TT TRE TI

DE LA RÉGION MOYENNE DU VAGIN. 329 lorsque la tête a séjourné au passage. Le rétablissement fut prompt et complet.

Ainsi, malgré l'étendu du rétrécissement, qui comprenait un pouce et demi de la longueur du vagin; malgré son excessive étroitesse, que n’avalent que très-incomplètement vaincue les moyens long-temps employés pour la combattre; malgré enfin l’état de tension et de dureté de la plupart des brides et replis qui circonscrivaient et formaient ce rétrécissement, sa dilatation s’est opérée pour ainsi dire spontanément!!! Nouvel et remarquable exemple des inépuisables ressources de la nature! Combien n’avons-nous pas à nous féliciter de notre confiance en elle et de notre patience à observer, aider et diriger sa marche, tout en nous tenant prét à recourir à l’art, si elle eût été impuissante |

S 2. Traitement curatif. Les déchirures qui ne s'étendent pas au-delà des parois du vagin ne réclament que des soins de propreté; le contact des matières lochiales peut les changer en des ulcérations plus où moins graves.

Le tamponnement, facile à appliquer, rendra maitre d’une hémorrhagie qui présenterait quelque gravité ; on connait l'indication que réclament les thrumbus. Lorsque des lambeaux ne tiennent plus que par un court pédicule, il faut en faire la section complète; si le pédicule était suffisant, et que le lambeau füt épais et étendu, on pourrait réunir, autant que possible par compression, à l'aide d'un

pessaire en bondon, ou par quelques points de suture, afin d'éviter une trop grande perte de substance où une déformation nuisible aux accouchemens subséquens.

Mais ce sont surtout les solutions de continuité qui s'étendent aux organes excréteurs voisins, qui réclament lattention du praticien, soit que ces solutions proviènnent immédiatement d’une déchirure ou qu’elles résultent d’inflammation ulcéreuse ou de la chute d’escarres.

Observons que les solutions de continuité traumatiques ou accidentelles ont toujours une tendance remarquable à se guérir; les efforts de la nature sont quelquefois incroyables pour atteindre ce but, tandis qu’elle entretient avec une tenacité souvent invincible les solutions qu’elle provoque elle-même. Dans le premier cas, pour combler le vide, elle appellera à son secours les parties voisines, elle attirera de proche en proche jusqu'aux tissus les plus éloignés, les plus’résistans, tandis qu’une solution spontanée, placée au milieu des parties offrant les conditions anatomiques les plus favorables, restera ouverte et éludera même les moyens les plus efficaces de réunion et de cicatrisation que l’art lui appliquera. Y a-t-il contradiction de la part de la nature? non; c'est toujours dans un but de conservation qu'elle agit. Une ouverture accidentelle est une maladie inutile ; une fistule spontanée , au contraire, est communément un moyen nécessaire pour

remplacer une voie d'écoulement accidentellement détruite, ou pour en procurer une à des matières dont la présence dans l’économie, ou au milieu des tissus, serait de nature à provoquer d’autres et plus nuisibles désordres. Les indications thérapeutiques surgissent de ces considérans : 1° ilne faut pas chercher àguérirdesouverturesousolutions decontinuité spontanées, avant d'en avoir détruit la cause, à moins que lesmoyens propres à guérir cessolutions nesoïient aussi de nature à enlever ou écarter cette cause ; 2°, dans les solutions de continuité accidentelle, il faut placer les parties dans des conditions telles que les tissus voisins puissent prêter leur secours au rapprochement des bords de la division, et en remplacer la perte de substance. On a dans les derniers temps saisi avec bonheur le secret de la nature, en empruntant à des régions plus ou moins éloignées des parties que ne pouvaient fournir le voisinage de la perte de substance. Le nom du professeur Roux se place ici naturellement.

Appliquons maintenant ces considérations fondamentales au traitement des fistules vaginales.

La tendance à la guérison spontanée des ouvertures accidentelles est surtout remarquable dans ces cas. Tant que les parties voisines peuvent prêter de maniere à Converger concentriquement vers la solution, celle-ci diminue, se rétrécit, l'ouverture finit par disparaitre. Le développement de bourgeons cellulieux, qui est encore, lui aussi, une sorte d’allon-

gement de tissus, contribue à combler le vide, à opérer la réunion, et surtout à former la cicatrisation. Ainsi on a vu des ouvertures fistuleuses , dont les larges dimensions semblaient enlever tout espoir d’occlusion possible, se fermer néanmoins, soit plus ou moins immédiatement, soit spontanément, après qu'on avait abandonné des traitemens jusque-là inutilement employés, ou qui peut-être avaient été plus nuisibles qu'utiles.

84e o8s.—Double fistule vagino-urétrale et rectale guérie spontanément.

MS *%%, habitant momentanément La Chapelle, pres Paris, à terme de son premier enfant, perdit tout à Coup ses eaux, et quelque temps après elle fut prise des douleurs de l’enfantement. Elle étaitâgée de vingtdeux ans, grande, forte, bien constituée. Après quelques heures de travail, la sage-femme annonça que la téte de Penfant avançait, et que l'accouchement allait être terminé. Elle engagea M ** à redoubler d’efforts, et elle-même ne ménagea pas les siens. Cependant rien n’avançait, et après quatre à cinq heures de tentatives inutiles, la sage-femme fit appeler son mari, accoucheur comme elle. 1 arriva muni de forceps, en fit l'application, non sans étre obligé dy recourir à plusieurs reprises, et sans occasioner de violentes doulenrs. La résistance devait étre grande, puisque l'enfant ne put être amené que par les efforts réunis de Paccoucheur et de la sagefemme qui tiraient ensemble Vinstrument, tandis

que le mari de la patiente et une voisine obligeante avaient beaucoup de peine à la retenir et à ne pas ètre entrainés avec elle. L'enfant, tres-fort, était mort. Il survint de l’inflammation aux parties génitales et au bas-ventre; mais ces accidens avaient disparu le neuvième jour, et l’accouchée se rétablit assez promptement; mais alors elle s’aperçut que les urines coulaient involontairement, que des gaz s'échappaient par la vulve. Bientôt des matières f6cales, d’abord liquides ou par parcelles, puis par morceaux dont quelques uns avaient le volume d'une noix, suivirent le même chemin. Honteuse de cette dégoütante infirmité, elle la cacha à son mari, qui ne s’en aperçut qu'au bout de six semaines. Il partagea alors lui-même la fausse honte de sa femme, et ce ne fut que trois mois apres l'accident que, pressé de questions par une parente sur les causes du délabrement progressif dela santé de la malade, qui était tombée dansl’amaigrissement et l’hypocondrie, qu'il confessa enfin sa position. Je fus appelé. Je trouvai en effet la malade dans le dernier degré du marasme. Ce ne fut pas sans peine que j'obtins d’explorer les parties. Les cuisses étaient rouges, Couvertes d’éruptions milliaires, de pustules ulcérées; la vulve était aussi enflimmée et parsemée d’érosions. En écartant les lèvres, il s’en échappa une odeur prononcée d'urine et de matières fécales. Le vagin contenait de ces matières. Je les enlevai par

le moyen de plusieurs injections. La fourchette

était profondément déchirée, mais la division déviée à gauche s’arrétait au voisinage de l'anus. Je sentis avec le doigt, à deux pouces environ de profondeur, à la paroi postérieure du vagin, une dépression ovalaire, dans laquelle je pénétrai très-facilement. J'engageai alors lindicateur de lautre main dans le rectum, et je constatai la communication recto-vaginale. Cette ouverture était à un pouce et demi au-dessus de l'anus. Je sentis égalemert une inégalité à la paroi antérieure du vagin, derrière les pubis. Üne sonde introduite dans le canal de lurètre fut sentie à nu à travers cette ouverture, dans laquelle j'engageai le bec de l’instrument. Cette dernière ouverture était oblongue,

paraissait avoi: sept à huit lignes de hauteur, et:

environ deux lignes d’écartement; elle se trouvait à un pouce environ du méat-urinaire.

Je commençai par rassurer la malade et lui donnai un espoir que je ne partageais cependant pas complètement; mais il fallait relever le moral pro- {ondément affecté. Je lui parlai dune opération

eut-être nécessaire , mais éloignée. Je me contentai ; ss

pour le moment de lui prescrire des soins de propreté, d'entretenir la liberté du ventre, de mener une vie moins retirée que celle qu’elle avait adoptée, et une nourriture substantielle pour ramener ses forces épuisées. Au bout de quinze jours, l’état général était très-suffisant, et bientôt l'ancien embonpoint revint progressivement; en même temps la sortie:

des matières urinaires et fécales était moins abondante : il y avait même des intervalles d’'interruptions assez prolongées. Un mois s'était écoulé depuis une première exploration, et je crus m’apercevoir que les ouvertures avaient perdu prés de la moitié de leur étendue. Enfin, au quatrième mois, rien ne coulait plus dans le vagin, et c’est à peine si une dépression légère manifestait la cicatrice de ces fistules. C’esten 1826 que cet événement arriva; depuis cette dame n’a pas eu d’enfans.

Il est une observation qui peut être d’une très- . grande importance dans le ‘traitement de ces fistules, et sur laquelle on ne s’est pas assez arrêté, si toutefois elle a été remarquée. Ce n’est pas essentiellement parce que les matières coulent à travers les fistules accidentelles qu'elles ne se guérissent pas, mais parce que les parties au milieu desquelles elles se trouvent ne sont pas disposées favorablement pour prêter par leur distension ou leur déplacement au resserrement concentrique de l'ouverture. Aussi voit-on dans ces cas lapplication des sondes, des pessaires, des obturateurs ne produire aucun résultat avantageux. Loin de là, ces COrps étrangers, en tenant les parois des organes fistulés distendues, plus écariées, ne peuvent qu'empècher le rétrécissement des ouvertures. Dans les cas donc où la guérison a été obtenue avec l'emploi de ces instrumens, je ne mets pas

en doute qu'elle n'eut eu lieu également sans

leur secours, et peut-être plus promptement encore.

Nous sionalerons encore un autre inconvénient trés-grave produit par les sondes, les métalliques surtout. La présence prolongée de ces instrumens a souvent frappé l’urètre de gangrène, et en a détruit les parois dans une grande étendue (Cooper, Dupuytren ). Enfin le professeur Lallemand a remarqué judicieusement que ces corps excitent souvent une sécrétion abondante de mucosités qui s'opposent à la cicatrisation.

On devrait peut-être regarder le passage des matières excrémentielles à travers la fistule comme plus avantageuse que nuisible à la cicatrisation. En effet, le contact continuel de ces matières entretient dans les bords de l'ouverture une inflammation qui les empêche de se cicatriser isolément; elle excite le développement de bourgeons celluleux nécessaires pour combler le vide et produire la réunion consécutive. L'art ne prend-il pas modèle sur les erremens de la nature, quand il conseille de toucher plus ou moins fréquemment les bords de la fistule avec un caustique ou le fer incandescent ? Delpech, Spéranza, M. Dupuytren, ont obtenu ou activé plusieurs fois des guérisons par ces moyens. M. Lallemand à aussi obtenu une guérison remarquable, dans laquelle la cautérisation par le nitrate d'argent n’a pas eu Hinfhiénte la moins grande.

Aprés avoir avivé les bords d’une large ouverture fistuleuse avec ce caustique, ilen tenta la réu-