliquée d'avant en arrière, sera sans résultat si elle agit latéralement.

C. Les parois de l’utérus ne sont pas seulement protégées par l'appui efficace de la colonne vertébrale et du bassin, elles sont encore soutenues et fortifiées par les viscères abdominaux qui les environnent, et par l'épaisseur des parois abdominales, surtout quand leur plan musculaire entre en contraction pendant qu’une cause externe agit.

D. On doit aussi tenir compte de la souplesse du üssu utérin pendant l’état de gestation, souplesse qui permet à ses parois d'échapper en se distendant aux effets désastreux de la compression. |

Au reste, la résistance qu'opposent les parois utérines à la pression n’est pas égale chez toutes les femmes. Il en est dont la matrice est tellement dure et compacte, qu'elle ressemble à une sphère solide contre laquelle la compression n’a pas de prise. Elle se laisserait, ce semble, broyer avec son contenu,

plutôt que de céder. La rupture dans ce cas n’est

guère facile à produire; mais alors la partie sur laquelle porte la violence peut se trouver gravement offensée. La contusion, la meurtrissure et l’inflammation qui en résultent produisent des altérations qui prédisposent aux ruptures consécutives.

Chez d’autres femmes, la matrice est d’une souplesse extrême; on peut l’affaisser au point de pouvoir reconnaitre la position et les formes du fœtus à travers ses parois. Celles-ci fuient pour ainsi dire sous le choc le plus brusque et la pression la plus forte, et échappent ainsi aux effets désastreux de ces violences. On a vu des femmes enceintes étre précipitées à plat ventre, renversées par des voitures ettraversées par les roues, etc., sans que l’utérus, qui avait supporté ces violences, en ait été affecté. Oui, mais alors c’est sur le fœtus que porte tout l'effort et dont il peut être victime. Il arrive dans ces cas ce qu'on observe relativement aux viscères abdominaux, qui peuvent être broyés sans que les parois abdominales soient aucunement lésées.

T° oBSERv. — Coup sur l'abdomen produisant ure blessure au fœtus, sans que les parois de l'abdomen et de l'utérus fussent affectées.

La femme d’un sommelier fut violemment frappée au ventre, à droite de l’ombilic, par l'angle d’un panier de blanchisseuse. Elle approchait du ter me de sa quatrième grossesse. La douleur qu’elle éprouva fut très-aiguë, mais passagère, et ne l’empêcha pas de terminer la course qu’elle avait entreprise. Les douleurs de l’enfantement se déclarèrent

une dixaine de Jours après cet accident. La rupture provoquée des membranes laissa écouler une petite quantité d’eaux fortement colorées en rouge-brun. Malgré l'énergie des contractions utérines et les efforts d'expulsion de la mère, la tête, engagée au détroit supérieur, y restait comme enclouée : on avait employé la saignée et les bains sans succès. Enfin, la matrice tomba dans l’inertie; la femme, faible et fatiguée, paraissait être en danger. Je fus appelé. Cet état durait depuis douze heures. Je reconnus une dilatation complète, la présence d’une tête hydrocéphalique. Le temps pressait. Je me bâtai d'appliquer le forceps, au moyen duquel j'amenai un enfant qui paraissait mort assez récemment. Avec lui s’échappa une grande quantité d'eaux teintes en rouge-brun.

Cet enfant hydrocéphale, et en outre affecté de spina bifida lombaire, présentait à la fesse droite une plaie presque circulaire, à bords irréguliers, de plus d’un pouce de diamètre, avec destruction ou attrition sphacéleuse des parties molles, jusqu’à la fosse iliaque. La matrice restait inerte. J’introduisis la main dans sa cavité pour solliciter ses contractions, favoriser la sortie du placenta, et surtout pour reconnaitre dans quel état étaient ses parois.

Le placenta se détacha facilement, ce qui me permit de parcourir avec les doigts toute la surface de la cavité utérine, tandis que ma main gauche, placée sur la région hypogastrique, en suivait les

mouvemens. De cette manière je pus m’assurer qu’il n'existait ni plaie, ni ramoilissement, ni cicatrice, ni amincissemént dans aucun point des parois de ce viscère. Il est donc probable qu’elles auront cédé, comme les parois abdominales, au choc qui a porté toute sa violence sur la première partie résistante, qui s’esttrouvée être le fœtus. De là, plaie contuse, hémorrhagie assez abondante pour teindre les eaux de l’amnios.

E. Comme c’est plus spécialement sur le corps, et notamment sur le liquide renfermé dans l’œuf, que se portent les effets de la compression ; comme c'est le déplacement et la réaction de ce fluide incompressible qui produit la pression et la distension précurseur de la rupture, il en résulte que c’est d’abord sur les enveloppes de l’œuf que se fait la pression rupturante. Or, ces membranes opposent déjà leur résistance propre à celle que présentent les parois utérines, avec lesquelles elles sont en contact immédiat; mais ce secours varie singulièrement.

Chez quelques femmes, les membranes amniotiques n’offrent que peu de consistance; elles sont disposées à se distendre ou à se rompre sous la plus légère pression. À peine l’orifice utérin est-il enouvert, qu’elles laissent écouler prématurément les eaux dès les premières douleurs de l’enfantement, ou au moindre effort; ou bien elles s’échappent en sac oblong et mollasse.

Chez d’autres, au contraire, ces membranes présentent une grande épaisseur et une consistance très-considérable. Les orifices utérins ont beau être largement ouverts, les douleurs expulsives actives, les efforts de la femme vigoureux, ces membranes résistent : elles ne se rompent ni ne s'engagent dans le ‘ vagin, au fond duquel elles forment un plancher à peine bombé. L'art est obligé d'intervenir pour briser cet obstacle, qui ne cède parfois qu’à la pointe d’un instrument.

F. Des dispositions à peu près semblables s’observent dans l’enveloppe péritonéale de l'utérus : chez quelques sujets cette membrane est mince, fragile; chez d’autres elle à plus de tenacité.

Or, ces dispositions anatomiques influent d’une manière fort remarquable sur les effets des causes rupturantes.

Ainsi, 1° les parois utérines ne possèdent-elles pas l’extensibilité au même degré que les membranes amniotiques, il doit arriver qu’une pression, capable d'opérer la rupture des premières, ménagera les membranes qui, plus souples, céderont en se distendant : la rupture de l'utérus aura donc lieu sans rupture de œuf, qui fait alors hernie à travers la crevasse, ou tombe tout entier dans la cavité abdominale.

2° Si les parois utérines jouissent de l’extensibilité à un plus haut degré que la tunique péritonéale, la matrice se comportera envers celle-ci de la même

manière que nous venons de voir, que le faisait l'œuf humain vis-à-vis de l'utérus, c’est-à-dire que sous l'influence d’une certaine pression , le péritoine se rompt, tandis que les parois utérines restent intactes.

Et en effet, l'observation prouve que la tunique péritonéale de l'utérus peut se rompre isolément. Sans participation du tissu utérin sous - jacent, soit par suite du développement parturitif de l'utérus, soit sous l’intluence des causes déterminantes de la rupture de cet organe lui-même.

L'exemple rapporté par Ramsbotham (Midwifery, part. 1, p. 406) était le seul cas connu de ce genre de ruptures incomplètes. On en a tout récemment publié de nouveaux.

Une dame accouchée la veille au soir de son septième enfant, après un travail pénible, alla en s’affaiblissant et mourut presque subitement le lendemain matin. Il n’y avait point eu d’hémorrhagie à l'extérieur. On trouva dans la cavité abdominale une quantité considérable de sang qui provenait d’une fissure de plusieurs pouces de long intéressant la tunique péritonéale de la face postérieure de l'utérus, et ne paraissant pas intéresser la substance charnue de cet organe. ( Rambstotham.)

Mistriss W.., âgée de trente-deux ans, était à la fin de sa neuvième grossesse, lorsque le ro décembre 1824, ayant été frappée d'épouvante, elle fut prise à l'instant même d’une douleur à la partie inférieure du dos, qui s’étendit à tout l'abdomen, accompagnée d’un sentiment de défaillance et de fortes palpitations de cœur. Cependant elle se remit; mais huit jours apres, elle ressentit le matin, en montant ses escaliers, des douleurs lancinantes dans la partie inférieure de l'abdomen, avec sensation particulière, indéfinissable, suffocation imminente, douleur au cœur, pouls plein et scintillant. Le travail commença à sept heures du soir, et en quelques douleurs cette femme accoucha d’un garçon à terme, vivant; mais elle alla en s’affaiblissant et expira en moins de trois quarts d'heure.

Anlautopsie, on trouva dans labdomen une grande quantité de sang liquide au voisinage de l'utérus. Les ligamens larges en étaient injectés. La matrice n'était point contractée, et présentait à sa surface antérieure deux longues déchirures ou lacérations et une plus petite. Ces fissures intéressaient le péritoine et quelques fibres superficielles de l’utérus. C'est de là que venait lesang épanché. (Francis White, The Dublin, Journal of medical and chimi. cal Sciences.)

Une femme, âgée de vingt-cinq ans, enceinte pour la première fois, fut prise des douleurs de l’enfantement à huit heures du matin : le travail marcha régulièrement durant deux heures. Alors survinrent tout à coup des douleurs dans l’abdomen, des nausées, de l'agitation, de l'abattement. Elle mourut à dix heures et demie du soir, sans être délivrée. Immédiatement après on retira un enfant mort, suivi du placenta.

À l’autopsie, on ne trouva aucune apparence morbide dans la cavité abdominale, ni dans aucun de ses viscères. L’utérus était légèrement contracté. À la surface postérieure, environ une once de sang était déposée dans le repli du péritoine. On y trouva quarante à soixante lacérations transversales de la tunique péritonéale. (Clarke, Transactions for the improvement of medical and surgical Knowledge, t. III.) R

Une femme étant en travail, se plaignit tout à coup d’une douleur et d'une angoisse inaccoutumées, et présenta, sans causes manifestes , les plus alarmans symptômes. L'accouchement se fit néanmoins par les seuls efforts de l'utérus. Il survint du délire, de l'agitation, et la femme succomba six heures après la délivrance.

L’autopsie montra une grande quantité de sang

épanché dans l'abdomen. L’utérus était fortement contracté, et en arrière, près de son fond, on trouva une rupture couverte de sang caillé. Ses bords étaient irréguliers et entourés de taches rougeàtres. Près de cette longue déchirure étaient trois ou quatre petites gerçures. En ouvrant la cavité utérine, on trouva que la rupture n'y pénétrait pas.

De ces quatre observations, la seconde du docteur White appartient aux ruptures pendant la grossesse, hors le temps de l'accouchement etindépendamment de ce travail. M°° Lachapelle pense que ce genre de lésions est plus commun qu'on ne le pense : elle croit que la plupart des exsudations sanguines que Ruich, Franck attribuent à un écoulement opéré à travers les trompes, dépendaient plutôt des érosions de la tunique péritonéale de l'utérus. Les signes , dans tous les cas, sont fort obscurs, et aucun ne suffit pour établir un diagnostique certain. Ilsin diquent la plupart une hémorrhagie sans rien révéler sur sa source, et des troubles profonds de l’innervation, eux-mêmes mis en jeux soit par le fait de la douleur qui accompagne l'événement, soit par lanémie.

S'il était possible de reconnaître ces déchirures au moment de leur formation, il faudrait suivre l'indication très-rationnelle proposée par le docteur Charles Johnson de Dublin , et qui a pour but d’exciter un travail prématuré et de précipiter la délivrance. En provoquant de cette manière le retrait

de l'utérus, on préviendrait ou on suspendrait l’hémorrhagie et l’épanchement sanguin.

Enfin, si les membranes amniotiques, épaisses et résistantes, sont douées de moins de souplesse, d’extensibilité que les parois utérines, elles pourront se rompre isolément sous l'influence d’une pression suffisante, sans que le tissu de la matrice, avec lequel elles sont en contact, perde de son intégrité. On voit assez fréquemment des femmes plus ou moins avancées dans leur grossesse, perdre des eaux, après avoir été exposées à la compression soit médiate, soit immédiate de la matrice, et alors que le col n’était pas effacé, ni ses orifices dilatés de manière à laisser supposer que les membranes avaient été rompues au niveau de ces ouvertures. La rupture s'était donc opérée dans une région plus ou moins élevée, et probablement dans un point où la matrice elle-même se serait rompue, si ses parois avaient été moins extensibles. On conçoit dès lors pourquoi, à dater de l’événement, les eaux s’écoulent partiellement et à des intervalles irréguliers, mais toujours sous l'influence de certains mouvemens, de certaines positions que prend la femme. Dans ce cas, en effet, les parois utérines couvrant la déchirure et lui servant comme de soupape, s’en écartent et laissent échapper les eaux qui les pressent, parce que l’utérus se retrouve soumis à quelque compression analogue à celle qui a déterminé la rupture des membranes. Les eaux

filent alors entre celles-ci et l'utérus Jusqu’aux orifices, à travers lesquels elles filtrent. Nous croyons cette explication plus satisfaisante et plus probable que celle qui attribue l'écoulement incomplet des eaux, et son retour irrégulièrement périodique, au défaut de parallélisme entre les déchirures des diverses membranes qui composent les enveloppes foætales.

Ainsi donc, les effets rupturans des violences extérieures, pendant la gestation, se portent isolément tantôt sur les enveloppes amniotiques, tantôt sur là tunique péritonéale de cet organe; mais le plus ordinairement la rupture envahit toutes ces couches à la fois, ou seulement les parois utérines et le péritoine, les membranes ovoïques restant intactes.

12e OBSERVATION.

Üne négresse enceinte est prise tout à coup de douleurs déchirantes dans l'abdomen : le ventre se distend outre mesure : mort dans la soirée. A lautopsie ou trouva la matrice déchirée transversalement dans son fond d’une trompe à l’autre. L’orifice utéro-vaginal était fermé: le fœtus, enveloppé dans les membranes intactes, s'était échappé à travers la rupture. Le placenta était resté en place. ( The americ. journal of the ined. scienc. fév. 1833.)

4° Parfois cependant ces violences externes bornent leur action à décoller les membranes ou le pla-

centa : une quantité plus ou moins considérable de sang, filant alors entre les parois utérines et l’œuf humain, vient s’écouler au dehors. L’avortement en est la conséquence ordinaire. Néanmoins le placenta peut être en grande partie décollé,sans que ce résultat ait lieu. Je ne puis m'empêcher de rapporter à ce sujet un fait bien remarquable, que j’eus la douleur d'observer sur une de mes sœurs.

13° oBservaTiON.— Chute violente sur le ventre; décollement d’une partie du placenta : la grossesse , arrivée alôrs au sixième mois, continue de parcourir ses périodes ordinaires.

Madame Cha. était au sixième mois de sa seconde grossesse, lorsqu'elle fut violemment renversée, ou plutôt précipitée à plat ventre sur le pavé. Aussitôt, syncope déterminée et par la douleur et par la frayeur. Je la vis un quart d’heure après l’événement. L’utérus était douloureux et sensible à la pression, surtout vers son fond. Ces douleurs. avaient des redoublemens assez rapprochés pendant lesquels cet organe se durcissait : le col utérin était épais, allongé, son orifice externe contracté. Pendant le toucher, il s’en écoula environ deux cuillerées de sang liquide noir. Chaque contraction exprimait à peu pres la même quantité de ce fluide. (Saignée d'une livre ; fomentations froides sur l'abdomen ; boissons adoucissantes, diète et repos absolu.) Le soir, il survint un mouvement fébrile. Néanmoins les douleurs étaient moins vives, et leurs redoublemens, ainsi que les contractions utérines,

moins intenses et moins fréquens. Le suintement sanguin avait aussi diminué. L'enfant, auparavant très-mobile, très-vif, avait cessé de remuer depuis l'accident. ( Nouvelle saignée de douze onces.) Insomnie, inquiétude.

Le lendemain, les contractions sont rares, mais le fond de la matrice reste sensible à la pression. Je fais appliquer 25 sangsues sur cette région.

Le quatrième jour, madame Cha... , qui se sent bien, veut se mettre sur son séant. Une douleur assez vive l’oblige aussitôt de se recoucher, et il s’écoule par la vulve un peu de sang séreux. Je m’attendais à un avortement, je le désirais même, comme pouvant prévenir de plus graves accidens. Mais le neuvième Jour et les suivans se passent, et alors les mouvemens du fœtus viennent nous rassurer sur son propre compte. Mais chaque fois que la malade voulait se lever, les douleurs et l'écoulement sanguinolent reparaissaient, Je lui fis garder constamment le lit Jusqu'au terme de sa grossesse, et dans cet intervalle je lui pratiquai encore deux petites saignées. Du reste, son état général était tres-satisfaisant.

L'accouchement fut prompt et facile, et la délivrance placentaire spontanée. L'enfant, du sexe masculin, était remarquable par son exiguité. Il ne paraissait guere plus développé qu’un fœtus de six mois; il vécut huit jours, pendant lesquels il ne cessa de jeter un cri plaintif. Sa respiration parais-

sait incomplète, et il ne put pas prendre le sein : à peine si on pouvait lui faire avaler quelques gouttes de liquides.

Le placenta attira spécialement mon attention. Il avait près de six pouces de diamètre, il était rond et d’une épaisseur générale de huit à dix lignes; le cordon ombilical était inséré à son centre. La face utérine présentait une large tache d’un blanc mat, lisse et parfaitement distinct du reste de la surface, qui était rosée et villeuse. Cette tache avait une forme ovalaire irrégulière, et présentait plus de deux pouces dans son grand diamètre , et un pouce passé dans l’autre. Elle était dirigée du centre du placenta, où était sa plus grosse extrémité, vers la circonférence, où elle se perdait en se rétrécissant. Cette plaque, épaisse d’une ligne environ, plus mince sur ses bords, représentait une sorte de pseudo-membrane, qui paraissait incrustée sur le placenta. Au-dessous le tissu de celui-ci était compacte et moins coloré que le reste de ce corps; en un mot, il semblait là comme atrophié, desséché. Je ne doutai pas que cette lame ne fût le résidu fibrineux du sang épanché sous le placenta, qui avait été décollé à l’occasion de l'accident arrivé trois mois auparavant. Il est probable que cette interruption dans les communications utero-placentaires aura contribué à empêcher le développement de l'enfant. La commotion qu’il a dü éprouver au moment de la chutea puaussiavoirquelqueinfluencesurcerésultat.

2° SÉRIE. Causes comprinantes immédiates ou produites par l'action des parois abdominales. — La compression de l'utérus peut être produite par la contraction des muscles abdominaux, et par le resserrement de la cavité utérine qui en est la conséquence immédiate, de sorte que cet organe se trouve pressé entre les parois abdominales et les parties résistantes ou osseuses du dos et du bassin. L’éternument, les accès de toux, les efforts de vomissement, le renversement forcé du tronc en arriére, qui ne peut avoir lieu sans que les muscles droits de l'abdomen principalement ne se rapprochent de la colonne vertébrale, et réciproquement, et sans par conséquent que la matrice, placée entre ces deux plans, ne se trouve comprimée; la courbure du tronc en avant, mouvement dans lequel l'utérus se trouve pressé de haut en bas par le rapprochement du thorax du bassin; enfin les accès de colère et les convulsions. Binet trouva le fœtus dans l’abdomen, et la matrice largement déchirée, chez une femme qui avait été prise de convulsions. Ici encore les effets désastreux de ces causes se trouvent éludés, comme le sont ceux que tendent à produire les causes comprimantes extérieures. C’est ce que prouve la rareté des faits sur ce sujet. Nous supposons que les parois utérines sont dans leur état naturel, que le développement de la grossesse a été régulier, graduel, égal. Dans ces cas, l’action des causes que nous venons d’énumérer n’a en gé-

néral d’autres résultats que la rupture des membranes, leur décollement, ou celui du placenta, et Pavortement consécutif. Il n’en est pas de même lorsque les parois utérines sont Le siége d’altérations préalables qui diminuent leur résistance, surtout si ces altérations occupent des régions vers lesquelles sopèrent le plus généralement les ruptures par compression immédiate, savoir , le fond et les côtés de lutérus, pour les compressions antero-postérieures, qui sont les plus ordinaires , et la partie inférieure, surtout antérieurement pour les compressions de haut en bas. Lorsque ces prédispositions existent, il n'est pas nécessaire que la grossesse soit avancée, pour que la rupture aït lieu par suite des seuls efforts des parois abdominales.

14° OBSERVATION. — Grossesse de quatre mois. Rupture du fond de l'utérus.

Cause prédisposante, amincissement ; cause déterminante, accès de

colère.

La femme V..., âgée de trente-trois ans, autrefois d’une forte complexion, et d’une bonne santé, se livrait souvent à des accès de colère, portés quelquefois jusqu’à la frénésie.

Son premier accouchement fut heureux. Dans le

cours de sa seconde grossesse, elle fit une chute qui

provoqua l'avortement. Je ne pus obtenir de renseignemens circonstanciés sur cet événement, qui était arrivé cinq ans environ auparavant : mais j’appris que depuis cette époque, cette femme avait eu une métrorrhagie presque continuelle, qui la jeta

PENDANT LA GROSSESSE, 43 progressivement dans un grand état de faiblesse, altéra d’une manière sensible sa santé et lui fit perdre toute son ancienne vigueur. Elle eut cependant deux enfans dans cet intervalle, et, chose remarquable, elle reprenait de la force et de lembonpoint pendant ses grossesses, ce qu’elle attribuait à la suppression de sa perte. Le dernier de ces deux enfans a deux ans. Elle était donc enceinte pour la cinquième fois, et parvenue au quatrième mois de sa grossesse. Elle avait repris de la force et de l’'embonpoint , lorsque, le 24 décembre 1824, elle s’abandonna à un accès de colère extrémement violent vers neuf heures du soir.

Revenue à elle, et encore tremblante, elle se plaignit d’avoir ressenti dans le ventre une vive douleur, accompagnée d’un claquement (c'est l'expression dont elle s’est servie). Cependant la nuit fut assez calme, et pendant toute la journée du 25, cette femme put vaquer à ses occupations ordinaires, qui consistaient à faire des ménages.

Apres une bonne nuit, elle s’aperçut, le 26 au matin, que sa chemise était tachée d’un peu de sang. Cette circonstance, jointe à un sentiment de pesanteur analogue à celui qui précédait ordinairement lirruption des règles, ou plutôt de ses pertes, lui firent naître l’idée que peut-être elle n'était pas enceinte. Elle alla donc seule jusque chez la sage-femme, demeurant assez loin de chez elle (de la rue de la Marche au carré Saint-Mar-

tin). Celle-ci la toucha, la rassura sur ses craintes, et lui conseilla seulement du repos. Madame V... était sortie à onze heures , elle ne rentra qu’à midi et demi, et mangea .de bon appétit. A trois heures, se sentant encore faim, elle prit un potage. À quatre heures, elle se rendit de sa maison n° 1 au n° 19 de la même rue pour remplir des occupations domestiques. Mais elle fut bientôt et subitement contrainte de les suspendre par la violence des douleurs qui se manifestèrent tout à coup dans l'abdomen. Elle revint chez elle, se mit au lit; les douleurs n’en continuèrent pas moins; elles se réveillaient surtout lorsqu'on soulevait la malade pour lui donner à boire. L’estomac ne put rien supporter : 1] rejeta non seulement des vestiges d’alimens pris dans la journée, mais même les boissons presqu'aussitôt qu'elles étaient avalées. Cependant cette femme put encore prendre quelque peu de repos dans le courant de la nuit. Mais le 27, à sept heures du matin, elle se sent oppressée, pâlit, pousse deux hoquets et expire en pleine connaissance. M. le docteur Chapotin est appelé aussitôt, mais il ne trouve plus qu’un cadavre.

La promptitude de la mort chez une femme bien constituée, qui n'avait été soumise à l'action d’aucune cause funeste présumable, qui n’avait éprouvé aucun symptôme remarquable, l'extrême pâleur de la face et du corps, la nature des derniers symptômes, firent soupçonner une hémorrhagie interne,

dont il importait de connaître la source, que l’on soupçonna devoir être dans l'abdomen. Je fus chargé de faire l’autopsie cadavériqueen présence de MM. les docteurs Mercier et Dutaret.

Ilétaitune heure de l’après-midi, le corpsétaitraide, presque généralement froid, et commençait déjà à exhaler une odeur cadavérique. Une large ecchymose post mortem donnait aux fesses une teinte livide. |

L'abdomen était tendu, mais peu résonnant. Je l'ouvris par une incision cruciale. Des que le scalpel entama le péritoine, un flot de sang noir, encore tiède, s’en échappa, entraînant des caillots de méme nature. Toute la moitié inférieure de la capacité abdominale était remplie de ce fluide en grande partie coagulé, dont la quantité peut être évaluée à environ quatre livres. À la surface de cet épanchement, et immédiatement sous les parois abdominales, surnageait un fœtus mâle, que nous jugeàmes âgé de quatre mois. Il était mort. En suivant le cordon ombilical encore intact, nous le vimes s’enfoncer dans l’utérus à travers une déchirure existant à la partie supérieure médiane et un peu postérieure de ce viscère, mais correspondant, vu l'obliquité antérieure de l’axe de l'organe, à sa partie la plus élevée. Cette ouverture avait deux pouces dans son plus grand diamètre, qui était tranversal, et quinze lignes d'avant en arrière. Les bords en étaient presque aussi droits et réguliers que si la

division en avait été faite par un instrument tranchant.

En cet endroit, et dans l’espace d’environ deux pouces de circonférence, les parois de l'utérus étaient moins consistantes, et de moitié moins épaisses que partout ailleurs. Près du bord antérieur de la déchirure rampaient, sous la tunique péritonéale , quelques veines variqueuses, larges et rapprochées les unes des autres, de manière à former une sorte de tache noire qui tranchait sur la couleur blanchâtre de la surface de la matrice. Cet organe, revenu sur lui-même, était complètement rempli par le placenta, dont une portion, grosse comme un œuf de poule, faisait saillie à travers la déchirure, en tenait les bords écartés, et lui donnait une forme elliptique. Cette masse était intimement adhérente à la surface interne de la matrice; le col utérin , long d’un pouce et demi, était épais, dur et serré.

La surface péritonéale n’offrait pas la plus légère trace d'inflammation; les parois abdominales ne présentaient aucune altération qui eût pu faire soupconner de violence extérieure.

REMARQUES. — L’amincissement et le ramollissement de la partie siége de la rupture, l’existence de vaisseaux variqueux à sa surface, caractérisaient une altération plus ou moins ancienne, mais dont il n'était pas facile de saisir l’origine. Remontait-elle jusqu'à l’époque de la chute que fit la femme V... pendant sa seconde grossesse? Cet accident aurait-il

alors produit une contusion directe, ou une distension dans ce point altéré, d’ou serait résulté un affaiblissement de cette région? N'est-ce pas à cette altération qu'il faut attribuer la ménorrhagie habituelle qui minait la santé de cette femme? Si depuis elle a eu deux grossesses sans éprouver d’accidens, peut-on en inférer que l'utérus n’était pas malade ? Ces deux grossesses pourraient bien n'avoir eu d’autre effet sur cette altération que d'augmenter son amincissement. On peut se demander si, sans l’acces de colère qui a déterminé la rupture, la dernière grossesse n'aurait pas pu parcourir toutes ses périodes comme les précédentes, et si l’accouchement, n'éprouvant aucun autre obstacle, ne pouvait pas avoir également lieu sans accident.

Au reste, il est facile de concevoir comment un accés de colère a produit la rupture, en exposant la matrice à être violemment secouée, fortement pressée par les contractions spasmodiques et convulsives des parois abdominales contre la colonne vertébrale. L’œuf comprimé, et ne pouvant trouver issue à travers le col utérin, allongé et dur, a porté tout l'effort de réaction contre une des régions les moins soutenues des parois de l'organe, et là Justement où existait le moins de résistance à cause de laltération dont il était le siége. La rupture en a été le résultat.

La douleur et le bruit de claquement que la femme V... ressentit dans le ventre pendant l'accès

de colère prouvent que c’est alors que cette rupture eut lieu; mais le calme de pres de trente-six heures qui succéda à cet orage ne peut être conçu qu’en admettant ou que la rupture a été d’abord trèsbornée, ou qu'une portion du placenta ou du fœtus s’est engagée dans la crevasse, l’a exactement remplie, et a ainsi prévenu l’épanchement et l’hémorrhagie. On pourrait encore raisonnablement supposer, en appliquant à ce cas les remarques que nous avons faites sur la résistance que présentent parfois les membranes, on pourrait supposer, disje, que l’œuf humain a produit la rupture sans luimême se rompre, comme il dilate et s'engage à travers le col utérin plus ou moins résistant sans être entamé. L’extrémité de l’œuf correspondant à la déchirure l’aurait donc alors remplie et bouchée. Mais cette digue, quelle qu'elle soit, n’a pu résister à un nouvel effort. Ce n’est que le 26, à quatre heures du soir, que les suites ordinaires de ce genre d'accident ont brusquement débuté. IT est probable qu'un mouvement violent, comme pour soulever les matelas, ou une posture vicieuse ou forcée, en soumettant la matrice à une nouvelle compression, l'aura sollicitée à refouler, son contenu, à rompre enfin les membranes, etc. Il est aussi présumable que les eaux et le fœtus auront été seuls chassés dans l'abdomen pour le moment, et que ce n'est que le 27 au matin que le décollement d'une partie du placenta a donné lieu à lhémorrhagie, et occa-

sioné la décoloration subite du corps, les étouffemens, le hoquet et la mort, qui a suivi presque immédiatement l'explosion de ces symptômes.

Nous n’ajouterons plus qu'un mot pour faire remarquer la direction transversale de la rupture ; et la netteté de ses bords.

L'observation suivante présente beaucoup de rapports avec la nôtre, seulement le temps qui s’est écoulé entre l'événement et ses résultats mortels n’a pas été aussi considérable. ls 15° OBSERVATION. — Altération prédisposante. Rupture à deux mois de

grossesse , déterminée par des efforts de vomissement EDR

Le 3 juillet 1808, M. Collineau fut appelé à quatre heures du matin près d’une femme âgée de vingtsix ans, qui depuis trois heures éprouvait une colique très-violente. Il trouva cette femme se roulant dans son lit, et poussant de longs gémissemens que lui arrachait la douleur. La face était tres-pâle, la peau couverte d’une sueur froide; le pouls petit, inégal, vite et intermittent. Le ventre était gros, mais ni dur ni douloureux au toucher. La malade ne put répondre aux questions qu'on lui adressa, qu'en désignant la région hypogastrique, et disant avec effort que c'était de là qu'elle souffrait. Le mari dit que depuis trois mois ses règles manquaient, qu'elle était mal portante, mais qu'elle attribuait cet état à une grossesse probable; que la veille,

(1) M. Collineau , Journal genéral de médecine.

2 juillet, au soir, elle avait mangé des choux-fleurs et du petit salé; que, vers une heure du matin, elle avait été prise d’une très forte colique accompagnée de vomissemens et suivie de défaillances pendant lesquelles e/le était froide comme le marbre. Pendant ce colloque, la femme se tourna sur le côté et mourut.

Autopsie cadavérique. Embonpoint assez considérable, ventre volumineux et tendu. A l'ouverture de l'abdomen, il s’écoula un peu de sérosité et une grande quantité de sang : après avoir enlevé un très-grand caillot qui recouvrait les viscères abdominaux, on trouva un fœtus de deux mois environ, et qui était sorti de la matrice par une ouverture qui se trouvait au fond de ce viscère près de son angle gauche. Le placenta était attaché près de cette ouverture, dont les bords étaient minces et frangés. Ce viscère était revenu sur lui-même de maniere à embrasser exactement le placenta. Ses parois étaient épaisses de quatre à cinq lignes, excepté dans le lieu de la rupture, ou, dans l’espace de plus d’un pouce de diamètre, elles étaient très-amincies. Le col de la matrice était long et épais.

L'auteur de cette intéressante observation se demande, sans se prononcer , si l’amincissement observé autour de la rupture était un vice de conformation ou un état pathologique : faute de détails suffisans, nous partageons son doute. Mais il n'en est pas de même de l'opinion qu'il semble avoir,

PENDANT LA GROSSESSE o1

que la rupture a pu être déterminée par leffort que cette femme avait fait, la veille de sa mort, pour enlever de terre et poser sur une table un vase trèspesant, chargé d’eau et de linge. Comme alors rien de ce qui s’observe quand s’opère une r'upture utérine, n’a eu lieu, n’est-il pas présumable que cette cause n'aura agi qu’en augmentant la distension, l’amincissement de la portion déjà altérée de la matrice, et que surprise en cet état défavorable par les efforts de vomissemens qui ont eu lieu dans la nuit, c’est alors seulement que la déchirure s’est faite ? Les symptômes qui ont accompagné et suivi ces vomissemens prouvent du reste que ceuxci ont été la cause déterminante de cet événement.

16° oBsenvarion. — Rupture de la matrice au troisième mois de la gros sesse , déterminée par un effort.

Dans le courant de messidor an IT, M"° Grollé, de Saint-Symphorien, âgée de trente ans, d’un tempérament mou et Pituiteux, ayant eu cinq enfans et plusieurs fausses couches, portait sur sa tête un fardeau, étant alors enceinte de trois mois. Elle fit un faux pas, et dans l'effort qu'elle fit pour s’empêcher de tomber, elle ressentit une douleur ViOlente dans la matrice, suivie d’une sensation de chaleur dans le ventre, de défaillances, de sueurs froides et de syncope. Transportée chez elle, le pouls était petit, faible, intermittent : ventre duret tendu, face pâle, lèvres décolorées, yeux éteints, respiration difficile : prostration des forcessans hém orrhagie

extérieure. ( Fomentations d’oxycrat froid sur le basventre, position horizontale, repos, diète, tisanne de riz ). Le lendemain, la chaleur de la peau s’éleva, la malade put articuler quelques paroles... Le quatrième jour, il y eut un léger mouvement de fièvre, suivi d’une chaleur générale. Après quinze jours de repos, elle se leva et vaqua à ses affaires sans ressentir d'autre incommodité qu’un peu de faiblesse. Un mois après l’accident, les symptômes analogues aux précédens reparurent avec beaucoup d’intensité. Les mêmes moyens furent sans efficacité, et trois Jours après, la malade mourut.

À l'ouverture du bas-ventre, il sortit environ deux pintes de sang noir et liquide. Il existait audessus de l’utérus un caillot aplati, de la largeur de la main, un peu moins épais, brun, tenace, consistant, élastique, adhérant à la surface antérieure de la masse intestinale, et au fond de l'utérus près de l'insertion de la trompe droite, sur une crevasse d’un pouce détendue, crevasse correspondant à l’implantation du placenta. La cavité utérine contenait un fœtus mâle de 3 à 4 mois, bien conformé. (J.B. Puzin, thèse 1809.)

Ce fait est remarquable, 1° par l’époque de la grossesse à laquelle il est arrivé; ce qui doit faire présumer que les parois utérines portaient quelque prédisposition probablement occasionée par ou pendant les accouchemens précédens; 2° par le siége de la rupture à l'endroit où était inséré le pla-

PENDANT LA GROSSESSE. Da centa; 3° par le rétablissement de la santé après l’accident, et quoique tout annoncat évidemment un épanchement de sang considérable; /° par le long espace de temps qui s’est écoulé entre l’événement et l'instant où le renouvellement de l’hémorrhagie, ou peut-être la rupture du pseudo-kyte qui a dû se faire autour de lépanchement, auront eu lieu.

Il y a tout lieu de croire que dans les autres cas publiés de ruptures présumées spontanées de l'utérus à une époque peu avancée de la grossesse, l'altération de cet organe y avait prédisposé. Tel est le fait de rupture opérée à deux mois, observé par M. Moulin (r); celui de M. Campbell qui eut lieu à quatre mois (2).

La direction dans laquelle s’est exercée la compression rupturante peut faire juger de celle qu'affectera la rupture. Ainsi, quand la cause agit d'avant en arrière, de manière à produire la rüpture des parties latérales ou du fond de la matrice, les crevasses se font verticalement dans le premier cas, transversalement dans le second. La rupture sera plutôt transversale et de forme sémi-lunaire , Sielle a son siège vers le segment inférieur de l'utérus, et qu'elle soit déterminée par une pression exercée dans le sens de la hauteur de ce viscère.

Au reste, le siége précis aussi bien que la direc-

(1) Archives générales , tom. IX, p. 132.

(2) The Lancet, 1829, vol. I, p. 3r.

tion et la forme de la solution de continuité, peut varier autant que la direction imprimée à la compression. Le déplacement et le changement de forme de l’œuf humain obéissant à ces impulsions diverses, il reportera ses efforts de réaction vers des points également variés. |

Nous supposons jusque-là la matrice dans un état parfait d'intégrité, ses parois offrant dans tous leurs points la même disposition harmonique à céder au développement du produit de la conception et à résister également à l’action d’une Compression violente ou d’une distension brusque. Mais si quelque région ne se trouve pas dans ces dispositions ,ou ne les présente qu’à un faible degré, cette partie cédera nécessairement plus volontiers à la réaction comprimante du produit de la conception ; bien que ce ne soit pas vers elle que soit dirigé le plus grand effort de réaction, ce sera elle qui pourra devenir le siége de la rupture.

Ainsi les altérations prédisposantes des parois de la matrice influent sur la détermination du siége des ruptures de cet organe pendant la grossesse, et qui sont dues à la compression par cause eéxtérieure.

ART. II. — Ruptures de la matrice par distension. — Nous n'avons à nous occuper des ruptures durant la grossesse, qu’autant qu'elles ont lieu pendant le repos ou l’état de relâchement des parois de la matrice; celles sur la productions desquelles.

les contractions utérines ont quelque influence occasionelle ou déterminante, appartiennent nécessairement à l'accouchement , qu'il arrive à terme ou qu'il soit prématuré. Dans celles-ci, les parois utérines jouent un rôle actif : elles sont entierement passives dans les autres, leurs propriétés de tissu sont alors seules mises en jeu. Aussi, les considérations que nous avons présentées sur l’état de ces propriètés , sur la manière dont elles résistent ou cèdent aux causes susceptibles de produire la rupture, sont applicables aux cas présens. Elles nous serviront à évaluer l’action et l’influence des causes de rupture par extension, et à apprécier la valeur des faits donnés comme exemples ou preuves.

La matrice jouit donc d’une extensibilité qui peut être portée au plus haut degré, pourvu que la cause qui la met en jeu agisse lentement et progressivement. Sous cette condition, les parois de ce viscere sont susceptibles d'acquérir un développement très-considérable, et l'organe un volume énorme. Mais pour qu’elles puissent supporter cette extension sans risques, il est nécessaire qu’elles présentent ce complément d'organisation qui rend tous ses points également résistans ou également extensibles. « Nous avons vu certaines femmes, dit « M°° Lachapelle (1), dont l'abdomen, énormément « distendu, lisse et luisant, offrait une sorte de trans-

(1) Prat. des Accouch., t. I], p. 103.

« parence. Il semblait qu'une mince membrane sé- « parât seule de l'air extérieur l'enfant et l’eau qui « l'entoure. Il semblait que le moindre effort allait « briser cette frêle enveloppe, et cependant nulle de « ces femmes n’a éprouvé le moindre événement « fâcheux. »

J'ai plusieurs fois observé des exemples analogues ; je citerai entre autres celui d’une femme dont le ventre, à sa troisième grossesse, avait acquis un volume si prodigieux, qu’à dater du sixième mois, il était déja comme au terme de la gestation. Des cette époque, cette femme ne put se tenir ni debout ni couchée. Elle passait ses jours et ses nuits dans un fauteuil, le corps renversé en arrière et les jambes allongées pour faire place au ventre qui pressait les cuisses. On sentait parfaitement la fluctuation, et, malgré cette énorme distension, les parois utérines étaient encore assez souples pour permettre de distinguer que la grossesse était multiple, et de sentir assez distinctement la forme, la position et les mouvemens des deux enfans. Elle accoucha très-heureusement, à huit mois et demi environ, de deux garçons très-vigoureux, avec émission d’une énorme quantité d’eau. Le premier des enfans vint par la tête, le second par les fesses. La matrice ne revint que très-incomplètement sur elle-même. Une perte inquiétante se manifesta, et ce ne fut qu’apres cinq heures de soins et d’anxiétés que je pus espérer de sauver cette femme. Elle se rétablit

complément, et depuis elle est redevenue mère.

Ainsi donc, que les parois utérines, ainsi que les membranes, prêtent ou résistent à l'expansion résultant du développement plus ou moins rapide, plus ou moins considérable du produit de la conception, la rupture ne peut être déterminée par cette cause; mais il va sans dire que plus la dilatation est grande, plus les parois amincies sont exposées à céder aux autres causes déterminantes, et qu'ainsi le grand développement de la matrice devient cause prédisposante de ruptures de cet organe.

L'épanchement de sang dans la cavité utérine par le décollement du placenta, ajoutant au volume du produit de la conception , et opérant une distension plus ou moins rapide, peut-il devenir cause de rupture de l'utérus ? Non; car, ou bien les parois utérines, quoique privées de l'appui des membranes amniotiques dont elles sont séparées alors par l’épanchement, céderont en vertu de leur extensibilité jusqu’à ce que la quantité de sang soit assez considérable pour occasioner la syncope ou la mort par anémie; ou bien elles résisteront, et alors la compression réactive du contenu de l’organe contre toute sa surface interne Opposera aux bouches vasculaires une digue à l'écoulement ultérieur du sang. L'hémorrhagie se trouvera donc arrêtée avant d’étre assez considérable pour vaincre la résistance des

parois utérines au point de les rompre. Par les

mêmes raisons, en supposant que l’occlusion complète des orifices s’oppose à ce que le sang, filant entre les membranes et les parois utérines, vienne trouver un débouché au dehors, comme il arrive

ordinairement dans les cas d’'hémorrhagie interne

pendant la grossesse, la rupture ne pourrait encore en être le résultat, ainsi que quelques auteurs ont paru le penser en indiquant ces circonstances parmi les causes de rupture spontanée de l'utérus.

Je vais plus loin, et je dis que quand même un point des parois utérines aurait moins d'épaisseur et de consistance que les autres parties, la distension graduelle produite par le développement du contenu de l’utérus serait, dans les cas ordinaires, insuffisante pour occasioner la rupture, malgré cette prédisposition.

La compression excentrique du produit de la conception ne porte-t-elle pas également sur toute la surface de la cavité utérine? La force expansive n'est-elle pas dès lors répartie, et par conséquent divisée de manière que chacun des points des parois utérines n’a à en supporter qu'une faible proportion? Donc la fraction de compression répartie au point le plus faible sera elle-même trop faible pour vaincre l’extensibilité de la résistance telle quelle de ce point. Le fait dont j'ai donné plus haut lhistoire ( page 42 ) vient à l’appui de lopinion que nous manifestons, et qui nous parait irrécusable. Chez cette femme, on trouve à l’ouverture cadavérique une

rupture de la matrice dont les bords présentaient les marques d’une altération ancienne, savoir, de l'amincissement, de la décoloration, de la fragilité, enfin un accompagnement de vaisseaux variqueux. En se reportant aux antécédens, on ne peut douter que cette altération n’ait été le résultat de l’événement arrivé cinq ans auparavant, et qui avait alors. occasioné l'avortement. Depuis cette époque, en effet, cette femme avait été en proie à des symptomes qui indiquaient une lésion de l'utérus, et cependant elle devint deux fois enceinte; ses grossesses se passérent sans accident, et l'accouchement s’opéra naturellement. L'action expansive du produit de la conception n'avait donc pas déterminé la rupture de ce point affaibli. Cette condition prédispo- Sante avait aussi supporté deux fois sans encombre le travail de l’enfantement.

Ceux qui ont dit quela matrice pouvait se rompre spontanément par la seule influence du développement de son contenu, ont admis cette opinion sans examen, sans discussion. Les faits qui pourraient lui servir de preuve sont trop incomplets pour qu’ils. puissent faire autorité sur ce sujet; et ceux-là’mêmes, que l’on à plus spécialement invoqués offrent précisément des circonstances qui viennent détruire l'hypothèse qu'ils étaient appelés à prouver. Un . article du Dictionnaire des Sciences médicales (T. XLVIT, p. 234) en présente un exemple remarquable'; nous le transcrivons :

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17€ OBSERVATION. — Rupture présumée spontanée.

« Enfin, dit l’auteur de cet article, on a vu la matrice se rompre spontanément, c’est-à-dire sans cause connue, avant le terme de la grossesse. Comme je crois ce fait assez rare, je vais rapporter une observation qui a été publiée récemment en Angleterre. ( The London, medical Repertory, mai 1817.)

«M. Thomas Hott, de Bronsley, fut appelé, le 16 janvier 1817, auprès de M"° Hill. Il la trouva couchée et vomissant une grande quantité de mucus glutineux, À chaque effort qu’elle faisait pour vomir, elle paraissait près de s’évanouir; mais son pouls était en bon état, et elle n’offrait point d’autres symptômes. Sa grossesse datait de six mois. Jusque là son état avait été satisfaisant. Elle fut éveillée à quatre heures du matin par une violente douleur de ventre. Elle avait spécialement son siége dans la région ombilicale. Cette douleur cessa bientôt, et fut remplacée par le vomissement, qui revenait par intervalles. Elle s’affaiblit graduellement, et mourut le même jour à six heures du soir. À l'ouverture du cadavre, M. Hott observa que la cavité abdominale était remplie de sang. Après avoir renversé les parois de cette cavité, il trouva le fœtus et le placenta qui étaient sortis par une rupture arrivée au fond de l'utérus. Il est probable que cette rupture eut lieu, le matin, au moment où la douleur vive se fit sentir. M° Hill

«avait vingt-six ans. Elle était grosse pour la troi- « sième fois. Les deux premières couches n'avaient « présenté rien de remarquable. »

D'abord on ne dit pas dans quel état était la région des parois utérines où la rupture s’est faite, et l'on peut se demander avec l’auteur de l’article, « si « cette malheureuse femme n'avait pas un ulcère « sur le fond de l'utérus. » L'existence de cette altération ou de toute autre agissant comme cause prédisposante rendrait déjà plus facile à concevoir cette rupture prétendue spontanée. Mais la manifestation de cet accident a été précédée de vomissemens: or on admet généralement cet acte pathologique au nombre des causes déterminantes de ruptures utérines. [Il a donc pu exercer ici cette influence funeste ; donc ce fait ne serait pas un exemple irrécusable de rupture spontanée, occasionée par le fait seul du développement du produit de la conception.

CHAPITRE II. — RüoPTURES DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE PAR PRESSION DIRECTE INTERNE. Mou- VEMENS BRUSQUES DE L'ENFANT. CONVULSIONS.

Nous n'accordons pas à ces causes présumées de rupture de l'utérus , du moins pendant la grossesse, la dangereuse puissance qu’on a voulu leur attribuer. Et en effet, la souplesse dont jouissent d’ordinaire les parois utérines leur permet d’obéir à ces déplacemens violens. Dans ces cas, il y a simplement

une déformation qui, se dessinant à travers les parois abdominales, change parfois leur configuration d'une manière remarquable; ou bien les mouvemens du fœtus, quelque violens qu'ils soient, affaiblis d’abord par la présence des eaux qui l’environnent de toutes parts, ne sauraient être en proportion de la résistance que présentent les parois utérines, garanties comme elles le sont par les membranes amniotiques, et soutenues par les parois abdominales.

Lamotte, Grégoire, Leuret , Crantz, Astruc pensaientque l'enfant venantà se redresser brusquement, à se lancer pour ainsi dire contre les. parois utérines, pouvait les percer par la violence du coup qu’il leur applique; mais Deventer rejette cette opinion. L’épaisseur de la matrice pendant la grossesse, dit-il, empêche que le fœtus ne puisse rompre si aisément sa prison, en la perçant avec les pieds ou les mains, comme on prétend que cela est arrivé plusieurs fois. Mais lorsque la rupture est commencée, les mouvemens violens de lenfant peuvent alors la compléter. La mort de l’enfant ne précède pas ordinairement la rupture, comme l’a pensé M. Deneux.

C'est avec autant d’irréflexion , et une interprétation aussi inexacte de faits incomplets, que l’on a adopté cette cause de rupture, comme on a admis les ruptures spontanées. En veut-on un exemple? le voici: ce fait a été recueilli et publié par M. Egge, chirurgien à Londres. ( Méd. and Physique Journal, novembre 1828. )

PENDANT LA GROSSESSE. 63 18e o8s. — Rupture supposée produite par les mouvemens de l'enfant.

"était mariée depuis quatre mois, et

« Madame dés lors elle éprouvait des douleurs profondes au dos et à la région utérine. D’autres symptômes les compliquaient et semblaient annoncer un avortement. En revenant d’une excursion qu'elle avait faite à Greenwich avec son mari, elle eut des défaillances, des vomissemens, et en moins d’une heure elle succomba.. L'utérus présentait à la partie antérieure une rupture longue de cinq pouces (anglais), verticale, et s’étendait jusque sur le placenta. Le fœtus couché au-devant de la matrice était enveloppé de sa membrane, et recouvert de sang Coagulé, qui en outre était répandu dans la cavité pelvienne et entre les intestins. L'utérus présentait des taches d’une couleur foncée et qui rendait le tissu ou elles se trouvaient facile à déchirer. Le fœtus paraissait être en bonne santé. Les mouvemens qu'il fit dans la matrice ont été la cause de la rupture de cet organe. »

On ne voit pas sur quel fondement on attribue ici la rupture aux mouvemens de l'enfant, dont on ne parle nullement dans l'observation. L’utérus était trées-malade, et cette altération qui rendait ses parois fragiles, et qui paraît avoir été le résultat d’une métrite, existait depuis long-temps : du moins est-ce à elle que l’on peut attribuer les douleurs profondes que la malade n’a pas cessé de sentir dans cette région, depuis le début de sa grossesse. Cette altération ex-

plique comment la rupture a pu avoir lieu à une époque peu avancée de la gestation, époque à laquelle, dans l’état naturel, les parois utérines encore épaisses ne pourraient être rompues spontanément. Les efforts auxquels M** Hill a été exposée soit dans son excursion, soit par les vomissemens qui ont marqué le début des accidens, n’ont-ils pas pu vaincre le peu de résistance que les parois ramollies de la matrice présentaient. Et puis, remarquez que le fœtus n'avait que quatre mois, et dites s’il est possible qu'il ait pu exécuter des mouvemens assez forts pour rompre largement la matrice, et s’élancer dans l'abdomen, où on l’a trouvé couché !!!! ART. 1V. — Causes prédisposantes aux ruptures de l'utérus pendant la grossesse. — Nous avons dit qu'une altération de nature à diminuer la résistance des parois utérines dans un de leurs points, exposait cette région à être rompue, déchirée, sous l'influence de causes déterminantes qui, sans cette prédisposition, eussent été sans effet. Cette altération peut dépendre de différentes affections , de lésions organiques ou vitales, qui elles-mêmes sont sous la dépendance d’autres circonstances. Nous allons en prendre connaissance. $ 1. Position de l'enfant. La pression exercée par quelque partie saillante du fœtus sur les parois de l'utérus, peut-elle en occasioner l'usure, les feutrer, ainsi qu'on l’a dit, comme on voit les autres organes ou tissus même les plus durs s’atrophier,

s’user sous l'influence d’une compression prolongée? N'est-ce pas encore là une supposition toute gratuite, fondée sur des comparaisons mal appliquées. Ne faut-il pas, pour que la pression puisse produire l'usure ou l’atrophie d’un tissu vivant, que son action soit continue, constante et prolongée ? Or, ces rapports constans n'existent pas entre le fœtus et les parois utérines. Ils se trouvent à chaque instant changés par lesmouvemens de l'enfant, par sa mobilité au milieu des eaux, mobilité telle, qu'il tend à être déplacé à chaque position que prend la femme, à chaque mouvement qu'elle exécute. Les eaux de l’amnios, la surface lisse desmembranes rendent ces déplacemens très-faciles. D'ailleurs, comme ce sont ces membranes qui supportent immédiatement la compression, c'est par elles que devrait commencer l'usure!!! Et puis ce ne serait guére que dans les derniers temps de la grossesse que le fœtus pourrait par son poids, par Sa consistance, par son volume exercer sur le même point une pression assez forte pour l’user. Cette compression étant graduée par la lenteur du développement , ne se trouverait-elle pas éludée par l’extensibilité des parois utérines qui obéiraient en se distendant? Et puis, n'y aurait-il pas trop peu de temps entre l’époque ou le fœtus peut exercer cette compression et le terme de la grossesse, pour laisser supposer qu'elle soit suffisante pour amincir, atrophier, feutrer les parois utérines ?

La position de l'enfant, considérée comme cause d'affaiblissement des parois utérines pendant la grossesse, est donc, sinon absolument inadmissible, du moins très-sujette à contestations. |

$ 2. Les mêmes objections s'appliquent à l’influence admise de tumeurs avoisinant la matrice, et contre lesquelles viendraient s’user les parois de cet organe. L’utérus, par suite de son développement progressif, change successivement ses rapports avec les parties qui l’avoisinent, de manière que le même point de ses parois ne saurait être assez long-temps soumis à la pression d’une saillie inamovible, comme le serait, par exemple, une exostose, pour que son tissu en soit notablement altéré. Sans nier complètement l’action de ces causes, je pense qu'on leur a accordé beaucoup plus d’influence qu'elles n’en ont réellement.

Des tumeurs intra-utérines, comme un polype par exemple, ne déprimeraient-elles pas les membranes plutôt que d’user les parois utérines ?

Mais si ces circonstances n’ont que des résultats douteux ou contestables pendant la grossesse, il n’en est pas de même lors de l’accouchement. Nous verrons le rôle qu’elles jouent comme cause prédisposante de ruptures qui arrivent à cette époque.

$ 5. Le plus ordinairement l’affaiblissement d’un point des parois utérines dépend de causes qui ont agi à une époque plus ou moins antérieure, telles, par exemple, que des coups, des chutes. Ces parois

contuses, meurtries, s’enflamment , Se ramollissent, s’ulcérent. Tantôt alors la rupture survient dans la même grossesse à une époqüe plus ou moins éloignée de l’accident, comme on le voit dans l’observation de Mauritanus Cordæus précédemment citée: d'autres fois plusieurs grossesses peuvent se succéder après laccident, parvenir heureusement à terminaison, et la rupture ne se déclarer que dans une grossesse subséquente, ainsi que nous en avons fourni un exemple par notre observation, page 42.

$ 4. Enfin la matrice est susceptible d’être affectée d’une foule d’altérations, ‘états pathologiques variés qui , en affaiblissant l’épaisseur ou la consistance de ses parois, exposent les régions qui en sont le siége à se rompre sous l’action des causes déterminantes que nous avons fait connaître. Ainsi la métrite qui rend le tissu utérin plus mou, plus friable: des engorgemens sanguins, variqueux; des ulcérations spontanées , syphilitiques ou traumatiques ; des cicatrices résultant de l’extirpation d’un polype, de dilacérations arrivées dans des accouchemens précédens, etc.

Qu'est-il besoin de rappeler que la fécondation et la gestation ne sont pas incompatibles avec l’existence d’une altération plus ou moins profonde et étendue des parois utérines? Seulement ces altérations deviendront, dansle cours de la grossesse, ou pendant l'accouchement, causes d’accidens parmi lesquels la rupture occupe une première place.

Conclusions générales.

De ce qui précède, on peut déduire les corollaires SUIVANS :

1° Pendant la grossesse Ie corps de l’utérus est seul exposé aux ruptures proprement dites.

2° Ces ruptures peuvent affecter isolément, soit les membranes amniotiques, soit la tunique péritonéale. Ou bien elles envahissent simultanément les parois utérines en même temps que les membranes amniotiques , la tunique péritonéale restant intacte; ou la rupture a lieu sans le concours des membranes amniotiques. Le plus ordinairement la rupture est complete.

3° Ces ruptures résultent toujours de la pression excentrique du contenu de l’utérus, et surtout des eaux amniotiques contre un point plus ou moins étendu des parois de cet organe.

4° Cette pression peut être directement produite par le développement ou l’accumulation de produits physiologiques ou pathologiques dans la cavité utérine. Néanmoins cette pression produisant une distension générale, ne suffit pas dans les cas ordinaires pour occasioner la rupture, quelles que soient l'étendue et la rapidité de l’épanchement intra-utérin.

5° Même, la faiblesse d’un point des parois utérines ne dispose pas essentiellement à la rupture par expansion, et ainsi la rupture spontanée de l’u-

PENDANT LA GROSSESSE. 69 térus doit être considérée jusqu’à présent comme impossible pendant la grossesse.

6° La rupture résulte plus spécialement de la pression indirectement déterminée par la compression de la matrice, compression qui peut être médiate, c’estàa-dire produite par des violences extérieures, agissant sur les parois abdominales, ou immédiate, c’est-à-dire résultant du resserrement de la cavité abdominale par la contraction de ses parois musculaires.

7° La compression immédiate n’est suffisante pour produire la rupture, que quand les parois de la matrice sont le siége d’une altération prédisposante.

Sansa compression par violences extérieures, pouvant être portée à des degrés élevés, peut déterminer la rupture de l’utérus, quel que soit l’état sain ou pathologique de ses parois.

CHAPITRE IE. — RÉSULTATS DES RUPTURES PROPRE- MENT DITES DE L'UTÉRUS PENDANT LA GROSSESSE.

La mort du fœtus suit plus ou moins immédiatement l'accident; elle résulte ou de la secousse que lui-même a ressentie de la violence qui a déterminé la rupture, ou de la compression qu’il éprouve de la part de l'utérus revenant sur lui-même, quand les eaux seulement sont écoulées dans l'abdomen, ou de son exsanguification dépendante du décolle-

ment du placenta; en un mot, de la suspension de ses rapports avec l’utérus, si lui-même est chassé hors de sa cavité.

La mere n’est pas moins exposée à des dangers pressans ; quelquefois elle succombe presque instantanément. L’acuité, la violence, la brusquerie de la douleur résultant de la déchirure, ou du contact insolite du produit de la conception sur le péritoine et les viscères abdominaux, portent un trouble comme foudroyant dans l’innervation. C’est à peine si quelques spasmes , des convulsions précèdent une syncope mortelle.

S 1°. Hémorrhagie, épanchemens. Mais le plus ordinairement cet événement funèbre provient de l’'hémorrhagie et de l’épanchement consécutif du sang dans la cavité abdominale.

Le sang est fourni par les bords mêmes de la déchirure, par les vaisseaux variqueux qui compliquent ou forment la base de l’altération qui a prédisposé à la rupture ; mais il vient surtout du déchirement ou du décollement du placenta.

Alors même qu'aucune partie de l’œuf humain n'est passée dans l'abdomen, l’hémorrhagie seule peut entrainer plus ou moins promptement la mort.

Constatons toutefois que l’hémorrhagie ne suit pas toujours immédiatement la rupture, et qu’elle n'est pas constamment suffisante pour rendre la mort imminente.

Souvent la crevasse à son siége dans une partie

PENDANT LA GROSSESSE. 11 des parois utérines peu pourvue de vaisseaux, soit naturellement, soit par rapport à la nature de laltération prédisposante. D'ailleurs, le mode même de division qui rend les ruptures analogues aux plaies par arrachement, doit rendre presque nulle l’extravasion du sang. Voilà sans doute ce qui explique comment certains cas de rupture, soit pendant la grossesse, soit pendant l’accouchement, n'ont donné lieu à aucune hémorrhagie du moins notable, puisque les femmes ont pu se rétablir sans avoir présenté aucun des signes et des accidens propres à l’épanchement sanguin.

La crevasse peut aussi se trouver plus ou moins exactement comblée, soit par une partie du fœtus ou une portion de ses dépendances, soit par un bord du placenta. Toute communication étant alors interrompue entre la cavité abdominale et la cavité utérine, le sang qui provient en général du décollement du placenta ne peut passer de celle-ci dans la premiere. Si la rupture correspond à une large surface de l'enfant, les effets préservateurs de l’hémorrhagie et de l’épanchement sont les mêmes. Il en sera de même encore si les membranes amniotiques sont douées de cette solidité remarquable dont nous avons précédemment parlé. Elles comblent la crevasse, de la même maniere qu’elles bloquent lorifice et le détroit supérieur à l'époque de laccouchement.

Enfin, lorsque l'œuf humain est chassé tout en-

tier dans l’abdomen, comme Rambsbotham (1) en cite un exemple, le retrait de l'utérus, dont les pa-

rois se contractent, empèche l’hémorrhagie, ou du

moins y met plus ou moins promptement un terme. La surface externe du placenta, comprise dans l’ovoide entier, a cessé de fournir du sang dès l'instant du décollement. Dans le cas donc de précipitation de tout le produit de la conception dans la cavité abdominale, l’hémorrhagie peut être presque nulle ou peu à craindre. L'observation suivante, publiée par M. Bochard dans l’ancien Journal de Médecine (tom. V, pag. 42), en est un exemple curieux.

19° osserv. — Rupture de l'utérus à sept mois de grossesse. Passage du produit de la conception dans l'abdomen sans épanchement sanguin remarquable. Grossesse consécutive.

« Une femme grosse de sept mois tomba du haut d’un arbre, le 8 août 1754. Dès ce moment son enfant cessa de faire aucun mouvement, et elle souffrit pendant un mois. En décembre suivant, quatre mois après l’accident, on sentait une masse que l’on pouvait faire rouler à volonté dans l’abdomen. Vers les derniers jours du même mois, cette femme eut par la vulve un écoulement sanguinolent qui charriait avec lui des cheveux. Le ventre diminua sensiblement. Pendant tout ce temps, la malade conserva sa santé ordinaire et vaqua à ses

(1) Midwifery, part. 1, p. 406. Murat, art. Rupture, du Dict. des Sciences médicales.

Ce

affaires. À la fin de février 1755, des symptômes de grossesse se déclarèrent, et elle accoucha le 8 décembre suivant, treize mois après la chute, d’un enfant très-bien portant. A lasuite de l'accouchement, il y eut suppression des lochies, accompagnée de coliques et de douleurs de reins qui durèrent jusqu'au 5 février 1756. Le 8 mars, elle éprouva de nouvelles douleurs aux reins et dans toute l'étendue du bas-ventre. Il survint une tumeur à l’ombilic, avec des élancemens très-vifs. L'ouverture de l’abcès donna issue à une grande quantité de pus fétide et à la sortie de plusieurs os. On fit l'extraction du reste des os et du placenta, qui était comme pétrifié. La malade guérit parfaitement, et a joui depuis d’une bonne santé. »

La résistance des parois et des viscères de l’abdomen a été considérée comme pouvant s'opposer aux progres de l’épanchement par la compression que ces parties produisent soit immédiatement sur les points qui fournissent le sang, soit médiatement par l'intermédiaire de ce fluide déjà épanché.

C’est ordinairement dans la cavité du péritoine que le sang s’épanche. Mais lorsque cette tunique n'a pas été comprise dans la rupture, le sang filtre entre elle et Putérus, il gagne la duplicature des ligamens, le tissu cellulaire du bassin et des lombes. C'est dans ces cas que l’on trouve une couche de sang noir interposée entre le péritoine et l'utérus déchiré, épanchement qui, se modelant exactement

à la surface externe de la matrice, en prend la forme, et peut ainsi en imposer, par sa couleur livide, pour un état gangreneux de ce viscère. ( BAILLIE, Anatomie pathologique.)

S 2. /nflammation, suppuration. La femme a résisté aux accidens immédiats de la rupture, l’hémorrhagie a été nulle et modérée; d’autres dangers la menacent. Les bords de la division, tout l'utérus même, deviennent le siége d’uneinflammation dont la présence du produit de la conception dans la cavité de cet organe, s’il ne l’a pas abandonnée, augmente et l'intensité et la gravité. Le péritoine et les viscères abdominaux, irrités par le contact insolite des eaux de l’amnios, du sang épanché, et par la présence du fœtus et de ses dépendances, sont menacés d’une inflammation qui, par son intensité ou son étendue, peut compromettre la vie de la femme, ou bien elle succombera aux désordres profonds que cette phlegmasie occasionera secondairement; savoir, la suppuration, la désorganisation putrilagineuse de l'utérus déchiré, du péritoine et des viscères abdominaux.

S 3. Guérison. Dans quelques cas heureux, cependant, la nature manifeste encore et sa bienveillante sollicitude et ses puissantes ressources. Les archives de l’art obstétrical fournissent un assez grand nombre de. faits qui prouvent que la chute du produit de la conception dans Pabdomen, par

suite d’une rupture de la matrice, n’entraine pas

PENDANT LA GROSSESSE. 75 essentiellement la mort de la femme; il a pu séjourner, se conserver dans cette cavité, pendant un temps plus ou moins long, sans causer d’autres incommodités que celles qui résultent de son poids et de l'inquiétude qu’entretient un pareil événement chez celles qui léprouvent. On s’est contenté j pour expliquer ce phénomène, de dire que les viscères abdominaux «se familiarisaient peu à peu «avec ce nouveau venu, qui s’arroge, malgré leur «opposition, les droits de l'hospitalité. » Le sujet nous a semblé mériter plus qu’une phrase qui flatte l'oreille, mais ne satisfait pas la raison. Nous allons le soumettre à un examen approfondi, et développer les réflexions qu'il nous a suggérées.

Il est reconnu que la présence du sang est tolérée par les tissus dans lesquels il se trouve infiltré ou épanché. Les accidens qui en résultent sont relatifs à la gène que ce fluide exerce, par son volume ou son poids, sur les organes, comme dans le crâne; ou bien ils dépendent de l'abondance et de la promptitude de la perte, comme dans les cavités à parois extensibles. Toujours est-il que le sang ne détermine pas essentiellement l’inflammation des parties avec lesquelles ilse trouve insolitement en contact. Quand l’hémorrhagie n’est pas suffisante pour déterminer la mort, soit par compression, soit par anémie, et qu'elle cesse de faire des progrès, il se forme à la surface de l’épanchement une sorte de pseudo-membrane résultant de la coagulation de la partie fibrino-

albumineuse du sang, et de l'absorption de ses parties les plus fluides par les tissus séreux ou cellulaires avec lesquels il est en contact. Cette espèce de kyste pseudo-membraneux protége les organes environnans de l’impression délétère que ce fluide, par ses altérations subséquentes, pourrait exercer sur elles. Dans quelques cas la matière épanchée finit même par disparaitre, ou se trouve réduite en un résidu plus ou moins solide. Il y à eu résorption. Nous ferons observer à cette occasion qu’il doit ici se passer un phénomène exosmosique; car comment les parties centrales de l'épanchement pourraientelles être résorbées à travers le kyste pseudo-membraneux, quelquefois très-épais, qui les circonscrit et qui les sépare des bouches absorbantes?

Le kyste peut se trouver rompu par une cause accidentelle, par exemple un mouvement:violent, une position forcée. Alors le fluide central, qui a perdu ses qualités premières, porte, en se répandant sur les organes environnans , de l’irritation, y suscite linflammation, la suppuration : de là des abcès consécutifs. Les mêmes résultats ont lieu quand ce sang éprouve à la longue une altération intestine, une sorte de fermentation putride qui lui fait rompre l'enveloppe tutélaire que la nature lui avait formée.

Les épanchemens purulens sont suseeptibles de présenter des phénomènes analogues. Si, provenant d'une source plus où moins éloignée, ils se font

dans une cavité séreuse saine, où que l’inflammation des tissus qui ont fourni le pus vienne à cesser, soit spontanément, parce qu’elle à parcouru ses périodes, soit par un traitement approprié, la présence de ce fluide pathologique, dans ce cas, pourra être tolérée. L’absorption des parties les plus ténues, à la circonférence de l’épaulement en contact avec les tissus absorbans, réduira la matière fibro-albumineuse qui forme la base du pus en une pseudo-membrane analogue à celle qui se produit autour des épancheméns sanguins. Ce kyste isolant et protecteur se comportera des lors entre le pus épanché et les parties environnantes, comme nous venons de voir que le faisait celui formé par le sang. La matière se trouve à la longue résorbée entierement, ou de manière à être réduite en un résidu plus ou moins solide, comme crétacé, ou bien la rupture de ce kyste, par quelque cause accidentelle, ou par l’altération des portions centrales, deviendra la source d’accidens consécutifs analogues à ceux que produisent les épanchemens sanguins anciens.

On admet généralement que le kyste pseudomembraneux qui se forme à la surface du sang ou du pus épanché est le résultat de la résorption des parties les plus ténues de ces fluides, à leur point de contact avec le tissu séreux qui les environne; mais nous croyons en outre que cette enveloppe pourrait bien être en partie fournie par ces menibranes séreuses elles-mêmes. En effet, soit que lin-

flammation qui à produit le pus ne soit pas complètement éteinte, soit que la présence de ce fluide ou du sang épanché provoque d’abord cet état pathologique, mais à un faible degré, ne peut-il pas avoir pour résultat une sécrétion séro-albumineuse réduite en pseudo-membrane, ainsi que cela a lieu fréquemment dans les cas ordinaires de phlegmasie des membranes séreuses ?

Peut-être le tissu de ce kyste est-il susceptible d'acquérir un certain degré de vitalité qui lui permette de passer par les transformations fibreuses et cartilagineuses.

On trouve dans les Mémoires de l’Académie royale de Chirurgie des faits à l'appui de l'opinion que nous avons établie sur la manière dont se comportent les épanchemens sanguins. Quant aux épanchemens purulens, nous pourrions rapporter, d’aprés les auteurs, des faits qui la prouvent. Nous nous bornerons à en citer un qui nous est propre.

20€ oBSERVATION. — Péritonite. Epanchement purulent s'étant formé en kyste. Rupture accidentelle de ce kyste à l’intérieur.

Mademoiselle P., âgée de vingt ans, était accouchée depuis cinq mois, et conservait une douleur sourde à la région iliaque droite, lorsqu’à la suite d'une vive émotion, cette douleur augmenta au point de l’obliger à se mettre au lit. M. le docteur Jolly, appelé trois jours ensuite, le 12 octabre 1857, trouva la malade en proie à une péritonite surai-

gué. Un traitement antiphlogistique actif est employé. Le 16, il ne reste plus qu'un peu de tuméfaction vers l'hypogastre qui n’est douloureux qu’à la pression : la malade parait se rétablir. Le 28 au soir, dans lintention de combattre un dévoiement avec coliques, on prescrit un demi-lavement avec addition de dix gouttes de teinture de Rousseau : mais au moment même de l'injection, la malade éprouve une douleur déchirante, qui se répand dans tout l'abdomen, et se fait surtout sentir vers le dos, elle jette un cri perçant en disant : « On me brüle! on m'arrache les entrailles, le dos! j'étouffe! je meurs | » Le bas-ventre, qui paraissait souple auparavant, acquiert aussitôt un volume extraordinaire, il se tend et se durcit. M. J., prévenu de cet événement, se rend aussitôt près de la malade , qu'il trouve dans un état tout-à-fait désespérant. Face entièrement décolorée ; extrémités froides; pouls presque insensible, respiration courte et fréquente. Donnez-moi a boire l je meurs! tels sont les seuls mots que la malade articule à voix basse. (Frictions sur tout le corps avec l'éther acétique ; sinapisines largement étendus aux pieds et aux Jambes : quelques cuillerées de potion cordiale.) Sous l’influence de ces moyens, le pouls se reléve et la malade semble recouvrer quelque peu de force; on la met dans un bain : nouvelles syncopes; nuit extrémement mauvaise. Le lendemain 29, je suis demandé en

consultation. Nous présumons une rupture intesti-

nale, ou une hémorrhagie interne. L’abdomen était extraordinairement développé, avec résonnance et fluctuation obscure : prostration des forces. La malade succomba à une heure de l'après-midi.

Nous procédämes à Pouverturelelendemain à sept heures du matin, MM. les docteurs Jolly, Thillaie et moi. À peine le bistouri eut-il pénétré dans la cavité abdominale, qu’il en jaillit une énorme quantité de liquide séro-purulent, d'une consistance médiocre, et très-fétide. Toutes les circonvolutions intestinales distendues par des gaz sont réunies en un paquet par des concrétions albumineuses récentes : un foyer de pus épais et d’une fétidité extrême existait vers le bassin du côté droit; des débris de pseudo-membranes assez consistantes flottaient au voisinage : tout le péritoine circonvoisin offre les traces d’une violente inflammation. Nous ne pümes découvrir aucune trace de rupture dans le canal alimentaire.

Remarques. Des symptomes d’inflammation tresaiguë du côté du bassin se manifestent. Bientôt ils disparaissent sous l'influence d’un traitement antiphlogistique énergique et bien dirigé. Toutes les fonctions reviennent à leur état naturel; la convalescence se confirme, et la suérison semble assurée. Voilà que tout à coup ces accidens reparaissent avec une brusquerie et une intensité telles qu’en quelques-heures la vie en est détruite. Comment donc les choses se sont-elles passées ?

Or voici comment nous nous sommes rendu

PENDANT LA GROSSESSE. sf

raison de ces phénomènes. La péritonite aigué, limitée vers le côté inférieur droit de l'abdomen , a été jugulée par un traitement actif. Mais depuis trois jours qu’elle existait quand on a donné les premiers secours, une sécrétion séro-albumineuse et même puriforme a dû se faire. La résorption, rétablie par la disparition de linflammation, a formé autour de l’épanchement un kyste pseudo-membraneux, en enlevant ses parties les plus fluides, et condensant la couche la plusexterne: cette enveloppe a dû défendre les organes au milieu desquels existait le dépôt, du contact de la matière puriforme. De là, disparition presque complète de douleurs sourdes qui auraient pu faire soupconner lexistence de l’épanchement.

Mais l'administration d’un lavement, dont la composition présentait plutôt des élémens de calme que d’irritation, déclare subitement des accidens bien autrement violens que ceux qui avaient marqué le début de la maladie. N’a-t-il pas eu pour effet mécanique de distendre le rectum et VS du colon, par conséquent de changer les rapports que ces intestins avaient contractés avec l'enveloppe pseudomembraneuse du dépôt? N’en sera-t-il pas résulté le brisement, le déchirement de ce kyste encore peu solide? La matière épanchée s’est aussitôt étendue dans l'abdomen, et a été répandre sur toute la surface péritonéale cette impression vive, ce sentiment de brûlure dont la malade s’est plainte, et qui ont

développé une péritonite suraigué mortelle.

Appliquons maintenant les données que le raisonnement fondé sur l'observation nous à fournies relativement aux épanchemens sanguins et purulens, à la présence du fœtus et de ses dépendances dans l'abdomen, à la suite des ruptures de l'utérus. Observons auparavant qu’en supposant, comme quelques-uns lont fait avec plus ou moins de fondement, que plusieurs des cas donnés pour exemple de ruptures de l'utérus et de passage consécutif du fœtus dans l'abdomen, pouvaient appartenir à des grossesses extra-utérines dont le produit, ayant rompu le kyste qui lenveloppait, sera tombé dans cette même cavité; observons, dis-je, que les résultats sont les mêmes, et que par conséquent les réflexions que nous soumettons s'appliquent également à ces cas, divers pour le siége, semblables quant aux résultats.

Tous les faits connus de rupture de lutérus, qu’elles aient été produites pendant la grossesse, ou qu’elles soient arrivées à l’occasion du travail de l’enfantement, peuvent être rangés dans deux séries, relativement aux suites de cet accident.

À la première série appartiennent les cas dans lesquels les femmes ont succombé plus ou moins immédiatement après l'accident. Chez les unes, la mort a été, pour ainsi dire, instantanée, subite, soit parce qu'une masse considérable de sang s'était tout à coup épanchée dans la cavité abdominale, soit parce que l'événement a porté un trouble profond dans

l’innervation. Chez d’autres, bien que la mort n’ait eu lieu que plusieurs heures, plusieurs Jours même après la production de la rupture, ce retard n’a été dû qu'à ce que rien ne s'était d’abord épanché hors de l’utérus, et que ces résultats n’ont eu lieu que secondairement, comme notre observation, Di712, en fournit particulièrement un exemple.

Dans tous les autres faits de rupture de l'utérus avec chute du produit de la conception dans la cavité abdominale, et ce sont malheureusement les moins nombreux, parce que du moins laissent-ils encore plus d’une chance favorable, les femmes qui ont échappé à ce premier et violent orage névrosique et hémorrhagique n’ont point présenté de ces inflammations abdominales aigués, profondes et comme foudroyantes qui moissonnent tant de nouvelles accouchées, même après une délivrance ordinaire, et qui sembleraient devoir inévitablement résulter ici de la présence insolite, dans la cavité péritonéale , des corps étrangers que l’utérus déchiré y a rejetés. En un mot, on ne trouve aucun exemple, que je sache, bien avéré de mort occasionée à la suite d’une rupture utérine, par une

* péritonite suraiguë, par le fait seul de cet événement.

Si la chose est arrivée, comme le cas n’est pas le’ plus ordinaire, il doit laisser penser que cette péritonite mortelle pouvait dépendre de causes étrangeres à l'accident; qu’elle aurait pu avoir lieu quand

même la femme serait accouchée naturellement, et que l'accident qui nous occupe n'y a pris qu'une part secondaire.

24e OBSERVATION. — Rupture par compression extérieure.

Une femme de vingt-six ans, grosse de sept mois environ, fut renversée et serrée contre un mur par une voiture. Elle éprouva à instant des douleurs horribles dans toutes les régions de l'abdomen; une saignée faite le même jour n’évita pas une perte qui dura six semaines. La cessation de cet accident améliora peu son état, qui fut toujours celui de la soutfrance, de la faiblesse et du dépérissement, quoiqu'elle eût été réglée depuis la perte. Cinq mois après l’accident, elle se rendit à l’'Hôtel-Dieu, ayant depuis environ dix Jours des vomissemens qui ne la quittérent qu'à la mort, qui arriva le même Jour. A l’examen du cadavre, le ventre était élevé, uni, d’une forme égale. On trouva dans l'abdomen une suppuration très-putride et d'un rouge brun. Toûtes les parties qui avoisinent le foie avaient subi une inflammation et adhéraient entre elles. L'enfant, renfermé dans un foyer, était tombé en pourriture. On jugea, au volume et à la proportion de ses os, qu'il était au terme de sept mois. (Ancien Journ. de Méd., t. LIV, p. 534 et 672.)

Voilà donc une femme qui, après la rupture de l'utérus et la chute dans l'abdomen d’un fœtus arrivé à sept mois et demi, survit pendant cinq mois.

Notez qu'elle ne présente pas d’abord de signes d’inflammation bien intense. Les traces de cette affection que l’on rencontre dans les viscères abdominaux ne prouvent pas qu’elle a été excitée par la présence et le contact de l’enfant, puisqu'il était lui: méme renfermé dans un foyer. Elle a pu être le résultat de la violence même qui a déterminé la rupture. Je crois que si cette malheureuse avait reçu les secours pressans et les soins éclairés que réclamait sa position, on eût pu, non pas peut-être se rendre entièrement maître des accidens, mais en diminuer l'intensité et éloigner ainsi le terme fatal. On connait le fait extraordinaire rapporté par Dubois (thèse 1717), d’une femme chez laquelle, à l’occasion d’une première déchirure de Futérus , l'enfant se fixa dans Phypocondre droit. Dans une nouvelle grossesse suivie d’une nouvelle rupture, le fœtus se porte dans l’hypocondre gauche. Trois ou quatre mois après, Pun sort par un abcës, l’autre est extrait au moyen d’une incision. On verra par la suite d’autres exemples non moins concluans. Au contraire, beaucoup de faits prouvent que les produits organiques qui se trouvent maintenant épanchés dans la membrane péritonéale n’y occasionnent pas essentiellement des désordres notables ; que les produits fournis par la rupture utérine se comportent, à l'égard de cette membrane, comme le font les autres produits organiques naturels ou pathologiques, le sang, le pus même, fluides qui

fusent, s’infiltrent, s’'épanchent au milieu des tissus et des organes, sans y susciter d’inflammation.

Ainsi donc, quand l’enfant est tombé dans l’abdomen, avec les eaux et avec le sang, il doit se former autour de ces corps un kyste pseudo-membraneux résultant de la résorption des parties les plus fluides de l’'épanchement, ou d’une sécrétion albumino-fibrineuse du péritoine. Ce kyste, dis-je, isole ce vaste épanchement. Or, l'absence de tout phénomène notable dans quelques cas de passage du fœtus et de ses dépendances dans l'abdomen, le peu d'intensité de ces phénomènes morbides quand il s’en présente, prouvent que le contact de ces corps ne produit pas sur le péritoine d'impression essentiellement susceptible de développer de graves inflammations. Il semble donc alors que le travail inflammatoire soit juste suffisant pour provoquer une exsudation séro-albumineuse dont la concentration, opérée par la résorption de la partie séreuse, donne lieu ou contribue à la formation de la pseudomembrane kystoïde destinée à isoler le fœtus et ses dépendances épanchées dans la cavité péritonéale, kyste qui doit aussi défendre les organes au milieu desquels se trouvent ces corps étrangers des impressions défavorables que leur contact immédiat pourrait entretenir ou susciter.

Une femme de Toulouse éprouva une rupture de

la matrice, pendant les douleurs d’un accouchement très-laborieux; l'enfant passa dans l’abdomen, où il est resté pendant vingt-cinq ans. Après la mort de la mere, on fut curieux de voir l'état du ventre : lenfant était environné d’une couche comme plàtreuse; on voyait tres-distinctement lendroit de: l'utérus par où il s'était fait un passage (Bayle.)

Il est vrai que plusieurs des faits de conservation: des fœtus et dépendances dans la cavité abdominale qui ont été rapportés à la rupture de Putérus, pourraient bien plutôt concerner les ruptures de kyste appartenant à des grossesses extra-utérines, et surtout tubaires ou ovariques; mais ces faits, loin d’infirmer notre opinion sur la manière dont se comportent les produits de la conception épanchés, n'importe d'ou, dans la cavité abdominale, viennent au contraire l’appuyer. |

25e OBSERVATION.

Ainsi M. Moreau a vu, à la Maternité, dans l’abdomen d’une femme, un fœtus qui avait la face tournée contre le diaphragme, et que renfermait un kyste secondaire, une sorte de fausse! membrane secondaire, qui était étendue sur tout le canal intestinal. Mais le cordon tenait à un placenta confondu avec l'ovaire (Académ. roy. de Médecine, séance du 10 septembre 1833).

2% OPSERVATION.

Dans la même séance, M. Capuron rapporte avoir

vu, sur le cadavre d’une malade que l’on croyait affectée d’une simple rétroversion de l'utérus, une tumeur volumineuse dans l’abdomen, laquelle contenait un fœtus desséché, de âge de sept mois, dont l'enveloppe était homogène et cartilagineuse.

M. Mojon a trouvé, dans l'abdomen d’une femme de soixante-dix-huit ans, un fœtus de trois mois, au centre d’une tumeur cartilagineuse qui occupait la cavité droite du petit bassin, et adhérait à la vessie, au vagin et à la matrice, par un tissu cellulaire trèsépais.

Dans ces deux derniers cas, d’où provenait le fœtus? On ne peut présumer qu'il se trouvait au milieu des ovaires ou des trompes, circonstance importante qui n'aurait pas échappé à de tels observateurs. Il y avait donc eu grossesse extra-utérine, ou peut-être le fœtus sera-t-il tombé à travers une rupture de l’utérus dans la cavité abdominale, où il se sera fait un pseudo-kyste, dont les parois, organisées à la longue, auront éprouvé la transformation cartilagineuse. Quoi qu’il en soit, que le fœtus vienne de l’utérus, ou des trompes ou des ovaires, il peut se conserver dans la cavité abdominale, soit que sa présence excite la formation d’un kyste pseudo-membraneux, au milieu duquel il conserve ses formes, soit qu'il soit réduit à sa trame solide par la résorption de ses parties les plus fluides, soit

enfin qu'il se transforme en gras de cadavre. Ainsi on cite encore l'exemple d’une femme de Sens, qui porta son enfant dans le ventre pendant vingt-huit ans; celui de la femme de Luizelle, village de la Souabe, qui le porta quarante-six ans : un autre d’une femme de Pont-à-Mousson, qui fut grosse de la même manière pendant vingt-deux ans, et, plus récemment encore une femme de Vitry-le-Français, qui l’a été pendant trente-six ans.

Le docteur Percival ( Comment. de Méd., v. 1, p. 77) rapporte l’observation d’une femme chez laquelle enfant sortit en morceaux par le rectum au bout de vingt-deux ans de l’époque présumée de sa chute dans l’abdomen.

Le docteur Underwold cite une observation de fœtus passé dans l'abdomen par une rupture de la matrice, ce qui n'empêécha pas cette femme de redevenir enceinte au bout de sept ans. Ce ne fut que vingt-un ans après qu’elle commença à rendre les os de ce fœtus par les intestins. Cette évacuation a duré dix-huit ans.

On connait l’histoire de cette femme, morte à la Salpètriere, qui vécut trente ans, misérablement, il est vrai, en proie à des dépôts, à des fistules con-

sécutives à une rupture de l’utérus et au passage

de l’enfant dans l'abdomen. (Gardien, t. HI, p. 92.)

Tous les faits que nous avons rapportés dans cet article n’intéressent pas seulement la curiosité. Les réflexions qu’ils nous ont suscitées ne se rattachent pas seulement à la théorie, elles serviront de guide pour établir des indications thérapeutiques précises et dont lapplication pourra devenir féconde en heureux résultats.

Résumons ces remarques.

1° Les dangers qui résultent le plus immédiatement de la rupture de l'utérus pendant la grossesse proviennent du trouble de l'innervation, et surtout de l’hémorrhagie.

2° La présence du sang, du fœtus et de ses dépendances dans la cavité abdominale, à la suite d'une rupture de l'utérus, ou des trompes dans les cas de grossesse tubaire ou ovarique, ne développe pas essentiellement d'inflammation redoutable.

3° Cette inflammation est quelquefois à un degré seulement suffisant pour produire une exsudation séro-alburmineuse, dont la concentration formera autour du produit épanché un kyste pseudo-membraneux.

4° Ce kyste peut aussi résulter de la résorption des Parties les plus fluides de la surface du produit épanché.

5° Dans tous les cas, ces corps étrangers peuvent séjourner et étre conservés indéfiniment au milieu de

la cavité abdominale.

Tout n’est pas encore fini pour la femme quand les premiers dangers sont passés. Dans le plus grand nombre des cas, elle a perdu la santé pour toujours; d’autres accidens consécutifs, sans menacer directement son existence, viendront en empoisonner le pénible cours.

Les altérations que les corps épanchés dans labdomen éprouvent à la longue, en changeant leur nature, changent aussi les impressions qu'ils exerçaient sur les organes avec lesquels ils ont pu être en contact plus où moins impunément. Ils deviennent irritans et développent des inflammations, des suppurations destructives. Heureux encore quand cette action délétère n'arrive que dans un point limité, et que ce point répond à des parties communiquant plus ou moins directement à l’extérieur, comme les parois abdominales , le vagin, le rectum. Là se forment des abcès ou dépôts, dont l'ouverture établit une communication par où s'échappent ou peuvent être extraits les corps épanchés ; mais lorsque ce mouvement fermentescible est général, considérable, les désordres qu’il entraine deviennent bientôt mortels. On trouve alors l'abdomen rempli des matières putrilagineuses, le fœtus putréfié, les viscères profondément enflammés, ulcérés, mortifiés. L'observation 21 (p. 84), rapportée plus haut, en donne un bel exemple.

Quelques changemens de rapport, soit brusques, comme ceux résultant d’une secousse, d’un mou-

vement forcé, d’un effort quelconque, ou lents comme ceux qu'entraine le développement nutritif ou la réduction atrophique des viscères abdominaux, peuvent détruire des adhérences favorables, rompre le kyste isolant et conservateur, et mettre ainsi la matiere centrale et plus ou moins altérée du foyer en contact avec les parties voisines, sur lesquelles elle va porter ses effets délétères. Les résultats seront donc alors les mêmes que ci-dessus.

On a vu les parties saillantes du fœtus, surtout quand elles ont été dépouillées de leurs parties molles par la fermentation putride ou la résorption, user, ulcérer, sphacéler les tissus avec lesquels elles étaient en contact, et se faire ainsi jour au dehors, sans abcès préalable.

29e oBserv. — Grossesse de cinq mois. Chute d’un lieu élevé. Rupture

utérine. Passage du produit utérin dans la vessie.

En avril 1816, M. le docteur Lessieux fut appelé à Maisons, près de Bayeux, pour y donner des soins à la femme Cardonne, qui souffrait plus que de coutume d’une difficulté à uriner qu’elle éprouvait depuis long-temps. Cette femme avait expulsé de l'urètre, après de violens efforts , un calcul long d’un demi-pouce, et de la grosseur d’une plume à écrire; elle avait cinquante ans. À l’âge de vingt-septans, étant enceinte de cinq mois de sa deuxième grossesse, elle tomba d’un lieu élevé de ro pieds environ,

sur le côté droit. À l’instant même elle sentit une

douleur déchirante dans le bas-ventre; il survint de la fièvre et d’autres accidens qui l’obligèrent de garder le lit près de deux mois. Des lors les douleurs cessèrent, mais sa santé fut toujours languissante. Elle éprouvait depuis cinq ans un besoin continuel d'uriner, et la plus grande difficulté pour rendre les urines.

Le calcul expulsé était lisse; une substance osseuse en formait le noyau. Le cathétérisme fit reconnaitre une grande quantité de calculs adhérens à la vessie. En mai 1816, il se forma un abcès audessus du col de la vessie, qui S'ouvrit dans le vagin. Par cette voie on put faire pénétrer le doigt dans cette poche, en détacher douze caiculs, qui tous avaient pour noyau des portions d’os d’un fœtus d'environ cinq mois : apres l'extraction, l'ouverture fistuleuse de la vessie se cicatrisa, et la femme revint à la santé. (Extr. des Bull. de la Soc. méd. d'Emulation, 1822.)

Tantôt donc, une ouverture se fait sans épanchement ou abcès notable, soit aux parois abdominales, soit au vagin, ou aux parois d’un viscère creux, et par-là s’échappent des portions du squelette fœtal.

D'autres fois, des abcès se manifestent dans les mêmes régions, et le pus qui s'écoule de leur ouverture spontanée ou pratiquée par l’art, entraîne des débris de l'enfant, des cheveux, des dents, des

os; ou bien leur ouverture, restée fistuleuse . permet

à la sonde exploratrice de pénétrer dans un foyer plus ou moins profond, de reconnaître les matières qui le composent, et d'en rendre l'extraction possible.

On remarquera que la limitation de ces abcès consécutifs, leur apparition successive et en des points quelquefois différens, prouvent déjà qu'ils ne sont pas en général le résultat d’un foyer unique; que ce n’est pas toute la masse épanchée qui a concouru à leur formation, mais qu'ils se sont développés à sa surface, sur ses points les plus culminans. La matière purulente qui les forme ne provient pas seulement du détritus de ces corps, mais de l’inflammation ulcéreuse des parties qui se trouvent exposées au contact irritant du produit épanché.

Après l'ouverture du premier dépôt, lintroduction de l'air active ou provoque la fermentation putride des matières restées dans le foyer, et donne lieu au renouvellement et à la multiplication plus ou moins rapide des abcès, si toutefois les désordres locaux qui en résultent et les phénomènes généraux consécutifs n’ont pas occasioné plus ou moins promptement la mort.

$ 5. Rétention du fœtus dans la matrice après sa rupture. Dans les cas où la chute du produit de la conception n’a pas succédé à la rupture de la matrice, et où ce corps a été retenu dans cette cavité, soit à cause de l’étroitesse de la crevasse, soit parce qu’elle correspondait à une large surface du fœtus, celui-ci se comporte à l’égard de ce viscère

comme nous venons de voir qu’il le faisait à l'égard de la cavité abdominale. Si la nature ne tend pas à l’en débarrasser immédiatement par les voies naturelles , en provoquant des contractions plus ou moins précoces, le fœtus, frappé de mort, s’altère, ainsi que ses dépendances; il irrite, enflamme, ulcère la matrice, et peut consécutivement se faire jour au dehors, au moyen d’adhérences qui s’établissent entre cet organe et les parois abdominales. Le fait que nous avons déjà cité de Mauritanus Cædranus en fait foi. Au reste, comme dans ces cas le contenu utérin se trouve hors du contact de l'air, son altération désorganisante peut ne s'opérer qu'après un temps plus ou moins long.

S6. Passage et étranglement d'une portion d’intestin «à travers la rupture. n'existe pas d’observation de ce genre de complication arrivé à la suite de la rupture de l’utérus pendant la grossesse. Il est bon néanmoins de tenir note de sa possibilité.

Il pourrait donner lieu à des accidens, et faire naître |

des dangers pressans auxquels n'aurait peut-être pas exposé la chute de l’œuf humain dans l’abdomen. Une anse intestinale, ou une portion flottante d'épiploon, peuvent être précipités ou entrainés dans le vide que présente instantanément la cavité utérine, au moment de l'expulsion de son contenu. Bientôt le retrait des parois de cet organe amene le rétrécissement de la rupture, qui emprisonne , comprime et étrangle la partie herniée. Comment

distinguer les symptômes de cet accident des phénomènes propres à la rupture et à ses suites ordinaires ? Le ballonnement du ventre, les éructations, les vomissemens stercoraux ne peuvent-ils pas dépendre ou du désordre général produit par l'événement, ou de la compression des intestins, occasionée par la présence du fœtus?