CRUE

nous venons d'indiquer, pourront également devenir des causes de distension et de rupture du périnée.

E. Le bourrelet que forme la saillie urétrale du vagin, et que la tête de l’enfant refoule devant elle, en empéchant celle-ci de rouler sous larcade des pubis, prédispose de la même manière aux distensions et aux ruptures. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'en faire l'observation.

$. 2. Causes provenant de l'enfant. La distension et la rupture de la région ano-périnéale du vagin peuvent reconnaitre pour causes: 1° le petit volume de l'enfant, 2° la présentation des fesses ou des pieds , 3° la position vicieuse de la tête.

À. Petit volume de l'enfant. Lorsque la tête de l'enfant est peu volumineuse, elle glisse, pour ainsi dire, au milieu du bassin sans en toucher les parois osseuses; elle élude par conséquent l’action refoulante de la paroi postérieure sacro-coccygienne, et avance toujours dans la direction des efforts d’expulsion qui la poussent vers le coccyx, Panus et le périnée. Celui-ci offre-t-il peu de résistance par son peu d'épaisseur naturelle ou accidentelle, par la mollesse des tissus qui le composent, au lieu de maintenir la tête et de la pousser dans la direction postéro-antérieure, cette région cède, se distend, et peut se rompre, si on ne supplée par Part au rôle qu’elle doit jouer dans cette période de la délivrance. On a rapporté à cette cause quelques uns

DE LA RÉGION ANO PÉRINÉALE DU VAGIN. a

des cas de rupture centrale du périnée que nous citerons plus loin.

B. Présentation de l'extrémité pelvienne de l'en- Jant. Les remarques que nous venons de faire relativement à la direction que suit la tête de l’enfant de petite dimension s'appliquent à la présentation de l’extrémité pelvienne, laquelle refoule le périnée et le distend de haut en bas; à plus forte raison les pieds de l'enfant qui s’arc-bouteraient contre ce plancher pourraient-ils le rompre.

87e o8senv. — Rupture du périnée preduite par un pied de l'enfant.

Une femme originaire d'Angleterre était accouchée trois fois facilement et heureusement ; à la quatrième couche, dans les efforts qu'elle fit pour seconder les douleurs et les manœuvres de la sagefemme, il y eut déchirure du périnée. Cette femme redevint grosse pour la cinquième fois. L'époque de l'accouchement étant arrivée et le travail très-actif ; l'accoucheur fut fort étonné, en voulant reconnaitre l’état des parties, de rencontrer les pieds de l'enfant, dont un était sorti par une déchirure du périnée et l’autre par la vulve. (Dupuis, thèse, KO 22)

G. Position occipito-postérieure de la téte de l'enfant. On a regardé avec raison cette position comme pouvant amener la rupture du périnée. Et en effet le front et la face, offrant une largeur disproportionnée à l'aire de arcade sacro-pubienne, ne

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peuvent s'y engager, comme le fait locciput dans les premières positions. Alors, ou bien la tête se trouve obligée de descendre presque verticalement pour franchir le détroit inférieur en refoulant fortement le coceyx en arrière, ou l’un des ligamens sacro-sciatiques, de manière à ce que laccouchement se fait comme si la face s'était présentée d’abord (Velpeau); dans ces cas, elle pèse d'autant sur le plancher ano-périnéal, et le soumet à une distension qui rend sa rupture imminente; ou bien le mouvement de flexion de la tête se faisant tandis que le front et la face sont arc-boutés derriere ou dessous l’arcade pubienne, il en résulte que les plus grands diamètres de cette partie se présentant au plancher ano-périnéal , locciput, en roulant sur lui, le soumet à une distension relativement tresconsidérable, précurseur de la rupture de cette ré- Sion.

En admettant même avec M. Nœgèle (Zehrbuch.

der goburtshulfe, $ 265) que ce n'est point directement d’arrière en avant, mais de côté ou obliquement que le vertex arrive au détroit inférieur , les mêmes effets auront lieu à l'égard du plancher anopérinéal.

Mais pour qu'il en soit ainsi, il faut supposer que, malgré cette position vicieuse, la tête puisse franchir spontanément le bassin.

Or, s’il était vrai que, dans ces cas, l’accouchement füt impossible sans le secours de l’art, la

question de la possibilité de la rupture centrale du périnée par cette cause se trouverait irrévocablement Jugée par la négative, comme le pense le savant M. Capuron, d’après Puzos, Baudelocque , Leuret, M. Blundell, M. Bazignan , etc.

Mais assez de faits prouvent que l'accouchement peut avoir lieu spontanément dans des cas de présentation de la face en avant, et ils ont été fournis par des hommes dont le témoignage fait autorité. Je citerai les Mauriceau, Delamotte, Smellie, Deuman, Troccon, Hamilton, M. Merrens, M. Dugès, M. Nœgele, M. Velpeau.

Sur environ deux mille accouchemens que j'ai pratiqués, j'en ai noté neuf dans lesquels l'enfant se présentait au détroit inférieur la face en avant. Dans trois de ces cas, j'avais été appelé en second; les femmes étaient épuisées par un travail prolongé; les organes sexuels étaient fatigués par des tentatives manuelles de réduction de la tête et de délivrance. Je dus appliquer le forceps. L’un des deux enfans était petit; il put être amené sans lésion de la fourchette. Elle fut déchirée profondément maloré toutes mes précautions, dans les deux autres cas dont les enfans présentaient un volume ordinaire. Dans deux autres cas fournis par ma pratique particuliére, je dus aussi avoir recours au forceps. Les femmes étaient primipares ; leur bassin avait les dimensions ordinaires, et l'enfant était d’un volume assez fort. Mais dans les quatre autres faits, laccouche-

ment se termina «spontanément ; chez deux des femmes la vulve fut facilement déprimée en arriére , et la tête s'y engagea sans trop distendre le périnée. Mais la région anale bombait fortement. Chez les deux dernières tout le plancher ano-périnéal fut considérablement distendu, et il aurait été inévitablement rompu si je n'eusse employé tous mes efforts pour le soutenir et déprimer la vulve. Dans ces quatre Cas où la tête de l'enfant put franchir le détroit inférieur sans les secours de l'art, malgré sa position occipito-postérieure, deux des enfans étaient du sexe féminin et de taille moyenne; mais les deux autres enfans , garçons fortement constitués, étaient de taille et de volume remarquables.

On a observé, et je l'ai plusieurs fois constaté, que la tête se présentant en position occipito-postérieure au détroit supérieur, peut venir par un mouvement en spirale traverser le détroit inférieur, locciput en avant. J'avais cru remarquer d’autres fois un phénomène inverse. Un fait tout récent a dissipé mes doutes à ce sujet. Une jeune dame de taille moyenne, à bassin bien conformé, ayant le vagin et la vulve amples et très-extensibles, accouche pour la deuxième fois. La tête de l'enfant, de volume ordinaire, se présentait en deuxième position au détroit supérieur : elle devint tout-à-fait transversale en le franchissant , et ce fut la face qui se dégagea du détroit inférieur en glissant sous la branche gauche du pubis. Le périnée fut fortement déprimé, prêt à

DE LA RÉGION ANO-PÉRINÉALE DU VAGIN. 397 se rompre. Je pus éviter cet accident; mais il sur: vint un thrumbus à la lèvre droite.

D'après ce qui précède, il me parait hors de doute que l'enfant peut franchir spontanément le bassin dans les cas de présentations de la face en avant. Je pense, avec beaucoup d'accoucheurs, que cette ter: minaison peut avoir lieu, quoique le bassin n'ait que ses dimensions typiques et l'enfant son volume ordinaire. Une tête volumineuse peut aussi franchir un bassin qui aurait des diamètres proportionnés, comme le prouve le fait publié par M. Dugèes d’un enfant qui vint au monde sans le secours du forceps, bien qu’il se présentât dans une des positions occipito-postérieures et qu'il pesät huit livres, ce qui suppose un volume au-dessus des plus ordinaires. A plus forte raison ce phénomène peut-lavoir lieu quand , avec un bassin ordinaire, l'enfant est peu volumineux.

Donc la présentation de la face en avant devient une des causes prédisposantes et déterminantes les plus manifestes de la distension exagérée et de la rupture des régions ano-périnéales du vagin.

D. Présentation de la face. La sortie de la tête dans cette position du détroit inférieur soumet Également le plancher ano-périnéal à une forte distension , et partant doit l’exposer à l’imminence d’une rupture. La question de la possibilité de la terminaison spontanée de l'accouchement dans cet état

de présentation, se trouve aussi résolue affirmative-

ment par de nombreuses observations auxquelles nous pourrions en Joindre deux qui nous sont propres.

E. Enfin une observation de Franck ( Der neue chir., t. 1, 1822, Sulzbach) prouve que la présence du bras accompagnant la tête de l'enfant, ajoutant à son volume, peut par la saillie et par la pression qui en résulte au moment du glissement de ces parties sur le périnée, en provoquer [a rupture. Elle fut faite derrière la commissure postérieure de la vulve : le bras s’en échappa, mais on put extraire l'enfant par la voie ordinaire.

$ 5. Causes provenant du plancher ano-périnéal. Le plus ordinairement cette région vaginale présente assez de résistance pour s'opposer à une distension exagérée, résultant de la pression qu’exerce la tête de l'enfant; elle réagit sur lui, soit passivement , à cause du nombre, de la force et de l’élasticité des tissus superposés qui le composent, soit même activement, par l’action du plan musculaire faisant partie de ces tissus; en cédant, dans certaines limites , à la pression, elle attire la commissure de la vulve, et représente un plan incliné sur lequel la tête roule et glisse avec plus ou moins de facilité; dans les cas même où il existe une des positions fatales que nous avons dit prédisposer à la distension et à la rupture, cette résistance et cette souplesse suffisent en général pour éluder les effets de la pression et de la distension; mais il n’en est pas toujours ainsi,

ces parties peuvent être constitutionnellement lâches, molles ou affaiblies par quelque altération pathologique , ou vaincues par la force et la prolongation de la pression qui détermine leur ramollissement phlegmasique ou sphacéleux. Plus elles cèdent alors, plus elles perdent de leur résistance; la tête de l'enfant ne glisse plus sur ce plancher, mais le pousse au-devant d'elle; bientôt recouverte ‘par le périnée distendu qui lui forme comme une sorte de calotte, elle se trouveau-dessous du niveau de la vulve; si alors l’art n'intervient pas pour suppléer à ce défaut d'action réfléchissante du périnée , ou bien la rupture s'opère immédiatement par les progrès de la pression et de la distension , ou bien le point le plus culminant, correspondant, comme nous lPavons démontré, au centre du périnée, ce point, dis-je, se trouve altéré, mortifié, et il se rompra au moindre nouvel effort de pression.

Comme chez les femmes qui n’ont pas encore eu d’enfans , les tissus sont plus raides, plus résistans ; si les efforts d'expulsion sont très-intenses , le périnée se rompra en totalité ou isolément, plutôt que de céder à la distension ; aussi compte-t-on un certain nombre de primipares parmi les femmes qui ont offert des exemples de ces accidens.

J’ai dit que le bourrelet formé par la saillie urétrale du vagin, en empéchant l'occiput de s'engager sous les pubis, devenait ainsi cause prédisposante

de la distension et dela rupture du périnée, On ob-

serve parfois une déprédisposition analogue en arrière. Les replis inférieurs et postérieurs du vagin, refoulés par le roulement de la tête de l'enfant, s’interposent entre elle et la commissure de la vulve en forme de bourrelet qui agit comme arc-boutant, et. force ainsi le périnée à recevoir seul tous les efforts de pression.

$. 4. Causes provenant des obstacles que présente la vulve à la sortie de l'enfant. Toutes les dispositions anormales dépendant du volume ou de la disposition vicieuse de l’enfant, des vices de conformation du bassin, de la faiblesse du plancher ano-périnéal, ne suffisent pas le plus ordinairement pour occasioner la rupture de cette région vaginale. Si la vulve est souple, extensible, dilatable, comme cela a lieu dans l'état le plus ordinaire d’après la nature des tissus qui entrent dans sa composition, elle se trouve déprimée, attirée en en bas par la pression du périnée. C’est sur elle seule que porte, pour ainsi dire, la distension qui opère son élargissement latéral, en même temps que son agrandissement d'avant en arrière; ce sera bientôt sur elle seule, quand la tête s'y trouvera engagée, que se portera l’imminence de ces ruptures.

Les obstacles à l'engagement de l'enfant à travers la vulve sont donc les conditions essentielles à la rupture du périnée; à leur défaut, les autres causes précédemment rapportées sont sans résultats; eux seuls disposent à la distension du périnée, etrendent

sa rupture imminente. En effet, l'enfant, énergiquement poussé par les efforts parturitifs, franchit le bassin, refoule en avant la région vulvaire indilatable, pèse de tout son poids sur le plancher ano-périnéal, et vient quelquefois faire saillieentreles cuisses sous la forme d’une tumeur ovalaire volumineuse, recouverte par le plancher fortement distendu.

Dans ces cas ce plancher est tellement aminci que l’on peut sentir et distinguer à travers les fontanelles, les sutures, comme si la tête n’était recouverte que d’une simple membrane. La rupture est imminente alors , si elle n’a pas eu lieu avant que le périnée n'ait acquis ce grand complément de distension.

La résistance qu’oppose la vulve à la sortie de l'enfant peut provenir de diverses causes.

A. La rigidité normale des tissus qui composent cette région, comme on l’observe chez les femmes enceintes pour la première fois, soit vieilles, soit jeunes.

B. La petitesse de cette ouverture, et sa direction en avant, cas dans lequel le coît est difficile, et où l’on remarque que le périnée a une étendue plus grande d’avant en arrière, proportionnée à la petitesse de la vulve, comme l’a observé M. Dupuytren chez la femme dont nous rapporterons l’histoire.

C. L'inextensibilité des bords de la vulve, par d'anciennes cicatrices, l’induration, un état squir-

rheux, etc.

88° OBSERVATION. — Cicatrice à la vulve. Rupture du périnée et de l'anus. Passage de l'enfant par cette voie.

Une marchande de toiles de la rue Montmartre avait eu, dans son enfance, un dépôt près de la fourchette; il en était résulté une cicatrice dure et comme calleuse, qui rétrécissait considérablement la vulve, et rendait la sortie de l'enfant impossible par cette voie. Au moment de son premier accouchement, le périnée, très-distendu, se rompit dans son centre, le sphincter de l’anus céda également, mais la fourchette resta intacte; elle présentait un bon pouce de surface depuis la vulve jusqu’à la déchirure. La plaie avait une forme triangulaire. La guérison en fut inutilement tentée par les moyens ordinaires. MM. Marchais et Royer, appelés en consultation, s'aperçurent que la fourchette mettait obstacle à la guérison, ils en conseillèrent la section qui fut exécutée sur-le-champ. La malade a guéri en peu de temps (Champenois).

D. L'occlusion plus ou moins complète de la vulve ou de l’isthme hyménale du vagin, par la persistance et la tenacité de la membrane hymen, par une cloison anormale, par l’agglutination ou la réunion accidentelle des grandeslèvres, etc., peut également apporter un obstacle plus ou moins grand à la sortie du fœtus, et rendre ainsi imminente la rupture centrale du périnée.

ARTICLE II. Causes déterminantes.

$ 1°. Causes provenant de la mère. — À. Les contractions utérines, les efforts que fait la femme pour les seconder, sont les causes les plus ordinaires des ruptures de l’extrémité inférieure du vagin et de ses auxiliaires, puisque c’est par elles que le fœtus, violemment poussé, presse sur cette région.

B. Les mauvaises positions que prend la femme pendant les derniers temps du travail de l’enfantement peuvent aussi contribuer à provoquer la distension et la rupture. Ainsi, si pendant les efforts d'expulsion de l'enfant engagé dans l’excavation du bassin, la femme fléchit le corps en avant, ou pousse trop vers l'anus, la pression fœtale s’exercera plutot et plus violemment contre cette région et le périnée, et préludera ainsi à leur rupture immédiate où consécutive.

L'observation communiquée par Nedey à l’Académie royale de chirurgie en 1770 en est un exemple. Un enfant à terme passa à travers le périnée sans que la fourchette nile sphincter de l'anus eussent été déchirés. La plaie, au sixième Jour de l’accident, était de deux pouces quatre lignes et demie, et découpée en plusieurs endroits. Antérieurement elle suivait la direction du raphée, et elle s’'étendait

postérieurement de chaque côté de l'anus, de manière à figurer un Y. On attribua cette rupture à la situation défavorable que prit la femme au moment où les efforts de la tête contre le périnée le tenaient dans une extension considérable; en effet, comme les douleurs se ralentissaient et que la femme était pressée par des envies d’aller à la garde-robe, la sagefemme renversa une chaise de bois entre les piliers de laquelle elle plaça le pot de nuit; elle fit asseoir la patiente sur cette espèce de chaise percée; c'est dans cette position qu’à la deuxième douleur l’enfant déchira le périnée et passa à travers.

Dans l’observation citée par M. Dupuytren ( Leçons orales de clinique chirurg. t. I), cet illustre chirurgien attribue la rupture qui en fait le sujet, en grande partie à la position de la femme, qui était tellement soulevée par des oreillers, qu’elle était presque assise.

CHAPITRE II. — RÉSULTATS DES RUPTURES DE LA RÉGION ANO-PÉRINÉALE DU VAGIN.

Ces ruptures commencent parfois par la cloison recto-vaginale, et se bornent à cette partie, ou s'étendent au sphincter de l'anus jusqu'au périnée; ou bien, en divisant la cloison recto-vaginale et le périnée, elles épargnent la marge de l'anus, qui forme une sorte de pont ou de bride entre ces deux ouvertures. Mais le plus remarquable des résultats

des ruptures de la région ano-périnéale du vagin est le passage de l'enfant à travers la voie accidentelle qu'il s’est ainsi créée. Tout le monde est d'accord sur l'existence de ce phénomène, prouvé par des faits irrécusables. Mais il n’en est pas de même d’une circonstance particulière, relative au siège et aux limites de la rupture, circonstance qui a donné lieu à d’éclatans débats au sein de l’illustre Académie de Médecine de Paris. Je veux parler du passage de l'en- Jant par une rupture centrale du pPérinée, c’est-àdire sans que la vulve ni l'anus fussent compris dans la déchirure, Malgré les graves et profondes discussions que ce sujet a soulevées, et auxquelles ont pris part les sommités dans l’art des accouchemens, la question est restée en litige. La théorie ou la pratique n’ont heureusement pas à souffrir des scissions qui règnent sur cet objet de pure curiosité, et duquel on pourrait dire, qu'il ne méritait ni tant d'honneur ni tant d indignités.

Cependant je pense qu'en envisageant la question sous d’autres points de vue, en établissant une discussion plus logique, on peut parvenir à la résoudre d'une manière satisfaisante. (est ce que je vais tenter de faire.

Nous n'avons plus à nous occuper des rapports de l'enfant avec le bassin, d’après le volume , la présentation, la position du premier, l’état des diametres et de la direction du second, comme prédis-

posant aux ruptures du périnée : nous rappellerons

seulement cette conclusion générale que, quels que soient le volume, les présentations et la position de

l'enfant, il peut produire la distension, et partant

la rupture du périnée, toutes les fois qu’il peut franchir le bassin.

Nous rappellerons aussi, la nécessité concomitante des prédispositions provenant de l’état du plancher ano-périnéal et de la vulve. La question se borne donc à la possibilité du passage de l'enfant à travers une rupture centrale du périnée produite sous l'influence des conditions précédemment décrites, ce qui réduit cette question à cette expression : Peut-il se faire une rupture assez grande au périnée pour que l'enfant puisse la traverser? Notre réponse sera affirmative. |

On se rappellera encore ce qui a été démontré précédemment, savoir, 1° que le périnée proprement dit peut, par sa distension dans les dernières périodes du travail d'expulsion fœtale, acquérir jusqu’à trois pouces au moins d’étendue de la commissure de la vulve à la marge de lPanus, 2° que tranversalement, c’est-à-dire d’une tubérositéischiatique à l’autre, la distension peut aller jusqu’à cinq à six pouces; 3° que les régions anales et vulvaires de cette partie du vagin contribuent aussi à la distension générale, en se distendant elles-mêmes, de manière à lui donner huit pouces et plus de diametre antéro-postérieur.

Nous aurons donc à considérer les ruptures de

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cette région en tant qu'elles ne s'étendent pas audelà du périnée proprement dit, et en tant qu’elles peuvent s'étendre, soit sur les côtés de l'anus, soit sur les côtés de la vulve, sans atteindre ces ouvertures elles-mêmes.

$ 1%. Le périnée proprement dit peut-il présenter une rupture assez grande pour que l'enfant puisse la traverser ?

La solution affirmative de cette question ne repose malheureusement que sur l'interprétation contestable de faits incomplets. Dans le plus grand nombre de ceux qui offrent des détails circonstanciés sur la forme , l'étendue, la direction des ruptures, on voit qu'elles ne se bornaient pas à l'aire du périnée proprement dit, mais qu’elles s'étendaient jusqu'aux régions vulvaire ou anale : c'est-à-dire sur les parties latérales de l'anus et de la vulve dont elles respectaient ainsi les ouvertures. Quant aux autres observations dans lesquelles on a négligé de rappeler ces circonstances importantes, bien qu'il soit possible que les ruptures se bornassent à la région périnéale, sinon dans toutes, au moins dans quelques unes, on ne peut logiquement s'en servir pour base d’une Opinion affirmative, l'opinion opposée pouvant tout aussi bien les interpréter en sa faveur. Voici l'analyse des faits que nous avons pu recueillir sur ce sujet.

Pendant que M. Hernu faisait le service des accouchemens à l’'Hôtel-Dieu., sous le célèbre Dessault, il assista une femme dont l'enfant se présentait en première position de la tête, et qui s’échappa par une rupture qui se fit au périnée et qui épargna Janus et la vulve. La présence du cordon ombilical tenant encore à l'enfant et traversant la rupture, ne permit pas de douter du passage de celui-ci à travers cette ouverture accidentelle, dont M. Hernu ne se rappelle pas quelles étaient la forme et la direction.

Il en est de même du fait remarquable recueilli en 1795 par Coutouly.

« Toutes mes précautions, dit-il, devinrent inu- « tiles. La partie centrale du périnée fut déchirée : « la tête continuant d’être poussée avec la même vio- «lence contre ma main, je me vis obligé de lui Evrer « passage à travers la déchirure et de faire, par la «même voie, l'extraction d’un enfant à terme, ainsi « que du placenta qui le suivit immédiatement. Je « cherchai aussitôt à n’assurer de ce qui s'était « passé.de remarquai à un pouce au-dessus de l'anus, «vers le centre du périnée, un trou frangé, d’où « partaient deux déchirures : l'une, qui suivait la « direction du raphé, s'était arrêtée à peu de dis-

« tance de la vulve, et l’autre qui se déviait du côté « droit, ce qui formait une plaie qui avait à peu « pres la figure d’un Y. »

Mais jusqu'où s’étendait la déchirure qui se déviait à droite? Les branches de l’Y embrassaientelles l’anus ou la vulve?

92e OBSERVATION.

« Dans le cours de l’année 1820, dit M"° Lachapelle ( obs. IV ), une de mes élèves m'écrivit pour me demander des conseils sur Sa propre position. Elle était accouchée spontanément, après une premiere grossesse, d’un enfant peu volumineux. Cet enfant avait traversé le périnée sans rompre ni la fourchette ni le sphincter de l'anus, quoique la plaie s’étendit depuis le bord même de cette ouverture jusqu’à trois lignes de la vulve. La suture entrecoupée fut pratiquée sans succès. »

Cette ouverture existait-elle sur le raphé? N’estil pas plus probable qu'elle s’étendait sur les parties latérales de l'anus et de la vulve? Le fait n’est Pas assez exactement détaillé pour reconnaitre quel était le véritable état des parties, et il laisse conséquemment du doute sur le siége précis, la direction et l'étendue de la rupture.

On trouve encore plus de vague dans l’observation que Bianchi rapporte ( De naturali humano Corp. morbosq. generationern, p. 107.)

Venetiis, anno mpcce XXIX, IN infimo ventris re-

gionis graviditate, inter irritos pariendi diuturnos conatos, a quâdam primäparàä feminà, robustà et juveni, per abnormem profundamque extemplo spontèque præstitam in perinæo scissuram;, seu plagam , masculus puer vivus, et adhuc vivens, partus est cum quädam sane vaginæ intestino anexæ laceratione, sed cum indè sequenti facilique ma-

tris incolumitate. »

94e OBSERVATION.

En 1822, M. Merriman assistait à l’accouchement d’une femme primipare. Le travail avançait rapidement. Le périnée était excessivement distendu par la tête du fœtus. L’accoucheur le soutenait avec la paume de la main gauche: mais tout à coup il sentit un corps qui glissait derrière sa main; c'était l’enfant qu'une vigoureuse contraction acheva d’expulser par la déchirure. Le placenta sortit peu après par la même voie. L'anuset la commissure postérieure de la vulve étaient restés intacts. La mère se rétablit et accoucha par la suite sans accidens. (Synopsis of the various, etc. 4° édit. 1826. ) Ici, mêmes remarques sur lomission de la direction et des limites de la déchirure.

Il en est encore de même du fait de Meckel ({ Neues journal die chirurgie. tom. 4, rSurt),t et

DE LA RÉGION ANO-PERINÉALE DU VAGIN. Sy 4

dans lequel la vulve et la fourchette furent épargnées. La femme était primipare.

96° OBSERvVATION.

Nous en dirons autant du Cas consigné par MM. Granis et Lebrun dans les Annales de la médecine physiologique ( juillet, 1825 }.

97° ORSERVATION.

Enfin l’observation dont M. Dupuytren a rapporté l'histoire dans sa clinique, laisse encore à désirer comme exemple de rupture exclusivement centrale du périnée. « M" B,, âgée de trente-huit ans, d’une taille moyenne, d’une conformation régulière, mariée depuis environ un an et enceinte pour la première fois, ressentit les douleurs de lenfantement dans la matinée du 3 septembre 1839. L’enfant présentait la tête en premiére position. Le travail marcha rapidement et ne fut guére arrêté que lorsque l'occiput vint s'offrir à la vulve qui était fort étroite. La femme souffrait depuis quatre heures; alors, apres deux douleurs assez vives, la sage-femme sentit que le périnée se déchirait sous la main avec laquelle elle soutenait cette partie. Presqu'au même instant la tête et tout le fœtus sortirent par cette ouverture accidentelle. Ayant coupé le cordon et remis l’enfant à d’autres personnes, la sage-femme retrouva le cordon ombilical pendant à travers la plaie, et le placenta engagé

dans cette ouverture par laquelle il fut également extrait. L'enfant était de taille moyenne.

Le deuxième jour, un lavement donné à Paccouchée ne put être retenu; ce qui fit penser à la sage-femme que l'anus était déchiré, d'autant plus qu’elle crut qu'une partie du liquide était ressortie par la plaie.

Le douzième jour, M. Guersent fils réunit les bords de la plaie à Paide de la suture enchevillée. Après cinq Jours révolus, la réunion était complete, à l'exception d’un petit point fistuleux vers le rectum. Les fils furent enlevés : deux jours après, cette réunion fut détruite dans un effort que fit la malade.

Entrée à l’'Hôtel-Dieu le 6 octobre, on trouva chez cette femme l'ouverture de la vulve fort en avant. Derrière cette ouverture, on en apercevait une autre irréguliérement arrondie qui pouvait admettre l'extrémité de trois doigts; elle était située un peu plus à gauche. Entre ces deux ouvertures existait une commissure charnue un peu moins forte que l'extrémité du petit doigt: derrière la seconde ouverture se trouvait l'anus.

Comme la sage-femme n’a pas indiqué quelle était la forme, l’étendue, la direction de la rupture, on ne peut affirmer si elle était bornée à la région périnéale proprement dite. Les lumières, fournies à ce sujet par l’examen qu’on en fit quand cette femme entra à l'Hôtel-Dieu, disent bien comment

était alors la plaie, mais elles ne peuvent rien préjuger sur ce qu’elle était au moment de l'accident; le temps qui s'était écoulé depuis lors, les tentatives de réunion que l’on avait faites ayant pu changer la forme de la plaie et amener la cicatrisation de ses angles. :

Enfin on ne trouve pas d'indications plus précises dans les faits publiés par Thiebaut (1), Frank, Master (2), par M. Moschener (3), par M. Jungman, etc., ni dans celui de M. Doster cité par M. Velpeau.

Ainsi, faute de description assez complète, tous ces faits qui prouvent évidemment que Penfant peut passer à travers une rupture du périnée sans que l'anus et la vulve aient été atteints, ne peuvent servir à démontrer que la rupture a été centrale, cest-à-dire bornée à la région périnéale proprement dite.

Donc, pour suppléer aux faits qui manquent, ou ne sont pas assez explicites, j'ai eu recours à l’'expérimentation suivante : J'ai taillé des segmens de peau. de daim, de forme et de dimension analogues à l'espèce de plancher que forme le périnée distendu par la présence de la tête de l'enfant, au moment ou les bosses pariétales se dégagent du détroit inférieur, c’est-à-dire de forme ovalaire, ayant

(1) Journ. de la Soc. de med. , t. xxxiv , DIE

(2) Arch. gén.,t. xxiv.

(3) Bulletin de F'érussac.

huit pouces de grand diamètre et six de petit. J'ai fixé successivement ces pièces autour de l’ouverture vulvaire d’un mannequin obstétrical. J'ai marqué sur ces pseudo-périnéal, en avant la vulve, en arrière l’anus, de manière à ne laisser entre ces deux ouvertures que trois pouces représentant le périnée distendu. Le bassin du mannequin présentait ses diamètres ordinaires, et le fœtus garni était celui d’un enfant à terme.

À. Première expérience. La tête d’un enfant ordinaire, en position la plus favorable, et présentant par conséquent quatre pouces sur trois et un quart, ne peut traverser une ouverture résultant d’une division du raphé périnéal qui, n'ayant que trois pouces de long, ne permettrait qu’un écartement bien insuffisant à ses bords, déjà portés à leur plus haut degré d'extension.

B. Deuxième expérience. Une division qui coupe transversalement le périnée, pouvant avoir plus de cinq pouces d’étendue , donne lieu à un écartement suffisant d'avant en arrière, par le refoulement des régions anale et vulvaire, pour permettre le passage de l’enfant.

C. Troisième expérience. Une division diagonale du périnée distendu, pouvant avoir de six à six pouces et demi d’étendue, peut, à plus forte raison, fournir le même résultat. |

D. Quatrième expérience.On obtient évidemment un écartement bien plus prononcé si, au lieu d’une

seule division , on en pratique plusieurs qui s’unissent ou se croisent à angles différens, de manière à former un T, ou un Y, ou un X, ou une +. |

Le fait suivant peut être invoqué comme preuve.

Le chirurgien Morter, de Koœnigsberg, a donné une observation de rupture centrale du périnée qui se rapporte exactement à cette catégorie. Le 31 mai 1824, il fut appelé précipitamment auprès d’une: femme primipare en travail, âgée de vingt-cinq ans. La sage-femme lui dit que l’enfant venait par le rectum; ilsemblait en effet, au premier aspect, que la paroi antérieure du rectum et la paroi postérieure du vagin s'étaient déchirées en même temps que le périnée, et que le fœtus allait être expulsé par cet hiatus. Quelques fortes contractions chassèrent l’enfant à travers cette plaie; l’arrière-faix suivit bientôt la même voie. L'accouchement terminé, M. Morter reconnut que la vulve était intacte, et que le rectum ni l'anus n’avaient été lésés. Au-devant de l'anus, commençait une rupture qui s’étendait, dans le sens du raphé, jusqu’à un pouce en arrière de la vulve. Au milieu du périnée existaient encore deux ruptures transversales, en sorte que la plaie entière offrait une forme cruciale. ( Rut’s Magazin, etc., t XX VI, 1826.)

Si au lieu de ces divisions nettes, droites, linéaires, on réfléchit que les rupiures proprement dites

sont irrégulières, frangées, qu'elles présentent des intersections plus ou moins profondes , on concevra que ces ouvertures accidentelles doivent offrir plus d’écartement encore. J'ai supposé que le périnée était à son plus haut degré de distension au moment de la rupture. Si celle-ci s’opère sur cette région peu distendue, les dimensions de l’ouverture seront insuffisantes d’abord, mais ses bords pourront se distendre secondairement par la présence et la pression de l'enfant, d’autant plus facilement que la solution leur laissera plus de liberté pour céder à cette distension.

Enfin nous ferons observer que dans les ruptures qui succèdent à une pression prolongée, celle-ci détermine l'altération, la gangrène d’une étendue plus ou moins considérable du périnée, d’où peut résulter une perte de substance qui ajoute à l’'étendue de l'ouverture, et permet à ses bords d’être facilement refoulés. En voici un exemple :

En 1823 une femme de trente-cinq ans , enceinte pour la seconde fois ,se présenta à l’hospice d'accouchement de Prague. Les eaux étaient écoulées depuis six heures; lesdouleurs, quiétaient très-fortes au commencement, avaient cessé depuis une demi-heure. On apercevait le sommet de la tête du fœtus dans la vulve, qui était arrondie et très-étroite. Le périnée, fortement distendu et déprimé, était frappé de

DE LA RÉGION ANO-PÉRINÉALE DU VAGIN, SA i#)

gangrène depuis l'anus jusqu'au milieu de sa longueur. La cloison recto-vaginale, déjà rompue, permettait de toucher directement la face de l’enfant. Il existait à la fourchette une cicatrice dure et résistante, résultant d’une déchirure qui avait eu lieu au premier accouchement. Pendant que l’on se disposait à appliquer le forceps , à diviser cette bride, la tête se fit jour à travers le périnée gangréné, et l'enfant sortit en entier par cette ouverture. ( Conspeclus partuurn tn Lechodochio Pragenti, etc. , Prague, 1826.)

Il est donc évident que le périnée peut être ouvert assez grandement pour laisser passer l'enfant de volume ordinaire, et même de diamètres plus considérables, sans que l'anus , ni la vulve, ni même les régions anale et vulvaire, soient empiétés par la rupture; par conséquent, la possibilité du Passage de l'enfant à travers une rupture centrale du périnée est un phénomène possible, sinon encore démontré par les observations.

S 2. Rupture affectant simultanément le périnée et les parties latérales de l'anus et de la vulve sans envahir ces ouvertures. Tous les faits bien CIrconstanciés, donnés comme exemple du passage de l'enfant à travers une rupture du périnée, présentent les caractères signalés dans ce titre. Dans tous la rupture envahissait, soit la région anale, soit la région vulvaire, ou toutes les deux à la fois; dans ces cas, en effet, la rupture peut atteindre des dimen-

sions plus que suffisantes pour livrer passage à un enfant qui serait même d’un volume au-dessus de l'ordinaire.

A. La rupture peut s'étendre longitudinalement en longeant la vulve et l'anus, depuis’ les branches du pubis jusqu’au petit ligament sacro-sciatique ; dés lors tout le plancher périnéal se détache par un de ses bords de la marge du détroit inférieur ; n'étant plus soutenu de ce côté, il se trouve facilement refoulé par l'enfant, qui s'échappe à travers cette vaste ouverture.

C’est ainsi que paraissent s’étre passées les choses dans l'observation suivante rapportée par Joseph Trinchinetti. ( Observations sur quelques accouchemens difficiles ; Milan, 1819 ).

Dans les premiers jours d’avril 1816, une femme d'environ trente-quatre ans, d’une forte constitution, et enceinte pour la premiere fois, fut admise à l'asile de Sainte-Catherine; elle était dans le neuvièmé mois de sa grossesse. Vingt jours après son entrée, les douleurs de l'accouchement se manifestèrent ; au bout de plusieurs heures les membranes se rompirent et les eaux s’écoulerent par les voies naturelles : mais bientôt les douleurs devinrent plus violentes et plus rapprochées, et, après des efforts répétés , le fœtus déchira la partie supérieure du vaein et le périnée du côté de la cuisse droite, et

s ouvrit ainsi une voie Qui n'avait aucune communication ni avec l’anus ni avec la vulve.

Tout ce que l’on peut comprendre de ce fait, c'est que la déchirure régnait sur les parties latérales de la vulve, entre la lèvre droite et la branche descendante des pubis, que de là elle gagnait les cûtés Correspondant de l'anus entre cette ouverture et l'ischion; mais, dans tous les cas, ce n'était pas là une rupture centrale du périnée.

101© OBSERVATIOK .

Le fait que l’on doit à John Donglas {Dublin , hospital Reports, etc., t. II, 1822) présente beaucoup d’analogie avec celui-ci.

Appelé près d’une femme en travail, le chirurgien trouva l'enfant sur le point de passer par une déchirure du périnée, la tête appliquée contre le côté de la cuisse gauche , et inclinée en arrière; une forte contraction expulsa le reste du corps. La rupture COMmprenait toute la partie latérale du périnée et une partie des tégumens de la cuisse et de la grande lèvre gauche. On retira le cordon ombilical par la vulve, ce qui n'empécha pas le placenta d’être expulsé par la plaie; on fut ensuite obligé de diviser par l'instrument la bride que formait la commissure postérieure de la vulve , qui tombait en gangrène.

B. La division peut acquérir une étendue bien plus considérable encore, quand elle coupe diagonalement le plancher périnéal, de manière à séten.-

380 ti 4 RUPTURES

dre du voisinage de l'anus au côté opposé de la vulve, comme dans l'observation recueillie par M. Evrat, et qui a servi de texte au Mémoire de M. le professeur Moreau, sur le passage de l’enfant à travers une rupture centrale du périnée.

102° onserv. — Passage de l'enfant à travers une rupture diagonale allant d’un côté de la vulve au côté opposé de l'anus.

«Me D***, demeurant à Paris, quartier Poissonnière, n° 1, près des grands boulevards, àgée de dix-neuf à vingt ans, d’un tempérament sanguin, arrivée heureusement au terme d’une première grossesse, accoucha le 3 mars 1835. Le travail s'annonça convenablement et suivit une marche régulière : l'enfant se présentait dans la quatrième position de la tête; la dilatation du col de Putérus se fit dans l’espace de cinq à six heures. La rupture de la poche des eaux eut lieu naturellement; lorsque la dilatation fut complète, la tête s’'engagea sans beaucoup de peine dans l’excavation pelvienne; mais lorsqu'elle fut arrivée au point de franchir le dé-

troit périnéal, elle éprouva des difficultés assez

grandes pour arriver sous l’arcade des pubis. Dans

une douleur très-vive, M. Evrat, qui assistait cette jeune dame, crut sentir que le milieu du périnée, qui répondait à la paume de la main, perdait de son épaisseur, de son élasticité, et cédait d’une manière sensible à la pression que la tête de l'enfant venait d’exereer sur lui. 1l réfléchissait comment il pour-

[pr

DE LA RÉGION ANO-PÉRINÉALE DU VAGIN. 381 rait s'opposer à la déchirure du périnée, qui lui paraissait imminente, lorsqu'une douleur énergique, dont il ne put modérer l'effet, vint expulser l’enfant, mais de telle sorte, que la tête de l'enfant , au lieu de s'échapper par les voies naturelles, passa à travers le périnée, en laissant au-devant d’elle la commissure postérieure de la vulve, et en arriere l'orifice de l’anus parfaitement intacts.

La plaie irrégulière, résultat de cette perforation, s'éténdait à droite dans la direction de la branche ascendante de l’ischion et descendant des pubis ; elle dépassait en devant le niveau de la commissure postérieure de la vulve, et en arrière contournait un peu l'anus, puis elle se portait transversalement de droite à gauche, entre l'anus et la vulve, jusque prés de la tubérosité de lischion du côté gauche.

La délivrance ne se fit pas long-temps attendre, et le placenta sortit par la voie qui avait donné issue à enfant; un doigt, porté dans l'anus, donna l'assurance que l'intestin n’était pas compris dans cette déchirure.

Get accident, pour l’observation duquel M. Evrat m'avait fait appeler immédiatement, effraya beaucoup les parens de la jeune dame; leurs craintes furent bientôt dissipées par l'assurance que nous leur donnâmes que cela n’aurait pas desuites ficheuses, et surtout lorsque nous leur citèmes des exemples de femmes qui avaient éprouvé le même accident, et qui cependant s'étaient parfaitement réta-

blies. Deux jours après, M. Evrat ayant été obligé de se rendre en Angleterre pour assister une de nos princesses qui réclamait ses soins, je restai chargé de diriger cette dame dans les suites de sa couche: mais, Jeune encore, je ne voulus le faire qu’aidé de la présence et des conseils de M. Désormeaux, qui continua à voir cette dame avec moi jusqu’à son parfait rétablissement.

Le traitement que nous suivimes, et qui avait été arrêté de concert avec MM. Evrat et Désormeaux, fut extrèmement simple: nous nous contentèmes de faire coucher la malade sur le côté, les jambes et les cuisses rapprochées, et dans un état de demi-flexion; nous pansâmes la plaie à plat avec de la charpie; nous eümes soin de tenir la malade à un régime sévère, d'entretenir la liberté du ventre au moyen de lavemens, de laxatifs doux, dans la crainte que les efforts pour expulser des matières dures, et le passage de ces matiéres par l'anus, ne vinssent contrarier où même rompre la cicatrice à mesure qu'elle s’établirait. Nous agitâmes un instant la question de savoir s’il serait convenable de placer une canule de gomme élastique dans la vulve pour faciliter l’écoulement des lochies par cette voie, et s'opposer à leur passage par la plaie; mais nous sentimes que l'emploi de ce moyen n’était pas exempt d’inconvéniens; aussi nous ne nous arrêtàmes point à cette idée. D'ailleurs le gonflement qui survint bientôt dans les bords de la plaie s’opposa

à tout passage des lochies par la déchirure. La malade suivit le régime avec une rare exactitude; au bout de cinq semaines de couche, elle était parfaitement guérie et la plaie complètement cicatrisée.

Depuis, cette jeune dame est accouchée une seconde fois à terme et sans accident; la cicatrice à résisté aux efforts du travail; il n’y eut, lors du passage de l'enfant, qu’une légère déchirure à la fourchette, comme cela arrive souvent chez les femmes qui accouchent pour la première fois.

C. La rupture peut avoir la forme d’un V dont les branches embrasseraient, soit la vulve, soit l'anus. Aussi, dans le plus grand nombre de cas, elle affectait la forme d’un Y. Ici trouve sa place l’observation que M. P. Joubert a publiée, en 1822, dans le Bulletin de la Société médicale d'émulation.

M°°°"", âgée de vingt-trois ans, parvenue au neuvième mois d’une première grossesse, fit appeler ce médecin le 14 décembre, à six heures du soir. L’orifice de l'utérusétait peu dilaté; l’enfantse présentait par la tête, dans une des trois dernières positions, ce qui ne fut reconnu qu'au moment du passage de la tête à travers le périnée. Le travail fut lent; le col n’était pas encore complètement dilaté; la malade fut saignée le 15, à quatre heures après midi; la tête se plongea bientôt, et peu de temps apres, l’accouchement se termina par la rupture de la par-

tie centrale du périnée dont la distension extrème lui donnait une étendue: de cinq pouces au moins: la délivrance se fit par la plaie; il ne survint aucun accident; l’accoucheur fut fort effrayé.

La déchirure s’étendait de chaque côté de Panus; elle avait la forme d’un Y; la plaie fut recouverte d’abord avec de la charpie imbibée d’une décoction émolliente, puis de la charpie sèche recouverte de compresses graduées, fixées par un bandage en T.

La malade fut couchée sur le côté, les jambes rapprochées par un lac : on la soumit à une diète rigoureuse; des lavemens lui furent administrés régulièrement pendant douze jours, et au bout de cinq semaines, la cicatrisation était complète. La méme femme étant devenue grosse, accoucha naturellement trois ans après, et sans éprouver le moindre accident (ransact. médic. p. 133).

Enfin, dans le-fait observé et publié par M. Velpeau (1),la plaie inégale et frangée , un peu concave en arrière, se prolongeant un peu plus à gauche qu’à droite, devait embrasser par ses angles les côtés de l’anus. |

Il arrive aussi que, dans ces cas, et par suite de l'extensibilité dont jouit à un si haut degré la marge de Panus, cette partie résiste à la rupture qui, après

(1) Totologie, n° éd. t.11, p. 633.

DE LA RÉGION ANO-PÉRINÉALE DU VAGIN. 385 avoir divisé le rectum, s'étend. par le vagin jusqu’au périnée et jusqu’à la fourchette, de maniere que le sphincter forme une sorte de pont entre Îles deux ouvertures accidentelles qu’il sépare en même temps de l’ouverture naturelle.

Conclusions relatives au passage de l'enfant à travers la rupture

di périnée.

1. Le passage de l’enfant à travers une rupture centrale du périnée, c’est-à-dire qui ne s’étendrait pas au-delà des limites de cette région , est un phénomene possible, bien qu'il n’en existe pas d’exemples entièrement incontestables parmi les observations recueillies à ce sujet. |

2. À défaut d'observations concluantes, ce phénoméêne peut être conçu et prouvé par les dimensions que la région périnéale proprement dite est susceptible d'acquérir, et qui sont telles que des ouvertures qui ne s’étendraient pas au-delà de cette région, peuvent être assez grandes pour per- - mettre le passage de l'enfant.

SE passage de l'enfant à travers une rupture atteignant, outre le périnée proprement dit, les parties latérales de l’anus et de la vulve, se conçoit plus facilement d’après l'étendue que peuvent avoir alors ces solutions de continuité.

Ce phénomène est d’ailleurs prouvé par un grand nombre de faits authentiques et connus. Comme

dans ces cas la rupture ne communique pas avec

les ouvertures anale et vulvaire, on les a prisen témoignage de la possibilité du passage de l’enfant à travers une rupture centrale du périnée.

4. Les obstacles que la vulve oppose à la sortie de l'enfant sont les causes les plus ordinaires, et on peut dire les plus généralement essentielles des ruptures du périnée par lesquelles l'enfant s'échappe; ainsi son étroitesse, sa direction trop en avant, la rigidité naturelle ou pathologique des lèvres ou de la commissure postérieure, son occlusion ou celle de l’isthme hyménal du vagin.

5. Quand ces obstacles existent seuls, ce phénomène peut avoir lieu, quels que soient le volume, la position et la présentation de l’enfant, pourvu que ces circonstances fœtales ne s'opposent pas à l'expulsion extra-pelvienne. De plus, sous cette condition , le volume de l'enfant doit prédisposer à la rupture, d'autant plus qu’il sera plus considérable, puisqu'il exposera le périnée à une plus forte pression et à une distension plus extrème.

6. Le petit volume de la tête ou de toute autre région que l'enfant présente, ne dispose à la rupture que parce qu'alors la partie éludant l’action réfléchissante du plan courbe sacro-coccygien, pèse plus directement sur la région ano-périnéale.

7. Les conformations vicieuses du bassin qui empêchent la tête de l'enfant de s'engager sous les pubis, comme la hauteur de ces os, l’étroitesse de leur arcade, ou qui ne s'opposent pas à la direc-

tion perpendiculaire ou oblique en arrière imprimée au moment d'expulsion, comme la saillie sacrolombaire trop considérable, le déjettement de la pointe du sacrum et du coccyx en arrière; ces vices de conformation, dis-je, dans lesquels l'enfant est directement poussé contre le plancher ano-périnéal, l’exposent à la distension et rendent la rupture imminente.

5. Les présentations OcCipito-postérieures et celles de la face agissent de même que le ferait la hauteur des pubis ou l’étroitesse de leur arcade. Elles obligent de même la tête à descendre plus bas, pour qu’elle puisse s'engager sous celle-ci, et exposent conséquemment le périnée à une distension plus considérable, à la rupture et à l'expulsion de l’enfant par cette voie anormale.

9. Les efforts d'expulsion dirigés de manière àapousser l'enfant parvenu dans l’excavation pelvienne, contre le sacrum, le coccyx et l’anus; la position du corps telle que ces efforts portent dans la même direction , comme dans la flexion du tronc en avant, ou même sa courbure en arriére, de manière que l'angle sacro-vertébral soit rendu plus saillant, ces circonstances deviennent ainsi des causes de distension et de rupture plus où moins centrale du périnée et du passage de l’enfant à travers.

10. L'état de rigidité, d’inextensibilité du plancher ano-périnéal, en s’opposant à sa dépression suffisante pour que la tête de l'enfant puisse sortir du

bassin, et se présenter à la vulve, doit prédisposer à une rupture directe, non précédée de distension remarquable,

11. Mais le plus ordinairement ce plancher cède d’abord en se distendant, soit par suite de la laxité naturelle des tissus qui le composent, soit parce qu'ils se trouvent affaiblis et vaincus par la violence ou la prolongation de la pression, soit enfin parce qu'ils sont ou deviennent le siége d’altérations pathologiques qui diminuent leur résistance.

12. Les causes actives où déterminantes de cette lésion et des phénomènes qui en résultent consistent dans les efforts d'expulsion de l'enfant, efforts dépendant eux-mêmes, soit des contractions énergiques de lutérus, soit de l’action des parois abdominales. |

19. Le seigle ergoté ne doit-il pasajouter à l’action néfaste de ces efforts, en les rendant plus intenses et plus soutenus?

$ 5. Passage de l'enfant à travers la vulve, malgré l'existence d’une rupture au .périnée. Ta distension extrême du périnée n’entraine pas toujours sa rupture, de même que celle-ci n’a pas toujours pour résultat le passage de l'enfant à travers elle, soit que cette rupture s'effectue à l'instant même où la tête s’engageait dans la vulve, soit qu'elle ait précédé ce temps parturitif.

105° o8SERvATION. — Rupture centrale du périnée pendant que la tête : franchissait la vulve.

Dans l'année 1818, une jeune femme, enceinte pour la première fois, ayant la vulve trés-étroite, était, depuis plusieurs heures, parvenue au dernier temps du travail; on aperçut sur le milieu du périnée, qui souffrait alors ainsi que l'anus d’une énorme distension, une tache brunâtre; cette teinte tenait à excessive amincissement de la peau, à sa demitransparence , qui permettait d’apercevoir sous elle le cuir chevelu du fœtus, comme elle en laissait toucher presque à nu la surface ; cette tache était peu tendue dans l'intervalle des douleurs. Malgré les ef forts les plus soutenus et les mieux dirigés, on ne put empêcher la rupture de cette partie amincie; elle s’Opéra au moment même où la tête, dilatant forcément la vulve , s’'échappait brusquement en dehors. Dans les jours suivans le périnée, comme le reste des organes génitaux, perdit un peu de son étendue, et alors la plaie offrait six lignes de longueur : elle était comprise entre deux parties saines, dont l’une formait en devant un pont d'un demi-pouce de largeur, la fourchette étant parfaitement intacte; l’autre constituait la marge de l'anus, et entre la plaie et cette ouverture il existait une distance d'environ trois lignes. Cette plaie communiquait avec le vagin, à cinq ou six lignes au-dessus de la fourchette. Quinze jours aprés l'accouchement, les

choses restant en cet état, M. Dubois conseilla de couper la fourchette et le pont qui en faisait partie. Cette opération faite, la plaie diminua peu à peu, et ne laissa d’autre trace qu’une gouttière peu profonde. (M°*° Lachapelle, p. 106.)

106€ o8SERVATION analogue.

Le 8 février 1818, la nommée Desch... se trouva absolument dans les mêmes circonstances que celles dont il vient d’être question, seulement la tache périnéale était tendue, lisse et blanchätre; elle se rompit au moment où la tête sortait par la vulve. La fourchette était également restée intacte avec une portion de peau de six lignes de large, et le sphincter de l’anus était d'autant plus intact que la plaie, au lieu d’être tout-à-fait longitudinale, se dirigeait vers la fesse droite; la déchirure avait environ trois . pouces de longueur totale. Cette femme mourut d’une pneumonie scarlatineuse.

107 OBSERVATIOX.

Le 12 mars 1821, une femme primipare lympbatique, infiltrée, et d’un embonpoint assez considérable, accoucha pour la première fois. Le travail avait duré huit à dix heures; l'enfant pesait six livres; il était vivant.

Dans les derniers temps du travail, la vulve, naturellement fort étroite, et rétrécie encore par l’oœdématie des grandes lèvres, résistait fortement. Le péri-

née était violemment distendu ; tout à coup la peau s'éraille le long du raphé, et une déchirure superficielle accupe la longueur du périnée. Vers l’anus, la déchirure est plus profonde, et il en sort beaucoup d’eau; cependant la matrice redoublait d’efforts, et, après cinq douleurs, elle fit franchir à la tête la dernière barrière, Malgré le soin de trois personnes dont les mains, appliquées l’une sur l’autre, soutenaient le périnée, cette partie fut totalement rompue jusqu'auprés de l'anus , dont le sphincter resta néanmoins intact. Les soins de propreté et le rapprochement des cuisses suffirent pour consolider les

parties entamées.

108° OBSERYATION.

J'ai vu, chez une jeune femme à son premier accouchement, une rupture en V, embrassant la commissure postérieure de la vulve. Le sommet de l’occiput était engagé, et faisait saillie, d’un pouce environ; la tête semblait en grande partie plongée dans le cul-de-sac que formait le périnée fortement distendu. La sage-femme, M"° B., qui venait de me faire appeler pour appliquer le forceps, parce que l'utérus semblait tombé dans l’inertie, me dit que durant le temps qu’on m'était venu chercher, les douleurs s'étaient ranimées; que la tête, retenue dans lPexcavation pelvienne, avait été assez brusquement poussée en bas et en avant, et que la déchirure que Je voyais venait de s’opérer à l'instant

même ; J'appliquai la face palmaire de la main, de manière à embrasser la tumeur depuis le COCCYX , où touchaient mes doigts, jusqu’à la commissure de la vulve répondant entre les éminences thénar et hypothénar; jefis appliquer la paume de la main droite de la sage-femme sur mes doigts pour augmenter leur force, et pouvoir refouler la tête d’arrière en avant; pendant qu'avec la paume de cette même main Je soutenais le périnée, avec les doigts de la main droite jécartais les lèvres et je pesais sur la commissure postérieure, de manière à la refouler

en arrière; par ce moyen, aidé de quelques contrac-

tions utérines, et de quelques efforts ménagés de la mére, nous pümes dégager entièrement l'enfant par la voie naturelle, sans que la rupture ait été augmentée. Aprés la délivrance, les lèvres de la plaie paraissant être en contact, je me bornai à prescrire des fomentations légèrement vineuses. Je n'ai pas revu la malade, mais la sage-femme me dit depuis que la cicatrisation s'était opérée très-

facilement et en peu de temps.

109€ o8servaTioN, —Rupture du périnée et de la cloison recto-vaginale, l'anus étant resté intact. Accouchement spontané.

M°°° J. Mart., âgée de vingt-quatre ans, accoucha pour la première fois, le 10 février 1820, d’un enfant bien portant; aussitôt après on s’aperçut qu'il existait aux parties génitales des désordres plus grands que de coutume. La sage-femme qui l'avait

accouchée assura que, pendant le travail, un lavement était sorti par la vulve, et que dans l’accouchement même un bras s'était un moment montré par l’anus. Il existait une fente large et à bords douloureux, occupant le bas de la cloison recto-Vaginale ; à partir de cette fente on descendait en arriere dans le rectum et vers l’anus qui était sain; en avant, dans une déchirure qui s’ouvrait au périnée. La fourchette était intacte.

Ces faits sont faciles à concevoir. Lorsque l’occiput se présente à la vulve et s’engage sous l’arcade pubienne, la tête, qui pressait le centre du périnée par ses diamètres occipito -mentonniers de quatre pouces, le reporte, par son mouvement d’arrière en avant, vers la commissure vulvaire qu’elle tend à déprimer. Ce diamètre s'éloigne alors d’autant plus du centre périnéal que l’occiput fait saillie hors de l'arcade pubienne, de manière que ce n’est plus que le diamètre occipito-bregmatique, ayant un quart ou un demi-pouce de moins, qui correspond au périnée. Cependant l’art est obligé d'intervenir pour favoriser ce résultat, en dirigeant et poussant la tête d’arrière en avant, en maintenant la région périnéale, et en déprimant la vulve.

S 6. ARésultais des ruptures centrales du périnée considérées en elles-mémes. Les différences que présentent les tissus sous le rapport de leur extensibilité, se remarquent dans les ruptures du périnée, lesquelles commencent par les tégumens, s'y bor-

eo

nent quelquefois, ou s'étendent de là plus profondément; mais le plus ordinairement elles sont limitées aux parois vaginales.

Dans tous les cas, que ces ruptures bornées au périnée soient complètes ou incomplètes, elles entrainent peu d’accidens immédiats bien notables. Il est rare qu'elles donnent lieu à des hémorrhagies inquiétantes. Dans le plus grand nombre de faits observés, on a noté qu’il n’y en avait pas eu. Mais si la déchirure est étendue, la réunion devenant difficile, il peut en résulter une ouverture fistuleuse désagréable. Les inconvéniens sont plus grands encore quand la rupture a envahi-la marge de l'anus, ou s'est étendue au rectum. Nous reviendrons sur cette infirmité dégoütante à l’occasion des déchirures de la fourchette et du périnée.