CHAPITRE 1. — mÉcANISMES ET CAUSES

Au-dessous d2 la zône moyenne du vagin, la paro1 antérieure de ce canal est interrompue par Parcade sous-pubienne et l'ouverture vulvaire. Ses parois postérieure et latérales se prolongent seules pour venir se terminer en se recourbant à la commissure postérieure ou aux bords de cette ouverture. Là, le canal parturitif est soutenu ou fortifié par le coccyx, les ligamens sacro-ischiatiques et coccygiens, par un plan de muscles dont l’ensemble forme une sorte de diaphragme inférieur, percé seulement pour les ouvertures des conduits urétral, vaginal et rectal, enfin par une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire et par lés tépumens.

Ce plancher, que lon peut appeler ano-périnéal, étant dirigé de manière à boucher le détroit inférieur, continue le plan recourbé que présente la partie inférieure du sacrum et le COCCYx, et qui change l’axe du canal excréteur que l'enfant doit

traverser. Ainsi, tandis que la tête était poussée en arrière et en en bas en s’engageant dans le bassin, arrivée à la région que nous décrivons, elle rencontre le plan recourbé qu'il représente, et qui la force de changer de direction, c’est-à-dire qui la reporte en avant, ià où l’écartement des branches des pubis et l’ouverture vulvaire lui offrent une voie d’élimination. Dans l’état ordinaire, la pression qu’exerce la tête poussée par les efforts d'expulsion en affaissant le périnée, tire en en bas et en arrière la commissure postérieure de la vulve, sy engage, et, en

la dilatant, refoule enfin le périnée en arrière. Cet effet est favorisé par la direction qu'imprime à la tête fœtale la direction du plan coccygio-périnéal, qui est telle qu’elle tendrait à la porter en en haut, si ce plan agissait activement. Aussi, dès que la tète a franchi la vulve, elle continue d’obéir à la direction parabolique qu'impriment à l’enfant les efforts actifs d’expulsion et la réflexion passive du plan sacro-coccygio-anal; elle remonte sur les pubis. Cette marche suppose, 1° que la partie fœtale qui se présente, glisse ou roule facilement sur le plan

recourbé que présente le vagin depuis la partie inférieure du sacrum et le coccyx jusqu’à la vulve: 2° que le plancher ano-périnéal offre une résistance

suffisante pour continuer le rôle réfléchissant qu'exerce la partie inférieure et postérieure du dé-

troit inférieur; 3° que l’'arcade pubienne ne s’op-

pose pas à l'engagement de la tête ; 4° enfin que la

vulve prête par la souplesse de ses bords à la distension nécessaire à la dépression de sa commissure et à l’agrandissement de son ouverture.

Le manque d’une seule de ces conditions devient cause prédisposante des ruptures de la région anopérinéale du vagin. Cet accident suppose en dernière analyse que cette région a supporté tout le poids de la pression imprimée à l’enfant par les efforts qui constituent les causes déterminantes actives des ruptures ano-périnéales du vagin. Ainsi la distension de cette région doit en général précéder la rupture. Or on sait que le périnée qui, dans l'état ordinaire, n’a qu'un pouce et quelques lignes détendue de la commissure de la vulve à la marge de l'anus, peut acquérir jusqu’à trois pouces et même Jusqu'à trois pouces et demi pendant l’accouchement.

« Le périmée, » a dit Baudelocque, à l’occasion d'une observation de rupture centrale de cette partie, « est plus extensible qu'on ne pense chez les « femmes. » Mais cette extensibilité n’est pas infinie ; elle a des bornes, et il arrive un instant où elle produit un amincissement des tissus tel que le plus léger effort suffira pour les rompre. Nous pensons donc que M. Capuron n’a pas bien réfléchi, quand il à écrit: « S1 le périnée est plus extensible qu'on ne « le pense, dans le temps de l'accouchement, pour-- «quoi se déchire-t-l? et, s'il se déchire, pourquoi « lui attribue-t-on une aussi grande extensibilité ?... »

Au reste, dans ces distensions quelquefois énermes, produites par la présence de la tête presque entière qui a franchi le détroit inférieur, sans s’engager à travers la vulve, ce n’est pas le périnée seul qui prête à la distension, ce n’est pas lui seul qui coiffe cette partie du fœtus. Ce plancher vaginopérinéal présente trois régions : la région anale, la région vulvaire et la région périnéale proprement dite; toutes trois contribuent au phénomène qui nous occupe. C'est un fait qui m'avait frappé dans les cas que j'avais observés, mais que j'ai eu récemment l’occasion de vérifier avec d'autant plus d’attention, que j'y étais engagé par la question en litige. Voici cette observation qui peut servir de type.

86° OBSeRVATION. — Distension du périnée par la tête de l'enfant.

M°° C..., âgée de dix-huit ans et demi, d’une stature un peu au-dessous de la moyenne, présentant toutes les apparences d’un bassin ample, fille d’une mére tendant à l'obésité, et présen tant déjà elle-même des dispositions analogues , ressent les premicres douleurs de son premier enfantement, le 8 octobre 1853, dans la soirée; mais elles sont faibles et rares, la vulve est étroite, le vagin ample et souple, le col de l’utérus encore fermé et épais. Le 9, les douleurs augmentent, les parties sexuelles s’humectent, et vers les six heures du soir, le travail est en pleine activité. A huit heures, la tête, en

première position, plonge dans le bassin ; l’occiput se présente à la vulve qu'il repousse en avant sans pouvoir s'y engager, de manière que cette ouverture allongée, au lieu d’être dirigée en en bas et en arrière, se trouve bientôt tout-à-fait en avant, dans la direction du pudendum. En même temps le périnée se distendait énormément, et en quelques instans, la tête tout entière paraissait y être plongée, à l’exception de la mâchoire inférieure. Je sen tais parfaitement à travers la recto-paroi antérieure du rectum, refoulée dans l'anus largement dilaté, le sillon nasal et les arcades orbitaires. Comme je Comptais sur la résistance naturelle du périnée, J'avais attendu, pour le soutenir, que la tête s'engageat dans la vulve, afin de préserver la fourchette, de sorte que cette précipitation se fit, pour ainsi dire, à mon insu. Tout en maintenant alors ces parties, Je voulus profiter de l’occasion pour bien m'assurer des dispositions qu'elles présentaient. Je fus favorisé dans mes recherches par la suspension des contractions utérines, ainsi que cela arrive fréquemment après que la tête a franchi le détroit inférieur.

La tumeur ovalaire d'avant en arrière dessinait exactement le crâne de l'enfant QUI paraissait n'être recouvert que par une membrane de deux lignes au plus d'épaisseur. On sentait parfaitement à travers les fontanelles. Cette tumeur présentait à sa partie antérieure l'ouverture de la vulve presque

verticale, à peine dilatée de deux lignes et de deux pouces de hauteur. Sa commissure inférieure paraissait élevée d’un pouce environ au-dessus de la partie la plus culminante ou du sommet de la tumeur. L’anus était dirigé en en bas et en arrière, et situé aussi un peu au-dessus du niveau du sommet de la tumeur. Le coccyx, refoulé ou naturellement dirigé en arrière, se trouvait presque en ligne directe de la face postérieure du sacrum. Pour ne pas effrayer la dame en couche, ni la famille qui attendait avec anxiété le résultat de l’accouchement, je n'osai pas demander une mesure ; mais voici comment je m’y pris : jappliquai la main gauche sur cette saillie, de manière que lextrémité du doigt indicateur touchait la pointe du coccyx et que le poignet répondait à la vulve, un peu au-dessus de la commissure postérieure ; je m’assurai avec l’autre main que le bord postérieur de l'anus répondait au milieu de la deuxième phalange, que le bord antérieur ou inférieur de la même ouverture touchait le sillon palmaire qui indique Particulation métacarpo-phalangienne du même doigt indicateur; enfin que la commissure de la vulve correspondait entre les éminences thénar et hypothénar, à une épaisseur de doigt au-dessous de los pisiforme. Sans changer de position, j'appliquai le petit doigt sur la tubérosité ischiatique gauche, et le pouce renversé toucha la droite presqu’au niveau de lParticulation méta-carpienne. À peine terminai-Je ces

investigations que les douleurs se réveillèrent. Je me plaçai sans désemparer à côté de la malade, pour pouvoir diriger la paume de la main contre l'anus et la partie postérieure du périnée, afin de maintenir la tête de l'enfant et de la refouler sous l'arcade des pubis, vers la vulve que je déprimais en même temps et entr’ouvrais avec les doigts de l'autre main. Après cinq à six douleurs, l’occiput s'engagea en plein dans cette ouverture, et ce fut vers elle que je dirigeai alors la protection de mes mains, pour prévenir le déchirement de la fourchette. L'enfant était de volume etde taille ordinaire.

Dés que je fus de retour chez moi, je m'empressai de traduire en mesures mathématiques, à l’aide d'un pied de roi, celles que j'avais marquées sur ma main, et en voici le résultat ; la distance de la pointe du coccyx à l’anus était de 20 lignes. Cette ouverture avait un pouce de dilatation; le périnée, depuis l'anus jusqu’à la commissure de la vulve, présentait près de trois pouces et demi. Ainsi , en comprenant les deux pouces environ que présentait cette dernière ouverture, la distension présentait une surface de huit pouces deux lignes environ, depuis l’arcade sous-pubienne jusqu’au coccyx; la mesure transversale, d’une tubérosité ischiatique à l'autre, donnait près de six pouces.

La distension du périnée par la tête de lenfant qui a franchi plus ou moins complètement le dé troit inférieur est wn fait incontestable. L'amincisse-

ment de ce plancher est alors porté à un degré proportionné à la distension;ilest quelquefois tel que la tête de l’enfant ne semble recouverte que par une membrane d’une ou deux lignes d'épaisseur, et à travers laquelle on distingue très-bien toutes les régions de cette partie, comme si elle était à nu, et dont elle dessine d’ailleurs exactement les formes ; second fait confirmé par tous les auteurs qui ont parlé de cette circonstance remarquable.

Ce plancher n’est pas toujours soumis impunément à cette distension forcée, à laquelle on doit ajouter les effets du frottement de la tête de Penfant qui glisse sur lui en s’avançant. Aussi devientille siége de meurtrissures, de déchirures incomplètes ou complètes. Troisième fat.

Ce double acte de pression et de frottement s’opérant d’arrière en avant, porte d’abord sur la résion recto-anale qui se trouve aussi la premiere exposée aux déchirures. Nous verrons en effet des exemples de rüptures dites du périnée qui ont commencé par-là, et d’autres même qui se sont bornées à ces parties. Quatrième fait.

Mais c’est principalement contre le centre du périnée proprement dit que la pression et le frottement s’exercent. Remarquons que cette région correspond au point le plus culminant de la ligne parabolique que parcourt la tête de l'enfant. Elle se trouve alors la partiela plus éloignée de Parcade souspubienne. En effet, la région anale, distante de l'ar-

cade sous-pubienne de trois pouces environ dans l’état ordinaire , n’en est écartée que de quatre à quatre et demi dans les cas de distension par la présence de la tête de l'enfant. Il n’y a donc qu’un pouce à un pouce et demi de différence. Au contraire, le centre du périnée, ordinairement distant de deux pouces à deux pouces et demi, se trouvant alors écarté des pubis de quatre pouces à quatre pouces et demi, la différence se trouve étre de deux pouces à deux et demi. Cirquième fait.

En supposant donc que le dégagement de la tête se fasse lentement, que la distension périnéale soit graduelle, que les efforts d’expulsion aient été alors suspendus, il n’en résultera pas moins que le centre du périnée aura à supporter le plus grand poids de pression, d’où résultera une altération de son tissu prédisposante à la rupture, quand se réveilleront les efforts d'expulsion, si on ne les dirige pas convenablement. Sixième fait.

ARTICLE PREMIER. Causes prédisposantes.

Nous avons maintenant à nous occuper en particulier des causes qui prédisposent à la distension du plancher ano-périnéal ou qui sont susceptibles d’en provoquer la rupture. Ces causes proviennent du bassin, de l'enfant, du plancher ano-périnéal ou de la vulve.

$ 1°. Causes provenant du bassin. Rappelons-

de)

nous que la région inférieure du bassin formée par le sommet du sacrum et le coccyx, a pour fonction de dévier l'enfant de la direction perpendiculaire, pour le diriger en avant; que là se trouve l’arcade sous-pubienne disposée de manière à recevoir la tête de l'enfant que lui renvoie le plan incliné précité.

Or, ces parties peuvent présenter des modifications anatomiques telles que l'enfant ne trouve pas en arrière d'obstacles à sa progression primitive, ou qu'ilen rencontre en avant qui s’opposent à ce qu'il obéisse à la réflexion que tend à lui imprimer la région sacro-coccygienne. Ainsi, A. un défaut de récurvitation suffisante de cette dernière région, permet à l'enfant de suivre la direction qui le porte en en bas et en arriere.

B. Un défaut d’écartement suffisant de l’arcade pubienne ou trop de hauteur des pubis, ont pour effet d'empêcher l’occiput d'avancer dans cette direction. Les pubis produisent sur la tête de l'enfant, à l'égard du mouvement horizontal, ce que la paroi postérieure fait envers le mouvement vertical ; ils le reportent en arrière, comme celle-ci le dirige en avant. Entre ces deux oppositions, la tête ne peut qu’obéir à l’impulsion première. Dans ces cas donc, elle portera contre la région ano-périnéale.

Lorsque l'obstacle à la direction parabolique du fœtus vient dela hauteur des pubis ou du trop grand resserrement de leur arcade, le détroit inféieur se

DE LA RÉGION ANO-PÉRINÉALE DU VAGIN. 351 trouve rétréci dans ses diamètres antéro-postérieurs. Aussi, lorsque la tête est volumineuse où même dans une position autre que les premières, elle ne S'y engage pas, elle y reste comme enclavée; ce n’est donc que si elle est petite et en position ordinaire, qu'elle peut dans ces cas franchir le détroit inférieur, et venir bomber sous le périnée.

C. Si au contraire le vice de conformation provient du sommet du sacrum et du COCCYx qui, au lieu de se courber en avant, sont déjetés ou dirigés en arrière, les diamètres du bassin s’en trouveront nécessairement plus étendus; conséquemment une tête de volume ordinaire, et méme tres-forte, même encore dans une position vicieuse, pourra franchir ce vaste détroit, et n’étant pas reportée en avant, par suite de ce défaut de récurvitation sacro-coccygienne, elle pèsera sur la région ano-périnéale.

M. le docteur Moreau a signalé ces causes prédisposantes des ruptures centrales du périnée; mais il n’a pas assez insisté sur la distinction que nous venons d'établir, et qui nous paraît propre à dissiper des doutes et détruire des dénégations que l’on avait élevées sur la possibilité de certains faits, parce qu'on n’en avait pas saisi la véritable interprétation.

D. On concoit que toute déviation ou altération du bassin, par des exostoses, par exemple, qui modifieraient la direction de l'enfant dans le sens que