PENSER

DE LA RÉGION MOYENNE DU VAGIN. 339 nion, ce qui suppose dans les parties, pour le dire en passant, une disposition naturelle dejà favorable.

Pour diriger le caustique ou le cautère on se sert d'un spéculum cylindrique et perforé latéralement; on applique cet instrument de manière que la perforation réponde à la fistule; par ce moyen on met les parties saines à l'abri du cautère, que l'on n’applique que sur le mal; on doit ajouter à ce procédé, mis en usage avec succès par M. le professeur Dupuytren , la précaution d'introduire d’abord une canule dans le canal perforé, soit urètre, soit rectum , afin de garantir les parois opposées à la fistule du contact et de l’action du cautere.

Mais, je le répète, l'indication principale et la plus essentielle consiste à mettre les parties perforées dans ies conditions le plus propres au rapprochement des bords de l’ouverture. La résistance que les tissus opposent à l'extension ou au déplacement spontané nécessaire à la réunion, pourra-t-elle être vaincue par la suture? Quelques cas heureux de succès obtenus par cette opération ne permettent pas de douter des avantages qu'elle peut procurer; mais aussi les cas non moins nombreux dans lesquels elle a échoué, nous portent à penser que quand elle à réussi, c'est que les parties étaient déjà favorablement disposées à l'attraction concentrique, et que peut-être la réunion se serait opérée à la longue sans aucun secours, comme nous lavons vu plusieurs fois et notamment dans le cas dont nous avons

donné plus haut l’histoire {obs. 84); dans les autres cas, les bords de la rupture ou de la fistule ne cédant que forcément, ont été bientôt déchirés par les points de suture; chez une malade opérée par M. Dugés, ces fils coupent le vagin, et il en résulte une hémorrhagie mortelle.

Dans le cas où M. Malagadi, de Bologne (Dict. médec. chirurg., t. VII, p. 206), put amener la fistule vésico-vaginale jusqu’à la vulve en y introduisant le doigt garni d’un opercule de peau pour resciser les bords de l'ouverture et y appliquer trois points de suture entrecoupée; dans ce cas, dis-je, il faut convenir que la souplesse des parties qui permettaient un tel déplacement, était déjà une condition bien favorable au succès de l'opération ; cependant le point antérieur coupa une des lèvres

de la plaie, et demeura sans effet, mais on en ob- | tint néanmoins assez promptement la guérison # en cautérisant fréquemment avec le nitrate d'argent M pur, eic. | Au reste, l'état dans lequel ces fistules vaginales uri- fl naires et stercorales mettent la malade est tellement \ déplorable, que les inconvéniens attachés à ce genre d'opération ne doivent pas empècher d’en tenter l’épreuve ; le succès doit aussi beaucoup dépendre du procédé que l’on choisit, et de la manière dont il est exécuté. Il faut une appréciation bien exacte de la disposition des parties affectées pour distinguer dans quelle direction doit être faite la suture ; la-

quelle convient mieux de la suture à point passés , ou entortillée , ou du pelletier, ou enchevillée: nous nousdéciderions pour cette dernière.Les plus grandes difficultés résultent de l'exécution même. Plusieurs instrumens plus ou moins ingénieux ont été inventés pour porter les aiguilles et les fils à travers les bords de l'ouverture (Hermann, Roux, Lewzisky, Deyber); d’autres forment des espèces d’airignes verticales ou transversales, dont les pointes mobiles engagées autour de la fistule par divers mécanismes en traversent les bords et Îles rapprochent (Lalle. mand, Laugier); enfin M. Nœgle a imaginé un instrument présentant beaucoup d’analogie avec l’entérotome de M. Dupuytren, et qui réunit les bords de la fistule en les pinçant.

I! n'appartient pas à notre sujet d’entrer dans des détails sur ces procédés différens, et sur la description minutieuse des instrumens variés à l’aide desquels on les pratique. Disons que l’on ne saurait établir de préférence absolue entre eux; que tous peuvent également trouver leur application selon les circonstances. La diversité infinie des cas doit modifier lès indications, diriger dans le choix des moyens, et en exiger de nouveaux qu’une heureuse inspiration peut suggérer. Je ferai observer seulement que l’avivement des bords de la fistule est une opération préalable indispensable pour que la réunion soit possible, quelle que soit l'opération par laquelle on la tente.

Nous rappellerons aussi qu’il importe beaucoup de mettre les parties circonvoisines dans des dispositions et des rapports tels, qu’elles puissent prêter leur secours à la réunion, soit pour éviter des tiraillemens contrarians, soit en les obligeant à fournir leur contingent à la réunion; nous proposerions dans ce but un bandage élastique, analogue à celui dont on se sert pour la compression des anévrismes, ou à celui que M. Dupuytren a appliqué avec succès aux luxations sternales de la clavicule. Il consisterait en une tige d'acier garnie d’une pelotte à chacune de ses extrémités; l’une, plus large, serait appliquée sur la région hypogastrique, au-dessus des pubis, y serait maintenue à l’aide d’une ceinture, et serait destinée à refouler cette région, et médiatement l’utérus et la vessie vers l’excavation du bassin ; l’autre, appliquée à la vulve et au périnée , refoulerait ces parties de bas en haut; on rapprocherait ainsi les extrémités du vagin l’une de l’autre, et on pourrait ainsi prévenir les déchiremens des points de suture, déchiremens provenant essentiellement du trop de tension des parties qu’elles embrassent. La pelotte inférieure serait percée d’une ouverture suffisante pour permettre l'émission des urines et le passage de la sonde, ou bien on enlèverait momentanément le bandage toutes les fois que le besoin d’excrétion se manifesterait.

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85e ogservarTion. — Fistule recto-vaginale. Compression.

Ce moyen m'a été suggéré par un fait que Jj'observai il y a quatre ans. Une dame vint me consulter pour un écoulement de matières stercorales qui se faisait par la vulve; par-là aussi s'échappaient fréquemment des vents avec plus ou moins d’explosion ; il y avait cinq mois qu'elle avait eu un accouchement long et difficile. Le mari de cette dame était absent depuis un certain temps, et elle redoutait son retour à cause de la dégoûtante infirmité dont. elle était atteinte; elle avait surtout intérét à lui cacher la source de cet accident; elle ne s’en était aperçue que quinze jours après sa couche. Je trouvai à un pouce du sphincter de l’anus une perforation recto-vaginale, ronde, assez large pour admettre le passage du doigt, mais en renversant des espèces de franges qui, dans l’état ordinaire, devaient en diminuer les dimensions; le sommet de deux de ces franges présentait un ou deux bourgeons celluleux: rouges; le reste des bords était entièrement cicatrisé, et les membranes muqueuses, rectales et vaginales, s'étaient réunies ensemble. Je touchai avec le nitrate d'argent, et ne pus obtenir que la malade prit d’autres précautions, sa position sociale et domestique ne le permettant pas; tous les quatre à cinq jours elle venait se faire cautériser ; au bout de vingt jours j'avais obtenu peu de succès de cette opération. Je pensai alors à favoriser le rap-

prochement des bords de l'ouverture en refoulant le périnée et l’anus au moyen de compresses graduées, fortement maintenues par un bandage en T; un mois après, l'ouverture était réduite de plus des trois quarts; elle ne laissait plus passer que des vents et un peu de mucosités rectales. Je n'ai plus revu cette dame, ce qui me fait présumer que la guérison vers laquelle elle marchait s'était complétée.

Lorsque les parties ne peuvent naturellement prêter au rapprochement des bords de l’ouverture, que l’art et la nature ont épuisé en vain leurs ressources pour opérer la réunion, pourquoi ne tenterait-on pas les procédés ingénieux que M. Roux a si heureusement inventés et appliqués aux pertes de substance de la face? Ne pourrait-on donc pas emprunter des lambeaux aux tissus voisins, les tirer, les promener successivement de station en station jusqu’à la perte de substance qu’ils devront et pourront remplir ? Les nymphes, les grandes lèvres ne pourraient-elles pas fournir à ces émigrations ? Il appartient au savant professeur de l'hôpital de la Charité de juger de utilité et de la possibilité de cette conséquence de son idée mère, et à ses mains habiles d’en faire l’application aux cas qui nous occupent.

Quand les fistules urinaires ou stercorales sont incurables par leur dimension, il ne reste plus qu'à parer aux inconvéniens qui résultent de ces infir-

mités. De grands soins de propreté, des ablutions et des injections fréquentes sont nécessaires pour enlever les matières qui, par leur contact, entretiennent la douleur et l’inflammation. Dans l'intervalle on adapte à la vulve des cuvettes en gomme élastique Pour recevoir les matières ; on place des tampons en linge ou en éponge dans le vagin pour boucher la fistule ou absorber les matières qui s’en échappent. On doit préférer à ces moyens une bouteille de caout-chouc placée dans le vagin et destinée à recevoir les urines, à laisser passer les règles et à fixer une sonde dans la vessie (M. Guillon, Holme , Earle.) M. Dugès a imaginé, pour une fistule vésicovaginale, une sorte de bondon formé d’un estomac on d'une vessie natatoire de poisson, introduite à l’aide d’une sonde qui servait ensuite à la gonfler en la remplissant d'huile; pour uriner il suffisait de l’enfoncer plus avant en poussant la sonde dans l’'urètre. Il a aussi proposé de se servir d’un disque d'éponge garni de peau, et d’un autre disque infundibuliforme en caout-chouc pur, l’un et l’autre fixés sur une tige flexible, et d'introduire cet instrument dans la cavité de la vulve, à travers la fistule. Je ne crois pas, comme le pense M. Dugès, que la malade puisse s’accoutumer à la longue à la présénce de tous ces obturateurs ; si on ne les fixe pas solidement ils n'empéchent pas les matières de filer entre eux et la fistule; si on exerce une compression suffisante pour empècher cette filtration ; ON S’EXpo-

340 RUPTURES ET DÉCHIRURES, etc.

sera à produire la désorganisation , la mortification des bords de l’ouverture soumis à cette compression: cette remarque s'applique aux obturateurs proposés dans l'intention de favoriser la réunion, en empéchant seulement le passage des matières à travers la fistule; je rejeterais donc l'instrument imaginé par feu Cullerier, et qui consistait en deux plaques dont lune s’introduisait par l'anus et Fautre par la vulve: ce moyen lui a réussi à la vérité ; mais comme il ne l’a employé que dans des cas de petites fistules , il est probable que le temps seul aurait amené le même résultat.

Je le répète, ces fistules sont. susceptibles de guérir, malgré leurs larges dimensions, et sous la seule influence du temps.

Aux exemples que j'ai rapportés, et qui se rapprochent de ceux fournis par Peu (1), par Blundell, D. Davis, Rambsbotham, j’ajouterai les faits plus récemment observés par M. Ryan (2), Fichet de Fléchy, Sédillot, MM. Deschamps, Capuron, etc.

(1) Prat. des Accouch., p. 384.

(2) Manual of Midwif.