CHAPITRE II. —— siGNEs DES RUPTURES UTÉRINES PENDANT LA GROSSESSE

Les phénomènes que produit la rupture sont locaux ou généraux.

ARTICLE PREMIER. Symptômes locaux.

$ 1°. Douleurs. On à dit que la rupture qui résultait d'un amincissement progressif, d’une sorte d'usure ou de feutrement des parois de la matrice, rupture que l’on a désignée sous le nom de chronique (M"° Lachapelle), pouvait se faire sans occasioner de douleurs; mais il est rare, et je ne sais même pas s’il en existe d'exemple bien avéré, que la rupture soit ainsi le dernier terme de l’amincissement. Presque toujours, pour ne pas dire constamment, elle est la suite subite d’une violence extrautérine, d’une cause comprimante; la déchirure se fait brusquement, et se manifeste par une douleur vive, intense, dans le lieu même où s'opère la crevasse, quelle que soit l’altération prédisposante dont il était le siége. Cette douleur, d’abord comme pi-

quante, ou semblable à celle que produirait une forte crampe, se change bientôt en une sensation d’engourdissement. Généralement cette douleur est presque immédiatement suivie d'évanouissement, de syncope, de tremblement des membres: elle produit un sentiment profond de crainte et d'inquiétude avant toute réflexion, et comme par un pressentiment instinctif.

Ün calme trompeur succédant quelquefois à ce premier orage, la femme peut reprendre son train de vie ordinaire sans ressentir d’incommodité notable; ce qui dépend de ce que l'accident s’est borné à la déchirure seule, sans résultats consécutifs immédiats notables. Ainsi, rien ne se sera échappé de l'utérus, ou une portion du produit de la conception engagée dans la crevasse l'aura bouché: au point d'empêcher tout épanchement dans la cavité abdominale. ( oy. orserv. 14, 15, 16.) Ce calme dure plusieurs heures, et même plusieurs jours, jusqu’à ce que la matrice rejette ce qu'elle renferme, soit activement en se Contractant, soit passivement par l’action d’une nouvelle cause comprimante qui agrandit Sa rupture et exprime son contenu. Alors le renouvellement de la douleur et a manifestation d’autres accidens annoncent de nouveaux et plus graves dangers.

$ 2. Bruit de déchirement. La douleur saccompagne d’un bruit de déchirement, de craquernent , de claquement, comme l’exprimait la femme sujet

de la quatorzième observation. Ce bruit ; perceptible pour celle qui léprouve, est quelquefois assez fort, dit-on, pour être entendu des assistans. Au reste, son intensité doit être proportionnée, ainsi que celle de la douleur, à l'épaisseur de la partie rupturée, et à l'étendue et à la promptitude de la rupture.

$ 5. Æmollissement et affaissement subit de la région hypogastrique. Ces symptômes n’ont lieu que quand la grossesse est assez avancée pour que l’utérus, élevé au-dessus du bassin, fasse saillir les parois abdominales. Ils ne s’observent également que quand ce viscère a versé dans l'abdomen tout ou partie de ce qu’il contient. Alors donc l'abdomen, auparavant bombé, s’affaisse ; à la place de la dureté sphéroïdale qui existait dans la région hypogastrique, on ne trouve plus que des parois non soutenues, dépressibles, et plus profondément un globe utérin plus ou moins réduit et déjeté. Ainsi, l’existence de ces symptômes est relative à l’époque à laquelle est parvenue la grossesse quand arrivent les ruptures. Ils peuvent en outre être masqués par l'abondance de l’épanchement sanguin. Toutefois l'élévation du ventre occasionée par celui-ci est plus générale, et offre moins de résistance que celle produite par le globe utérin développé par la grossesse.

S 4. Déplacement de l'enfant et déformation du dentre. La présence de lenfant dans des régions abdominales où il ne devrait pas être s’il était encore enfermé dans la matrice, la plus grande faci-

lité qu'on éprouve de le sentir et de percevoir ses mouvemens, d’ailleurs plus étendus, à travers les parois abdominales; tous ces signes ne se présentent ou nedeviennent appréciables que quand la grossesse est avancée. [ls peuvent être masqués par l’épanchement sanguin concomitant, par l’épaisseur des parois abdominales chargées de graisse, etc. D’un autre coté, on se rappellera la facilité avec laqueile on sent chez quelques femmes la forme, la position, les mouvemens de l’enfant à travers les parois minces et souples de l'utérus et de l'abdomen, ce qui pourrait conduire à quelque méprise dans des cas de simples présomptions de ruptures utérines.

$ 5. Le doigt, promené autour du col utérin , peut sentir à travers le fond du vagin si la matrice a conservé ou perdu un volume en rapport avec l’époque à laquelle la grossesse était parvenue. Il pourra sentir le fœtus hors de la matrice, à travers le cul de sac vaginal, ou au moyen du toucher rectal.

Il est très-important d'apporter la plus grande précaution dans les investigations faites par le toucher : une exploration brusque ou mal dirigée peut occasioner une explosion subite d’accidens qui étaient encore éloignés, et que l’on eût peut-être évités. |

$ 6. L'on a indiqué comme signe diagnostique les mouvemens violens, les secousses brusques et

convulsives de l'enfant, subitement suivies d’une funébre immobilité.

$ 7. Douleurs abdominales. La présence de tout ou partie de l’œuf humain dans la cavité abdominale peut n'avoir d'autre résultat que la gêne des organes sur lesquels pèse le produit épanché.

$ 8 Ecoulement sanguin par la vuke. 1 a lieu peu d’instans après l'événement. Mais, outre que ce symptôme n’est pas constant lorsqu'il y a rupture, il peut être le résultat du simple décollement des membranes ou d’une certaine étendue du placenta. |

$ 9. L’épanchement sanguin, Vun des plus fréquens résultats et des plus redoutables accidens de la rupture utérine, à quelque époque qu’elle ait lieu, se manifeste par un sentiment de chaleur douce qui se répand dans l'abdomen, dont les parois se soulèvent graduellement et uniformément, par la décoloration générale, l’affaiblissement du pouls, etc. |

ARTICLE II. Symptômes généraux.

Ils dérivent de la perturbation profonde que porte dans l’innervation l’effroi instinctif qu’excitel’événement, la violence et la brusque acuité de la douleur. D’autres résultent de l’anémie vasculaire provenant de l’hémorrhagie avec épanchement. Ainsi se manifestent des spasmes variés, des vomissemens, l’affaiblissement du pouls, des palpitations, des pandicu-

lations, des lypothimies, des syncopes plus où moins. fréquentes ou mortellement prolongées, ou bien des convulsions, dernière réaction de la vie qui. s'échappe.

De tous les phénomènes que nous venons d’énumérer, il n’en est qu’un petit nombre de spéciaux et sur lesquels on puisse fonder un diagnostique certain des ruptures de l'utérus; ils supposent que la. grossesse est déjà assez avancée. Ainsi, 1° les changemens appréciables dans la forme et le volume de la matrice, à la suite d’une douleur subite, succédant elle-même à l’action d’une des causes déterminantes de ce genre d'accident; 2° les phénomènes concomitans résultant des changemens de rapports du fœtus avec l’utérus, changemens qui ne peuvent être appréciables que quand il a déjà acquis un certain développement.

Tous les autres phénomènes, tant locaux que généraux, ne fournissent que des lumières bien incertaines, soit qu’on les considère isolément, soit qu’on les prenne en masse. Aussi, comme eux seuls sont appréciables dans les ruptures des premiers mois de la grossesse, il est difficile de savoir si alors ils sont dus à cet événement, ou s'ils ne dépendent pas d’autres états pathologiques qui sont également susceptibles de les produire. Dans le plus grand nombre de cas publiés, l'ouverture du Corps a seule révélé d’une manière irrécusable là nature et le siége de l'accident.

Je ne parlerai pas des ruptures ou perforations des organes ou viscères abdominaux autres que l'utérus , et qui provoquent les mêmes phénomènes communs, locaux ou généraux. On peut encore établir sur les antécédens une présomption diagnostique assez plausible. Mais il n’en est pas tout-à-fait de même relativement à la rupture des kystes qui renferment le fœtus et ses dépendances dans les cas de grossesse extra-utérine, surtout tubaire. Outre qu'ici les phénomènes sont absolument. les mêmes que quand la rupture affecte l'utérus, la circonstance commémorative d’un état présumé de grossesse ajoute encore à la difficulté du diagnostique. Les conséquences relatives à ce que devient le fœtus étant aussi les mêmes, il en résülte que la plupart des faits extraordinaires de ces perturbations de la grossesse peuvent être rapportés avec autant de fondement à la rupture de l’utérus qu'à celle d’un kyste fœtal extra-utérin, et’vice versé. Je noterai cependant quelques circonstances d’après lesquelles on pourrait encore, sinon toujours, du moins dans quelques cas, présumer avec assez de fondement la nature de la grossesse et le siége de la rupture. Ainsi, dans les grossesses extra-utérines, on observe en général la persistance des règles : les seins ne subissent pas de changemens; l'utérus n’a pas présenté avant l’événement un développement en rapport avec l’époque présumée de la gestation. La tumeur abdominale s'élève aussi plutôt et plus rapide-

ment dans les grossesses extra-utérines; elle occupe moins la ligne médiane, et paraît plutôt s'élever d’une des fosses iliaques. Elle est bosselée, inégale. Le col utérin, ordinairement dévié d’une manière anormale , ne présente pas non plus les modifications que lui imprime le développement de l'utérus dans l'état de grossesse ordinaire. Les accidens sympathiques, tels que les nausées, les vomissemens, sont aussi plus intenses. Enfin ; la rupture du kyste est le plus souvent spontanée ; elle s'opère aussi le plus ordinairement lentement.

Au reste, comme les résultats sont les mêmes, que l’épanchement du sang et du produit de la conCeption provienne d’une rupture de FPutérus ou d’une rupture d'un kyste de grossesse extra-utérine, les indications thérapeutiques sont aussi communes à ces différens cas. Conséquemment leur diagnostique différentiel importe peu à la pratique.

CHAPITRE LV. — TRAITEMENT DES RUPTURES DE L'UTÉRUS PRODUITES PENDANT LA GROSSESSE.

Le pronostic des ruptures de lutérus pendant la grossesse est des plus ficheux; car, excepté quelques cas rares, Où une guérison plus ou moins chèrement achetée a eu lieu, on ne voit dans les faits publiés sur ce sujet que des résultats nécropsiques. Peut-être sauverait-on quelques victimes de plus, si on était appelé à temps el si on cherchait à pré-

venir la manifestation imminente des accidens, ou à modérer leur développement par un traitement rationnel et bien dirigé.

C’est vers ce but d’un intérêt si majeur que nous allons maintenant diriger nos recherches.

ARTICLE PREMIER. Traitement préservatif.

Dirons-nous que le traitement préservatif consiste à éloigner, écarter, éviter les causes capables de provoquer la rupture? conseil sage, mais dont on ne peut tirer parti contre un accident dont les causes prédisposantes ne sont ordinairement appréciables qu'après la mort, et qui lui-même arrive à l’improviste, sous l’influence de causes déterminantes qui, par leur brusquerie, échappent à toute prévoyance. Le traitement préservatif se borne donc à la plus stricte observation des règles de hygiène spéciale des femmes enceintes.

ARTICLE IT. Traitement curatif.

Les dangers que court la femme ne proviennent pas de la lésion de continuité de l’utérus, plaie que l'on sait être en général bénigne, quelle que soit la cause accidentelle ou artificielle qui lait produite. Ils dépendent des résultats de la rupture, savoir : la perturbation de l’innervation, lhémorrhagie, la mort et l’altération du produit de la conception retenu dans utérus, sa chute dans la cavité abdominale,et consécutivement l’inflammation du péritoine et des viscères abdominaux, et enfin les abcès et dé-

pôts provenant, soit de ces inflammations, soit de la décomposition des matières et des corps épanchés.

Nous croyons devoir, pour mieux préciser les indications thérapeutiques, rapporter tous les cas possibles de ruptures utérines pendant la gestation, à deux séries.

À la première nous rattachons les ruptures arrivant à une époque déjà avancée de la grossesse, alors que cet état n’est pas douteux, et que l’accident lui-même peut être assez clairement reconnu.

Nous rangeons dans la seconde les ruptures des premiers temps de la grossesse, et alors qu'il y a doute sur la nature ou le siége de l'accident.

Dans les cas de la première série, nous supposons d'abord qu'on est appelé avant que rien de bien considérable du contenu utérin ne soit passé dans la cavité abdominale, ou bien l’épanchement est déjà opéré. De là deux subdivisions. Examinons les indications spéciales que présentent chacune de ces séries, et quels sont les moyens de les remplir le plus efficacement.

1°° SÉRIE. — La grossesse est déjà avancée: elle a atteint ou dépassé le sixième mois, l'enfant est présumé viable; la femme vient d’être exposée à une de ces violences externes que l’on sait pouvoir occasioner la rupture de l'utérus. Les premiers phénoménes et l’exploration abdominale accusent, avec toute la certitude possible, que cet accident existe. Les indications peuvent être modifiées, selon que

rien encore du contenu utérin n’est tombé dans labdomen, ou que Penfant y à passé.

Ç 1°". On peut assurer que rien encore de bien notable, soit en sang, soit de l'œuf humain, n'est tombé dans l'abdomen, ou qu’une partie peu considérable de ce produit de la fécondation fait seutement saillie à travers la crevasse : que faire alors?

Attendra-t-on qu'une hémorrhagie, qui peut être :

promptement mortelle, se déclare, ou que la chute du fœtus et de ses dépendances ne développe dans l'abdomen d’autres et non moins formidables accidens ?

Les exemples de femmes qui ont survécu à la rupture de l'utérus, et sans qu’elle ait eu de résultats consécutifs redoutables, parce que les bords de la plaie ont pu se resserrer ou s’enflammer , adhérer aux parois abdominales, y déterminer une ulcération qui à pu servir de communication avec la cavité utérine, et de voie d'élimination de son contenu; ces exemples sont trop rares, et les circonstances qui pourraient conduire à une aussi heureuse terminaison trop éventuelles pour que l’on puisse compter sur cette bienfaisante marche de la nature. |

A. Gastrotomie, Gastro - Hystérotomie. La gastrotomie, bien qu’elle ait aussi ses dangers, nous semble devoir offrir plus de chances favorables que cette expectation. Combien d’accidens consécutifs

n'éviterait-on pas si on avait recours plus. franche-

ce

ment à cette opération | Sielleconvient alors comme moyen le plus favorable pour la mère, elle n’est pas moins impérieusement indiquée pour la conservation de l’enfant, et d’autant plus que l’on sera plus près du terme de la grossesse.

On doit tenir compte, en faveur de la gastrotomie, dans ce cas, de pouvoir la pratiquer en temps opportun, avant que les désordres plus ou moins profonds qu’occasionerait l'épanchement imminent de sang ou du produit de la conception, ne viennent ajouter aux propres dangers de cette opération, et réduire les chances favorables. Ne seraitce rien d’ailleurs que de pouvoir choisir, jusqu’à un certain point, le lieu le plus avantageux pour l’incision des parois abdominales, tandis que plus tard la situation de l’épanchement sanguin ou du fœtus assignera une place moins favorable pour l'opération etses suites? Les parois abdominales étant ouvertes, on irait saisir l'enfant dans l'utérus à travers la rupture, ou on agrandirait celle-ci dans les cas où elle ne serait pas suffisante pour permettre l’extraction.

En donnant ainsi à la matrice la facilité de revenir sur elle-même, on prévient plus efficacement l’hémorrhagie.

L'indication de la gastrotomie n’est cependant pas tellement rigoureuse qu'on ne puisse y apporter quelque restriction.

Prévenu que l’on est des dangers qui menacent,

on peut encore respecter le calme trompeur qui les dissimule : mais on serait coupable si on n'était pas prêt à agir des que quelque signe annonce leur explosion. On peut alors mettre ce temps à profit pour avoir recours à quelques moyens prophylactiques des accidens qui grondent.

B. Expectation. Le repos absolu et dans une position telle que la rupture occupe la partie la plus élevée; une compression méthodique, pourvu qu’elle puisse agir directement sur cette rupture; la saignée, l'application du froid et même de la glace sur la région lésée ; quelques préparations calmantes et opiacées, une alimentation légère, etc; tels sont les moyens qui me paraissent d’abord indiqués en pareille circonstance pour combattre ou prévenir les troubles funestes de l’innervation, l’hémorrhagie et l’inflammation. |

S 6. Délivrance par les voies naturelles. Dilatation forcée du col utérin. Peut-être devrait -on encore alors tenter la délivrance par les voies naturelles, si, par exemple, la grossesse n’était pas bien éloignée de son terme, si le col utérin ne présentait pas trop d'épaisseur, si les orifices étaient dilatables, dût-on même forcer la résistance qu'oppose alors le col non encore suffisamment effacé. À ce sujet, je ferai remarquer que l'épaisseur et la longueur du çol utérin sont loin d’être des obstacles insurmontables à sa dilatation. Ces parties ont résisté à une violence brusque, elles céderont à une

distension graduelle, bien que faite dans un temps assez court. En voici un exemple :

30e o8serv.— Facilité de la dilatation du col utérin non encore effacé.

Je fus appelé par M. le docteur C., rue Geoffroy- Langevin, pour assister aux derniers momens d’une femme israélite, rachitique, et qui succombait à une hypertrophie du cœur. Elle était enceinte de huit mois; plusieurs accouchemens précédens, heureusement et naturellement terminés, indiquaient que le bassin ne partageait pas la déformation tresconsidérable du corps. Il nous sembla que l'enfant donnait encore quelques signes de vie, quoique bien obscurs.

La femme expirait. L'opération césarienne était indiquée ; mais il fallait le consentement de la fa. mille, et sa religion ne permettait pas que l’on portât l'instrument sur un corps mort; nous avions dû fonder notre proposition sur cet état, l'opération ne pouvant plus être préjudiciable à la mère, et pouvant sauver l'enfant. Mon confrère, de la même religion, hésitait. Impatient de délais si dangereux, et ne prévoyant pas pouvoir vaincre de tels scrupules, j'introduisis la main dans le vagin. Je sentis le col utérin saillant de quelques lignes , et permettant à peine l'introduction du doigt dans Forifice externe; son extrémité se trouve bientôt arrêtée par lorifice interne. Tel était aussi l’état dans lequel M. le docteur C. avait trouvé ces parties peu avant

mon arrivée. Je parvins cependant à faire pénétrer d’abord le doigt indicateur jusqu'aux membranes, et, en lui imprimant alors un mouvement circulaire de plus en plus excentrique, je pus, avec beaucoup plus de facilité que j'étais loin de l’espérer, obtenir assez promptement une dilatation suffisante pour introduire deux, puis trois doigts, et successivement toute la main. Les obstacles semblaient diminuer à mesure que j'avançais. Je sentis la tête de l'enfant que je refoulai pour opérer la version. J'amenaï trèsfacilement un enfant du sexe masculin : il ne donnait aucun signe de vie. Le cœur ne présentait même plus de ces mouvemens rares et lents qui laissent encore quelque espoir. Cependant l’opération n’avait guère duré plus de quatre minutes, à dater de l'instant où j'introduisis le doigt dans l'orifice utérin.

On pourra dire que la mort avait diminué, chez cette femme, la résistance du colde la matrice, mais nous rappellerons que cette résistance tient à deux causes : à l’organisation même du tissu du col, résistance passive, à la propriété que, comme le reste de l'utérus, il a acquise de se contracter, résistance active. Celle-ci ayant été détruite avec la vie, je n'avais donc à vaincre que la résistance organique ou de tissu. Mais je ferai observer, 1° que la résistance active durant la vie n’est pas continuelle ; elle n’a lieu que pendant les contractions utérines; or, quand l'événement arrive, l'utérus est encore dans son reposléthargique: on l'éviterait d’ailleurs en agissant

dans l'intervalle de ces contractions ; 2° qu'il est bien reconnu que le col utérin se compose de fibres plus blanches, moins nombreuses et moins fortes qu'au corps de l'organe, et qu’elles ne jouissent qu'à un bien plus faible degré de la contractibilité active. Et en effet, dans les cas qui nécessitent promptement la version de l'enfant pendant l'accouchement, il arrive souvent que le col est encore dur, épais, en apparence tres-difficilement extensible, et cependant on parvient toujours assez facilement à vaincre cette difficulté.

Je crois donc qu’il faudrait, dans les cas quinous occupent, et avant de recourir à d’autres mesures plus graves, examiner au moins s’il ne serait pas possible de délivrer la femme par les voies naturelles. Je n'ai pas besoin d’insister sur la nécessité de maintenir pendant la manœuvre les parois abdominales convenablement appliquées sur la matrice, et de diriger surtout la compression vers l’endroit où l’on présume qu’existe la rupture.

Ici se présente encore un autre procédé qu’indiquerait, dans le même but, la trop grande résistance du col.

2. Débridement du col. Lorsque cette partie, frappée d'induration ou d’une rigidité insolite, oppose un trop grand obstacle à l'accouchement arrivant à terme, on donne alors comme précepte de porter le bistouri pour agrandir l'orifice. On fait même alors une loi de ce procédé, pour éviter la

rupture du corps de la matrice, dans le cas où elle serait imminente. On ne voit dans cette opération que peu d’'inconvéniens, ou bien on met avec raison les dangers qu'elle pourrait présenter bien au-dessous de ceux qui résulteraient de la rupture de la matrice et de la chute de l'enfant dans la cavité abdominale.

Quels plus grands inconvéniens, quels dangers

plus graves résulteraient de cette même opération, appliquée aux cas qui nous occupent! Quels rapports moins favorables pour elle se présentententre ces dangers et ceux qui résulteront de l’épanchement du sang, du fœtus et de ses dépendances dans la cavité abdominale !

3. Hystérotomie vaginale. Si le col était trop incliné en arrièreet en haut pour être suffisamment accessible au toucher ou à la portée des instrumens, on parviendrait jusqu’au fœtus en incisant la paroi antérieure du col ou du segment inférieur de l'utérus, laquelle bombe alors au fond du vagin.

$ >. Tout ou partie du contenu utérin est’ tombé dans l'abdomen. Dans ces cas, la gastrotomie est formellement indiquée pour débarrasser labdomen des matières qui y sont tombées ou épanchées; obligatoire dans l’intérêt de la mère, elle le devient plus encore si l'événement est arrivé à une époque de la grossesse à laquelle l'enfant est viable.

On pourrait, je crois, avec moins d'inconvéniens encore, tenter la délivrance par la gastrotomie va-

ginale ou rectale, comme on l'a proposée et employée même avec succès dans des cas de grossesses extra-utérines.

11° SÉRIE. — Je rapporte à cette série tous les cas de rupture arrivant à une époque peu avancée de la gestation; que la rupture ait eu lieu à la matrice ou qu'elle provienne d’une grossesse extra-utérine, dans les deux cas le pronostic est également grave, et les indications sont les mêmes.

1°° indication. Gastrotomie. — La première indication qui se présente est de pratiquer aux parois abdominales une voie à l'extraction des corps épanchés. Dans ces cas, la gastrotomie ne constituequ’une opération peu grave par elle-même; elle ne serait pas plus dangereuse ici que quand on lapplique à certains cas de hernies. Elle offre quelques chances de succès, tandis que si on abandonne la malade à elle-même, elle est vouée à une mort presque certaine. En supposant que l’on se soit mépris sur le siége de la rupture, elle donnera toujours la facilité de débarrasser l'abdomen des matières épanchées, quelles qu’elles soient, de reconnaitre l'organe perforé; et si par hasard c'était la vessie, les intesüns, etc., elle permettrait d'appliquer la suture à l'ouverture, et d’opposer ainsi une digue efficace à tout épanchement ultérieur.

Si la rupture a réellement son siége à l'utérus, quelques circonstances peuvent favoriser le succès

de la gastrotomie. Ainsi, tout le contenu utérin à

pu être expulsé, et alors le retrait de cet organe a mis un terme à la récidive ou à la continuation de l’épanchement sanguin. Mais combien reculeront devant la crainte d'assumer sur eux, par une opération chanceuse, la responsabilité que l'ignorance, les préjugés, l'envie et la jalousie font peser sur le praticien qui ne réussit pas! L'exemple de Baudelocque et de plus récens encore sont bien propres à retenir les plus consciencieusement intrépides. Heureusement qu’il est encore possible d'arriver à quelques résultats avantageux par d’autres moyens que par l'opération. Nous avons signalé un certain nombre d'exemples de guérison de ces épanchemens intra-péritonéaux : que n’est-on pas en droit d'espérer d'un traitement bien raisonné et habilement employé ?

Trois nouvelles indications se présentent ici :

r° Prévenir ou arrêter les troubles de linnervation; 2° modérer et empêcher lhémorrhagie et l’épanchement; 3° prévenir et combattre linflammation.

>° indication. — La susceptibilité du système nerveux imprime chez la plupart des femmes une sorte d’exagération aux impressions vives qu’elles reçoivent etaux phénomènes réactifsqui en résultent. Les nerfs s'irritent; les organes musculaires, ceux mêmes de la vie intérieure s’ébranlent convuisivement; le moral se frappe. Ces effets sont plus marqués encore quand l’impression est subite, insolite,

comme il arrive dans les ruptures internes, et notamment dans celles de l’utérus. Aussi les désordres provoqués par cet événement éclatent-ils souvent. avec violence. La malade est-frappée d’effroi; elle est prise de tremblement, de syncopes, de convulsions; il survient des palpitations, des vomissemens. Ces phénomenes, les premiers qui apparaissent, et qui parfois menacent plus immédiatement les Jours de la femme, doivent tout d’abord attirer l'attention du praticien, quel que soit d’ailleurs le parti qu'il croira devoir prendre.

On s’attachera donc à relever le moral, instinctivement frappé de crainte et d’inquiétudes. On recourra aux antispasmodiques diffusibles, que l’on administrera par inspiration, en friction et par les voies digestives. Ainsi l’éther, les eaux spiritueuses, les infusions aromatiques de feuilles d'oranger, de tilleul, animées par l’eau de menthe, de mélisse. Les préparations opiacées conviennent aussi alors. Je ferai observer toutefois queles phénomènes spasmodiques ne sont dangereux que quand ils sont trop exagérés; que, dans de certaines limites, ils ont pour avantage, en suspendant la circulation capillaire, d'arrêter ou de prévenir les hémorrhagies ; que les antispasmodiques ayant pour effet de ranimer aussi cette circulation, il est par conséquent nécessaire de mettre une certaine réserve dans leur emploi pour les cas qui nous occupent.

5° indication. — Mais le plus redoutable des ré-

sultats de la rupture utérine est sans contredit l’hémorrhagie. Tous les moyens que l’art possède doivent être mis en usage pour la combattre.

À. Compression. — On ne peut employer ici qu'une compression médiate. Elle doit être appliquée largement et également, de manière à embrasser toute la surface de l'abdomen, et être dirigée surtout dans la direction du bassin. En appliquant les parois abdominales contre la matrice, en y refoulant les intestins, cette compression agit sur le siége de la rupture, et oppose une digue directe à la perte sanguine. En même temps, la cavité abdominale rétrécie ne laisse plus d'espace au progrès de l’épanchement, auquel résistent aussi ses parois ainsi maintenues.

B. — La compression de l'aorte abdominale, si le développement du ventre ne s’y oppose pas, est aussi un moyen efficace de mettre un terme à l’hémorrhagie utérine.

C. Réfrigérans. — Le froid a pour effet de modérer, de suspendre même la circulation, non seulement dans les vaisseaux capillaires, mais aussi dans les branches et les troncs artériels qui les alimentent. Ainsi, dans les méningo-cérébrites des enfans, la face est animée, les yeux sont injectés, les carotides et les temporales battent avec une redondance qui contraste souvent avec les pulsations des artères des autres régions. Eh bien! l'application large de la glace sur la tête ne fait pas seulement pâlir les

üssus; on sent les pulsations temporales et carotidiennes baisser graduellement et tomber même à un degré plus faible que dans l’état normal. Voilà pourquoi le froid peut étre tout aussi efficace dans les hémorrhagies traumatiques que dans celles capillaires, double caractère que présentent celles qui résultent d’une rupture de lutérus. Ici le froid arrête l’hémorrhagie en diminuant, en suspendant la circulation, et en favorisant la formation d’un caillot protecteur.

D.— Il est d'observation que toutes les fois que le sang trouve une issue facile hors de ces Canaux , il tend à s'en échapper jusqu’à ce que lhémorrhagie cesse par défaut de matériaux. Il s'épanche jusqu’à la dernière goutte. Une piqüre de sangsue a plus d'une fois suffi pour épuiser tout le système circulatoire, et occasioner la mort par anémie dans un espace de temps assez court.

Lorsque le siége de ces hémorrhagies est hors de la portée des moyens directs susceptibles de les arréter, on a encore les moyens indirects, qui ont pour but de détourner le mouvement circulatoire par la saignée dérivative, par exemple, ou d'appeler activement le sang dans d’autres parties que celles vers lesquelles il est fatalement entraîné. Ainsi, 1° on le retient dans les membres par une compression circulaire qui, portant seulement sur les veines dépressibles, laisse au sang la liberté d'arriver par les artères, et l'empêche de retourner au cŒUr;029 où

l'appelle dans les parties éloignées en excitant la circulation capillaire par les frictions plus ou moins excitantes, les rubéfians, les ventouses, les applications chaudes. Ces médications sont donc essentiellement applicables aux cas qui nous occupent.

4° indication. — L'état général des forces réclame aussi l'attention du praticien. Si elles sont trop épuisées par la force des douleurs et l'abondance de l’hémorrhagie, elles ne pourraient fournir à cette réaction excentrique si nécessaire. Il faut donc les relever alors, mais avec précaution, par quelques cuillerées de bouillon, de vin méme.

Je suis persuadé que si on appliquait à temps et convenablement les médications que nous venons d'indiquer aux cas de rupture prématurée de l’utérus pendant les premiers temps de la grossesse, on en obtiendrait des effets avantageux. Ne gagnat-on que d'éloigner l’explosion des accidens et le moment de leur terminaison funeste, ce serait encore beaucoup. Pendant ce temps, la réflexion éclaire, la nature peut faire naître quelque autre indication favorable. Dans tous les cas, on à agi rationnellement, et on n'est pas resté spectateur oisif ou incertain de dangers aussi imminens.

5° indication. Prévenir et combattre l’inflammation. —On a évité l’explosion de ces premiers accidens, on a entravé avec succès leur marche funèbre : tout n’est pas fini pour la malade ni pour le médecin. De nouveaux et souvent non moins redou-

tables événemens conspirent contre elle; lui, doit être prêt à les prévenir et à les combattre. En effet, une inflammation plus ou moins violente, plus ou moins rapide va frapper la matrice déchirée, le péritoine irrité par la présence de ses nouveaux hôtes, les viscères gênés par leur poids. Il importe donc d'en prévenir le développement, de la maintenir dans des bornes innocentes.

Les moyens que nous avons opposés à l’hémorrhagie auront déjà pu agir comme prophylactiques de Pinflammation, état pathologique indiqué par la concentration des mouvemens vitaux, circulatoires et nerveux. Ici doncse trouveront appropriées, au début, les applications locales plutôt froides que chaudes; les boissons adoucissantes, également tiedes ; les lavemens par quart, de même nature; les excitans dérivatifs extérieurs. Plus tard, les saignées générales d’abord, puis locales. C’est surtout par la perfection du traitement antiphlogistique que notre époque excelle; de plus amples détails seraient donc inutiles ici.

Que ne peut-on pas espérer d’un traitement rationnel et sagement dirigé dans des cas où la nature a suffi quelquefois seule, ou peut-être malgré des moyens aveuglément ou intempestivement employés! Par les moyens que nous venons d'indiquer, on écarte les accidens immédiats, on maintient les organes abdominaux dans leur système physiologique, qui les rend aptes à supporter sans danger la

présence des corps étrangers épanchés; on retient ou on réduit l’inflammation à un degré juste favorable à la formation d’une pseudo-membrane kystoïde, laquelle, isolant ces corps épanchés, empêche qu’ils n’exercent à l’avenir des impressions funestes par leur contact immédiat. On gagne ainsi le temps plus ou moins éloigné où la nature manifeste lintention de se débarrasser de ces corps, ou indique elle-même le lieu le plus favorable pour en opérer l'extraction.