DES ACCIDENS CONSÉCUTIFS

COMMUNS AUX RUPTURES DE L'UTÉRUS ET DE L'EXTRÉMITÉ PÉRI-UTÉRINE DU VAGIN PENDANT L'ACCOUCHEMENT.

Ces accidens sont relatifs à la solution de continuité considérée en elle-même, à la présence de l'enfant dans la cavité péritonéale, aux épanchemens abdominaux.

S 1. Plaies utérines et vaginales. Ces plaies ne présentent par elles-mêmes aucun danger, mais elles peuvent se transformer en fistules établissant une communication entre la cavité péritonéale ou quelque viscère de l’abdomen , et l'utérus ou le vagin, ainsi que nous avons rapporté des observations d’après M"° Lachapelle. L'observation que M. Roux a communiquée à l’Institnt, et que nous rapporterons plus loin, en fournit un autre exemple.

$ 2. Phlegmasies abdominales. Elles résultent des froissemens et des congestions qu'un travail laborieux et prolongé à occasionés dans l'abdomen, de l’extension de la phlegmasie utérine; d’autres fois, de la présence du sang épanché ou des corps parturitifs tombés dans cette cavité, ou encore des violences dont l'ont frappé les manœuvres employées pour aller y chercher l’enfant et l’extraire. L'introduction de l'air dans la cavité péritonéale v prédispose également.

Il faut aussi tenir compte des prédispositions qui résultent de l'état de gestation et du travail parturi-

if, mais noter principalement l’action de certaines dispositions atmosphériques ou épidémiques; toutes conditions propres à développer les phleo masies. puerpérales, dans les cas même où l’accouchement s’est fait naturellement et sans encombre.

Nous avons déjà remarqué que ces inflammations abdominales , qui succèdent aux ruptures utérines et qui sont déterminées et entretenues par la pré: sence du sang et de l’enfant et dépendances, ne présentaient pas ordinairement un degré d’intensité et de gravité immédiate, proportionnée à lapparente influence désastreuse de la cause. Assez souvent les désordres qui en résultent n’amènent la mort qu'à une époque plus où moins éloignée.

On doit à Saucerotte le cas d’une rupture qui s’était faite à la matrice pendant le travail de l’enfantement. ( Mélange de chir. 1. 11, pag. 205. )

Le fœtus passa dans l'abdomen. Mais le placenta fut expulsé spontanément par la vulve quelques Jours après. Il y eut de temps en temps de légères pertes de sang qui devint putride vers la fin. Il survint alors de la fièvre, de l’altération, des insomnies, du malaise, avec tension et météorisme du bas-ventre, ce qui n’empéchait pas de sentir à travers ses parois les membres du fœtus quarante Jours après l'accident. Cette femme, qui était mourante quand Saucerotte la vit, périt le lendemain. À l'ouverture du cadavre, on trouva l'enfant cou-

ET VAGINO-UTÉRINES. 235

ché en travers dans la partie inférieure du ventre, et hors de la matrice qui était déchirée dans sa parie antérieure. L’utérus et les parties voisines commençaient à tomber dans une dissolution putrilagineuse, et il y avait un épanchement couleur de lie de vin, répandant une odeur fétide.

68e o8s. — Chute de tout le produit de la conception dans l'abdomen. Accidens graves ne commençant qu’au bout de plusieurs mois.

Le fait rapporté par Fleury ( Rec. pér. de la Soc. de méd. de Paris. t. IV, pag. 268 ) est bien plus remarquable encore. Tout le produit de la conception était passé dans la cavité péritonéale, rien n’était sorti par la vulve. Ce ne fut qu’au bout de plusieurs mois qu'un membre inférieur entier et macéré, ainsi que d’autres parties moins volumineuses, furent expulsés par l'anus. Après la mort de la malade, on trouva le reste du fœtus en état de putréfaction, au milieu d’une matière brune, épaisse et d’une odeur insupportable. Le désordre des viscéres abdominaux était excessif; la portion ascendante du colon était ulcérée en trois endroits, de manière à permettre l'entrée du doigt dans cet intestin. La portion transversale était aussi percée dans sa partie droite. Le colon gauche contenait des portions de chairs, un membre supérieur et un inférieur. La rupture de la matrice, qui paraissait avoir été trés-grande, était cicatrisée, excepté

dans l'étendue de huit à dix lignes.

69€ OBSERVATION. — Chute de l'enfant et de ses dépendances dans l’abdomen. Accidens consécutifs quatre ans après. Expulsion de l'enfant par des abcès, aidée de la gastrotomie. Guérison.

Cornax a rapporté un autre fait qui renchérit encore sur les précédens.

Une femme, étant au terme de sa grossesse, éprouva des douleurs. d’enfantement très-vives. On entendit un craquement dans le ventre. Quelques accidens survinrent , mais se calmèrent bientôt , de sorte que la femme vécut quatre ans avec le ventre tendu, des douleurs et un écoulement purulent par la vulve. Après un certain temps, il survint un abces à l’ombilic, par lequel s’évacuérent une grande quantité de pus et plusieurs os. D’autres portions osseuses s'échappèrent aussi par un abcès qui se développa à peu de distance du premier. On se détermina enfin à agrandir l’ouverture par une incision longue de huit pouces, ce qui permit de retirer le reste de l'enfant, dont la tête seule s'était bien conservée. La femme guérit promptement, quoiqu'on n'ait fait aucun point de suture.

Une observation présentant quelques analogies avec les précédentes a été communiquée à la Société royale de médecine par Desbois, de Rochefort. Une femme, au terme de sa quatrième grossesse, après l’écoulement des eaux et trente heures de douleurs les plus vives et les plus suivies, éprouva un mouvement qui, selon ses expressions, boule-

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versa tout le bas-ventre. Des lors plus de douleurs ni d'accouchement. Deux mois après, plusieurs points douloureux et enflammés se manifestèrent aux parois abdominales. Des abcès s’ouvrirent spontanément et on retira tous les os d’un fœtus par la principale ouverture qu'on dilata. La malade fut guérie au bout de quatre mois.

Ces faits, et plusieurs autres cités dans le cours de cet ouvrage, tendent à prouver que la présence dans l'abdomen de tout ou partie du produit de la conception, même arrivé à son plus haut degré de développement, ne détermine pas essentiellement d’inflammation immédiatement dangereuse, et que leur pronostic est loin de présenter un caractère de gravité comparable à celui fourni par les inflammations puerpérales, nées sous des influences épidémiques. Et en effet, tandis que les premieres sont toutes locales, les autres ne sont qu'une des manifestations d’une altération générale, d’une atteinte profondément portée à toute léconomie.

Toutefois, comme les résultats immédiats des ruptures utérines suraJoutent leur influence à toutes celles qui tendent à développer les phlegmasies abdominales chez les nouvelles accouchées, on doit s'attendre au développement de cette affection, et agir en conséquence.

Mais pour être éloigné, le danger n’en est pas toujours moins à craindre. Les femmes dont l’ab-

domen recèle quelque résidu de la rupture utérine, trainent en général une douloureuse existence, au milieu d’accidens qui semblent la menacer à chaque instant. Enfin arrive, tôt ou tard, le moment où la mort y met un dernier terme, à moins que les produits épanchés ne viennent à se frayer une route au dehors, après avoir produit des inflammations ulcéreuses, ou avoir développé des abcès dont l’ouverture artificielle en permette la sortie ou l'extraction.

Cette manifestation de la nature à se débarrasser des produits ou Corps épanchés, a lieu au bout d’un temps plus ou moins long, après plusieurs mois et même plusieurs années, comme le prouvent les exemples que nous en avons rapportés et ceux que nous aurons encore l’occasion de rappeler. Ils prouvent aussi que ces efforts d'expulsion spontanée peuvent se faire tantôt à travers les parois abdominales comme dans les observations de M. Dubois et de Muller déjà rapportées, ainsi que dans un fait recueilli par M. Salemi, dans lequel l’ouverture se fit par l’hypogastre qu'il fallut agrandir ( Rev. méd. 1830, tom. 440 ); de même encore dans le cas dont parle M. Weesf { Bulletin de Férussac; t. VI, pag. 286).

D'autres fois c’est par l’anus ou la vulve que les débris du fœtus épanché s'ouvrent une issue ( 266. Inéd. 1827, t. Il, P. 138 ).

À ces exemples J'en ajouterai un qui m'est pro-

ET VAGINO-UTÉRINES. 239 pre et qui présente cela de particulier, que le placenta seul était tombé et retenu dans la cavité abdominale, l’enfant ayant été amené par les voies

ordinaires.

T1° OBSERVATION. — Passage et rétention du placenta dans la cavité de l'abdomen. Dépôt consécutif. Ouverture et expulsion spontanée par le fond du vagin.

La femme d’un ouvrier ébéniste du faubou rg Saint- Antoine, âgée de vingt-cinq ans, petite et forte, eut un travail trés-laborieux. Le troisième jour, M. Latour de Fonpudie, chirurgien du quartier, termina l'accouchement au moyen du forceps, non sans avoir été obligé d’y revenir à plusieurs fois. Quand on voulut chercher le cordon, pour aider l'extraction du placenta, on ne trouva plus ni lun ni l’autre. La sage-femme, M° Awmet, non plus que l’accoucheur, ne surent qu’en penser. La femme était dans un état qui paraissait désespéré. Néanmoins, et malgré un traitement assez peu rationnel, elle survécut; elle put même allaiter son enfant, qui mourut à six semaines. À dater de cette dernière époque, cette femme se plaignit d’embarras et de douleurs sourdes dans le bas-ventre, qui se tuméfia graduellement. Elle se crut enceinte; mais les douleurs et la tuméfaction augmentant, la femme dépérissant de jour en jour, elle appela M. Latour, qui la Saigna et la purgea plusieurs fois. Il survint du dévoiement. On vint me chercher à l'hôpital Saint-Antoine, où J'étais alors interne, pour voir cette femme, qui,

me dit-on, avait une perte de sang pourri. Il s'était fait tout à coup par la vulve une irruption de matières brunâtres, d’une fétidité insoutenable , paraissant formées d’un mélange de sang COrrompu , de sérosité sanieuse et de pus. Le lit en était inondé. Je trouvai entre les cuisses plusieurs masses de grosseur variée, que Je pris d’abord pour des caillots de sang; mais, en examinant avec plus d’attention la plus volumineuse, qui pouvait égaler en grosseur un œuf de poule, je crus reconnaître tout l'aspect du tissu placentaire, encore garni de débris de membranes. J'ignorais pour lors les antécédens. M. Latour, en l’absence duquel on m'avait appelé, vint sur ces entrefaites, et, sur ce qu’il me dit, je {is demander la sage-femme, qui demeurait près de là. Tous deux m’assurèrent que le placenta avait disparu après la sortie de l'enfant; qu’ils n’avaient plus trouvé le cordon ni dans le vagin, ni assez profondément dans le col utérin. Je touchai alors la malade, et je trouvai : r° le museau de tanche légèrement tuméfié, un peu déjeté à gauche et en arrière ; 2° en avant, et un peu à droite, mon doigt, au lieu d'être arrêté par le cul-de-sac vaginal, pénétra dans une large ouverture béante, à bords flottans et minces, et par laquelle s'échappaient encore des matières semblables à celles qui étaient sorties, surtout quand, avec l’autre main, je pressais la région hypogastrique. La malade était arrivée au dernier degré de marasme et d'épuisement. Nous

ET VAGINO-UTÉRINES. 241

prescrivimes une potion tonique, quelques cuillerées de bouillon, des injections de décoction de quinquina. Elle mourut la nuit même. Je regrette de n’avoir pu faire l’autopsie cadavérique.

Voici l'interprétation que je donnai à cette ob. servation quand je la recueillis : il y a eu probablement rupture de la matrice, soit pendant le travail, soit pendant les tentatives de délivrance : le placenta a été rejeté dans la cavité abdominale, où sa putréfaction a donné lieu à un dépôt qui s’est ouvert par le vagin, et par où lui-même a été entrainé par fragmens plus ou moins gros.

J’ajouterai que ce fait vient confirmer la théorie que J'ai donnée sur la manière dont se comportent les corps épanchés dans la cavité abdominale, par suite de la rupture de l’utérus. Ce n’est qu'après six semaines que les accidens ont commencé à se manifester. Si, au lieu d'abandonner cette malheureuse à elle-même, on eût examiné attentivement sa position , On aurait pu reconnaitre la tendance que la nature avait à se débarrasser de ce corps étranger ; on eüt trouvé dans le vagin une tumeur saillante et fluctuante; on aurait pu donner issue à ces matières par une opération facile, avant que leur présence ait accumulé des désordres profonds et irremé-

diables.

ET DE LA RÉGION PÉRI-UTÉRINE DU VAGIN QUI ARRIVENT PENDANT L'ACCOUCHEMENT.

ARTICLE PREMIER. Traitement préservatif.

Quoique l’on ait professé qu’on ne pouvait ni prévoir ni pressentir quand la rupture de l'utérus étaitimminente pendant le travail de lenfantement ; quoique le plus souvent-elle nait pas lieu dans les cas qui présentent Îles conditions les plus favorables à sa production; que conséquemment on ne peut se flatter de l’avoir prévenue, lors même qu’on a mis en usage les moyens prophylactiques les plus rationnels, rien ne prouvant qu'elle se füt opérée sans l'emploi de ces moyens, on serait inexcusable de négliger les précautions et l’emploi des moyens propres à éloigner les causes de ce redoutable accident, ou à contre-balancer leur action funeste. Nous pensons donc, contre l’opinion générale, qu’il est possible d’empècher, non dans tous, mais dans un grand nombre de cas, la production de ces ruptures, par des moyens bien raisonnés et convenablement appliqués.

Les indications prophylactiques doivent être fon-

TRAITEMENT DES RUPTURES UTÉRINES, clc. 243

dées sur la nature des causes que l’on présume prédisposer à la rupture ou pouvoir la déterminer. Elles consistent à écarter ces causes, à les modérer, à les détruire, et, si elles échappent à la portée de nos moyens, on a encore quelquefois alors la ressource de pouvoir paralyser leur funeste influenceet de s’Opposer indirectement à leurs conséquences néfastes.

$ 1°. Compression abdominale. Lorsque quelque circonstance antérieure fait présumer une altération dans un point des parois utérines, et fait craindre que cette partie ne puisse résister aux efforts du travail de l’enfantement, la Compression offre un excellent moyen de donner à cet organe la force de résistance qu'il a perdue ou qu'il ne possède pas à un degré suffisant. Mais l'emploi de ce moyen demande beaucoup de réserve et d'attention. Autant la compression est avantageuse pour favoriser l’accouchement dans les cas ordinaires, et pour prévenir les ruptures utérines dans les cas que je viens de mentionner, autant aussi elle peut être nuisible si elle est mal appliquée. Alors, en efet, elle expose à déterminer l'accident que l’on voulait éviter. On doit lui donner des directions différentes selon les circonstances que nous allons indiquer :

1° Dans les cas où c’est vers le corps de l'utérus que la rupture est imminente, la COMmpression doit porter sur le plus de surface possible, de manière à exercer son action également sur tous les points du corps de cet organe. On la dirigera principalement

sur l'endroit que l’on soupçonne spécialement menacé. Ainsi, quelques compresses épaisses y seraient appliquées, puis on embrasserait le ventre par une large ceinture.

2° Nous avons démontré comment une compression mal dirigée pouvait provoquer la rupture transversale du col de l’utérus ou de Îla partie correspondante du vagin. Dans les cas donc où Pélévation du ventre, l'effacement du col ou la rigidité de son orifice, et où le retrait extrême de cette partie en en haut existeraient, circonstances qui annoncent, comme l’a si bien observé Crantz, que la rupture est prochaine, il faudrait bien se garder de comprimer l'abdomen circulairement ou d’avant en arrière; car alors, en relevant le fond de Putérus, onaugmenterait la tension qui existe déjà inférieurement, et on provoquerait ainsi la rupture, qui n’était qu'imminente à la partie antérieure du col ou du vagin, ainsi que le même Crantz nous en a fourni un exemple. Mais, dans ces cas, on pourrait obtenir des résultats favorables de la compression, si on la portait au-dessus de lombilic, et si on la dirigeait de haut en bas, du fond de l'utérus vers le bassin. De cette manière on tendrait à faire disparaître ou à diminuer l’état de tension et du col et du vagin, et on détournerait ainsi cette funeste disposition à la rupture transversale.

3° Mais il est de la plus haute importance d’apprécier si ce n’est pas plutôt la rupture verticale du

col qui est à craindre, cas dans lequel le mode de compression que nous venons d'établir ne pourrait qu'ajouter à la tendance à ce genre de rupture, ou même déterminer cet accident. En effet, nous avons démontré que cette rupture dépendait de linextensibilité du col utérin, et de la pression latérale ou excentrique que la tête de l’enfant exercçait contre cette partie, dans ses efforts progressifs, pour la traverser et la franchir. Or, n'est-il pas évident qu'une compression qu’on exercerait de manière à refouler l’enfant en en bas accélérerait sa progression, et renforcerait conséquemment cette cause déterminante de la rupture verticale. On reconnaïtra facilement l’imminence de ce genre de rupture, et on la distinguera de celle de la rupture transversale à la rigidité de l’orifice à travers lequel le sommet de la tête se trouve déjà engagé. Pour que la compression soit utile à ces derniers cas, il faudrait qu'elle fût dirigée de manière à modérer la progression de l'enfant, à le refouler vers le fond de l'utérus. On appliquerait donc le centre du bandage immédiatement au-dessus des pubis, et ses chefs seraient ramenés obliquement et le plus haut possible derrière le dos. Loin donc d'activer les efforts d'expulsion, on doit les modérer autant que faire se peut. On engage la femme à n’en point faire, on soutient la tête du fœtns à travers l’orifice pendant les douleurs. De cette manière, le colutérin étant dégagé de la pression qui le menace, donne à l’art plus de

facilité pour combattre l'obstacle que cette partie oppose, ou à la nature le temps de le détruire ou de le surmonter graduellement. Qui ne sait que le temps seul, en pareil cas, amène souvent des changemens favorables que l’art n’eüt pu obtenir qu’au prix d’inconvéniens plus ou moins graves? Ainsi, on voit des parties dont la rigidité paraissait insurmontable s’assouplir, se distendre, s’effacer pendant que l’on se disposait à y pratiquer des incisions. La patience est la vertu la plus essentielle à l’accoucheur, mais que ce soit une patience d’Arous.

Ces remarques seront appréciées et feront sentir le danger qu'il y aurait à adapter la compression indistinctement à tous les accouchemens difficiles , comme l’a conseillé encore récemment le docteur Rognetta. ( Gazette médicale, 1834.)

C'est à ces derniers cas aussi qu'est applicable le précepte souvent mal conçu, et encore plus mal employé, de soutenir l’orifice utérin quand il est poussé en en bas par la tête de l'enfant; cette compression directe doit être faite de manière à prévenir une dilatation ou une distension trop rapide. Elle est analogue à celle que l’on exerce plus tard sur le périnée, dans le même but de prévenir la déchirure de cette partie.

$ 2. Assouplissement, sédation, scarification , débridement du col utérin rigide ou squirrheux. Si la cause prédisposante réside au col utérin offrant une trop grande résistance par sa rigidité, soit

naturelle, soit pathologique , a. cherchez à l’assouplir par le repos, les saignées, les bains, les injections relâchantes et stupéfiantes, les applications de belladonne; 0. pratiquez, si le cas presse, des scarifications sur les bords de lorifice résistant, ou méme donnez-lui, par des incisions plus ou moins profondes, l'ampleur qui lui manque et qu’il ne peut fournir pour que l'accouchement se termine. En multipliant les débridemens, on est dispensé de leur donner autant d’étendue. Dans tous les cas, il convient d'appliquer le forceps aussitôt après le débridement du col, ou de saisir les pieds si ces parües se trouvent au voisinage des orifices. En fixant ainsi l'enfant, on prévient sa chute dans l'abdomen, en cas d’agrandissement de la déchirure ou des incisions pendant la délivrance.

c. L’innocuité des plaies simples de l’utérus, et notamment des incisions pratiquées sur le col, est chose connue. Les exemples de succès obtenus de cette opération se sont multipliés depuis Lauverjat, qui en rapporte plusieurs exemples. L'emploi du bistouri conviendrait aussi et pourrait être indispensable dans les cas où lorifice est plus ou moins completement oblitéré, ou placé de manière que la tête de l'enfant entraine avec elle la paroi antérieure du col : cette hystérotomie vaginale, alors obligée, est sans aucun danger; elle peut étre appliquée avec grand avantage aux cas qui nous occupent.

d. Le rétrécissement et l’occlusion du vagin pré-

sentent les mêmes indications et se prêtent à l’emploi des mêmes moyens. On a de plus ici la possibilité d'appliquer des moyens dilatans, et même on pourrait forcer cette dilatation, comme l’a démon tré le docteur Mayor.

$ 5. On refoule, on enlève les tumeurs mobiles qui encombreraient plus ou moins l’excavation du bassin. Ainsi on vide le rectum qui serait distendu par des matières stercorales abondantes et solides; On pratique le cathétérisme, si la vessie pleine est refoulée entre les pubis et sous la tête de l'enfant. On réduirait les hernies vaginales s’il s’en présentait. Je citerai à cette occasion le fait singulier d’une dame qui, à chacune de ses couches, a été affectée d'une hernie. À sa première, elle eut une hernie crurale du côté gauche; à sa deuxième, un exomphale; deux mois après sa troisième grossesse, pour laquelle je l’assistai, la lèvre droite devint volumineuse; en la comprimant, j’y sentis des gargouillemens : c'était une hernie énguinale. Enfin, après son quatrième accouchement, arrivé il ya cinqans, elle eut une hernie vaginale, les parties déplacéessoulevant la paroi gauche du vagin, s’étendaientde puis le voisinagede lalèvrevuivaire correspondante jusqu’au col utérin, qui se trouvait refoulé à droite. En réduisant, je sentis au fond du vagin une ouverture ovalaire assez grande pour que mon doigt püt pénétrer facilement à travers et en refoulant la membrane muqueuse, qui seule recouvrait cette ouver-

ture. J’appliquai un pessaire en bondon. Cette femme avait cependant eu des accouchemens peu laborieux; elle était devenue excessivement maigre depuis son mariage. Depuis trois ans, elle a repris plus derondeur; elle a essayé de supprimer successivement son pessaire et son bandage crural, et cependant les hernies ont manifesté peu de tendance à reparaitre. C'était la seconde fois que je voyais un exemple de cette sorte de diathèse herniaire.

S 4. Est-ce l'enfant qui, par sa position vicieuse, met à l'accouchement un obstacle rendant la rupture imminente? Il faut y remédier par les moyens indiqués en pareil cas. Ainsi la version.

$ 5. Emploi du forceps : mutilation. Enfin, lorsque la cause réside dans un défaut de proportion absolu ou relatif entre le volume de l'enfant etles diamètres du bassin, on n’a de ressources préservatrices que dans le forceps, la ponction crânienne, le crochet, la mutilation de l’enfant, si sa mort est certaine, ou dans la gastro-hystérotomie ou la symphyséotomie, s'il reste quelque espoir de le sauver. Ce n’est pas ici le lieu de traiter de la convenance, de la préférence et du mode d'application de ces moyens : disons seulement qu'il ne faut y avoir recours que quand on en a reconnu l'indispensable nécessité. Plus on attend, plus on compromet le succès de ces Opérations.

$ 7. Il n'est que trop vrai, et nous l’avons déjà répété, que c’est aux manœuvres imprudentes, intempestives, mal dirigées, que sont dues la plu-

part des ruptures de l’utérus qui arrivent pendant le travail de l'accouchement. Le traitement prophylactique le plus efficace consisterait donc tout simplement à s'abstenir de tout ce qui n’est pas formellement nécessaire pour aider la délivrance manuellement, ou au moyen des instrumens, et à mettre dans l'emploi de ces moyens artificiels,

quand ils sont indiqués, toute la prudence et les précautions nécessaires.

ARTICLE IT. Traitement curatif des ruptures utérines et vaginales arrivées pendant l'accouchement.

Ce traitement est relatif soit à l’enfant et aux matières épanchées, soit à la mère.

1° Traitement relatif à l'enfant et à ses dépendances.

Quels que soient la cause, le siége et la direction de la rupture qui s’est faite à la matrice pendant le travail de l’enfantement, une indication premiére, principale, fondamentale se présente: c’est la délivrance. Elle est nécessaire pour prévenirle passage de l’enfant dans l’abdomen , si déjà il n’est pas opéré. Elle estindispensable, dans tous les cas, pour le sauver et défendre en même temps les jours de la femme des dangers formidables qui la menacent. Le temps'presse; un seul instant de retard peut accumuler les obstacles, les rendre insurmontables

ou laisser naître des accidens inévitablement mortels pour ces deux êtres intéressans. C’est surtout en de telles circonstances que l’accoucheur doit être à la hauteur de sa mission. Le succès dépend de la justesse du coup d'œil, d’une appréciation rapide, d’une détermination prompte, d’une exécution pressante, hardie, brusque même, mais toujours réfléchie.

S1®. L'enfant est resté en place. — À. Terminaison de l'accouchement par les voies naturelles. Est-il nécessaire de dire qu'avant de procéder à l’accomplissement de cette indication, il faut écarter les causes accessibles qui pourraient rendre la délivrance difficile, impossible? Elle peut se faire par les voies naturelles, ou à travers une ouverture pratiquée aux parois abdominales. ( Gastrotomie.

1° Accouchement manuel, N’existe-t-il aucun obstacle marqué à la délivrance par les voies naturelles, comme lorsque la rupture a été produite par suite de l’affaiblissement des Parois utérines ou de la mauvaise position de l’enfant : ou bien cetobstacle a-t-ilété détruit par le fait même de la rupture, comme dans celles verticales du col, ou enlevé par l’art? Dans ces Cas, on soutient d’une main, ou on fait soutenir les parois abdominales et la matrice, de manière à empêcher que les manœuvres n'augmentent la déchirure et n'y précipitent l'enfant : on plonge l’autre main dans le vagin, on saisit la parte de l'enfant qui se trouve la plus voisine. L'important est de le

fixer, Est-ce un pied? IL peut suffire pour l’extraction (M°° Lachapelle ). Il pourrait être ici dangereux d’aller à la recherche de l’autre, parce que ce serait perdre un temps précieux, et que la présence et le jeu de la main dans la cavité utérine ‘pourrait provoquer le dangereux agrandissement de la rupture.

Si c'est un membre supérieur qui se présente, ou qui se trouve être la partie la plus facilement accessible, attirez-le dans le vagin, fixez-le par un lien, il servira de guide pour tenter et opérer la version, et d'assurance contre la fuite de l’enfant dans l'abdomen à travers la rupture.

2° Le forceps. La présentation de la tête ne laisse pas le choix des moyens : l'application du forceps est évidemment le plus avantageux ; et nous ne concevons pas comment on a pu mettre ce précepte en question. On ne doit lui préférer l’accouchement par les pieds que dans les cas ou les dernieres parties se trouvent naturellement à lorifice utérin ou dans le voisinage, comme dans les présentation des lombes, du siége, des talons, des genoux, etc., et la version, que quand l'enfant est placé de manière qu’on a plus court et plus de facilité pour aller chercher les pieds que pour amener la tête à l’orifice, et enfin quand il y a procidence de la main. Dans les observations de ruptures déjà rapportées, il en est plusieurs dans lesquelles le passage de l'enfant dans l'abdomen à été

évidemment déterminé par les tentatives de version.

L'application du forceps, quand elle est indiquée, est soumise aux mêmes règles que dans les cas ordinaires; mais, en outre, elle demande d’autres précautions, particulièrement et impérieusement commandées par les conditions nouvelles dans lesquelles les ruptures mettent les choses.

Relativement aux dispositions qui consistent à donner préalablement à la tête la position la plus favorable, si elle est déviée, je crois qu'ici il faudrait d’abord négliger cette précaution préalable. On doit surtout s'assurer de l'enfant en le saisissant tant bien que mal, sauf à lui imprimer ensuite des directions et des positions plus avantageuses par le moyen des instrumens que l’on fait manœuvrer en conséquence sans désemparer. C’est principalement dans des cas de cette nature que l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur ne peut souffrir de contradiction. Dans tous les cas, on ne négligera pas la précaution de faire soutenir le ventre afin de fixer et maintenir la matrice et l'enfant. Autrement on s’exposerait à le refouler dans la crevasse en faisant l'application de l'instrument ou en le faisant manœuvrer.

L'introduction et le placement des branches de l'instrument demandent aussi une attention toute particulière; il faut d’abord s'assurer du siége et de la direction de la rupture , afin de ne pas s exposer

à engager les cuillers à travers la crevasse dans l’abdomen, et à saisir les parois de la matrice avec la tête de l'enfant. C’est surtout dans les déchirures du col et du vagin, et principalement dans celles qui affectent une direction transversale , que cette malencontreuse application n’est que trop facile. Nous en reproduirons des exemples. Mais on peut éviter ce grave inconvénient en portant les doigts de la main correspondante jusqu’à la déchirure, les engageantentreles bordsetlatétede l'enfant; de cette manière on protégera efficacement cette déchirure du contact et de la déviation de l'instrument, et on aura un guide pour diriger celui-ci directement sur la tête de l’enfant dans la cavité même de l'utérus.

Cette précaution n’est pas moins indispensable pour éviter de pincer une portion d’intestin qui se trouverait au niveau de la déchirure, et que l’on n'aurait pas aperçue, faute d'examen suffisant.

Ne serait-ce pas à une cause de cette nature qu'il faut attribuer les accidens dont M. le professeur Roux a présenté l’histoire à l’Académie des Sciences, sous le titre d’anus contre nature au fond du vagin? (Journal génér. de méd. 1828, pag. 282.) On pourra en juger d'apres l'extrait exact que nous allons donner de ce fait curieux.

72° o8sErv. — Anus contre nature au fond du vagin; suite du pincement de l'intestin par le forceps.

Une femme de vingt-deux ans,d’une forte constitu-

tion ,accoucheà terme dans le mois de janvier. [’accouchement fut laborieux, et nécessita l'application du forceps. Il parait que l’accoucheur Pinca avec la tête de l'enfant une des lèvres de lorifice Utérin , un repli du vagin, et avec ces Parties une anse intestinale. Cette femme n’éprouva pas cependant d’accidens graves; mais huit à dix Jours aprés, la sortie de matières fécales demi-liquides par le vagin fit reconnaitre qu'il s'était opéré une communication entre cette partie et le tube digestif. La malade entra à l'hôpital de la Charité. M. Roux s’aperçut au toucher et à l’aide du Speculum-uteri , que la lèvre postérieure du col de la matrice n’existait plus, et que là se trouvait l’orifice d’un conduit par lequel s’écoulaient continuellement des matieres molles, liquides, d’un gris Jaunâtre. Un lavement injecté dans le rectum ne pénétrait pas jusqu'à l’orifice de cette fistule, qui ne donnait point non plus issue à des matières fécales achevées. Il était donc probable que c'était avec une portion de l'intestin grèle que communiquait le vagin par l'intermédiaire de la fistule.

Voici comment je concois que ces choses ont dû se passer. D'abord par l'espèce de torsion que présente l’utérus sur le vagin avant l’accouchement, on doit penser que la partie postérieure du col était dirigée de côté, à gauche probablement, quand le forceps a été introduit. La lèvre Postérieure du col devait donc correspondre à l’une des branches

du forceps appliquée latéralement. Puisque la tête a pu être amenée par l'instrument, c’est que celui-ci avait saisi cette partie assez haut, ce qu'il n'aurait pu faire, si le bord de l’orifice ou un repli du vagin s’étaient interposés entre la tête et l'instrument qui, s’arc-boutantdansle cul-de-sac vaginal, n’aurait conséquemment pas pu pénétrer assez haut pour saisir l'enfant. Il est donc probable, ou qu'il existait déjà une déchirure du cul-de-sac vaginal, ou qu'elle a été faite par l'extrémité de la cuiller, violemment et maladroitement poussé contre ce cul-de-sac vaginal qui opposait de la résistance àson introduction. Dans tous les cas, l'instrument ayant pénétré dans la cavité abdominale , au lieu de la cavité utérine, n'aura pu saisir la tête qu’à travers les parois ou la lèvre postérieure du colutérin ; une anse intestinale quise sera trouvéelà,auraétépriseentre l'utérus et l'instrument. On n’a donc pu amener la tête de l'enfant qu’en déchirant la lèvre utérine et l’intestin qui étaient interposés et pincés entre cette partie et le forceps.

Cette interprétation nous paraît seule admissible. Elle offre encore une nouvelle preuve que la plupart des ruptures utérines qui ont lieu pendant l'accouchement sont le résultat de manœuvres inconsidérées et maladroites, parmi lesquelles celles provenant de l'application du forceps tiennent un certain rang.

3° Mutilation de l'enfant. Ponction du cräne. Céphalotomie. Crochet. Lorsque lon est certain

que l'enfant est mort, lorsqu'il présente quelque monstruosité qui met obstacle à l'accouchement, et que cette monstruosité est de nature à le rendre non viable, quoiqu'il offre encore alors des signes de vie, on porte, faute d’autres ressources, l’instrument sur lui : on sacrifie son existence plus qu'incertaine à la conservation de la mere. La ponction du crâne ou de l'abdomen, dans les cas dhydropisie de ces régions, l'application du crochet, la céphalotomie au moyen du céphalotribe de M. Baudeloque neveu, ou de l'espèce de ciseau récemment proposé par M. le professeur Duges, d’autres mutilations encore; tels sont les moyens extrémes que lart conseille, dans l'intention de réduire l'enfant à un volume proportionné aux dimensions des parties par où il doit sortir ou être extrait. Il n'est pas de notre sujet d'entrer dans les détails sur ces diverses opérations. Nous ferons observer seulement qu'aucune d’elles ne doit être entreprise dans les cas de ruptures, qu'apres avoir préalablement fixé l'enfant, soit par les membres, soit au moyen du crochet, afin que les secousses, qu’on ne peut éviter de lui imprimer dans la manœuvre, ne le refoulent dans la cavité abdominale à travers la déchirure.

Ces opérations ne sont, Je crois, applicables que dans les cas où l'enfant est encore retenu en totalité ou en partie dans l'utérus ou dans les voies de la parturition, et par conséquent bien à portée de

l'application et du jeu des instrumens. Les violences et les désordres que ces opérations provoqueraient dans les viscères abdominaux, si on les dirigait sur l'enfant qui se trouve au milieu d’eux, seraient infiniment plus redoutables que les accidens inhérens à la gastrotomie.

73e ossenv. — Rupture du col utérin. Broiement de la tête. Emploi du crochet. Guérison.

L. Chaimbaut, âgée de trente-deux ans, peu robuste et offrant quelques traces de rachitisme, quoique le bassin füt bien conformé, avait eu deux accouchemens, dont le second avait nécessité la version du fœtus.

Le 5 août 1820, douleurs de son troisième accouchement. Le 6 août, à 3 heures de l'après-midi, trois accoucheurs essaient tour à tour l'application du forceps et l'introduction des mains dans l'utérus pour opérer la version, le tout en vain. Ces manœuvres successives ne cessérent qu'à 11 heures du soir. Le 7, à 8 heures du matin, la malade est transportée à la Maternité dans un mauvais état. Les parties externes de la génération étaient rouges et extrémement tuméfiées. Procidence de la main droite de l'enfant dans le vagin, ainsi que du cordon ombilical qui était noir, flétri et froid. Au-dessus était le pied droit, et au détroit supérieur la tête tuméfiée et présumée dans la deuxième position du vertex. On pratiqua la perforation du

ET UTÉRO-VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 259 crâne, on broya l’encéphale, et après quelques tentatives infructueuses de version, on appliqua le crochet aigu. On termina ainsi l'accouchement. Ce travail avait duré trois quarts d'heure , Mais il avait peu fatigué la malade. La main portée dans l'utérus sentit à droite et en arrière, au niveau de Ja réunion du col et du corps de l'organe , une large ouverture recevant aisément toute la main et laissant toucher les intestins gréles à nu. À 2 heures de l’après-midi, on extrait le placenta. Le pouls reste fort, plein; la peau est chaude; le ventre est sensible, mais sans douleur; point de lochies, point d’urines.

Le 10 août, sensibilité excessive de l'abdomen, surtout à droite, mais peu de fièvre (boissons adoucissantes, fomentation, etc. ); amélioration dans les jours suivans. Le 7 septembre, cette femme sortit fort bien portante : avant son départ, dit Me ELachapelle, à qui nous empruntons ce fait, nous trouvâines le col de l’utérus assez bas, fermé, profondément fissuré à gauche, et un peu échancré aussi en avant et en-arrière. ( Prat. des accouchemens, tom. III, p. 170.)

T4 OBSERVATION. — Autre exemple. Rupture transversale du vagin avec le col utérin. Emploi des crochets. Guérison.

La nommée Manette Pan, âgée de vingt-huit ans, d’une forte constitution, d’un tempérament bilieux, ayant le bassin bien conformé, parvenue à

la fin de sa première grossesse, fut apportée à la maison d'accouchement, le 13 octobre 1815, à 6 heures du soir. Le travail de l'accouchement durait depuis cinq jours. Il y en avait quatre que les eaux étaient écoulées.

On apprit que plusieurs personnes avaient tenté d'opérer l'accouchement, soit par le forceps, soit par la version... Face pâle, pouls très-faible, peau couverte d’une sueur visqueuse et froide; idées incohérentes; prostration extrême des forces; parties externes de la génération rouges et tuméfiées. Périnée rompu presque Jusqu'au sphineter de l'anus. La tête de l’enfant occupait l’excavation du bassin et s’engageait déjà entre les lèvres. Une anse de cordon ombilical, qui précédait la tête, était sans pulsation : on l'avait liée. Les os du crâne étaient vacillans : les contractions de l’utérus avaient cessé. On procéda à la perforation du crâne : on dégagea facilement la tête; mais on éprouva beaucoup de difficultés à extraire le tronc, l'utérus s'étant pour ainsi dire moulé à la forme de l'enfant. Après la sortie de celui-ci, il survint une légère hémorrhagie utérine.... En introduisant un doigt dans le vagin, on reconnut quil était séparé du col de l'utérus dans toute sa moitié postérieure. Nuit trèsalarmante : le pouls ne se relève pas, quoique l’hémorrhagie ait cessé. On soutient les forces par du bouillon, du bon vin, une potion cordiale. En même temps on applique des fomentations émol-

lientes sur le ventre qui était devenu douloureux. Les lochies sont noirâtres et putrides. Le troisième jour, la sécrétion du lait se fait : dès lors l’état de la malade s'améliore... elle guérit. Avant son départ de lhospice, le vagin présentait peu de profondeur , l'orifice de l'utérus déformé se confondait avec les inégalités de la cicatrice dont il était impossible de le distinguer.

Il est présumable, dit M"° Lachapelle, qui nous fournit encore cette observation (loc. cit.), que les membranes s'étaient ouvertes dès le début du travail; que la tête, encore au-dessus du détroit abdominal, laissa glisser au-dessus d’elle une anse de cordon ombilical; que l'enfant était vivant alors, et que sa mort fut l'effet de la compression des vaisseaux ombilicaux.. La rupture du vagin fut sans doute produite par les efforts que l’on dut faire pour repousser la tête au-dessus du détroit abdominal, dans la vue d'aller chercher les pieds, et lorsque déjà elle avait franchi lorifice de l'utérus; méthode vicieuse, qui ne manque presque jamais de produire cet accident.

B. L'enfant est passé en partie dans la cavité abdominale. Toutes les fois que l'enfant n’est pas entierement passé dans l’abdomen , il est de précepte obligatoire dechercher à l’extraire par les voiesnaturelles en agissant sur la partie qui est restée dans l'utérus À ou engagée dans le col, au détroit supérieur ou dans le vagin. Ce n'est que quand cette partie n'offre

pas de prise suffisante, soit à la main, soit aux instrumens qui la suppléent, qu’on peut encore tenter d'aller chercher les pieds passés à travers la crevasse (Foy. obs. 75), mais cette marche n’est pas également facile à suivre danstousles cas de rupture. Lorsque cet accident occupe le corpsde l’utérus, et que la dilatation du col n’est pas suffisante , il faut d’abord détruire cet obstacle. Mais pour les ruptures du col ou de la région voisine du vagin, ruptures heureusement les plus communes, comme plus ordinairement alors les parties del’enfant qui se présentaient à l’orifice utérin et au détroit abdominal y restent engagées, quoique toutlereste du Corps ait traversé la crevasse, cette disposition favorise l'extraction de l’enfant par les voies naturelles. Les procédés et les règles à suivre sont les mêmes que quand lenfant est encore enfermé dans la cavité utérine.

$ 5. C’est encore par les voies naturelles qu'il convient de tenter la délivrance, quand l'enfant Est TOMBÉ ENTIÈREMENT DANS LA CAVITÉ ABDOMINALE. Tel était le sentiment de Aæœderer, de Simon, de Douglas, et tel est aussi celui qu'a proclamé M. Deneux. Ce précepte doit être cependant modifié par la nature: des circonstances qui ont concouru à la production de la rupture, et qui existeraient encore. els seraient le volume trop considérable” de l’enfant, la constriction squirrheuse du col utérin, le retrait de la matrice, le rétrécissement consécutif de la crevasse et l’étroitesse extrême des détroits

pelviens, cas dans lesquels la gastrotomie est le seul moyen praticable, et offrant le plus de chances pour la conservation de l'enfant et ie moins de dangers pour la mere.

Mais lorsque rien ne s’oppose essentiellement à la recherche de l'enfant et à son passage par les voies naturelles, il n’y a pas à balancer. Si on est là quand l’événement vient d'arriver, on ne donne pas le temps à l'utérus de revenir sur lui-même; on le surprend alors que l’affaissement de ses parois succède à la violence des contractions et à l'impression dont ce sinistre les a frappées. On plonge donc la main et on l’engage à travers la crevasse, et on va chercher l’enfant dans son profond refuge. Ce sera nécessairement par les pieds qu'il sera saisi et amené. Dans cette manœuvre de version , il faudra bien des précautions pour violenter le moins possible les viscères abdominaux au milieu desquels on opère, et pour ne pas entrainer la masse intestinale avec l'enfant. Trop de précipitation peut avoir de plus graves inconvéniens que ceux qui résulteraient d’une marche lente et mesurée. (Joy. les obs. 75, 76 et suiv.)

$ 4. Ondoit supposer le casoule tronc de Penfant ayantété amené, la tête reste en dehors de la matrice, étranglée par le retrait de l’organe et le resserrement de la rupture sur le col. Ou bien, Penfant n'étant passé qu'incomplètement dans la cavité abdominale, son col se trouvera de même comme étranglé par la crevasse, soit que la tète füt restée saillante dans la

cavité utérine, ou que ce soit letronc. ILest évident que dans ces circonstances, qui se sont déjà rencontrées, on ne pourrait extraire l’enfant par les voies naturelles sans s’exposer à entrainer l'utérus, ou à provoauer d’autres et plus violens désordres que ceux déjxexistans. On ne pourra pas toujours couler la main entre les parties intra-utérines et l'utérus contracté, pour aller écarter les bords de la crevasse, et lui faire franchir la partie fœtale qu’elle retient. Que faire alors ?

Abandonnera-t-on la malade aux es et alors impuissans efforts de la nature? La mort est inévitable. Je ne crois pas qu'il faille hésiter dans ces cas à pratiquer la gastrotomie; on.pourra, par l'ouverture abdominale, aller dilater directement la crevasse resserrée, et, si elle résistait, lui appliquer le débridement par le bistouri. L'enfant est-il mort ? la tête seule fait-elle saillie à la surface abdominale de l'utérus, tandis que le tronc est en grande partie engagé dans les voies naturelles? la détroncation me semble alors le procédé le plus avantaseux. On épargnerait ainsi l'utérus, et après avoir extrait l'enfant, partie par les voies naturelles, partie par les voies gastrotomiques, on pourrait encore fonder quelque espoir de salut pour la femme.

Lorsque c’est à la suite d’une rupture du col ou de l'extrémité péri-utérine du vagin que le fœtus a passé dans l’abdomen, les difficultés pour l'aller

chercher et l’extraire sont bien moindres que quand

il y est tombé par une rupture du Corps. Au vagin, la plaie conserve ses dimensions premières ; au col, la rétraction étant beaucoup moins considérable qu'au corps, la déchirure, qu’elle soit horizontale ou verticale, ne perd que plus lentement et moins complètement de son étendue. Ces ouvertures se trouvent d’ailleurs, dans tous les cas, plus à proximité des voies d’excrétion fœtale.

Plusieurs exemples de succès plus ou moins soutenus, obtenus de l'extraction par les voies naturelles du fœtus tombé dans la cavité abdominale, doivent encourager à suivre cette marche, quand aucun autre obstacle ne sy oppose. Nous allons reproduire les principaux de ces faits remarqua-

bles.

15° o8serv.—Rupture à gauche vers le lieu d’union du vagin avec le col utérin. Passage de l'enfant dans l'abdomen. Extraction par les pieds.

La femme d’un charcutier, d’une constitution faible, d’une petite stature et d’une mauvaise conformation, éprouve les douleurs de l’enfantement, le 25 avril 1813. Elle avait déjà eu trois accouchemens laborieux, dans lesquels les enfans avaient succombé. Comme le travail se prolongeait et que l'enfant se présentait d’une manière vicieuse , M. Després appela M. Nauche. Les douleurs étaient peu considérables, les forces assez bonnes. Le ventre présentait deux tumeurs placées l’une au-dessus de l'autre et séparées par une espèce d’étrangle-

ment. L’orifice de l'utérus avait une dilatation de la grandeur d’une pièce de cinq francs. On sentait distinctement vers le côté gauche de cet orifice un pied dont les orteils étaient en devant; une tête qui s'était déjà engagée dans l’excavation; l’occiput tourné du côté du pubis, et une anse du cordon ombilical d'environ deux pouces de longueur : on attendit. Les douleurs se raniméerent, et la tête parut faire quelques progrès dans l'excavation. Tout à coup la malade, sans avoir fait aucun mouvement, sans avoir éprouvé aucune secousse, sans avoir ressenti aucune douleur vive, fut prise de vomissemens ; sa figure se décomposa et se couvrit des pâleurs de la mort. On toucha. La tête, le pied, tout avait disparu. La cavité de lutérus ne contenait plus d'enfant, elle était vide. MM. Deneux, Gardien et Roux appelés, reconnurent une rupture de l'utérus située du côté gauche, vers le lieu de l'insertion du col avec le vagin, par lequel lenfant avait pénétré dans l’abdomen. La malade, un peu remise, paraissait alors ( deux heures après Faccident ) plus tranquille. Point d'hémorrhagie apparente; plus de contractions utérines; le pouls, sans être fort, avait un certain degré de développement.

Après qu’on eut agité la question entre la gastrotomie et l'extraction par les voies naturelles, on se prononça pour cette dernière. M. Nauche trouva un pied à peu de distance de la rupture, il le ra-

mena à l'orifice du vagin. M. Deneux alla ensuite chercher l’autre pied et parvint à terminer l’accouchement sans beaucoup d'efforts. L'enfant était mort. La mére ne paraissait pas extrêmement fatiguée. On lui appliqua sur le ventre des compresses trempées dans de l’eau de Goulard; elle succomba néanmoins deux jours aprés.

On remarquera l’absence de l'hémorrhagie. Nous ne chercherons pas à soulever le voile qui couvre la cause de cet accident. Nous ne dirons rien non plus sur l'influence fâcheuse qu'ont dû avoir les retards qui ont été mis entre le moment où l’événement est arrivé et celui où on a opéré la délivrance.

L'observation n° X du mémoire de M"® [achapelle montre ce que l’on pourrait espérer des secours bien entendus de l’art, et des ressources profondes de la nature.

76° oBServ. — Rupture transversale du col utérin à son union avec le corps. Passage et putréfaction du fœtus dans la cavilé abdominale. Extraction huit jours après l'événement, Guérison.

Une fruitiére, âgée de trente ans, forte, sanguine, d’un embonpoint très-notable, avait eu déjà six enfans, quoique son bassin fût vicié. Ces enfans 4 il est vrai, étaient généralement fort petits. Le sixième avait seul été fort volumineux. Il était né spontanément, mais mort aprés un travail de 26:

heures. La tête, qui s'était présentée dans la pre-

miére position, offrait au frontal gauche un enfoncement avec fracture.

Dans l’année 1821, septième grossesse. Vers le cinquième mois, deux accès de convulsions se manifestérent à huit jours de distance. On la saigna deux fois ; elle fut en outre émétisée et purgée.

Le 26 juin, premières douleurs.

Le 27, à 4 heures du soir, ruptures des membranes; la tête reste au-dessus du détroit supérieur; pouls fébrile; face rouge; délire passager, (saignée, bains de siége ).

Le lendemain, même état; réitérations des mémes moyens.

Le 28, douleurs nulles. Les mouvemens de l’enfant ont cessé de se faire sentir. L’orifice est épais, resserré, mais dilatable. La tête ne descend pas davantage. Les Jours suivans, la fièvre se soutient, des vomissemens verdâtres ont lieu: un écoulement d'abord simplement aqueux, puis roussâtre bourbeux et fétide, s'opère par la vulve. L’abdomen se ballonne, et la femme se plaint de douleurs passagères dans les lombes et fixes dans l'abdomen. Des injections poussées dans le vagin entrainent des débris de membrane et de placenta.

Le 6 juillet, dixième jour, cette femme est apportée à l’hospice. Ses forces sont assez bien conservées. La péritonite est évidente, ettout fait RE ésumer une rupture subaiguëé de l'utérus.

L’orifice était mou, ouvert, un peu régulier ,

ET UTÉRO-VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 269 mais sans déchirure. Parmi quelques débris, on amena un petit corps solide; c'était une dent incisive que la putréfaction paraissait avoir fait sortir des mächoires d’un fœtus de volume médiocre. A quelque hauteur qu’on portât le doigt, on ne pouvait rien sentir de ce fœtus. En portant la main dans l’orifice utérin, je me trouvai, dit M"® Lachapelle, dans une ample cavité dont les parois étaient écartées et soutenues par des gaz putrides. Dans cette cavité, ma main n’était séparée de l’extérieur que par la simple épaisseur des parois de lPabdomen. Je pus m'assurer que j'avais traversé d'abord le col de l'utérus, puis une ouverture transversalement pratiquée entre le col et le corps de cet organe, ouverture assez large pour que la partie qui lui était supérieure füt détachée aux trois quarts du reste du viscère et renversée en arrière, seul point où lon püt suivre la continuité des parois. Pour m'assurer de cette disposition, Jj'introduisis les doigts dans le fond de l'utérus, puis j'en embrassai la convexité avec toute ma main. Au milieu de ces recherches, je sentis un amas de lambeaux putrides dans lesquels je crus reconnaître les pieds d'un enfant. Je les tirai, et j’amenai ainsi en dehors la totalité d’un petit cadavre mollasse et presque putréfié. Des gaz s’'échappèrent en même temps avec bruit et à plusieurs reprises. Cette femme se rétablit promptement. 3

La guérison complete de la malade, malgré lé-

tendue de la déchirure, les désordres consécutifs, est digne de remarque. Il est vrai que, sans l’autorité de l'auteur de l'observation, je pourrais douter de la nature de l’accident et trouver dans les circonstances qui se sont suivies des explications bien incompréhensibles.

176 o8Serv. — Passage de l'enfant dans l'abdomen par une rupture transversale de la partie antérieure du col. Extraction. Guérison.

Une femme âgée de trente ans, petite, d’une constitution délicate, quoique jouissant d’une assez bonne santé, devenue grosse pour la quatrième fois, ressentit de légères douleurs pour accoucher, le 11 septembre 1784. Le lendemain, Douglas la trouva extrêmement inquiète, souffrant des douleurs très-aiguës à la région du pubis. On avait percé les membranes huit heures auparavant, et depuis ce temps, les douleurs s'étaient renouvelées régulièrement. Cependant l'enfant, qu’on sentait distinctement, n'était pas encore engagé dans le bassin. Les douleurs étaient si violentes, qu'à chacun de leur retour cette femme s’agitait en tous sens et se pliait pour ainsi dire en deux. Elle avait le pouls réglé, sans agitation, et ne se plaignait de douleurs que dans les environs du pubis.

= Vers les 7 heures du soir, Douglas trouva cette femme pâle, l'air égaré, le visage allongé et inondé d’une sueur froide : pouls très-faible, respiration courte : elle éprouvait de fortes angoisses et tou-

jours la même douleur vers le pubis. Le toucher ne fit découvrir qu'un corps rond et mobile qu’on prit pour la tête de l'enfant. En avançant la main, cette partie cédait à l'impulsion des doigts, et en la portant plus avant, elle pénétrait dans une cavité qui ne ressemblait en rien à celle de la matrice. Douglas reconnut alors qu'il était parvenu dans l'abdomen, et trouva l'enfant placé sur le devant. L’utérus, contracté en forme de calebasse, était en arrière, et les intestins pendaient entre les doigts. Il saisit les pieds et amena l'enfant. Il reconnut bientôt que le placenta était aussi dans le bas-ventre, et il fut contraint de porter les mains une seconde fois pour le chercher, Ce fut alors seulement qu'il reconnut que l'utérus était déchiré transversalement à la partie inférieure et antérieure, un peu au-dessus de l’attache du vagin. Apres la délivrance, l’hémorrhagie ne fut pas plus forte que dans les cas ordinaires, mais la malade souffrit toujours à la région pubienne. Elle éprouva dans la suite beaucoup d’accidens qui furent calmés par un traitement méthodique, et elle fut guérie completement le 27 octobre suivant. En l’examinant alors, Douglas ne trouva rien qui püt indiquer la maladie qu'elle avait précédemment éprouvée. (Anc. Journ. deméd.t.LXX VI, pag. 248.)

18° OBSERVATION. — Extraction de l'enfant passé dans l'abdomen par une rupture transversale.

M°° Kay, àgée de trente-trois ans, au terme de sa grossesse, ayant été occupée, le 19 novembre 1802, à un service violent, sentit les membranes se rompre, et les eaux de l’amnios s’évacuer. Les vraies douleurs ne prirent que le soir du 2 1. La sage-femme, arrivée à minuit, s'aperçut d’un commencement de dilatation à l’orifice. Les douleurs furent violentes et fréquentes toute la nuit, et pendant qu’elles sévissaient, la tête paraissait descendre; mais l’orifice était toujours dur.

Le 22, entre onze heures et midi, la tête de l’enfant semblait être assez basse dans le bassin, lorsque la femme, pendant une douleur, s’écria que quelque chose s'était rompu en elle, et demanda à la sage-femme si elle n'avait pas entendu le bruit d'une déchirure. Aussitôt il sortit un peu de sang par la vulve. Les vomissemens et la difficulté de respirer survinrent; la malade se plaignit de grandes douleurs au ventre, mais le travail cessa. A sept heures du soir, on trouva le pouls peu sensible, et les membres de l'enfant s’offrant distinctement au toucher dans les parois du ventre. La tête était un peu au-dessus du détroit supérieur, qui était spacieux. Les parties molles étaient très-tuméfiées. On appliqua le forceps; mais en rapprochant les branches, la tête s’en échappa, et entra entièrement

dans le ventre. L’accoucheur engagea la main à travers une rupture de Putérus, et alla chercher un pied de l'enfant au milieu de la masse intestinale.

Il termina l’accouchement en peu de minutes. Il introduisit de nouveau la main pour empêcher aucune portion d’intestin des’incarcérer entre les lèvres de la déchirure. Celle-ci était immédiatement au-dessus du pubis, et était transversale. Pendant tout le temps que dura la manœuvre, il sortit une grande quantité de sang, et l’hémorrhagie continua encore quelque temps après la sortie de l'enfant. La femme eut des nausées, des vomissemens, son pouls tomba entierement, et ses extrémités se refroidirent. On lui administra d’une potion spiritueuse et quarante gouttes de laudanum. Après quelques accidens inflammatoires, la femme entra en pleine convalescence, dix-neuf jours aprés l’accident. (Hamilton, Select. cas. in midvif, etc.)

On trouve beaucoup de faits analogues à ceux quenous venons de reproduire. Dans l’un d’eux, Delamotte alla chercher l'enfant dans la cavité abdominale et le ramena par le vagin. Smith, Blundell, Hamilton, M. Cambell, M. Henri en rapportent de

semblables.

CR Syinphyséotomie. On retire aussi l'enfant au moyen de cette opération par les voies ordinaires. Elle à pour but de donner au bassin l'ampleur qui lui manque, à ses diamètres l'étendue nécessaire

pour les mettre en rapport avec le volume de l’en-

fant. Mais on est généralement d’accord de lui préférer la gastrotomie, qui expose à moins de désordres, est d’une pratique plus facile, et qui convient à presque tous les cas; tandis que la symphyséotomie ne serait indiquée, dans ceux qui nous occupent, que si la tête était enclavée dans le bassin. On sait maintenant à quoi s’en tenir sur ces prétendus enclavemens, qui, s'ils sont possibles, sont au moins excessivement rares. Nous ne nous arréterons donc pas plus long-temps sur cette opération, dont la discussion de convenance et les détails n’appartiennent pas d’ailleurs à notre sujet.

C. Æxtraction de l'enfant par une route artiftcielle. Gastrotomie, gastro-hystérotomie. Enfin l'extraction par les voies naturelles peut n'être pas possible, soit à cause des obstacles insurmontables dépendant d’un défaut trop considérable de proportion entre le volume de l'enfant et les diamètres du bassin, soit, dans les cas de rupture utérine sur-cervicale , parce que le col utérin serait affecté d’altération trop profonde, comme d’engorgement squirrheux ou autre, soit parce que l'enfant étant passé en totalité ou en partie dans l'abdomen, la réduction de la matrice, dont les parois sont devenues inextensibles, et dont les orifices se sont fermés, ne permet plus à la main d'entrer dans ce viscère , et d'aller pénétrer dans l'abdomen à travers la rupture elle-même rétrécie. Cette opération est encore nécessitée quand lextraction par les voies

naturelles re pourrait s’obtenir qu'au détriment de l'enfant, en le mutilant : moyen extrême, essentiellement contre-indiqué quand on a quelque espoir de sauver cet être.

Sans doute que les succés de cette Opération, qui n'est pas toujours sans danger dans les cas ordinaires, sont encore plus douteux iCl, environnée qu’elle est de conditions défavorables, et faite dans des circonstances déja funestes par elles - mêmes. Mais il faut considérer que la mère et l'enfant sont exposés à une mort presque inévitable, et qui ne se fera peut-être pas long-temps attendre; tandis que, par la gastrotomie, l’on peut raisonnablement espérer de sauver au moins une de ces victimes.

Si on ne consultait que l'intérêt de l'enfant, cette Opération serait beaucoup plus avantageuse pour Sa Conservation que l'extraction par les voies naturelles, qui, dans les cas de rupture, ne peut s’opérer sans, l'emploi de manœuvres ou d’instrumens qui le violentent et portent nécessairement atteinte à sa frêle existence. Ces derniers moyens demandent ordinairement, pour leur exécution et leur accomplissement, un temps plus considérable qu'il n'en faudrait Pour parvenir à l'enfant et l’extraire par lincision des parois abdominales.

Relativement à la mére, la question de la préférence à accorder à l’extraction de enfant par les voies naturelles où à la gastrotomie a été diversement résolue; nous nous prononcerions pour l’o-

pération. On sait que les plaies des parois abdominales n’offrent par elles-mêmes que peu d'inconvéniens, peu de dangers; on sait que l’on a beaucoup exagéré l'influence du contact de l'air sur les membranes séreuses, et d’ailleurs ce contact peut'avoir et a eu souvent lieu impunément dans beaucoup de ruptures utérines, et ilseraitégalement provoqué par les manœuvres d'exploration et d'extraction par les voies ordinaires. Si donc l’on compare lesdangersseulement traumatiques et conséquemment généralement peu gravesattachés à la gastrotomie,;aux dangers qui peuvent résulter des désordres, des violences que l’on ne peut éviter de porter dans le péritoine et dans les viscères de l'abdomen pour aller reconnaitre, chercher, saisir, retourner et amener l'enfant tombé dans cette cavité, afin de le ramener par les voies naturelles, de quel côté doit pencher la balance? On doit tenir compte, au profit de la gastrotomie, de la faculté que cette opération donne de pouvoir débarrasser la cavité abdominale de tout ce qui s’y sera épanché d’étranger, et dont quelques parties échappent facilement aux recherches par les voies naturelles, ou qui s’épanchent après le retrait de la matrice; nous noterons aussi la possibilité d'un étranglement insurmontable opéré par les bords de la crevasse brusquement rétrécie sur le col de l’enfant, qui ne l'aura traversée qu’en partie. Nous avons déjà démontré la nécessité, dans ces cas, d'ouvrir l'abdomen et d'aller, suivant le conseil

ET UTÉRO-—VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 277 qu'en à donné Crantz, débrider l'ouverture utérine serrée autour de lenfant, si l’on veut éviter la mort, autrement inévitable, et de la mère et de lenfant. Nous ajouterons enfin la possibilité d’un étranglement intestinal ou épiploïque par la rupture, après la délivrance par les voies naturelles, circonstance qui nécessiterait la gastrotomie secondaire.

Toutes ces raisons nous semblent militer en faveur de cette opération; nous sommes intimement convaincu que, faite à temps, elle offrirait plus de chances de salut et pour la mère et pour l'enfant que les tentatives d'extraction par les voies naturelles : nous ne réserverions cette dernière méthode que dans les cas où l'enfant présenterait les pieds au voisinage de la rupture.

Nous ne voyons qu'un motif du rejet de la préférence que nous réclamons pour la gastrotomie, motif puissant, que peu d'hommes auront le courage de braver, c’est la responsabilité. Que par des manœuvres imprudentes, des tentatives malencontreuses d'extraction de l'enfant, un chirurgien sacrifie celui-ci et la mère, il aura un brevet d’impunité; le vulgaire n'aura été témoin que de ses peines, de ses fatigues, tout se sera passé hors de la vue. Mais qu'un homme habile juge une opération indispensable dans l'intérêt de l’un des deux êtres dont l'existence lui est confiée, si un succès com-

plet ne vient pas couronner ses efforts éclairés, il ne

sera qu'un assassin ; et des hommes qui se disent ses confrères, ne seront pas les derniers à l’accuser. L'exemple de Baudelocque, d’autres encore plus récemment arrivés ne sont pas propres à permettre toujours à l’homme de l’art de ne prendre pour guides que ses lumières, sa conviction et sa conscience. Mais, en réclamant l’impunité pour notre art, nous réclamerons aussi la sécurité pour l’humanité. [Il n'est malheureusement que trop vrai que la pratique des accouchemens est généralement livrée à l’impéritie et à l'ignorance la plus profonde de sages-femmes sans instruction, d'officiers de santé qui, sorüs pour la plupart des rangs de l’armée, n'ont de succes que ceux que le hasard leur donne. Combien ne doivent-ils pas à cette bienfaisante nature, toujours prête à seconder nos efforts, à suppléer à notre ignorance, à corriger nos erreurs, quand elle ne les couvre pas de six pieds de terre! On à déjà fait quelques pas dans l’amélioration de l'instruction obstétricale; il faudrait songer à la compléter. Nous espérons, avec tous nos confrères vraiment dignes de ce titre, que la nouvelle organisation médicale, tout en assurant enfin indépendance absolue de notre art, exigera rigoureusement les conditions indispensables de capacité et d'instruction de la part de ceux qui l’exercent.

Il n'entre pas dans notre sujet de donner une histoire complète de la gastrotomie. Nous devons nous borner à la considérer exclusivement dans

ET UTERO-VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 279 ses applications aux cas de rupture de l'utérus, et à faire connaïtre les modifications que ces circonstances lui imposent et les particularités qu’elles réclament en conséquence.

Nous terminerons par lexposé des faits qui prouvent ce que lon est en droit d'attendre de cette opération appliquée aux ruptures utérines.

Quand la femme vient de succomber et que l’on pratique la gastrotomie dans l'espoir de sauver l’en-

fant, l’incision des parois abdominales doit être faite dans le lieu le plus voisin de lendroit où se

trouve le fœtus, et dans la direction la plus favorable pour sa prompte et facile extraction.

Lorsque l'enfant est présumé mort et que la gaStrotomie est indiquée dans le seul intérêt de la mère, on pratique cette opération aux lieux d'élection, c’est-à-dire qui sont reconnus les plus favorables pour éviter des organes importans, comme les artères hypogastriques, en épargner d’autres, comme les muscles. Nous n'avons pas à nous prononcer ici sur la préférence à accorder soit à l’incision de la ligne blanche, soit à celle des parties latérales de l'abdomen.

Le même précepte est applicable aux cas dans lesquels on a lespoir de sauver et la mère et l’enfant. Les dangers présens ne doivent pas faire oublier les accidens à venir. Il faut aussi, dans tous les cas, avoir égard au siége de la rupture indiqué par

Lx douleur aiguë qui a manifesté sa formation, etc.

na se

L’étendue de l'incision des parois abdominales doit être proportionnée au volume de l’enfant : en général il vaut mieux la faire un peu trop grande que trop petite. L'obligation où l’on se trouverait dans ce dernier cas d'agrandir ensuite la plaie ou de lexposer à des violences pour l'extraction, ren- | drait cette réserve plus préjudiciable que ne le serait une longue incision faite du premier Coup.

Lorsque la rupture arrive à une époque peu avancée de la grossesse, alors que les produits épanchés de la conception ont de la tendance à se maintenir vers l’excavation pelvienne, on a aussi le choix entre les deux méthodes médiane et latérale.

Les parois abdominales étant ouvertes, on écarte avec précaution les intestins qui se présentent : on va à la recherche de l'enfant, si toutefois il ne se présente pas immédiatement; on le saisit de préférence par les pieds, et on l'amène au dehors; puis on extrait par la méme voie les secondines et Les caillots de sang.

Mais que doit-on faire lorsque le placenta se trouve retenu dans la cavité utérine et que la crevasse est rétrécie au point de ne plus pérmettre son extraction par cette voie? Nous conseillerons alors de conserver le cordon le plus long possible; on en fixerait l'extrémité libre à une tige que l’on rameépnerait à travers la rupture utérine par le vagin

et la vulve; on retirerait aussi le cordon par-là : on

attendrait ensuite la délivrance spontanée par les voies naturelles, ou on la favoriserait par les moyens ordinaires.

L'opération étant terminée, on réunit les bords de l’incision abdominale au moyen de points de suture, en laissant toutefois un espace vers la commissure la plus déclive, dans laquelle on engage une mèche, afin de favoriser l'écoulement des liquides sanguins ou purulens qui pourraient s'épancher ultérieurement dans la cavité abdominale.

On ne saurait trop se pénétrer que le succès de la gastrotomie appliquée aux cas de ruptures de l'utérus, soit pendant la grossesse, soit pendant l'accouchement, dépend de Ja promptütude que lon met à l'employer. On a sauvé quelques victimes par cette opération, mais il est probable qu'on en eüt sauvé un bien plus grand nombre, si on l'eüt toujours pratiquée dans les cas où elle était évidemment indiquée, et si, lorsqu'on y à eu recours, on ne l'eüt pas différée de plusieurs heures.

79° osserv. — Rupture du corps de la matrice. Chute de l'enfant et du placenta dans la cavité abdominale. Gastrotomie. Guérison complète.

Le 4 octobre 1767, la femme d'un notaire du Mans, parvenue au terme de sa grossesse, perdit ses eaux. Thibault trouva l’orifice de la matrice à peine entr'ouvert; les douleurs ne commencerent que dans la nuit suivante : vers les ein

heures du matin , on sentit que la tête de l'enfant

se présentait. Sur les deux heures de lapresmidi, tout annonçait une prochaine et prompte délivrance. Vers les deux heures et demie, la femme se plaignit d’une douleur singulièrement aiguë, mais passagere, vers la partie supérieure et latérale gauche du ventre, apres laquelle M. Thibault ne put trouver ni l'enfant ni le placenta dans la matrice. Il jugea dès lors qu’ils étaient tombés dans le ventre : il prévint la femme de cet accident et de la nécessité de se soumettre à la gastrotomie, opération qu’il pratiqua peu de temps après en présence de quatre deses confrères. Il fit une incision du côté où la douleur aiguë s'était manifestée, et découvrit aussitôt la tête de l’enfant, dont le corps était couché transversalement sur les intestins, les pieds répondant au côté droit. Un des consultans en fit l'extraction, ainsi que du placenta et du sang épanché, pendant que M. Thibault écartait avec ménagement les lèvres de la plaie et s’opposait à l'issue des intestins. On pratiqua trois points de suture en réservant au bas de la plaie une issue convenable aux fluides qui pourraient encore s'épancher, et on appliqua l'appareil ordinaire. L’en- {ant était mort et le cordon formait trois circulaires sur son col. Si on eùüt pu opérer la gastroto= mie aussitôt qu’on s’est aperçu de l'événement, au lieu d'attendre la convocation et la réunion des autres médecins et chirurgiens de la ville, peut-être

l'aurait-on eu vivant.

ET UTÉRO-YAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 283

Le lendemain appareil fut levé ; ilétait rempli de Sang : on réduisit une portion d’intestin qui s'était échappée entre le second point de suture et linférieur; On en fit un quatrième dans l'intervalle de ceux-ci : on lia lépiploon qui s'était échappé par l'angle inférieur de la plaie, et on couvrit celle-ci d'un plumasseau chargé de baume d'Arcœus; le tout fut soutenu par des compresses et un bandage convenable.

Point de fièvre alors, mais vomissemens fréquens: ventre fort tuméfié et douloureux. Aucune évacuation ne s'était faite par le vagin, et Les urines seules coulaient abondamment. Deux lavemens sont administrés : la nuit suivante, évacuations. Les vomissemens dès lors disparaissent.

Le quatrième jour, il y eut un peu de fièvre. Il parut au bas de l'hypocondre droit une tumeur considérable et douloureuse, qui diminua les Jours suivans à mesure que les selles augmenterent. La plaie était en bon état et la Suppuüration commençait à s'établir. Le sang cessa de couler par cette voie, le septième jour. Des lochies abondantes, tantôt roussâtres et tantôt Jaunâtres, parurent par le vagin , et les seins se tuméfiérent. La portion d’épiploon qu’on avait liée tomba le septième jour, et il y eut un peu de fièvre dans la soirée et le Jour Suivant, sans que l'état de la plaie en füt altéré em aucune maniere, Celle-ci COMMeENÇa à se cicatriser-

dés le neuvième jour, et on coupa les points de

suture le quatorzième; enfin la guérison fut com-

plète le trentième (1).

18e oBseRvATION. — Gastrotomie opérée avec succès deux fois sur la même femme, à l’occasion de’ ruptures utérines.

La femme de Charles Dumont, vigneron à Saint- Jean-de-la-Ruelle, près d'Orléans, âgée de trenteun ans environ, d’une forte constitution, et à terme de son quatrième enfant, ressentit les plus vives douleurs pour accoucher, le 8 août 1775, depuis le commencement du jour jusque vers les huit heures du soir; mais, à cette époque, elles cessèrent immédiatement après qu’elle en eut éprouvé une dernière dont la force lui arracha un cri qui effraya les personnes qui l’entouraient, et la plongea dans une syncope. La sage-femme, non moins étonnée, voyant le sang couler, introduisit la main dans la matrice, et fut bien plus surprise encore de n'y plus trouver l'enfant. La femme ayant cessé de souffrir, on attendit jusqu’au lendemain onze heures, et voyant que les syncopes devenaient plus fréquentes, que le pouls était convulsif, et que les extrémités se refroidissaient, on eut recours à M. Lambron, professeur et démonstrateur aux écoles de chirurgie d'Orléans... 11 introduisit la main dans la

matrice, et reconnut que lenfant n’y était plus, et

était passé dans le bas-ventre. Il remarqua aussi que

la saillie du sacrum rétrécissait l’entrée du bassin

(1) Ancien /ournal de Medecine, année 1768.

Il proposa la gastrotomie; mais on voulut avoir l'avis de M. Theïiseneau, chirurgien d'Orléans, et opération ne fut pratiquée que sur les deux heures de l’après-midi, environ dix-sept heures après la rupture.

Le lendemain de l'opération, lPappareil paraissant trés-sec, ce qui fit craindre que les matières ne fussent retenues dans le ventre par la trop grande approximation des bords de la plaie, on coupa le point de suture inférieur pour leur donner issue , mais il n’en sortit qu'environ une cuillerée. Le deuxième et le troisième jour n’offrirent rien de remarquable. Aucun écoulement ne se faisant par la plaie, on supprima la bandelette effilée. Le quatrième, les lochies commencèrent à paraître: elles étaient noirâtres et d’une odeur désagréable. La malade n'ayant pas encore été à la garde-robe, on lui administra un lavement qui produisit l'effet qu’on en attendait. Le cinquième, la tuméfaction et la “sensibilité du ventre déterminerent à couper les deux autres points de suture: On ne mit sur la plaie, qui était alors très-sèche, que de la charpie, des compresses, et une flanelle trempée dans une décoction émolliente. Le sixième jour, l’appareil était chargé d’une grande quantité de pus sanieux et fétide. Les bords de la plaie des tégumens étaient écartés de trois travers de doigt; le tissu cellulaire des environs était comme gangrené, tandis que les parties charnues paraissaient bien réunies. On fit

des fomentations avec une décoction de persicaire, dans du vin blanc, qu’on anima d’un peu d’esprit de vin camphré. Le douzième jour, la plaie était belle et vermeille. Les lochies étant putrides et de mauvaise odeur, on fit des lotions dans le vagin avec la même décoction. Jusqu’au vingt-septième Jour les lochies se montrèrent plus abondantes et de meilleure qualité. Le ventre se détendit, et cessa d'être douloureux ; le sommeil et l'appétit revinrent. La malade semblait enfin toucher au terme de sa guérison; mais des le 28 ces heureuses dispositions disparurent, et de nouveaux accidens s’annoncèrent avec plus de danger que les premiers. De vives. douleurs se firent sentir dans toute la région hypogastrique. Le 29, on y découvrit une tumeur de la grosseur du poing, qui s’ouvrit spontanément quatre Jours après, et qui rendit abondamment un pus sanguinolent de mauvaise odeur. Une escarre gangréneuse parut au même endroit, l’ulcère qui succéda à sa chute, pansé avec de la charpie sèche, fut parfaitement cicatrisé dans l’espace de quinze Jours.

Pendant le traitement de cet ulcère, la malade rendit plusieurs vers strongles vivans par la bouche et le fondement. Il en sortit également dix-huit du foyer de l’abcès, et huit par le vagin. Malgré cet accident, la femme se rétablit au point qu’elle put se livrer aux travaux de la campagne au bout de six semaines, à compter du moment de l'opération.

Les mamelles, qui ne s'étaient pas tuméfiées dans le cours du premier mois, s’engorgèrent ensuite de lait.

Cette femme redevint enceinte. Le 30 décembre 17979, elle fit appeler M. Lambron. Elle n'avait alors que de faibles douleurs, mais les eaux s’écoulaient. À dix heures du matin, orifice de la matrice entr’ouvert, la tête de l'enfant se présente. Les douleurs augmentérent; mais au moment où la plus vive se faisait sentir, cette infortunée annonça par un cri singulièrement aigu que son ventre se déchirait. Elle tomba en syncope, et les douleurs discontinuerent. On sentit l'enfant fuir de l'utérus déchiré. La gastrotomie fut pratiquée au bout de quelques instans.

Le ventre était excessivement douloureux, et l’enfant ne se manifestait pas plus d’un côté que de l'autre. M. Lambronse décida à opérer du côté droit, présumant que la matrice s'était déchirée au même endroit que dans l’accouchement précédent; il fit une InCision à un travers de doigt et en dehors de la cicatrice résultant de la première opération. Le péritoine étant ouvert, il n'aperçcut que l'utérus et les intestins dont plusieurs circonvolutions étaient adhérentes à la cicatrice ancienne. Il détruisit av ec tout le soin possible celles de ces adhérences qui sopposaient à son but, et il plongea la main dans le côté gauche du ventre en passant au-devant de la matrice, pour aller prendre les pieds de l'enfant

qui était couché le long des vertèbres de sa mére, il en fit l'extraction, de même que du placenta et du peu de sang qui s'était épanché dans l’abdomen. Cet enfant donna quelques signes de vie pendant une demi-heure, mais on ne put le conser-' ver. M. Lambron n’a pu reconnaitre dans le cours de cette opération le lieu où la matrice s’était déchirée. Il réduisit les intestins qui étaient sortis; il pratiqua la suture en commençant par lPangle inférieur de la plaie, dont il ne rapprocha les bords qu'à la distance de deux lignes, pour conserver une issue au sang qui pourrait encore s’épancher. I la couvrit de compresses imbibées de vin chaud; beaucoup de sang sortit par cette ouverture pendant les quatre premiers jours. Au sixième jour, la suppuration était bien établie, et les bords étaient vermeils, mais enflammés. On coupa les points de suture : on s’aperçut que la membrane extérieure des intestins suppurait et que les bourgeons charnus qui s’élevaient de la surface dénudée, se réunissaient à ceux des parties voisines.

L'accident qui avait exigé la gastrotomie, et cette opération elle-même n’eurent que les suites d’un accouchement ordinaire. La femme dormit pendant plusieurs heures dès la première nuit, et ne ressenüt que peu de douleurs dans le bas-ventre durant les sept ou huit premiers jours, encore purentelles être regardées comme des tranchées utérines. Les lochies coulèrent librement dès les premiers

instans par les voies naturelles; elles étaient d’un rouge pâle et sans fétidité. Les seins s'étaient tuméfiés le quatrième jour : le mari téta sa femme et continua de le faire pendant trois semaines. Premiere selle le huitième jour. La guérison fut prompte et complète.

Enfin cette femme étant redevenue grosse encore aprés cette seconde opération, dont elle ne ressentait aucune incommodité, accoucha naturellement, le 31 août 1981, d’un enfant bien portant, mais très-pétit.

Je pourrais multiplier les exemples de succes obtenus de la gastrotomie dans des cas de ruptures utérines pendant le travail de l’enfantement, analogues à ceux qui viennent d’être rapportés. Je rappellerai seulement ceux observés ou publiés par Sommer. (Med. Repont. new. ser., vol. IV); Neville (Med, sor of London, février, 1824), Powel (Trans. of London, vol. XIT); M. Macenzie (Lond. Med. Guz., octobre 1830); Fritzel (Trans. of Island, vol. I, etc.).

Hystérotomie vaginale. Ce que nous avons dit de cette opération dans tous les cas de rupture de l'utérus pendant la grossesse, est applicable ? a quelques unes de celles qui ont lieu pendant l'accouchement. Elle présenterait, par exemple, moins d'inconvéniens et de dangers que la gastrotomie dans les cas ou la rupture ayant lieu au corps ou au segment inférieur de l'utérus, l'enfant serait en-

core dans la cavité utérine, et que l'événement aurait été produit à l’occasion d’obstacles à l’accouchement résidantau col utérin, ainsi que cela a lieu dans les cas d’occlusion, de rigidité ou de déviation complète du col et des orifices utérins.

Ne peut-il pas aussi arriver tel cas où il serait plus facile et moins dangereux, en cas de chute complète de l’enfant et dépendances dans l’abdomen, d'arriver Jusqu'à lui à travers les parois du vagin ou même du rectum ?

$5. Extraction du placenta. Quelquefois ce corps, détaché par l'effet du travail parturitif, sort seul, l'enfant étant retenu en totalité ou en partie dans la cavité utérine, ou ayant été jeté complètement dans l’abdomen, comme dans l'observation de Saucerotte (Joy. pag. 234 ); d’autres fois le placenta reste en sa place premiere, ou bien il est versé avec l'enfant dans la cavité péritonéale, ainsi que cela est arrivé dans le fait publié par Fleury (For. pag. 235).

Quand le placenta a conservé ses rapports avec la matrice, son extraction doit suivre celle de l’enfant et par les mêmes voies naturelles ou artificielles, comme aussi quand ce corps a été expulsé avec celui-ci dans l'abdomen.

Mais lorsque le placenta ést resté dans la matrice, tandis que l’enfant est tombé dans le ventre, si la gastrotomie est pratiquée, et que le retrait de l'utérus et le resserrement de la déchirure ou

les adhérences de ce corps n'en permettent pas l’'extraction par la même voie, il faut, ainsi qu'il a été dit plus haut, ramener le cordon par la vulve à travers la rupture et le vagin au moyen d'une tige solide et flexible; alors cette extraction ultérieure se trouve soumise aux règles ordinaires.

S 4. Les mêmes règles sont applicables relativement à la voie par laquelle on doit opérer l’extraction du sang, des eaux, etc. épanchés dans la cavité abdominale. Il est urgent de la débarrasser de la totalité de ces matières, quelques parcelles pouvant suffire pour former le noyau de dépôts consécutifs.

20 Traitement relatif à la more.

S 1%. Déplacement intestinal ou épiploique à travers la rupture. La chute d’une anse intestinale, à travers une rupture du col utérin ou du vagin, peut se reconnaitre et doit être réduite avant de procéder à la délivrance.

Lorsque laccouchement est terminé naturellement ou artificiellement, il est urgent de s'assurer par l'exploration attentive du vagin , de la cavité utérine et de la crevasse elle-même, si quelque partie d'intestin ou d’épiploon ne s'y serait pas engagée ; il faudrait alors la refouler dans l'abdomen et l'y retenir avec les doigts Jusqu'à ce que les contractions de lutérus aient réduit cet organe et rétréci l’ouverture suffisamment pour ne plus laisser d'inquié-

tude sur la récidive du déplacement. On laissera donc, d’après le précepte établi à ce sujet, la main dans la matrice Jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu.

Cette récidive est plus facile, mais aussi moins inquiétante dans les ruptures du col et du vagin. Là il est encore possible d'obtenir la réduction à travers les crevasses qui ne se rétrécissent pas aussi vite qu'au corps de la matrice. On peut d’ailleurs prévenir le retour du déplacement au moyen d'un tamponnement méthodique.

Quand des signes d’étranglement se manjfestent après la délivrance, et lorsqu'il est devenu impossible de pénétrer dans la cavité utérine revenue sur elle-même, la méthode de Pigrai pourrait alors offrir le moyen de détourner les dangers attachés à ce nouvel et redoutable accident. On pratiquerait donc sur là ligne blanche, au-dessus des pubis, une boutonnière ou incision suffisante pour laisser pénétrer les doigts jusqu’à la rupture; on saisirait l'intestin déplacé, et on le tirerait vers la cavité abdominale.

Peut-il se faire que le rétrécissement de la crevasse soit assez fort pour empêcher cette réduction? Ne serait-il donc pas nécessaire, si le cas échéait, d'agrandir l’ouverture faite aux parois abdominales, afin de pouvoir porter le bistouri sur l'étranolement et le débrider? Ne peut-on pas espérer

d’arracher par ce moyen la femme à une mort cer-

ET UTÉRO-VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 293 taine ? Je pense qu'il n’y aurait pas à hésiter en pareille circonstance.

S 2. Traitement de la faiblesse et des troubles de linnervation. L'état général de la malade doit fixer l’attention du praticien. Il ne doit pas étre ncgligé, quelle que soit la détermination que l’on prenne relativement à la délivrance. Il peut même être urgent de songer d'abord aux dangers plus immédiats, plus pressans que court la malheureuse femme. L'épuisement des forces par un travail long et laborieux, ou par les tentatives inutiles de délivrance déjà opérées, ou par la perte plus ou moins considérable de sang, provoque des syncopes redoutables : la violence de la douleur, l’impression néfaste de l'événement portent dans linnervation ‘un trouble dangereux qui se manifeste par des vomissemens , des convulsions, accidens qui, si on les négligeait, pourraient compromettre le succès des manœuvres ou des opérations que le cas requiert. À moins donc d'indication irès-pressante, on ne doit soumettre la femme aux manœuvres où opérations nécessitées par une rupture de la matrice, qu'après lavoir mise dans les conditions générales les plus favorables pour qu’elle puisse supporter ces nouvelles atteintes. C'était le sentiment de M. Piet, que nous partageons. On fera donc respirer des émanations stimulantes ou aromatiques : on administrera des boissons légère-

ment stimulantes, toniques , anti-spasmodiques.

Les opiacés administrés avec prudence, mais sans parcimonie, peuvent être ici d’un grand secours. La médecine anglaise en fait usage avec suCces. Quelques cuillerées de bouillon etdebon vin seront aussi données dans le même but. On y fera concourir également les applications chaudes autour des extrémités glacées, les frictions sèches ou irritantes sur toute la surface du corps offrant alors les pâleurs de la mort. Les encouragemens à la malade, un air d'espérance et de conviction, quoique, vous en ayez peu, ne sont pas non plus à négliger. On a vu dans l'observation les bons effets de cette méthode préparatoire, sans laquelle la malade aurait pu succomber pendant les manœuvres de sa délivrance. |

$ 3. Traitement de l hémorrhagie, tamponnement. L’hémorrhagie externe, soit avant, soit après la délivrance, n’a lieu ordinairement que quand la rupture à son siége au col utérin et qu'elle a envahi les vaisseaux qui l’avoisinent. Le tamponnement peut alors avoir de l'efficacité, mais on ne doit employer ce moyen qu'avec beaucoup de réserve, quand la rupture s'étend jusqu’au péritoine; car alors on empêcherait bien le sang de éouler au dehors, mais on favoriserait son épanchement dans la cavité abdominale. Lorsque cette membrane est restée intacte, le tamponnement est plus essentiellement indiqué.

ET UTÉRO-VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT, 295 80€ o8s. — Déchirure du col et des vaisseaux utérins. Tamponnement,

Smélie, appelé auprès d’une femme qui avait une grande hémorrhagie, et ayant trouvé l’orifice de la matrice dilaté, la délivra. Pendant la manœuvre, l'orifice qui était mince, tendu et rigide, se déchira de côté, ce qui rendit pour le moment la délivrance plus facile. L’hémorrhagie diminua aprés l'accouchement, mais elle revint deux heures auprés, cessa de nouveau, et reparut le lendemain sous forme d’une perte qui mit la femme en danger. « Le sang paraissait venir, dit cet auteur, de la rupture de quelque vaisseau de l’orifice de lu: térus. On l’empécha de couler en introduisant dans le vagin une éponge trempée dans une solution dalun. La femme se rétablit.

$ 4. Épanchement sanguin. La première indication à remplir est d’arréter les progrès de lépanchement, de maîtriser l'hémorrhagie. Nous ne reviendrons pas sur les moyens propres à atteindre ce but, et sur lesquels nous sommes entrés précédemment dans des détails également applicables aux cas présens { Joy. pag. 1 15).

J'ajouterai que l'emploi du seigle ergoté pourrait etre avantageux dans ces cas. Comme l’'hémorrhagie , dans les ruptures du corps de la matrice, provient principalement des décollemens du placenta et résulte de la non rétraction des parois utérines avec

lesquelles cette masseétaiten rapport, ce médicament a, par sa propriété reconnue hémostatique, et par celle plus puissante de déterminer les contractions utérines, une double action favorable pour ces cas. Cependant il ne serait applicable que si la délivrance était opérée, ou si l’enfant et toutes ses dépendances étant passé dans la cavité abdominale, il n’y avait pas possibilité de le ramener par les voies naturelles.

La seconde indication est de débarrasser la cavité abdominale du sang qui y est épanché. S'il existe encore quelque communication entre les voies génitales et cette cavité, soit que l'utérus ne füt pas encore revenu sur lui-même, soit que la rupture existât au col ou au vagin, c’est par là qu’il faudrait extraire ces caillots et donner issue au sang. Si toute communication se trouve interrompue, la gastrotomie peut devenir nécessaire; mais, je le répète encore, on ne doit s'occuper de l’épanchement que quand on est bien certain que la source en est arrêtée. Autrement, que servirait de lui donner issue? De nouveau sang aurait bientot remplacé celui qu'on aurait enlevé, et avec Vautant plus de facilité que la présence du prenier et l'intégrité des parois abdominales n’offriaient plus un obstacle compressif à lhémorrhagie.

Quand celle-ci résulte d’une rupture du corps de utérus, on peut être certain qu’elle est arrêtée uand cet organe est revenu sur lui-même.

ET UTÉRO-VAGINALES APRÈS L'ACCOUCHEMENT. 297 Peut-être même conviendrait-il , aprés qu’on a mis unterme aux progrès de l’'épanchement, de l’abandonner à lui-même, s’il était peu considérable. Il pourrait être résorbé ou expulsé plus tard par un mouvement dabcédation. Toutefois, le peu d’étendue qu’il suffit de donner à l’incision des parois abdominales ne rendrait pas l'emploi de la gastrotomie fort dangereux dans ce cas.

$ 5. Traitement de l'inflammation. L'inflammation, suite inévitable de la lésion dont l'utérus a été frappé, n'offre pas de danger plus grand que celle à laquelle cet organe est exposé dans les accouchemens laborieux ordinaires. Il ne parait pas non plus que la présence plus ou moins prolongée du sang, des eaux, du fœtus et de ses dépendances dans la cavité abdominale, prédispose davantage, quand on en a fait l'extraction par les voies naturelles ou gastrotomiques, à une phlegmasie bien grave. Nous avons vu aussi que lors même que ces corps étaient retenus dans cette cavité, l’inflammation consécutive ne portait pas toujours un caractère d’acuité et de violence qui rendit cette affection plus immédiatement dangereuse que quand elle succède aux accouchemens naturels.

Mais cette affection ne présente pas toujours ce caractere de bénignité, quels qu’aient été les résultats de la rupture. A part les causes ordinaires, qui même dans les accouchemens naturels prédis-

posent à la métro-péritonite puerpérale, cette af-

fection, en général grave, se trouve encore ici plus imminente par suite des fatigues et des froissemens résultant d’un travail laborieux, de l’impression et des violences que les matières épanchées, et surtout l'enfant par sa présence et ses mouvemens, ou enfin que les opérations et manœuvres pratiquées pour l’extraire, ont produits sur le péritoine et les viscères abdominaux. Ainsi, quand on est parvenu à délivrer la femme, n'importe par quelle voie, à détruire lépanchement et à arrêter l’hémorrhagie, il faut se garder d'attendre dans une imprudente expectation l'explosion des accidens inflammatoires. L’attention du praticien doit être dirigée sur l’état des parties génitales, de l’utérus, de labdomen. Il doit écarter soigneusement tout ce qui est susceptible de favoriser ou d’exciter le développement de inflammation. Ce n’est pas tout d’avoir été accoucheurs habile, chirurgien expert, maintenant il faut qu'il déploie les qualités de médecin. C’est en de telles circonstances que l’on sent la nécessité de réunir les connaissances et l’expérience propres à chacune de ces parties de l’art de guérir: Au premier indice d’inflammation, on opposera donc le traitement antiphlogistique, dont on proportionnera l'appareil à l’imminence de Paffection, à son intensité et à son étendue. On ne s'attend pas que nous entrions dans des détails sur les règles qu'exige ce traitement; elles ne diffèrent en rien

de celles que réclament la métro-péritonite dans

les cas ordinaires. Je dirai seulement qu'on ne doit pas s'attacher à des demi-moyens, mais combattre hardiment, largement et surtout promptement une maladie dont le développement est souvent si intense, la marche si rapide, et la terminaison si promptement funeste.

Lors même que tout ou partie des corps épanchés dans l'abdomen n’en aurait pas été extrait, Pobservation rigoureuse de ces préceptes pourrait encore avoir d'heureux résultats; en modérant linflammation, on pourrait favoriser la formation d’un kyste pseudo-membraneux, obtenir que l'habitude fasse supporter aux organes abdominaux le contact des matières épanchées, et attendre, avec le moins d’accidens possibles, le moment où la nature manifesterait l'intention d’expulser les corps étrangers.

30 Traitement des aecidens consécutifs.

Lorsque les premières heures, les premiers jours sont passés, pratiquera-t-on la gastrotomie alors que linflammation est développée ? Ne courra-t-on pas alors les risques d’en accroître l'intensité ? Ne serait-il pas plus prudent de la combattre d’abord si ses phénomènes inflammatoires présentaient encore un caractère alarmant, et de la rappeler aux limites du rôle protecteur qu'elle doit remplir? Plus

tard, doit-on respecter l'habitude que les viscères.

semblent avoir contractée de supporter sans grands inconvéniens la présence des produits épanchés ? Attendra-t-on que la nature indique par le développement d’abces, les points qu’elle a choisis pour l'élimination de ces corps ? ou bien ira-t-on inciser les parois de l'abdomen, et fouiller dans sa cavité, au risque de détruire des rapports favorables, et par ces nouvelles violences de réveiller des accidens, hémorrhagiques ou phlegmasiques plus formidables que ceux que lon veut prévenir où combattre? Ne s’exposerait-on pas aux mêmes résultats dangereux en cherchant à extraire complètement les corps épanchés , et souvent comme incrustés au milieu des viscères abdominaux, et jusque dans leur tissu? N’est-il pas plus avantageux de n’extraire que la partie des fragmens dont la nature provoque l’expulsion par un travail éliminatoire?

On ne peut établir de préceptes fixes relativement à ces différentes questions de haute thérapeutique. C’est au praticien à choisir la marche et les moyens que lui suggerent les circonstances extrémement variées qui se présentent. La conduite que l’on a tenue dans les différens cas qui ont trait aux abcès consécutifs, à la sortie et à l'extraction de fragmens de fœtus, etc., et dont nous avons rapporté les nombreuses histoires, peut servir de guide mieux que ne le feraient les règles inévitablement

incomplètes que nous pourrions tracer.

DEUXIÈME DIVISION